--- PAGE 1 ---
สปสช.
สํานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
สํานักตรวจสอบการชดเชยและคุณภาพบริการ
กลุ่มภารกิจบริหารกองทุน
คู่มือ
บ
คู่มือแนวทางปฏิบัติในการตรวจสอบเอกสาร
หลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่าย
เพื่อบริการสาธารณสุขของหน่วยบริการ
ในระบบ
หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ปี 2562

--- PAGE 2 ---
คู่มือ
บ
คู่มือแนวทางปฏิบัติในการตรว@@@บเอกสาร
หลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่าย
เพื่อบริการ
สาธารณสุขของหน่วยบริการในระบบ
หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ปี 2562

--- PAGE 3 ---
คู่มือแนวทางปฏิบัติในการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการ
สาธารณสุขของหน่วยบริการในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ปี 2562
ISBN
978-616-7859-37-8
พิมพ์ครั้งที่ 1
กันยายน 2561
จำนวน
6,000 เล่ม
จัดทำโดย
ออกแบบ/พิมพ์ที่
สํานักตรวจสอบการชดเชยและคุณภาพบริการ
สํานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
ม
120 หมู่ 3 ชั้น 2-4 อาคารรัฐประศาสนภักดี
“ศูนย์ราชการเฉลิมพระเกียรติ ๘๐ พรรษา ๕ ธันวาคม ๒๕๕๐”
ถนนแจ้งวัฒนะ แขวงทุ่งสองห้อง เขตหลักสี่ กรุงเทพฯ 10210
โทรศัพท์ 0 2141 4000 โทรสาร 0 2143 9730
http://audit.nhso.go.th
บริษัท สหมิตรพริ้นติ้ง แอนด์ พับลิสซิ่ง จํากัด
59/4 หมู่ 10 ซอยวัดพระเงิน ถนนตลิ่งชัน-สุพรรณบุรี
ตำาบลบางม่วง อำาเภอบางใหญ่ จังหวัดนนทบุรี 11140
โทรศัพท์: +66 (0) 2 903-8259
โทรสาร: +66 (0) 2921-4587
2
Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 4 ---
คำนํา
กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ จัดตั้งขึ้น ตามพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
ปี พ.ศ. 2545 โดยมีวัตถุประสงค์เป็นกองทุนสำหรับใช้จ่ายเพื่อบริการด้านสาธารณสุขในการสนับสนุนและ
ส่งเสริมการจัดบริการสำหรับหน่วยบริการที่ให้การรักษาพยาบาลประชาชน ผู้มีสิทธิผู้เจ็บป่วย ตามระบบ
หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ให้สามารถเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการด้านสาธารณสุขตามหลักเกณฑ์ เงื่อนไข
วิธีการ ตามที่คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติกำหนดและประกาศใช้ในแต่ละปีงบประมาณ
ดังนั้น เพื่อให้การเรียกเก็บและจัดสรรงบประมาณค่าใช้จ่ายเพื่อบริการด้านสาธารณสุข สําหรับ
หน่วยบริการ สถานบริการอื่น และหน่วยงานที่เกี่ยวข้องที่ให้บริการรักษาพยาบาลเป็นไปด้วยความเป็นธรรม
โปร่งใส ตรวจสอบได้ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ โดยสำนักตรวจสอบการชดเชยและคุณภาพบริการ
จึงได้จัดทำคู่มือแนวทางปฏิบัติในการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข
ปี 2562 ของหน่วยบริการ รวมถึงการใช้เป็นเอกสารอ้างอิงในการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้
จ่ายของคณะกรรมการตรวจสอบเวชระเบียนของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติด้วย ซึ่งการจัดระบบ
การตรวจสอบเอกสารหลักฐานนี้เป็นแนวทางที่พัฒนาขึ้นมาเพื่อให้การตรวจสอบข้อมูลที่เบิกจ่ายให้เกิดความ
เป็นธรรมแก่ทุกฝ่าย
สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หวังเป็นอย่างยิ่งว่าคู่มือเล่มนี้จะเป็นประโยชน์สำหรับทุกภาคส่วน
ในการร่วมกันผลักดันให้เกิดระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่มีความยั่งยืน ประชาชนเข้าถึงบริการด้วยความ
มั่นใจ ผู้ให้บริการมีความสุข และก่อให้เกิดความเป็นธรรมที่ประชาชนพึงได้รับจากระบบหลักประกันสุขภาพ
แห่งชาติ
Mr.
(นายศักดิ์ชัย กาญจนวัฒนา )
เลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 5 ---
สารบัญ
หน้าที่
คำนำ...
สารบัญ
บทนำ..
เจตคติที่จำเป็นในการทำ medical record....
การตรวจสอบเวชระเบียน
วัตถุประสงค์ของการตรวจสอบเวชระเบียน
เป้าหมายการตรวจสอบของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
ทำไมต้องทำ medical audit..
3
4
18
18
19
.20
.20
21
กระบวนการดำเนินงานการตรวจสอบเวชระเบียนสำนักงานหลักประกันสุขภาพ............................
นวัตกรรมการตรวจสอบเวชระเบียน..
หลักฐานการตรวจสอบเวชระเบียน
แนวทางการพิจารณาเอกสารประกอบการตรวจสอบเวชระเบียนของคณะกรรมการตรวจสอบ
เวชระเบียน สปสช...............
บทบาทหน้าที่การตรวจสอบเวชระเบียนของสํานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ.
ขั้นตอนกระบวนการตรวจสอบ
กฎหมายที่เกี่ยวข้อง.
แนวทางปฏิบัติในการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข
ของคณะกรรมการตรวจสอบเวชระเบียน สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
(การสรุปและให้รหัสโรคกลุ่มอายุ.......................
1. กลุ่มโรค Leptospirosis (A27.-)
2. กลุ่มอาการ Systemic inflammatory response syndrome : SIRS (R65.-)
3. กลุ่มโรค Sepsis (A40.-, A41.-)
4. กลุ่มอาการ Septic shock (R57.2)
5. HIV disease.....
6. Respiratory tuberculosis (A15-A16)..
22
22
23
27
31
31
32
.33
34
_
34
35
36
36
38
38
7. กลุ่มโรค Cryptococcal meningitis (B45.1+ G02.1*)
8. กลุ่มโรค Old Pulmonary TB,Old TB (Sequelae of respiratory and unspecified
tuberculosis : B90.9 )
Guideline for Medical Document Audit 2019
39

--- PAGE 6 ---
เรอง
9. กลุ่มโรค Dengue
10.
Neoplasms (C00-D48)
11.
12.
Hepatocellular carcinoma (C22.0)..
Intrahepatic cholangiocarcinoma (Intrahepatic bile duct carcinoma)
หน้าที
39
40
42
(C22.1)
42
13. ภาวะโลหิตจาง,
42
14.
Iron deficiency anaemia secondary to blood loss (chronic): (D50.0)
44
15.
Megaloblastic anaemia, unspecified (D53.1).
44
16.
Thalassaemia (D56.-)
44
17.
Acute posthemorrhagic anaemia (D62)
45
18.
Anaemia in neoplastic diseases (D63.0)
46
19. กลุ่มโรค Anaemia ในผู้ป่วยโรคมะเร็งที่เกิดจากยาเคมีบำบัด
.46
20.
Anaemia in other chronic diseases (D63.8-WHO/D63.1-TM).
_
46
21. na
Systemic lupus erythematosus (SLE) (M32.-).
47
22.
SLE with renal involvement (M32.1+
23. กลุ่มโรค Diabetes mellitus with coma (E10-E14 + รหัสตำแหน่งที่สี่เป็น .0).
24. Diabetes mellitus with renal complication (E10-E14 +
รหัสตำาแหน่งที่สี่เป็น .2)
N08.5*)..
47
47
48
25. Diabetes mellitus with neurological complication (E10-E14 +
รหัสตำาแหน่งที่สี่เป็น 4).
49
49
26. Diabetes mellitus with peripheral vascular disease (E10-E14 +
รหัสตัวที่สี่เป็น .5)
49
27. กลุ่มโรค Malnutrition ในผู้ป่วย Kwashionkor...................
49
28. กลุ่มโรค Malnutrition ในผู้ป่วย marasmus (nutritional marasmus) (รหัส ........................
29. nan Severe malnutrition (E43), Moderate (E44.0), Mild malnutrition (E44.1)
30. กลุ่มอาการ Dehydration (E86)
31.
Hyponatraemia (E87.1).
32. Acidosis (E87.2)
33. กลุ่มอาการ Hyperkalaemia (E87.5).
34. Hypokalaemia (E87.6)
35. กลุ่มอาการ Fluid overload (E87.7)..
36. กลุ่มอาการ Hypoalbuminaemia (R77.0)
37. Acute alcoholic intoxication (F10.0).......
50
51
51
52
52
53
53
54
54
Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 7 ---
เรื่อง
38. Alcohol dependence syndrome, Alcoholism (F10.2)..
39. Alcohol withdrawal (F10.3)..
หน้าที่
55
56
40. Alcoholic with withdrawal state with delirium, Delirium tremens (F10.4) 57
41. Nicotine dependence syndrome (F17.2)..
42. Amphetamine dependence syndrome (F15.2)...
43. Schizophrenia (F20)
44. Acute psychosis (F23).
45. na
Hypertensive heart disease (111.-).….….….….….….….….….
46. na
Hypertensive renal disease (112.-)
47.
Unstable angina (120.0)
48.
Acute myocardial infarction (121.-)
49. na
Old myocardial infarction (125.2).
50.
Primary pulmonary hypertension (127.2)
51. Pulmonary emboli (126.-)
52. nus Cardiac arrest (146.-)
53. nan Atrial fibrillation (148.-)
54. na Congestive heart failure (150.0).
56. n
55. nan Congestive heart failure Lt side heart (150.1)
Brain stem stroke syndrome (160-167 + G46.3*)
57.
Cerebral haemorrhage (161.-)…..….….….…...….….…....
58.
Cerebral infarction (163).-)......
59.
Old cerebrovascular accident (169.-)...
60. กลุ่มโรค Influenza (J10.-)
61.
Pneumonia (J12.- - J18.-)..
62.
Acute bronchitis (J20.-)..
63. nan Chronic obstructive pulmonary disease: COPD (J44.-).
64. กลุ่มโรค Bronchiectasis (J47).
65.
Pulmonary edema (J81).
66.
Pleural effusion (J90-J91*).
67.
Acute respiratory failure (J96.0)...........
68. กลุ่มโรค Gastritis และ Duodenitis.
69 Functional dyspepsia (K30)
70. naulan Hepatic encephalopathy (K72.-)
6 Guideline for Medical Document Audit 2019
57
58
58
.59
59
59
60
61
62
62
63
63
64
.65
66
66
.67
67
67
68
68
69
.69
70
71
71
72
72
73
73

--- PAGE 8 ---
เรอง
71. กลุ่มโรค Cirrhosis of liver (K74.6)
72. กลุ่มโรค Chronic pancreatitis (K86.-)
73. กลุ่มอาการ Extrarenal azotemia (R39.2)
74. กลุ่มโรค Acute renal failure (N17.-)
75. กลุ่มโรค Acute on top chronic renal failure (N17. + ....................
76. กลุ่มโรค Chronic renal failure (N18............
77. กลุ่มโรค Urinary tract infection (N39.0)
78. กลุ่มโรค Shock (R57.-)
79. กลุ่มอาการ Cardiogenic shock (R57.0).
หน้าที
73
74
75
75
76
76
78
78
79
80
80
.81
80. กลุ่มโรค Hypovolaemic shock (R57.1)
81. กลุ่มผู้ป่วย Myofascial pain syndrome, Fibromyalgia ..
82. กลุ่มกรณีรับ refer มารักษาต่อ .
83. กลุ่มผู้ป่วย Refer back หรือ admit เพื่อให้บริการฟื้นฟูสมรรถภาพ
แนวทางปฏิบัติในการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข
ของคณะกรรมการตรวจสอบเวชระเบียน สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
(การสรุปและให้รหัสโรค กลุ่มจักษุ),
1. Visual impairment (H54.-)
2. กรณีรักษาโรคต้อหินและต้อกระจกด้วยการผ่าตัด (Combined glaucoma and cataract
disorders).................
3. Ocular Steven-Johnson syndrome
4. Retinal disease
5. Eye injuries (SO5, T15, T26)
6. Post traumatic eye disorders..
7. Post procedural disorders
81
83
88
.83
.86
87
.88
90
91
22
91
แนวทางปฏิบัติในการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข
ของคณะกรรมการตรวจสอบเวชระเบียน สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
(การสรุปและให้รหัสโรค กลุ่มโสต ศอ นาสิก ลาริงซ์วิทยา)
1. กลุ่มโรค Intubation granuloma of larynx (J95.8, J38.3, J38.7).
.94
.94
2. กลุ่มโรค Laryngeal stenosis (J38.6, J95.8, Q31.8....
94
3. Subglottic stenosis (Q31.1 Congenital subglottic stenosis,J95.5 Postprocedural
subglottic stenosis)..............
.95
Guideline for Medical Document Audit 2019
7

--- PAGE 9 ---
เรื่อง
หน้าที่
4. กลุ่มโรค Tracheal stenosis (J39.8, J95.8, Q32.1)..
5. กลุ่มโรค Acute pulmonary insufficiency following nonthoracic surgery (J95.2).
6. กลุ่มโรค Acute upper airway obstruction ....................
7. Laryngeal injury ......
8. Obstructive sleep apnea(OSA) G47.3.
9. Hypoparathyroid (E20.-)
10. Hyperparathyroidism (E21.0)...
11. แนวทางให้รหัสการตรวจการคัดกรองการได้ยินในเด็กแรกเกิด..
แนวทางปฏิบัติในการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข
ของคณะกรรมการตรวจสอบเวชระเบียน สํานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
(การสรุปและให้รหัสโรค กลุ่มสูติและนรีเวชกรรม)
1. กลุ่มโรคมะเร็งทางนรีเวชกรรม
2. กลุ่มโรค Myoma uteri หรือ Leiomyoma of uterus (D25.-)
3. กลุ่มโรค Obstructed labour (O64.-, 065.- )
4. กลุ่มโรค Postpartum haemorrhage (PPH) (O72.-)
5. กลุ่มการคลอดก่อนมาถึงสถานพยาบาลกรณี Birth before arrival (BBA)
95
96
97
97
.98
.98
.99
.99
100
100
.100
101
.101
102
6. กลุ่มโรค Human immunodeficiency [HIV] disease complicating pregnancy, childbirth
and the puerperium (098.7)......
102
7. กลุ่มโรคในหญิงตั้งครรภ์ติดเชื้อ Dengue haemorrhagic fever มีอาการตกเลือด และแ.............
แนวทางปฏิบัติในการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข
ของคณะกรรมการตรวจสอบเวชระเบียน สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
(การสรุปและให้รหัสโรคกลุ่มกุมารเวชกรรม)....
1. กลุ่มโรค Acute viral gastritis (A08.4 .-)
2. กลุ่มโรค Dehydration (E86) ที่พบในเด็ก
104
104
104
3. กลุ่มโรค Hyponatraemia (E87.1) ในเด็กอายุ 0-15 ปี
104
4. กลุ่มโรค Pneumonia ....................
104
5. กลุ่มโรค Acute bronchitis (J20.-)...
105
6. กลุ่มโรค Wheezing associated respiratory illness (WARI)
.105
7. กลุ่มโรค Urinary tract infection (N39.0)
105
8. กลุ่มโรคภาวะทารกแรกเกิดน้ำหนักตัวน้อยและภาวะคลอดก่อนกำหนด
.106
8 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 10 ---
เรอง
หน้าที
9. กรณีเด็ก Preterm กลับมา re-admit แต่น้ำหนักตัวยังต่ำกว่าเกณฑ์หรือเด็ก Preterm ได้ส่งต่อไป ..
รพ.อน
10. กลุ่มโรค Birth asphyxia (P21.-)
11. กลุ่มโรค Respiratory distress syndrome of newborn (P22.0)....
12. กลุ่มโรค Transient tachypnea of newborn (P22.1)..
13. กลุ่มโรค Congenital pneumonia (P23..................
14. กลุ่มโรค Neonatal cardiac failure ในทารกแรกเกิด (P29.0).
15. กลุ่มโรค Sepsis of newborn (P36.-)...
16. กลุ่มโรค Pathologic jaundice
.108
108
.109
109
110
110
110
111
17. กลุ่มโรค Neonatal jaundice from breast milk inhibitor (Breast milk jaundice) (P.5.3....................
18. กลุ่มโรค Atrial septal defect (Q21.1),Tetralogy of Fallot3(Q21.3), Ventricular septal
defect (Q21.0).
19. กลุ่มโรค Patent ductus arteriosus (Q.2.5.0.0............
20. กลุ่มโรคในทารกแรกเกิดที่ได้รับผลกระทบจากการคลอด หรือการเจ็บป่วยของแม่
(รหัสกลุ่ม POO – P04)
แนวทางปฏิบัติในการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข
ของคณะกรรมการตรวจสอบเวชระเบียน สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
(การสรุปและให้รหัสโรคกลุ่มศัลยกรรม..............
112
112
113
114
1. กลุ่มโรค Subarachnoid haemorrhage, Rupture cerebral aneurysm, Rupture cerebral
arterio-venous malformation (160.-)
.114
2. กลุ่มโรค Cerebral haemorrhage, Right frontal lobe hematoma, Left basal ganglion
hemorrhage (I61.....................
114
3. กลุ่มโรค Esophageal varices with bleeding, Bleeding esophageal varices, Rupture
esophageal varices (185.0)...........
115
4. กลุ่มโรค Appendicitis, Acute appendicitis, Rupture appendicitis (K35.-, K37)..............
5. กลุ่มโรค Primary peritonitis, Spontaneous bacterial peritonitis, Peritonitis (K6.5.0..... 116
6. กลุ่มโรค Acute pancreatitis, Acute pancreatitis, Pancreatitis ........................
7. กลุ่มโรค Gastrointestinal bleeding (GI bleeding), Upper gastrointestinal bleeding,
Lower gastrointestinal bleeding (K92.0-K92.2)..
8. กลุ่มโรค Decubitus ulcer (Bed sore) (L89.-).
117
.117
.117
Guideline for Medical Document Audit 2019
9

--- PAGE 11 ---
เรื่อง
หน้าที่
9. กลุ่มโรค Necrotizing fasciitis, Necrotizing fasciitis left leg, Necrotizing fasciitis right
ankle and foot (M72.6)...
10. กลุ่มโรค Multiple intracerebral injury, Fracture skull, Subdural haematoma,
Subarachnoid haemorrage (S06.-)..
_
11. กลุ่มโรค Retroperitoneal haematoma, Pelvic haematoma (S36.8)
118
118
119
12. กลุ่มโรค Kidney trauma, Kidney injury, Rupture kidney, Tear kidney grade 1,2,3,4,5 ....
(S37.0).............
13. กลุ่มโรค Burn (T20.- - T32.-).
.119
.119
14. กลุ่มโรค Haemorrhage and haematoma complicating a procedure ...........................
15. กลุ่มโรค Penetrating wound with retained foreign body, puncture wound right
foot with retained nail
16. กลุ่มโรค Post traumatic wound infection (T79.3).
17. กลุ่มโรค Spinal cord injury, acute..........
120
120
120
18. กลุ่มโรค Sequelae of spinal cord injury (Post – Traumatic spinal cord injury) (T791.3)...... 121
แนวทางปฏิบัติในการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข
ของคณะกรรมการตรวจสอบเวชระเบียน สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
(การสรุปและให้รหัสโรคกลุ่มออร์โธปิดิกส์)
1. กลุ่มโรค Nonunion และ Pseudarthrosis (M84.1, M96.0)
2. กลุ่มโรค Fracture pelvis (S32.8)
3. กลุ่มโรค Amputation/Near amputation
4. กลุ่มโรค Compartment syndrome
122
122
122
123
124
แนวทางปฏิบัติในการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข
ของคณะกรรมการตรวจสอบเวชระเบียน สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
(การสรุปและให้รหัสหัตถการทางอายุรกรรม)
1. กลุ่มหัตถการ Transarterial chemoembolization (TACE) หรือ transarterial oily
chemoembolization (TOCE).....
125
126
2. กลุ่มหัตถการ Percutaneous Ethanal Injection :PEI หรือ Direct Ethanal Injection :DEI.... 126
3. การทำ Direct ablation ด้วยวิธีอื่น
4. กลุ่มหัตถการ Insertion of endotracheal tube
5. กลุ่มหัตถการ Ventilator support
10 Guideline for Medical Document Audit 2019
126
127
127

--- PAGE 12 ---
เรอง
แนวทางปฏิบัติในการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข
ของคณะกรรมการตรวจสอบเวชระเบียน สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
(การสรุปและให้รหัสหัตถการทางอายุรกรรมหัวใจ)
1. Cardiac procedure หัตถการที่เกี่ยวข้องกับหัวใจและหลอดเลือดหัวใจ
2. Peripheral vascular procedure.........
3.
Treatment for cardiac arrhythmia.........
4. Cardiopulmonary resuscitation ............
แนวทางปฏิบัติในการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข
ของคณะกรรมการตรวจสอบเวชระเบียน สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
(การสรุปและให้รหัสหัตถการทางจักษุ)
1. กลุ่มหัตถการที่เกี่ยวกับการลอกต้อเนื้อ (Pterygium excision).
2. กลุ่มหัตถการสำหรับผู้ป่วยทางเดินน้ำตาตัน (Dacryostenosis)
3. กลุ่มหัตถการสําหรับผู้ป่วยต้อหิน (Glaucoma)
4. กลุ่มหัตถการสำหรับผู้ป่วยต้อกระจก (Cataract).
5. กลุ่มหัตถการเกี่ยวกับจอตา (Retina) และวันตา (Vitreous),
6. กลุ่มหัตถการเกี่ยวกับการบาดเจ็บที่ตา (Eye injury ..............
7. กลุ่มหัตถการทางจักษุโดยใช้แสงเลเซอร์
แนวทางปฏิบัติในการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข
ของคณะกรรมการตรวจสอบเวชระเบียน สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
(การสรุปและให้รหัสหัตถการทาง โสต ศอ นาสิก ลาริงซ์วิทยา)
1. กลุ่ม Sinus surgery
2. กลุ่มหัตถการ Tympanoplasty
3. กลุ่มหัตถการ Myringoplasty
หน้าที
131
.131
137
140
144
147
148
149
151
.152
155
.158
.159
161
161
163
163
4. กลุ่มหัตถการ Mastoidectomy .
164
5. กลุ่มหัตถการ Hearing Aids.
.165
6. กลุ่มหัตถการ Direct laryngoscopy and Bronchoscopy
.165
7. กลุ่มหัตถการ Tracheostomy..
8. กลุ่มหัตถการ Sialoadenectomy...
9. แนวทางให้รหัสหัตถการกลุ่ม Laryngeal injury
10. แนวทางให้รหัสหัตถการกลุ่ม Obstructive sleep apnea.
.166
167
.167
.168
Guideline for Medical Document Audit 2019
11

--- PAGE 13 ---
เรื่อง
11. แนวทางให้รหัสหัตถการ Hyperparathyroidism........
12. กลุ่มหัตถการ Thyroidectomy ...
13. Endoscopic thyroidectomy
14. แนวทางให้รหัสหัตถการการตรวจการคัดกรองการได้ยินในเด็ก
แนวทางปฏิบัติในการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข
ของคณะกรรมการตรวจสอบเวชระเบียน สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
(การสรุปและให้รหัสหัตถการทางรังสี)....
1. กลุ่มหัตถการ Radiotherapy
2. กลุ่มหัตถการ Nuclear medicine.
3. กลุ่มหัตถการ รังสีวินิจฉัย
แนวทางปฏิบัติในการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข
ของคณะกรรมการตรวจสอบเวชระเบียน สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
(การสรุปและให้รหัสหัตถการทางสูติกรรม)
1. กลุ่มหัตถการ Episiotomy (Episiotomy with subsequent episiorrhaphy)..
2. Repair of other current obstetric laceration (Episioperineorrhaphy)...
3. กลุ่มหัตถการ Repair of laceration of rectum and sphincter ani
4. กลุ่มหัตถการ Suture of laceration of vulva or perineum ......
5. กลุ่มหัตถการ Evacuation hematoma of episiotomy
6. กลุ่มหัตถการ Evacuation hematoma of vagina...…………
7. การผ่าตัดในกลุ่มสูติกรรมอื่นๆที่ยังไม่มีรหัส
8. กลุ่มหัตถการ Manually assisted delivery.
หน้าที่
.168
169
169
.169
170
170
171
173
176
176
_
176
.176
177
177
177
178
178
9. กลุ่มหัตถการ Manual rotation of fetal head..
178
10. กลุ่มหัตถการ Operation on fetus to facilitate delivery.
178
11. กลุ่มหัตถการ External Cephalic Version : ECV.
179
12. กลุ่มหัตถการ Termination of pregnancy by intrauterine injection
179
13. กลุ่มหัตถการ Amniocentesis....
179
14. กลุ่มหัตถการ Intrauterine transfusion.
179
15. กลุ่มหัตถการ Fetal blood sampling.
180
16. กลุ่มหัตถการ Amnioinfusion .....
17. กลุ่มหัตถการ การล้วงรกกรณีที่ไม่รอรกคลอด
180
180
12 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 14 ---
เรอง
18. กลุ่มหัตถการ Lysis of adhesions in pelvic cavity.
19. กลุ่มหัตถการ Laparoscopic Salpingectomy for ectopic pregnancy .
20. กลุ่มหัตถการ Manual Vacuum Aspiration ......................
21. กลุ่มหัตถการ Menstrual Regulation : MR.
22. กลุ่มหัตถการ Conization of cervix .
of the Transformation Zone :LLETZ..
23. กลุ่มหัตถการ Loop Electrosurgical Excision Procedure :LEEP / Large Loop Excision
24. กลุ่มหัตถการ Tubal Ligation :TL หรือ Tubal Sterilization :TS.
หน้าที
.181
181
.181
.182
182
182
182
25. กลุ่มหัตถการ Tubal Resection :TR...
183
26. กลุ่มหัตถการ Pomeroy operation.....
183
27. กลุ่มหัตถการ Modified Pomeroy operation
.183
28. กลุ่มหัตถการ Total Abdominal Hysterectomy :TAH / Bilateral Salpingo-Oophorectomy
:BSO.
.183
29. กลุ่มหัตถการ Hysteroscope for remove IUD.
184
30. กลุ่มหัตถการ Salpingoplasty or Tuboplasty
184
184
31. กลุ่มหัตถการ Salpingo-salpingostomy .........
แนวทางปฏิบัติในการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข
ของคณะกรรมการตรวจสอบเวชระเบียน สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
(การสรุปและให้รหัสหัตถการทางกุมารเวชกร..................
1. กลุ่มหัตถการ Umbilical Arterial Catheterization : UAC.
185
.185
2. กลุ่มหัตถการ Umbilical Vein Catheterization : UVC
185
3. กลุ่มหัตถการ Venous Catheterization
185
4. กลุ่มหัตถการ Non invasive positive airway pressure ( NCPAP, NIMV, BiPAP, NPCPAP,
NIPPV )............
.186
5. กลุ่มหัตถการ Invasive positive airway pressure (Mode of ventilation ต่างๆ: CPAP, CMV,
8. กลุ่มหัตถการ Transfusion of plasm...........
I MV, AC, SIMV, PTV, HFOV, Flow cycle SIMV/AC )..
6. กลุ่มหัตถการ Nitric oxide inhalation (iNO)........
7. กลุ่มหัตถการ Transfusion of coagulation factors.
9. กลุ่มหัตถการ Injection of gamma globulin
10. กลุ่มหัตถการ Transfusion of granulocyte
11. กลุ่มหัตถการ Total Parenteral Nutrition :TPN / Peripheral Parenteral Nutrition : PPN ... 188
186
187
187
187
.187
188
Guideline for Medical Document Audit 2019
13

--- PAGE 15 ---
เรื่อง
หน้าที่
แนวทางปฏิบัติในการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขของคณะ
กรรมการตรวจสอบเวชระเบียน สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (การสรุปและให้รหัสหัตถการ
ทางศัลยกรรมทั่วไป)............
1. กลุ่มหัตถการ Cholecystectomy
2. กลุ่มหัตถการ Exploration of common bile duct : CBD..
3. กลุ่มหัตถการ Suture of abdominal wall and peritoneum.
4. กลุ่มหัตถการ Colostomy...........
5. กลุ่มหัตถการ Excisional debridement
6. กลุ่มหัตถการ Esophagoscopy with foreign body removal
7. กลุ่มหัตถการ Omental graft...
189
189
190
192
193
.194
195
196
8. กลุ่มหัตถการ Peritoneal toilet...
9. กลุ่มหัตถการ Lysis adhesion.........
10. กลุ่มหัตถการ Paraffinoma of pen...........
11. กลุ่มหัตถการ Percutaneous nephrostomy : PCN.
12. กลุ่มหัตถการ Peritoneal dialysis........
แนวทางปฏิบัติในการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข
ของคณะกรรมการตรวจสอบเวชระเบียน สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
(การสรุปและให้รหัสหัตถการทางศัลยกรรมประสาท)
1. กลุ่มหัตถการ Craniotomy, Craniectomy, Burr hole.
2. กลุ่มหัตถการ Reopening of craniotomy site
3. กลุ่มหัตถการ Repair dura / Duraplasty
4. กลุ่มหัตถการ Cranioplasty..
5. กลุ่มหัตถการ Lumbar puncture (Spinal tap)
แนวทางปฏิบัติในการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข
ของคณะกรรมการตรวจสอบเวชระเบียน สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
(การสรุปและให้รหัสหัตถการทางออร์โธปิดิกส์).
1. กลุ่มหัตถการ Knee replacement.
2. กลุ่มหัตถการ Revision of knee replacement
3. กลุ่มหัตถการ Revision of hip replacement
4. กลุ่มหัตถการ Other exploration and decompression of spinal canal
5. กลุ่มหัตถการ Spinal fusion...…….….…..
14 Guideline for Medical Document Audit 2019
.196
197
197
198
199
201
.201
.203
.204
.206
.207
209
.209
.209
210
212
212

--- PAGE 16 ---
เรอง
6. กลุ่มหัตถการ Repair tendon of hand........
7. กลุ่มหัตถการ Reattachment of hand tendon......………………
8. กลุ่มหัตถการ Remove fixation device .........
แนวทางปฏิบัติในการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข
ของคณะกรรมการตรวจสอบเวชระเบียน สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
(การสรุปและให้รหัสหัตถการทางเวชกรรมฟื้นฟูและกายภาพบำบัด............
หน้าที
.213
.214
.215
217
1. กลุ่มการตรวจวินิจฉัยทางเวชกรรมฟื้นฟูและกายภาพบำบัด(Diagnostic physical therapy)...217
2. การออกกำลังกายเพื่อการบำบัดรักษา (Therapeutic exercise/ physical therapy exercise)218
3. กลุ่มการรักษาโดยการดัดดึงหรือยึดสำหรับกล้ามเนื้อกระดูกและข้อ (Other physical therapy
musculoskeletal manipulation................
4. กลุ่มการรักษาทางกายภาพบำบัด หรืออุปกรณ์ทางกายภาพบำบัดอื่นๆ (Other physical
therapy therapeutic procedures)..
.219
.221
5. กลุ่มการดึงถ่วงผ่านกระดูกหรือการดึงถ่วงอื่นๆ (Skeletal traction and other traction) ..... 222
6. กลุ่มการรักษาอื่นๆ เพื่อจํากัดการเคลื่อนไหว การรักษาโดยใช้แรงกด และการรักษาแผล
(Other immobilization, pressure, and attention to wound).
7. กลุ่มหัตถการบำบัด (Osteopathic manipulative treatment)...........
8. กลุ่มการฝึกพูดและฝึกอ่าน และการฟื้นฟูคนตาบอด (Speech and reading rehabilitation
and rehabilitation of the blind)...
9. กลุ่มการรักษาอื่นๆทางเวชกรรมฟื้นฟู (Other rehabilitation therapy)
223
.225
.225
..226
10. กลุ่มการใส่กายอุปกรณ์เทียมของรยางค์บนและล่าง (Fitting of prosthetic limb device) ....227
11. กลุ่มการตรวจทางกายวิภาคศาสตร์ สรีรวิทยา และการตรวจร่างกาย (Anatomic and
physiologic measurements and manual examinations)...
แนวทางปฏิบัติในการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข
ของคณะกรรมการตรวจสอบเวชระเบียน สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
(การตรวจสอบการจ่ายชดเชยตามรายการ)
แนวทางการตรวจสอบหลักฐานการจ่ายชดเชยค่าบริการผู้ป่วยนอกกรณีอุบัติเหตุเจ็บป่วยฉุกเฉิน
ข้ามจังหวัด...
.227
229
.230
แนวทางการตรวจสอบหลักฐานการจ่ายชดเชยการให้บริการพนักงานส่วนท้องถิ่นและบุคคลในครอบครัว
(อปท.) กรณีผู้ป่วยนอก...........
กรณีอุปกรณ์อวัยวะเทียม
กรณีอุปกรณ์เครื่องช่วยฟังสำหรับผู้สูญเสียการได้ยิน
.244
.268
269
Guideline for Medical Document Audit 2019 15

--- PAGE 17 ---
เรื่อง
กรณีสายสวนหลอดเลือดหัวใจ
กรณีอุปกรณ์พยุงส้นเท้าและฝ่าเท้าและรองเท้าผู้ป่วยเบาหวานที่มีความเสี่ยง
กรณีข้อเข่าเทียม...
แนวทางปฏิบัติในการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข
ของคณะกรรมการตรวจสอบเวชระเบียน สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
(การตรวจสอบคุณภาพบริการ).
การตรวจสอบชดเชยและคุณภาพการให้บริการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม
แนวทางการตรวจประเมินคุณภาพการเบิกจ่ายชดเชยและคุณภาพ การให้บริการยาในบัญชียาหลัก
แห่งชาติ บัญชี จ (2).
แนวทางการตรวจประเมินคุณภาพการให้บริการการรักษาผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองตีบและอุดตัน
(Ischemic Stroke)..
หน้าที่
.271
.274
.277
281
282
.286
.290
แนวทางการตรวจสอบหลักฐานการจ่ายชดเชยและคุณภาพการให้บริการรักษาผู้ป่วย โรคหัวใจขาดเลือด
เฉียบพลันที่มีชนิดที่มีการยกขึ้นของคลื่นไฟฟ้าหัวใจส่วน ST (Acute ST-Elevated Myocardial
Infarction Fast Track :STEMI ) ด้วยการฉีดยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำ...
แนวทางการตรวจสอบหลักฐานการจ่ายชดเชยและคุณภาพการการให้บริการรักษาผู้ป่วยโรคหลอดเลือด
โคโรนารีผ่านสายสวน (PCI)...
•
.293
...296
แนวทางการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ร่วม 3 กองทุน......305
แนวทางการใช้งานอุทธรณ์ในระบบ Electronic medical audit : eMA
ภาคผนวก.
.308
.321
322
ประกาศคณะกรรมการพัฒนาระบบยาแห่งชาติเรื่อง บัญชายาหลักแห่งชาติ พ.ศ. 2561.
ประกาศสํานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์ วิธีการและเงื่อนไขการใช้จ่ายเพื่อบริการ
สาธารณสุข กรณีหน่วยบริการให้บริการอุปกรณ์สำหรับผู้ป่วยเบาหวานที่มีความเสี่ยงเพื่อป้องกันการเกิด
แผล แผลซ้ำซ้อน และการตัดเท้า พ.ศ. 2560....
ประกาศสํานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง แนวปฏิบัติสำหรับการให้บริการผ่าตัดรักษา
ข้อเข่าเสื่อม พ.ศ. 2559
ประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์ วิธีการ และอัตราค่าใช้จ่าย
เพื่อบริการฟื้นฟูสมรรถภาพและอุปกรณ์เครื่องช่วยฟังสำหรับคนพิการทางการได้ยินในระบบ
หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2558...
• การประเมินการสรุปการวินิจฉัยโรคและหัตถการของแพทย์ (SA) version 2018
• การประเมินความถูกต้องการให้รหัสโรคและหัตถการของผู้ให้รหัส (CA)..........
335
.339
.347
.357
.358
16 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 18 ---
•
•
•
•
.
•
.
เรอง
หน้าที
ขั้นตอนกระบวนการตรวจสอบเวชระเบียนแบบ ณ หน่วยบริการสํานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ... 359
ขั้นตอนกระบวนการตรวจสอบเวชระเบียนแบบ ณ รวมศูนย์สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ... 360
คำสั่ง คณะกรรมการประสานความร่วมมือระหว่าง กรมบัญชีกลาง สำนักงานประกันสังคม และสำนักงาน
หลักประกันสุขภาพแห่งชาติในการพัฒนาระบบริการสาธารณสุข ที่ 207/2557
พระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 มาตราที่เกี่ยวข้องกับระบบการตรวจสอบ
เวชระเบียน..
ประกาศกระทรวงสาธารณสุขเรื่องการแต่งตั้งพนักงานเจ้าหน้าที่ พ.ศ. 2557
............ 361
.363
.366
ข้อบังคับคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติว่าด้วยการใช้สิทธิรับบริการสาธารณสุข กรณีที่มี
เหตุสมควร กรณีอุบัติเหตุหรือกรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน พ.ศ. 2560
.368
• ประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์การดำเนินงานและการบริหาร
จัดการค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลพนักงานหรือลูกจ้างขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นและบุคคล
ในครอบครัว และหลักเกณฑ์ วิธีการและเงื่อนไขการรับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขของหน่วยบริการ
พ.ศ. 2557..
.372
ความผิดเกี่ยวกับการปลอมเอกสารและการใช้เอกสารปลอม ตามประมวลกฎหมายอาญาการตรวจ
คัดกรองและประเมินภาวะทุพโภชนาการ (NT2013 : Nutrition Assesment)..
• เอกสารอ้างอิง
กองบรรณาธิการ
• คณะทำงานจัดทำแนวทางปฏิบัติในการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่าย
.375
.379
.380
เพื่อบริการสาธารณสุขของคณะกรรมการตรวจสอบเวชระเบียน สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ......381
คณะกรรมการประชาพิจารณ์การจัดทำคู่มือแนวทางปฏิบัติในการตรวจสอบเอกสารหลักฐาน
การเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขของคณะกรรมการตรวจสอบเวชระเบียน
สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ......
ہے
383
หนังสือกองยุทธศาสตร์และแผนงานสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข ที่ สช. 0209.07/8426 ลว.
15 ส.ค. 2561 เรื่อง ขอส่งผลสรุปแนวทางการตรวจสอบหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการ
สาธารณสุข คณะกรรมการตรวจสอบเวชระเบียน (การสรุปโรคและให้รหัสโรค) สำหรับงานหลักประกัน
สุขภาพแห่งชาติ.
.385
Guideline for Medical Document Audit 2019
17

--- PAGE 19 ---
แนวคิด/หลักการ
บทน่า
M
การสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าให้เกิดขึ้นในประเทศไทยเพื่อให้ทุกคนที่อาศัยอยู่บนแผ่นดินไทย
ได้รับการคุ้มครองหลักประกันสุขภาพอย่างถ้วนหน้าด้วยความมั่นใจนั้นเป็นภารกิจที่ต้องอาศัยความร่วมมือจากทุก
ภาคส่วนทั้งภาคเอกชน ภาคราชการ องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น และสภาวิชาชีพ ที่สำคัญคือผู้ให้บริการสุขภาพ
เพราะเป็นผู้ที่จะพัฒนาการบริการสุขภาพให้ประชาชนเข้ารับบริการที่มีคุณภาพได้มาตรฐาน ดังนั้นกระบวนการ
บริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพจึงเป็นกลไกสำคัญอย่างหนึ่งที่ก่อให้เกิดความเป็นธรรมที่ประชาชนพึงได้รับจาก
ระบบหลักประกันสุขภาพของประเทศไทยซึ่งกลไกสำคัญนี้จำเป็นต้องได้รับการตรวจสอบเพื่อพัฒนาปรับปรุงให้ดี
ขึ้น มีประสิทธิภาพมากขึ้นอย่างต่อเนื่อง
กระบวนการตรวจสอบเป็นมิติหนึ่งที่แสดงให้เห็นว่าองค์กรมีความตระหนักถึงความมีธรรมมาภิบาล ซึ่ง
ต้องมีการบริหารจัดการกองทุนอย่างมีประสิทธิภาพและต่อเนื่อง เพื่อให้ประชาชนได้รับบริการสาธารณสุขที่มี
คุณภาพมาตรฐานจากผลการตรวจสอบตามเจตนารมณ์ของพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
เจตคติที่จำเป็นในการทำ Medical Record
ผู้เกี่ยวข้องกับการจัดทํา medical record ทุกฝ่าย ต้องเข้าใจว่าการทบทวนเวชระเบียน มีจุดประสงค์
เพื่อให้เกิดความถูกต้องของข้อมูลที่จะนำไปใช้ และเพื่อตรวจสอบกระบวนการทั้งหมดว่ามีข้อบกพร่องที่ใด เพื่อ
นําไปใช้ในการปรับปรุงคุณภาพบริการ แก้ไขส่วนขาดต่างๆ และจำเป็นต้องทำอย่างต่อเนื่องสม่ำเสมอ เพื่อธำรงไว้
ซึ่งคุณภาพและเพื่อการพัฒนาคุณภาพการบริการอย่างต่อเนื่องนอกจากนั้น พระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพ
แห่งชาติ พ.ศ. 2545 มาตรา 45 กำหนดให้หน่วยบริการมีหน้าที่จัดทำระบบข้อมูลการให้บริการสาธารณสุขเพื่อ
สะดวกต่อการตรวจสอบคุณภาพบริการรวมทั้งการขอรับค่าใช้จ่ายของบริการสาธารณสุขโดยตรวจสอบจากการ
บันทึกเอกสาร หลักฐานทางแพทย์ของหน่วยบริการ ดังนั้นการบันทึกข้อมูลลงเวชระเบียนจึงต้องทำอย่างดีที่สุดใน
ผู้ป่วยทุกรายมิใช่ทำเพื่อรองรับการตรวจสอบเท่านั้น แต่ทำเพื่อช่วยให้ได้บริการที่ดีที่สุดแก่ผู้รับบริการและต้อง
ยินยอมให้มีการตรวจสอบตามกระบวนการด้วยความเต็มใจพร้อมรับการวิจารณ์และนำมาแก้ไขโดยยินดีที่จะนำมา
แก้ไขทบทวน และมาตรา 54 ในการปฏิบัติตาม พรบ.ให้พนักงานเจ้าหน้าที่มีอำนาจเข้าไปในสถานที่ของหน่วย
บริการ หรือเครือข่ายของหน่วยบริการ ในระหว่างเวลาทำการ เพื่อสอบถามข้อเท็จจริง ตรวจสอบทรัพย์สินหรือ
เอกสารหลักฐาน ถ่ายภาพ ถ่ายสำเนา หรือนำเอกสารที่เกี่ยวข้องไปตรวจสอบ หรือกระทำอย่างอื่นตามสมควร
เพื่อให้ได้ข้อเท็จจริงอันที่จะปฏิบัติการให้เป็นไปตามพระราชบัญญัติ ในการดำเนินการตามวรรคหนึ่ง ถ้าพบการ
กระทำผิดให้พนักงานเจ้าหน้าที่มีอำนาจยึดหรืออายัดเอกสาร ทรัพย์สิน หรือสิ่งของเพื่อใช้เป็นพยานหลักฐานใน
การพิจารณาดำเนินการต่อไป วิธีปฏิบัติงานของพนักงานเจ้าหน้าที่ ให้เป็นไปตามระเบียบที่คณะกรรมการหรือ
คณะกรรมการควบคุมคุณภาพและมาตรฐานกำหนด แล้วแต่กรณี
18 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 20 ---
Medical audit system คือ ระบบการตรวจสอบทางด้านการแพทย์ที่มีการทบทวนการดูแลผู้รับบริการในทุก
มุมมอง ซึ่งมีองค์ประกอบหลัก 3 อย่าง ดังนี้
1.Structure or Input หมายถึง การใช้ทรัพยากรของโรงพยาบาล (hospital resources) ในการดูแล
ผู้ใช้บริการ เช่น การใช้เตียง การใช้ห้องผ่าตัด การใช้เครื่องมือ การใช้บุคลากร การใช้วัสดุ รวมทั้งระบบบันทึก
ข้อมูลเพื่อการเรียกเก็บค่าบริการสาธารณสุข ซึ่งกระบวนการตรวจสอบนี้มักเป็นการตรวจสอบโรงพยาบาลหรือ
หน่วยบริการก่อนเข้าร่วมโครงการหรือเข้าร่วมกับกองทุนต่างๆ ในการให้บริการผู้ใช้บริการทั่วไปหรือผู้ใช้บริการ
กลุ่มพิเศษ เช่น การประเมินว่าโรงพยาบาลแห่งนี้ผ่านการรับรองคุณภาพในระดับใด หรือโรงพยาบาลนี้มีขีด
ความสามารถในการเข้าร่วมโครงการผ่าตัดหัวใจในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าได้หรือไม่
2.Process หมายถึง การทบทวนกระบวนการที่ใช้ดูแลผู้ใช้บริการว่ามีกิจกรรมอะไรเกิดขึ้นบ้าง นับตั้งแต่การบันทึก
ข้อมูลส่วนตัวของผู้ใช้บริการ การวินิจฉัยโรค การตรวจพิเศษ การรักษา เช่น การให้ยา การผ่าตัด การติดตาม
ความก้าวหน้าของ ผลการรักษา การฟื้นฟูสภาพ และการติดตามการรักษาอย่างต่อเนื่อง ซึ่งกระบวนการตรวจสอบ
สามารถทําได้ก่อนรับผู้ใช้บริการไว้ในการดูแล (pre-authorization) หรือระหว่างดูแลหรือเมื่อออกจาก
โรงพยาบาลไปแล้วหรือหลังจากการเบิกจ่ายชดเชยค่าบริการสาธารณสุขของหน่วยบริการ
3.Outcome หมายถึง ผลของการรักษา การตอบสนองของผู้เกี่ยวข้อง เช่น ผู้ใช้บริการ ญาติ ชุมชน และมาตรฐาน
ของวิชาชีพบริการสุขภาพ รวมถึงผลทางด้านกฎหมายและการเงินด้วย มักเป็นการตรวจสอบย้อนหลังโดยใช้ข้อมูล
ที่บันทึกไว้ในระบบข้อมูลโรงพยาบาล
การตรวจสอบเวชระเบียน
ชนิดของการตรวจสอบเวชระเบียนแบ่งออกเป็นเรื่องหลัก
ๆ 3 แบบ คือ
1. Coding Audit หมายถึง การตรวจสอบรหัสโรค รหัสหัตถการที่หน่วยบริการบันทึกลงคอมพิวเตอร์เพื่อนำไป
ประมวลผลคำนวณแต้มตามกลไกการจ่ายตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม DRGs นั้นถูกต้องตามหลักการสากลการให้รหัส
โรคและหัตถการหรือไม่เนื่องจากปัจจุบันผู้ใช้บริการไม่ได้จ่ายค่าบริการให้กับโรงพยาบาลโดยตรง แต่เป็นการจ่าย
ผ่านตัวแทน (กองทุนหรือ third parties) โดยตัวแทนเหล่านั้นจะขอข้อมูลการให้บริการสองส่วนคือข้อมูลโรคใน
รูปแบบรหัสโรคและรหัสการทำหัตถการ (ถ้ามี) และข้อมูลค่าใช้จ่ายที่หน่วยบริการคิดค่าบริการในรูปแบบ
มาตรฐานการบันทึก (standard billing format) หลังจากนั้นตัวแทนจะจ่ายค่าบริการเป็นเงินสดหรือเป็นแต้ม
ขึ้นอยู่กับข้อตกลงที่ทำกันไว้ระหว่างตัวแทนกับหน่วยบริการ การคำนวณแต้มในประเทศไทยใช้กลไกกลุ่ม
วินิจฉัยโรคร่วม DRGs (diagnosis related groups) เป็นตัวกลางในการคำนวณแต้ม ดังนั้นจึงต้องมีการตรวจสอบ
ว่าการให้รหัสโรคและรหัสการทำหัตถการและการบันทึกลงคอมพิวเตอร์เพื่อนำไปประมวลผลนั้นถูกต้องหรือไม่
2. Financial Audit หมายถึง การตรวจสอบทางด้านการเงินโดย แบ่งการตรวจสอบออกได้เป็น 2 ส่วน คือ
ตรวจสอบต้นทุน ว่ามีการใช้ทรัพยากรไปมากน้อยเพียงใด ทั้งอาคารสถานที่ บุคลากร วัสดุอุปกรณ์ เป็นไปอย่าง
เหมาะสมหรือไม่และการตรวจสอบการเรียกเก็บค่าบริการว่ามีการบันทึกเพื่อการเรียกเก็บครบถ้วนถูกต้องหรือไม่
เรียกเก็บในราคาที่เหมาะสมหรือไม่ มีการเรียกเก็บในสิ่งที่ไม่ได้ทำหรือไม่ และเมื่อเรียกเก็บค่าบริการแล้วสามารถ
เก็บค่าบริการได้จริงเท่าใด
Guideline for Medical Document Audit 2019 19

--- PAGE 21 ---
3. Clinical Audit หมายถึง การทบทวนกระบวนการดูแผู้ใช้บริการทั้งหมด (patient care functions) ว่า
เป็นไปอย่างถูกต้องหรือไม่นับตั้งแต่สิทธิผู้ใช้บริการและจริยธรรม การประเมินสภาพผู้ใช้บริการ การวินิจฉัยโรค
การให้การรักษา การติดตามความเปลี่ยนแปลง การให้ความรู้แก่ผู้ใช้บริการและญาติ และการติดตามการรักษา
อย่างต่อเนื่อง โดยอาจเปรียบเทียบกับ caremap, clinical practice guideline หรือมาตรฐานการ
รักษาพยาบาลที่ยอมรับกันในวงการวิชาชีพ รวมทั้งประเมิน outcome ว่าเป็นไปตามมาตรฐานที่ยอมรับกัน
หรือระบบการจ่ายเงินในปัจจุบันที่ตัวแทนผู้ใช้บริการจ่ายให้กับผู้ให้บริการ ทำให้มีคำถามการรักษานั้นต่ำกว่า
มาตรฐานหรือฟุ่มเฟือยเกินความจำเป็นหรือไม่อยู่ตลอดเวลา ดังนั้นกระบวนการตรวจสอบด้านคุณภาพจึงเป็น
สิ่งที่ต้องทำทุกครั้งที่มีการให้บริการแก่ผู้ใช้บริการ
วัตถุประสงค์ของการตรวจสอบเวชระเบียน
โดยหลักการของการตรวจสอบเวชระเบียนแล้ว เป็นกิจกรรมเพื่อประโยชน์ของผู้ใช้บริการเป็นหลัก
แต่มีผลกระทบโดยตรงต่อผู้ทบทวนและหน่วยงานที่ทบทวน โดยมีวัตถุประสงค์ ดังนี้
1. เพื่อเป็นการประเมินผลการรักษาพยาบาล การวางแผนสื่อสารกับผู้ใช้บริการและญาติหลังการรักษา
(discharge plan development)
2. เพื่อเป็นการศึกษางานวิจัยหรือทบทวนความรู้ทางการแพทย์
3. เพื่อสร้างความเป็นธรรมให้กับระบบการจ่ายชดเชยค่าบริการทางการแพทย์แก่หน่วยบริการ
4. เพื่อพัฒนาระบบการจ่ายเงินชดเชยของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติให้สอดคล้องกับข้อเท็จจริง
5. เพื่อพัฒนาระบบการบันทึกข้อมูลที่ใช้ประกอบการขอเบิกเงินชดเชยค่าบริการ ให้มีความถูกต้องครบถ้วน
6. เพื่อการเรียนรู้ของบุคลากรที่เกี่ยวข้อง โดยเฉพาะแพทย์และพยาบาลสามารถทบทวนเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น
เทียบกับมาตรฐานหรือเทียบกับผู้อื่น
7. เพื่อใช้เป็นข้อมูลในการวางแผนการใช้หรือการบริหารทรัพยากรของหน่วยงาน โดยเทียบกับค่ากลางที่มีอยู่
8. เพื่อป้องกันความเสี่ยงด้านกฎหมายจากการแทรกแซงจากภายนอก โดยเฉพาะในรายที่อาจมีปัญหาทาง
กฎหมาย
เป้าหมายการตรวจสอบของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
พัฒนาระบบการตรวจสอบด้านการจ่ายชดเชยและคุณภาพบริการสาธารณสุขให้ถูกต้อง เป็นธรรม
และเป็นที่ยอมรับของทุกองค์กร
20 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 22 ---
ทำไมต้องทำา Medical Audit
เพื่อให้การนำข้อมูลจากเวชระเบียนไปใช้มีความถูกต้อง จึงต้องมีการทบทวนในประเด็นดังนี้
ท
1. Coding Audit ประเด็นสำคัญที่สุดคือใช้วิธีการจ่ายเงินตามหลักการเหมาจ่ายรายโรค (DRGs) มาใช้ ดังนั้น
จึงต้องตรวจสอบว่ากลุ่ม DRGs ที่ได้มามีความถูกต้องหรือไม่ นอกจากนี้การประมวลผลข้อมูลการเจ็บป่วย เราใช้
รหัส ICD 10 และรหัส ICD 9 - CM รวมทั้งใช้ข้อมูลต่างๆ จากใบ general discharge summary ที่จัดเก็บลง
ในคอมพิวเตอร์ จึงต้องตรวจสอบความถูกต้องของการสรุปโรคและหัตถการ การลงรหัสโรคและหัตถการ
การบันทึกข้อมูลลงระบบ เพื่อให้ได้ข้อมูลที่ถูกต้องและนำไปสู่การวางแผนและจ่ายเงินที่เหมาะสม
2. Financial Audit ทำเพื่อให้ทราบต้นทุนบริการ เพื่อนำไปใช้ในการประเมินและปรับปรุงประสิทธิภาพ และ
เป็นข้อมูลเพื่อการเจรจาตกลงค่าบริการระหว่าง provider กับ purchaser รวมทั้งตรวจสอบความสมบูรณ์
ถูกต้องของการเรียกเก็บเงิน และสัดส่วนการได้ทุนคืนในผู้รับบริการแต่ละกลุ่ม
3. Clinical Audit เป็นส่วนสำคัญอย่างยิ่งสำหรับการพัฒนาคุณภาพการให้บริการรักษาพยาบาล เพื่อให้
ทราบถึงส่วนขาดส่วนเกินของการให้บริการ (overuse or underuse) ความผิดพลาดในการรักษาและนำมา
ปรับปรุงแก้ไข นอกจากนี้ยังนำไปสู่การทำวิจัยทางคลินิกที่ถูกต้องเชื่อถือได้อีกด้วย รวมทั้งการทำให้เกิด
continuous quality improvement ในโรงพยาบาลจำเป็นต้องมี clinical audit เป็นองค์ประกอบที่สำคัญ
ร่วมด้วย
กระบวนการดาเนินงานการตรวจสอบเวชระเบียนสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
การตรวจสอบเวชระเบียน เพื่อนำผลที่ได้มาสร้างความเป็นธรรมของการเบิกจ่ายเงินชดเชยและการ
ให้บริการสาธารณสุขประกอบด้วยการตรวจสอบ 4 ประเภทคือ (1) coding audit (2) billing audit
(3) quality audit และ (4) medical record audit โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1. Coding audit เป็นการตรวจสอบการจ่ายชดเชยในระบบ DRGs
2. Billing audit เป็นการตรวจสอบการเรียกเก็บตามรายการซึ่งเป็น ontop payment นอก DRGs เช่น
instrument
3. Quality Audit เป็นตรวจสอบการให้บริการโดยเปรียบเทียบกับ CPG.ที่สปสช. โดยสำนักหรือกองทุนที่
รับผิดชอบกำหนด เช่น โรคนิ่ว โรคมะเร็งเต้านม เป็นต้น
4. Medical record audit เป็นการตรวจสอบความถูกต้องของข้อมูลที่ถูกบันทึกในเวชระเบียน
การเลือกข้อมูลตรวจสอบ โดยทั่วไปการเลือกข้อมูลมาตรวจสอบมี 3 แบบ ดังนี้
1.การสุ่มเลือกแบบมีเงื่อนไข การนำข้อมูลจากฐานการจ่ายชดเชยของกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ทุก
กรณี เช่น บริการผู้ป่วยใน บริการอุบัติเหตุฉุกเฉิน สิทธิว่าง เด็กแรกเกิด บริการโรคเฉพาะ เป็นต้น มาทำการ
วิเคราะห์ข้อมูลตามเงื่อนไขที่กําหนด เพื่อหาความผิดปกติของข้อมูลแล้วนำไปดำเนินการตรวจสอบเวชระเบียน
ณ หน่วยบริการ/สถานบริการ หรือรวมศูนย์ การตรวจสอบเฉพาะรายที่มีปัญหาจากการประมวลผลข้อมูล เช่น
Guideline for Medical Document Audit 2019 21

--- PAGE 23 ---
ผู้ป่วยที่นอนนานเกินเกณฑ์มาตรฐาน
ผู้ป่วยที่มีค่ารักษาพยาบาลสูงกว่าเกณฑ์ปกติ
ผู้ป่วยที่มีกลุ่ม DRGs อยู่ในกลุ่ม MDC 26 เช่น DRG 2601-, 2602, 2603- ซึ่งเป็นกลุ่มDRGs ที่
รหัสการผ่าตัดไม่สัมพันธ์กับรหัสโรคหลัก
ผู้ป่วยที่มีกลุ่ม DRGs ไม่สัมพันธ์กับขีดความสามารถในการรักษาของโรงพยาบาลนั้น ทำการ
ตรวจสอบเวชระเบียนผู้ป่วยที่มีปัญหาในการรักษาพยาบาลและปัญหาทางกฎหมาย เช่น ผู้ป่วยที่
มีปัญหาในการวินิจฉัยโรค ผู้ป่วยที่มีปัญหาในการสืบค้นสาเหตุของโรค (investigation) ผู้ป่วยที่มี
ปัญหาในการให้การรักษาพยาบาล ผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อนที่ไม่สมควร ผู้ป่วยที่ขอรับการ ส่ง
ต่อไปรักษาที่อื่น ผู้ป่วยที่มีการเสียชีวิตโดยผิดปกติ ผู้ป่วยที่เป็นคดี เป็นต้น เลือกหน่วยบริการที่
ตรวจสอบโดยดูจากข้อมูลการเรียกเก็บเปรียบเทียบกับประเภท ขนาดและจํานวนข้อมูลการ
ให้บริการที่ส่งเบิกกับระดับของหน่วยบริการที่ไม่สัมพันธ์กัน โดยเปรียบเทียบข้อมูลกับหน่วย
บริการขนาดเดียวกัน
2. การสุ่มข้อมูลโดยไม่กําหนดเงื่อนไขมาตรวจสอบเป็นการสุ่มเลือกแบบทั่วไป เพื่อประเมินสถานการณ์ทําการ
สุ่มตรวจโดยระเบียบวิธีทางสถิติจากข้อมูลการเบิกจ่ายทั้งหมดทำการสุ่มตัวอย่างแบบ random sampling
เพื่อให้ได้ตัวอย่างที่เป็นตัวแทนของเวชระเบียนทั้งหมดควรใช้ในกรณีที่ต้องใช้ข้อมูลการเจ็บป่วยมาจัดสรร
ทรัพยากร โดยจํานวนเวชระเบียนที่จะนำมาทบทวนขึ้นกับปริมาณของข้อมูลและจำนวนผู้ทบทวนที่มีในระบบ
นั้น ขนาดตัวอย่างที่ใช้ คือ
1% (HCFA, USA) ในประเทศสหรัฐอเมริกา (Health Care Financial Administration) ในกรณี
ที่มีเวชระเบียนจํานวนมาก
5% ในประเทศออสเตรเลีย (Australian coding benchmark audit) ทั้งนี้ไม่ควรต่ำกว่า 40 ฉบับ
1-3% สําหรับประเทศไทย ในกรณีสิทธิหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า
สำหรับวิธีการเลือกอาจใช้ ตารางเลขสุ่ม หรือ การสุ่มแบบมีระบบ
3. การตรวจทั้งหมด เป็นการเลือกตรวจเวชระเบียนทั้งหมดตามเงื่อนไขของหน่วยบริการทั้งหมดที่มี เช่น
ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองได้รับยาละลายลิ่มเลือด
ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยหัตถการสลายนิ่ว
นวัตกรรมการตรวจสอบเวชระเบียน
การพัฒนาระบบการตรวจสอบร่วม 3 กองทุนสุขภาพ
เพื่อให้การตรวจสอบเวชระเบียนของ 3 กองทุนสุขภาพหลักของประเทศไทย ได้แก่ กองทุน
หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ กองทุนประกันสังคมและกองทุนสวัสดิการการรักษาพยาบาลของข้าราชการ
เพื่อให้มีการพัฒนาระบบและแนวทางการตรวจสอบการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลที่เป็นมาตรฐานสำหรับทุก
กองทุนเป็นมาตรฐานเดียวกัน รวมทั้งกองทุนสวัสดิการการรักษาพยาบาลขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
(อปท.) ด้วย
22 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 24 ---
คณะทำงานพัฒนาการตรวจสอบและควบคุมกำกับการชดเชยค่าบริการและคุณภาพการรักษาพยาบาล
ร่วมกันระหว่าง 3 กองทุน มีหน้าที่ดังต่อไปนี้
1. พัฒนาข้อเสนอแนวทางการตรวจสอบและควบคุมกำกับการชดเชยค่าบริการและคุณภาพ
การรักษาพยาบาลของทั้ง 3 หน่วยงานให้เป็นมาตรฐานเดียวกันหรือมีทิศทางที่สอดคล้องกัน
2. ร่วมประสานงานและลงพื้นที่ในการตรวจสอบการชดเชยค่าบริการและคุณภาพการรักษาพยาบาล
ร่วมกันระหว่าง 3 หน่วยงาน
3. รายงานความคืบหน้าการดำเนินการให้คณะกรรมการประสานความร่วมมือระหว่างกรมบัญชีกลาง
สํานักงานประกันสังคม และสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ทราบเป็นระยะ
4. หน้าที่อื่นๆ ที่ได้รับมอบหมาย
หลักฐานประกอบการตรวจสอบเวชระเบียน กรณีผู้ป่วยนอก
การตรวจสอบข้อมูลการให้บริการผู้ป่วยนอกจะพิจารณาจากข้อมูลการบันทึกในเวชระเบียนและ
หลักฐานต่างๆ ที่ปรากฏในการให้บริการ กรณีไม่พบการบันทึกหรือขาดหลักฐานจะถือว่าไม่มีบริการในเรื่อง
นั้นๆ โดยสถานพยาบาลหรือหน่วยบริการต้องจัดเตรียมเอกสารต้นฉบับหรือสำเนาหรือไฟล์อิเลคทรอนิกส์ที่
เป็น.pdf สำหรับหลักฐานที่เกี่ยวข้องกับการรักษาผู้ป่วยและการเบิกค่าบริการทางการแพทย์ เพื่อรองรับการ
ตรวจสอบ ดังนี้
1. เอกสารหลักฐานการตรวจรักษาและให้บริการ (จัดเรียงตามวันที่เข้ารับบริการ) ดังนี้
1.1 เวชระเบียนผู้ป่วยนอก (OPD card) ต้นฉบับหรือสาเนาทั้งฉบับ หรือในช่วงเวลาที่เกี่ยวข้องในการ
ตรวจสอบตามแต่ละประเภทการตรวจสอบของแต่ละกองทุนที่มีหลักฐานในการวินิจฉัยตาม
เกณฑ์การวินิจฉัย ย้อนหลังอย่างน้อย 1 ปี รวมถึง Visit ที่มีการใช้ยานอกบัญชียาหลักต่อเนื่อง
กรณีผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่ต้องได้รับการรักษาต่อเนื่อง หรือกรณีเป็น known case จาก
สถานพยาบาลหรือหน่วยบริการอื่น ต้องมีหลักฐานในการวินิจฉัยตามเกณฑ์การวินิจฉัย
1.2 ใบรายงานผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่เกี่ยวข้องกับการรักษาในครั้งนั้น เช่น CBC, PT, PTT,
bleeding time, cardiac enzyme ฯลฯ หรือบันทึกการแปลผลการตรวจของแพทย์ใน
เวชระเบียน
1.3 ผลการตรวจทางรังสีวิทยาโดยรังสีแพทย์ และหรือ บันทึกการแปลผลการตรวจของแพทย์ใน
เวชระเบียน
1.4 ผลการตรวจวินิจฉัยโดยวิธีพิเศษอื่นๆ และหรือ บันทึกการแปลผลการตรวจของแพทย์ในเวช
ระเบียน
1.5 ใบแสดงรายการยาที่เบิกจ่าย (ใบสั่งยา) และหนังสือรับรองการใช้ยานอกบัญชี
1.6 ใบแสดงรายการค่ารักษาพยาบาล
1.7 หลักฐานการทำหัตถการต่างๆ (ถ้ามี)
1.8 หลักฐานเพิ่มเติม เช่น การบริการแพทย์ทางเลือก กรณีการให้บริการทางกายภาพบำบัดและ
เวชกรรมฟื้นฟู และการบริการพิเศษอื่น ๆ
1.9 เอกสารบันทึกการให้บริการทางการพยาบาล เช่น การฉีดยา การทำแผล เป็นต้น
1.10 กรณีที่มีการรับเข้านอนรพ. ควรมีบันทึกแพทย์ในการสรุปจําหน่ายรวมข้อมูลทางคลินิกของ
ผู้ป่วย ยาที่ได้รับในรพ. และยาที่ให้กลับบ้านพร้อมจํานวน (ฉบับย่อ) ลงในเวชระเบียนผู้ป่วยนอก
ทั้งนี้ กรณีที่มีการบันทึกการวินิจฉัยโรคหรือการสั่งการรักษาผ่านระบบคอมพิวเตอร์ ต้องสามารถ
Guideline for Medical Document Audit 2019 23

--- PAGE 25 ---
ตรวจสอบได้ว่าเป็นการบันทึกข้อมูลของแพทย์ท่านใด และการสั่งการรักษานั้นต้องมีระบบที่
ไม่สามารถทําย้อนหลังหรือแก้ไขโดยผู้อื่นได้
2. เอกสารหลักฐานการเงิน เช่น ใบแสดงรายการค่าใช้จ่ายที่ส่งเบิกชดเชย
ๆ
3. เอกสารอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้องกับการเบิกซดเชยค่าบริการทางการแพทย์ อันเนื่องมาจากบริการรักษานอก
โรงพยาบาล ดังนี้
3.1 หลักฐานส่งต่อ (กรณีรับและส่ง refer)
3.2 อื่นๆ เช่น ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการจากหน่วยบริการอื่น เอกสารการให้รังสีรักษา แบบ
บันทึกการให้บริการทางกายภาพบำบัด เป็นต้น
4. กรณีการเบิกจ่ายอุปกรณ์และอวัยวะเทียม ที่มีการผ่าตัดแบบผู้ป่วยนอกให้ติด sticker ไว้ใน OPD card ตาม
วันที่มาทำหัตถการ พร้อมทั้งแนบหลักฐานทางการเงินที่มีการเบิกอุปกรณ์และอวัยวะเทียมทุกชิ้นหรือที่
เรียกเก็บจากผู้ป่วย (ถ้ามี)
5. เอกสารอื่นๆ ที่ผู้ตรวจสอบขอเพิ่มเติมเพื่อประกอบการพิจารณา
แนวทางการพิจารณาเอกสารประกอบการตรวจสอบเวชระเบียน กรณีผู้ป่วยนอก
แนวทางการตรวจสอบเวชระเบียนข้อมูลผู้ป่วยนอก กำหนดหลักการการตรวจสอบรายการค่าบริการ
ทางการแพทย์ของสถานพยาบาลหรือหน่วยบริการใน ทุกรายการค่าใช้จ่าย ต้องมีองค์ประกอบ ดังนี้
1. บันทึกการวินิจฉัยโรค (diagnosis) ข้อมูลที่ต้องปรากฏในเวชระเบียน ได้แก่ บันทึกการวินิจฉัยเป็นชื่อโรค
หรืออาการพร้อมทั้งหลักฐานสนับสนุนการวินิจฉัยโรคนั้น ได้แก่ หลักฐานการซักประวัติ การตรวจร่างกาย หรือ
ผลการตรวจต่าง ๆ เป็นต้น
2. บันทึกคําสั่งการรักษาของแพทย์ ที่สอดคล้องกับการวินิจฉัยการเจ็บป่วย ซึ่งข้อมูลที่ต้องปรากฏในเวช
ระเบียน ได้แก่
2.1 บันทึกการให้การรักษารวมถึงกรณีรับคำสั่ง (รคส.) เช่น การสั่งยา การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
หัตถการ รังสีวิทยา (รังสีร่วมรักษาหรือรังสีรักษา) หรือการตรวจพิเศษอื่นๆ เป็นต้น ที่สอดคล้องกับการ
วินิจฉัยโรค อาการ และแพทย์ลงนามกำกับ สำหรับสถานพยาบาลหรือหน่วยบริการที่ไม่มีแพทย์ประจำ ให้
บุคลากรสาธารณสุขลงนามกำกับโดยเป็นไปตามมาตรฐานวิชาชีพหรือกระทรวงสาธารณสุขกำหนด
2.2 กรณีที่มีการสั่งตรวจทางห้องปฏิบัติการหรือรังสีวินิจฉัยล่วงหน้า โดยไม่มีคำสั่งแพทย์ต้องแสดง
หลักฐาน CPG/Protocol ของหน่วยบริการนั้น
2.3 กรณีการส่งต่อเพื่อตรวจวินิจฉัย (Investigation) สามารถใช้คำสั่งแพทย์จากใบส่งต่อการรักษา
(refer) ได้ ทั้งนี้ต้องเป็นการตรวจวินิจฉัยที่สอดคล้องกับการเจ็บป่วยในใบส่งต่อการรักษาด้วย
2.4 กรณีที่มีการสั่งการรักษาผ่านระบบคอมพิวเตอร์ ต้องสามารถตรวจสอบได้ว่าเป็นการบันทึกข้อมูล
ของแพทย์หรือผู้สั่งการรักษาของแพทย์ท่านใด และการสั่งการรักษานั้นต้องมีระบบที่ไม่สามารถทำย้อนหลัง
หรือแก้ไขโดยผู้อื่นได้
3. หลักฐานการได้รับการตรวจรักษา ข้อมูลที่ต้องปรากฏในเวชระเบียน ได้แก่
3.1 ผลการตรวจวินิจฉัยต่างๆ หรือบันทึกผลการตรวจวินิจฉัยต่างๆ หรือการแปลผลการตรวจของ
แพทย์ ทั้งนี้ ผลการตรวจทางรังสีวิทยา ผลการตรวจด้วยเครื่องมือเฉพาะควรมีรายงานผลการตรวจวินิจฉัยโดย
รังสีแพทย์ หรือแพทย์เฉพาะทาง ตามข้อกำหนดสถานพยาบาลหรือราชวิทยาลัยที่เกี่ยวข้อง
24 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 26 ---
3.2 หลักฐานการให้บริการ เช่น การฉีดยา การทำแผล การให้เลือด การให้สารน้ำ เป็นต้น โดยพบผู้
ให้บริการตามมาตรฐานวิชาชีพลงนามกำกับ
3.3 หลักฐานการรับ-จ่ายอุปกรณ์อวัยวะเทียม ได้แก่ ใบสั่งยา และบันทึกการรับอุปกรณ์รายบุคคล
และหรือ serial number หรือ sticker เป็นต้น
4. ใบแสดงรายการค่าใช้จ่าย ข้อมูลที่ต้องปรากฏ ได้แก่
4.1 ชื่อสถานพยาบาลหรือหน่วยบริการที่ให้บริการ วันที่ให้บริการ
4.2 ข้อมูลชื่อ-สกุลผู้มีสิทธิ และหรือ HN และหรือ visit number (VN) จำนวนเงินที่ขอเบิก และควรมี
เลขประจําตัวประชาชน เพื่อให้สามารถตรวจสอบความถูกต้องของผู้มีสิทธิ
4.3 ชื่อรายการยา (และหรือ ขนาด) จำนวน ราคา
หลักฐานประกอบการตรวจสอบเวชระเบียนผู้ป่วยใน
หน่วยบริการต้องจัดเตรียมเอกสาร หลักฐานที่เกี่ยวข้องกับการรักษาผู้ป่วยและการเบิกจ่ายชดเชย
เพื่อรองรับการตรวจสอบ มีดังนี้
1.OPD card หรือ สำเนา OPD card ที่เกี่ยวข้องในการตรวจสอบครั้งนั้น
2.แบบฟอร์มการสรุปการรักษาผู้ป่วยใน (discharge summary) กรณีที่มีแบบฟอร์มการสรุปการ
รักษาผู้ป่วยในหลายใบ จะต้องมีหนังสือรับรองจากหน่วยบริการ ระบุว่าใช้แบบฟอร์มการสรุปการรักษาผู้ป่วย
ในใบใดในการตรวจสอบ หากไม่มีการระบุ สปสช. จะใช้ใบแรกสุดในการตรวจสอบ หากใช้แบบฟอร์มอื่นๆ เพื่อ
ใช้อ้างอิงว่าเป็นใบสรุป ขอให้แบบฟอร์มดังกล่าวมีข้อมูลครบถ้วนเช่นเดียวกับ แบบฟอร์มการสรุปการรักษา
ผู้ป่วยใน จึงเป็นเอกสารที่ยอมรับได้
3.แบบบันทึกการซักประวัติ การตรวจร่างกาย (history, physical examination, admission
note) และหรือ เอกสารการประเมินต่างๆ ที่เกี่ยวข้องผู้ป่วย เช่น ใบประเมินระบบประสาท NIHSS, Barthel's
Index, MRS เป็นต้น ในกรณีมีบุคคลอื่นบันทึกแทนแพทย์ต้องมีการลงนามของแพทย์กำกับไว้ ในแบบการ
บันทึกประวัติและตรวจร่างกาย
4.แบบบันทึกความก้าวหน้า (progress Note) ของแพทย์
5.แบบบันทึกการสั่งการรักษา (doctor's order) ที่มีการลงนามของแพทย์กำกับไว้
6.แบบบันทึกการผ่าตัด (operative note) กรณีผู้ป่วยที่มีการทำผ่าตัด
7.แบบบันทึกวิสัญญี (anesthetic record) (ถ้ามี)
8.แบบฟอร์มปรอท (graphic sheet)
9.แบบบันทึกทางการพยาบาล nurse's note รวมถึงแบบประเมินสมรรถนะทางการพยาบาล
และแผนการจําหน่ายผู้ป่วย
10.ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่เกี่ยวข้องกับการรับผู้ป่วยไว้นอนโรงพยาบาลในครั้งนั้น เช่น
ผลการตรวจเลือด ผล x-rays CT-scan ผลการตรวจชิ้นเนื้อ เป็นต้น
Guideline for Medical Document Audit 2019 25

--- PAGE 27 ---
11.แบบบันทึกการให้ยา (medication sheet) การให้สารน้ำและการให้เลือด intake-output
sheet ของการประเมินผู้ป่วยก่อนทําการผ่าตัด total knee replacement เป็นต้น
13.เอกสารอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องกับการการดูแลรักษาผู้ป่วยจากหน่วยบริการอื่นๆ เช่น ใบรับส่งต่อ
ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการจากหน่วยบริการอื่น เอกสารการให้รังสีรักษาแบบบันทึกการให้บริการทาง
กายภาพบำบัด สำเนาใบตรวจสอบสิทธิการรักษา เป็นต้น
14.กรณีการเบิกจ่ายอุปกรณ์และอวัยวะเทียม หรือการให้บริการทางการแพทย์ ตามรายการ
ค่าใช้จ่ายที่มารับบริการ แบบ fee for service หน่วยบริการต้องจัดเตรียมหลักฐานประกอบการตรวจสอบ
ดังนี้
14.1 กรณีอุปกรณ์และอวัยวะเทียมที่มี sticker ที่ระบุรุ่น/เลขที่ (serial number) ของอุปกรณ์
และอวัยวะเทียม หน่วยบริการจะต้องแสดงหลักฐานว่ามีการใช้อุปกรณ์และอวัยวะเทียมกับผู้ป่วย รายนั้นจริง
ดังนี้
ม
14.1.1 ต้องมี sticker ของอุปกรณ์และอวัยวะเทียมนั้นเก็บไว้ในเวชระเบียน โดยเก็บไว้ใน
แบบบันทึกการผ่าตัดหรือ OPD card
14.1.2 หลักฐานการจ่ายอุปกรณ์และอวัยวะเทียมทุกชิ้นที่ระบุจำนวนรายการอุปกรณ์ และ
อวัยวะเทียมพร้อมราคาที่มีการใช้กับผู้ป่วยในครั้งที่มารับบริการ
14.2 กรณีรายการอุปกรณ์และอวัยวะเทียมที่ไม่มี sticker หน่วยบริการจะต้องแสดงหลักฐาน
ว่ามีการใช้อุปกรณ์และอวัยวะเทียมกับผู้ป่วยรายนั้นจริง ดังนี้
14.2.1 หลักฐานทางการแพทย์ในเวชระเบียนที่ระบุว่ามีการใช้อุปกรณ์และอวัยวะเทียม
14.2.2 หลักฐานการจ่ายอุปกรณ์และอวัยวะเทียมทุกชิ้นที่มีการใช้กับผู้ป่วยเฉพาะ
รายบุคคลในครั้งที่มารับบริการ เช่น ใบสั่งยา หรือ ใบเบิก-จ่าย ที่หน่วยบริการจ่ายให้ผู้ป่วย และในหลักฐาน
ต้องระบุจํานวนรายการอุปกรณ์และอวัยวะเทียมพร้อมราคา
14.3 กรณีการเรียกเก็บค่าบริการทางการแพทย์ ตามรายการค่าใช้จ่ายที่มารับบริการ
(fee for service) หน่วยบริการต้องมีหลักฐานค่าใช้จ่ายรายบุคคล ตามรายการค่าใช้จ่ายจริงในแต่ละรายการ
ได้แก่ ใบสรุปค่ารักษาพยาบาล ใบรายการค่ายาและอุปกรณ์ทางการแพทย์ ใบรายการค่าตรวจทาง
ห้องปฏิบัติการ เป็นต้น
15.กรณีการรักษาพยาบาลผู้ป่วยนอกและเฝ้าสังเกตอาการ (observe) นอนนานเกิน 6 ชั่วโมง
มาเบิกจ่ายชดเชยเป็นกรณีผู้ป่วยใน หน่วยบริการต้องกำหนดเลขที่รับไว้ (AN) และต้องมีเอกสารดังรายการ
ที่ 2-13 ครบถ้วน จึงจะถือว่าเป็นการบริการตามมาตรฐานการบริการผู้ป่วยใน
16.แพทย์จําเป็นต้องสรุปโรคและหัตถการเป็นชื่อโรคและหัตถการเป็นลายลักษณ์อักษรเท่านั้น
และไม่ควรใช้คำย่อที่ไม่สากล ถ้าผู้ตรวจสอบไม่สามารถอ่านลายมือนั้นๆได้ โดยการใช้ความพยายามอย่างเต็มที่
แล้วถือว่าไม่สามารถใช้ข้อความนั้นๆ มาประกอบการตรวจสอบได้
17.กรณีที่ สปสช. ขอตรวจสอบเวชระเบียนแล้วไม่พบเอกสารหลักฐาน หรือหน่วยบริการไม่
สามารถส่งเวชระเบียนที่เกี่ยวข้องกับการรับผู้ป่วยไว้รักษาในครั้งนั้น ภายในระยะเวลาที่ สปสช. กำหนด
26 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 28 ---
หรือพบว่าผู้ป่วยที่มารับบริการเป็นผู้ป่วยในโครงการสิทธิอื่นๆ หรือผู้ป่วยไม่ได้รับบริการตามสิทธิ์จาก หน่วยบริการ
เช่น จ่ายเงินสด ถือว่าหน่วยบริการไม่ได้ให้บริการผู้ป่วยรายนั้น และไม่รับพิจารณาอุทธรณ์เอกสารที่หน่วยบริการ
ส่งเพิ่มเติมมาในภายหลังทุกกรณี
กรณีหน่วยบริการไม่สามารถส่งเวชระเบียนให้สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เพื่อการตรวจสอบได้
ตามเวลาที่กําหนดเนื่องจากชำรุด อันเกิดจากภัยพิบัติ อัคคีภัยฯ อุทกภัย เป็นต้น หน่วยบริการต้องส่งหลักฐาน
ชี้แจงประกอบคำชี้แจงถึงเหตุผลของการไม่สามารถส่งเอกสารเวชระเบียนให้สำนักงานหลักประกันสุขภาพ
แห่งชาติ เพื่อพิจารณาเหตุผลดังกล่าว
แนวทางการพิจารณาเอกสารประกอบการตรวจสอบเวชระเบียน กรณีผู้ป่วยใน
1. ตรวจสอบ OPD card หรือ สำเนา OPD card ที่เกี่ยวข้องกับการตรวจสอบครั้งนั้นเพื่อพิสูจน์
หลักฐานการดำเนินของโรค เช่น โรคเรื้อรัง กรณี emergency claim online เป็นต้น
2. ตรวจสอบแบบบันทึกสรุปการจําหน่าย (discharge summary) ประเด็นการพิจารณามีดังนี้
2.1 การระบุใบแบบบันทึกสรุปการจำหน่าย (discharge summary) เพื่อการตรวจสอบ กรณีที่มี
ใบ discharge summary หลายใบ จะต้องมีหนังสือรับรองจากหน่วยงานที่ลงนามโดยผู้มีอำนาจสั่งการระบุว่า
ใช้ใบ discharge summary ใบใดในการตรวจสอบ หากไม่มีจะใช้ใบแรกสุดที่ผู้ตรวจสอบพบในเวชระเบียนใน
การตรวจสอบ หากใช้แบบฟอร์มอื่นเพื่ออ้างอิงว่าเป็นใบสรุปนั้นแบบฟอร์มดังกล่าวต้องมีข้อมูลครบถ้วน
เช่นเดียวกับ general discharge summary
จึงเป็นเอกสารที่ยอมรับได้
2.2 การลงนามรับรองการสรุปเวชระเบียน แพทย์สามารถลงนาม attending or approval ด้าน
ใดด้านหนึ่งก็ได้ กรณีที่สรุปโดยผู้ที่ไม่มีใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเวชกรรมลงนามได้เพียง attending และต้อง
มีแพทย์ลงนามรับรอง approval จึงจะถือว่าเป็นใบสรุปการรักษาพยาบาลที่สมบูรณ์ หากไม่มีการลงนาม
รับรองจะถือว่าเวชระเบียนดังกล่าวไม่มีการสรุปการรักษาพยาบาล รวมทั้งการสรุปโรคหรือหัตถการเป็น
รหัสหรือกรณีสรุปด้วยดินสอให้ถือว่าไม่มีการสรุปการรักษาพยาบาล ทั้งนี้การไม่สรุปการรักษาพยาบาลให้
ถือว่าสถานพยาบาลหรือหน่วยบริการไม่ประสงค์จะเบิกจ่ายค่ารักษาในครั้งนั้น
2.3 ในกรณีการสรุปเวชระเบียนในระบบอิเลคทรอนิคส์ต้องสามารถสืบค้นในระบบ log in ได้ว่า
แพทย์ผู้ใดเป็นผู้สรุปการรักษาพยาบาลในใบ general discharge summary
3. ตรวจสอบแบบบันทึกการซักประวัติและตรวจร่างกาย (admission note) ในการตรวจสอบต้องใช้
ข้อมูลที่บันทึกโดยแพทย์ ในกรณีบุคลากรอื่น เช่น นักศึกษาแพทย์ พยาบาล ทำการบันทึกข้อมูลแทนแพทย์
จะต้องมีการลงนามกำกับโดยแพทย์ ในแบบบันทึกประวัติและตรวจร่างกายจึงจะถือว่าเป็นข้อมูลที่มีความ
น่าเชื่อถือ หากไม่มีการลงนามรับรองไว้ข้อมูลดังกล่าวไม่สามารถใช้อ้างอิงประกอบการตรวจสอบเวชระเบียนได้
4. ตรวจสอบ progress note ในการตรวจสอบต้องใช้ข้อมูลที่บันทึกการวินิจฉัยโดยแพทย์หรือลงนาม
กำกับโดยแพทย์จึงจะถือว่าเป็นข้อมูลที่มีความน่าเชื่อถือและสามารถอ้างอิงในการตรวจสอบเวชระเบียนได้
ส่วนข้อมูลที่มีการบันทึกโดยวิชาชีพอื่น เช่น เภสัชกร พยาบาล นักกายภาพบำบัด เป็นข้อมูลสนับสนุนการ
วินิจฉัยของแพทย์
Guideline for Medical Document Audit 2019 27

--- PAGE 29 ---
5. ตรวจสอบข้อมูลใน doctor's order ใช้คำสั่งการรักษาพยาบาลของแพทย์เท่านั้น ในกรณีนักศึกษา
แพทย์ หรือการบันทึกของพยาบาลที่รับคำสั่ง (รคส.) ต้องมีการลงนามกำกับโดยแพทย์ทุกครั้งที่สั่งการ
รักษาพยาบาล หากไม่มีการลงนามรับรองไว้ ข้อมูลดังกล่าวไม่สามารถใช้อ้างอิงประกอบการตรวจสอบ
เวชระเบียนได้
6. ตรวจสอบในกรณีผู้ป่วยที่มีการทำผ่าตัดหัตถการ
6.1 กรณีที่เป็น major OR procedure ต้องมีแบบบันทึกการผ่าตัด (operative note)
ประกอบการตรวจสอบเสมอ ถ้าไม่มีถือว่าไม่มีบริการ
6.2 กรณี non OR procedure ต้องมีบันทึกเป็น short operative note ในบันทึกความก้าวหน้าของ
โรค พร้อมทั้งต้องมีข้อมูลสิ่งที่ตรวจพบและรายละเอียดที่สำคัญของการทำหัตถการหรือมีผลการตรวจที่เข้าได้
กับการทำหัตถการนั้น ถ้าไม่มีถือว่าไม่มีบริการ
6.3 กรณีหน่วยบริการใช้บันทึกการผ่าตัดที่เป็นแบบพิมพ์สำเร็จรูปโดยบันทึกข้อมูลบางส่วนเพื่อเป็น
หลักฐานประกอบการทำหัตถการต้องมีการลงนามของแพทย์ผู้ทำหัตถการ จึงจะถือว่าเป็นบันทึกที่มีความ
สมบูรณ์ถ้าไม่พบการลงนามของแพทย์ให้ถือว่าไม่มีบริการ
6.4 การตรวจสอบหลักฐานการทำหัตถการของแพทย์ให้ยึดข้อมูลในส่วน description ที่อธิบายถึง
finding และขั้นตอนรายละเอียดการทำหัตถการและหรือการมี Complication ถือเป็นข้อมูลสำคัญประกอบการ
ตรวจสอบเวชระเบียน หากมีเพียงบันทึกโรคและหัตถการในเอกสารไม่สามารถใช้อ้างอิงเพื่อเป็นหลักฐานการ
ตรวจสอบเวชระเบียนว่าเป็นการผ่าตัดหรือทำหัตถการนั้นๆจริง
6.5 ถ้าผู้ตรวจสอบไม่สามารถอ่านลายมือหรือตัวย่อที่ไม่สามารถแปลผลได้โดยผู้ตรวจสอบ 2 คน
ถือว่าไม่มีบริการ
7. ตรวจสอบ anesthetic record ถ้ามีการให้บริการทางวิสัญญีเพื่อประกอบการดูแลผู้ป่วยระหว่าง
การผ่าตัด และภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นก่อนผ่าตัด ระหว่างและหลังการผ่าตัด ให้ระบุรายละเอียด
ภาวะแทรกซ้อนและการดูแลรักษาเพิ่มเติม
8. ตรวจสอบแบบบันทึกสัญญาณชีพ (graphic sheet) ได้แก่ body temperatures, blood
pressure, pulse rate, respiratory rate และยังสามารถใช้บันทึกจำนวนวันที่ผู้ป่วยเข้าอยู่ในโรงพยาบาล
leave day การสิ้นสุดการรักษา น้ำหนักผู้ป่วย fluid intake / output ในรูปแบบต่างๆ ของการพยาบาล
การนับวันนอนและเวลาจำหน่ายของผู้ป่วยใน กรณีตรวจสอบเอกสารว่าเป็นการรับผู้ป่วยวันและเวลา
ใด อนุโลมให้นับตั้งแต่เวลาที่บันทึกโดยศูนย์ admit หรือหน่วยเวชระเบียน ส่วนวันเวลาที่จำหน่ายให้นับเมื่อ
จําหน่ายผู้ป่วยออกจากหอผู้ป่วยที่อยู่ใน nurse's note และข้อมูลต้องสอดคล้องกับฟอร์มปรอท กรณีไม่พบข้อมูล
ที่ปรากฏใน nurse's note จึงจะใช้ข้อมูลจากฟอร์มปรอทโดยจะดูเวลาที่บันทึกเป็นครั้งสุดท้ายในฟอร์มปรอท
ส่วน leave day เริ่มนับ 1 วันเมื่อผู้ป่วยลากลับบ้านนานติดต่อกันมากกว่า 24 ชั่วโมงขึ้นไป
9. ตรวจสอบรายละเอียดของnurse's note ต้องตรวจสอบแบบประเมินสมรรถนะทางการพยาบาล
ใบบันทึกการให้ยาของพยาบาล บันทึกการเฝ้าระวังอาการผู้ป่วย แผนการจำหน่ายผู้ป่วย เป็นข้อมูลประกอบ
28 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 30 ---
การตรวจสอบว่ามีการดำเนินการตามคำสั่งแพทย์หรือไม่การประเมินสภาพผู้ป่วยระหว่างที่นอนในโรงพยาบาล
เหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ต่างๆ เวลาการon ventilator กรณีที่ต้องตรวจสอบการให้ยาว่ามีการให้ยากับผู้ป่วย
จริงหรือไม่ต้องตรวจสอบจากใบบันทึกการให้ยาและพบลายเซ็นของพยาบาลกำกับ เช่น ยา streptokinase,
chemotherapy, blood transfusion เป็นต้น
10. ผู้ตรวจสอบจะตรวจสอบรายละเอียดเอกสารรายงานผลการตรวจเพิ่มเติมต่างๆที่เกี่ยวข้องกับการ
รับผู้ป่วยไว้นอนโรงพยาบาลในครั้งนั้น เช่น ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ผลตรวจรังสีวิทยา ผลการ
ตรวจทางพยาธิวิทยา เอกสารการให้รังสีรักษาพร้อมแบบสรุปเมื่อการรักษาเสร็จสิ้น แบบบันทึกการให้บริการ
ทางกายภาพบำาบัด แบบฟอร์มกำกับการใช้ยาบัญชี จ.2 ประกอบการตรวจสอบด้วยทุกครั้ง ซึ่งเป็นการบันทึก
โดย หน่วยบริการที่ทำการรักษา หรือหน่วยบริการอื่นๆ ที่ส่งผู้ป่วยไปรับการตรวจทางห้องปฏิบัติการ หรือ
ผลการตรวจสอบทางห้องปฏิบัติการที่บันทึกไว้โดยหน่วยบริการที่ส่งมารับการรักษาในหน่วยบริการแห่งนั้น
เป็นต้น
กรณีที่มารักษาโรคมะเร็ง เช่น การให้ chemotherapy หรือ radiation เพื่อการรักษาต้องมีผลที่
เป็น official report ในการวินิจฉัยมะเร็งนั้นๆ และต้องปรากฏหลักฐานการให้ยาเคมีบำบัดและหรือรังสีรักษา
ส่วนกรณีที่เป็นการ admit ภาวะแทรกซ้อนหรือ palliative care ให้ใช้บันทึกข้อมูลของแพทย์ที่บอก
รายละเอียดชนิด ตำแหน่ง การรักษา และระยะเวลาของการเจ็บป่วยด้วยโรคมะเร็งที่ผ่านมา (คำว่า
underlying CA...อย่างเดียวไม่เพียงพอที่จะระบุว่าผู้ป่วยรายนั้นเป็นมะเร็ง ให้ได้เพียง history CA กลุ่มรหัส Z
หรือ neoplasm กลุ่มรหัส D เท่านั้น)
11. ตรวจสอบการสั่งการรักษาของแพทย์ กรณีที่ระบุให้ยาเดิม หากแพทย์ระบุว่า “ยาเดิม” และ
ไม่ปรากฏการดูแลที่เกี่ยวเนื่องกับโรคดังกล่าวไม่ถือว่าเป็นการรักษาโรคดังกล่าวของผู้ป่วยในการ admit
ครั้งนั้น ยกเว้น มีการประเมิน มีบันทึกการวินิจฉัย มีคำสั่งการรักษา คำสั่งการให้ยา ที่ปรากฏใน doctor's
order จึงจะถือว่ามีการรักษาโรคดังกล่าวของผู้ป่วยในการ admit ครั้งนั้น
ย ย
11.1 การปรึกษาแพทย์ต่างแผนก ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางมาเพื่อให้คำปรึกษาหรือการรักษา
การตรวจพิเศษเพิ่มเติม ถือเป็นการให้การดูแลรักษาเพิ่มเติมโดยไม่จำเป็นต้องมีการสั่งให้ยาร่วมด้วยก็ได้
11.2 กรณีที่เป็นการให้ยากลับบ้าน (homemed) ซึ่งเป็นยาที่ไม่ได้เกี่ยวข้องกับการรักษาพยาบาล
ในครั้งนั้น ไม่ถือว่าโรคที่เป็นการดูแลรักษาผู้ป่วยในการ admit ครั้งนั้น
12. กรณีที่มีการส่งปรึกษา (consult) ต้องพบใบส่งปรึกษาและผลการให้คําปรึกษา หรืออาจบันทีก
การปรึกษาและผลการให้คำปรึกษาใน progress note ของแพทย์ก็ได้ หากไม่พบอย่างใดอย่างหนึ่งจะถือว่า
ไม่มีการส่งปรึกษา
13. แพทย์จําเป็นต้องสรุปโรคและหัตถการเป็นลายลักษณ์อักษรเท่านั้นและไม่ควรใช้คำย่อที่ไม่สากล
ถ้าผู้ตรวจสอบไม่สามารถอ่านลายมือหรือคำย่อที่ไม่สามารถแปลผลได้ ถือว่าไม่มีบริการนั้นเกิดขึ้น กรณีหน่วย
บริการใช้สัญลักษณ์ลึกลับ ข้อตกลงพิเศษ รหัสลับที่ใช้และเป็นที่รับรู้เฉพาะในโรงพยาบาลใดโรงพยาบาลหนึ่ง
ไม่สามารถใช้อ้างอิงเพื่อการสรุปโรคหรือหัตถการได้ เพราะอาจจะทำให้เกิดความเข้าใจคลาดเคลื่อนได้ เช่น
UP B24 Retrovirus เป็นต้น
Guideline for Medical Document Audit 2019 29

--- PAGE 31 ---
14. ผู้ตรวจสอบจะไม่ให้การสรุปโรคในใบสรุปการรักษา
14.1 กรณีที่ไม่พบบันทึกการวินิจฉัยของแพทย์ในเวชระเบียน เช่น ใน admission note,
progress note, operative note, official report เป็นต้น ถึงแม้จะพบว่ามีการตรวจอื่นที่เกี่ยวข้อง หรือ
มีการรักษาปัญหานั้นให้กับผู้ป่วยก็ตาม อย่างไรก็ตามการวินิจฉัยใดๆ ต้องมีหลักฐานที่สนับสนุนประกอบการ
วินิจฉัยนั้นๆ ด้วย
14.2 การสรุปโรคในใบสรุปการรักษาที่มีเพียงประวัติเป็นโรคประจำตัว หรือ underlying
disease หรือโรคเดิม เช่น ความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูง ที่แพทย์ผู้รักษาวินิจฉัยว่าเป็นปัญหาร่วมในการ
เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลในครั้งนั้น แพทย์ต้องมีวินิจฉัยโรคร่วมใน problem list ของ admission
note, progress note นอกเหนือจากการบันทึกว่าเป็นโรคประจำตัว หรือ underlying disease หรือโรคเดิม
เท่านั้น
14.3 ในกรณีที่ผู้ตรวจสอบได้พบการบันทึกคำวินิจฉัยโรคของแพทย์ผู้รักษาที่ยังขาดความสมบูรณ์
เฉพาะเจาะจง สามารถสืบค้นหาข้อมูลในเวชระเบียนเพื่อประกอบการวินิจฉัยตามแนวทางการตรวจสอบของ
แต่ละกลุ่มโรคได้เพื่อให้การสรุปโรคและหัตถการมีความสมบูรณ์ยิ่งขึ้น
15. กรณีการรักษาพยาบาลผู้ป่วยนอกและเฝ้าสังเกตอาการ (observe) นอนนานเกิน 6 ชั่วโมง
มาเบิกจ่ายเป็นกรณีผู้ป่วยใน หน่วยบริการต้องกำหนดเลขที่รับไว้ (AN) และต้องมีเอกสารดังรายการที่ 2-13
ตามหลักฐานประกอบการตรวจสอบเวชระเบียน จึงจะถือว่าเป็นการบริการตามมาตรฐานการบริการผู้ป่วยใน
16. การตรวจสอบจะใช้เอกสารเวชระเบียนและเอกสารการเงินที่หน่วยบริการจัดเตรียมหรือจัดส่ง
ให้ ณ วันตรวจสอบ ซึ่งถือว่าเป็นเอกสารที่สมบูรณ์เรียบร้อยแล้ว เป็นหลักฐานในการตรวจสอบการสรุปและ
ให้รหัสโรค รวมถึงการอุทธรณ์ เว้นแต่เอกสารออกรายงานหลังวันที่ทำการตรวจสอบ สถานพยาบาลหรือ
หน่วยบริการจึงจะสามารถส่งเป็นเอกสารอ้างอิงเพิ่มเติมได้
17. กรณีดังต่อไปนี้ไม่ถือเป็นบริการผู้ป่วยใน ทั้งนี้ให้อยู่ในดุลยพินิจของผู้ตรวจสอบและการแสดง
เหตุผลความจําเป็นของหน่วยบริการ ตามหลักฐานที่ปรากฏในเวชระเบียน ได้แก่
17.1 กรณีรับไว้เพื่อทำ diagnostic procedure เช่น การรับไว้เพื่อทำ CT, MRI, IVP เป็นต้น
17.2กรณีรับไว้เพื่อการเตรียมผู้ป่วยเพื่อการไปทำหัตถการหรือการผ่าตัดยังหน่วยบริการอื่นเช่น
การเตรียมผู้ป่วยเพื่อทํา PCI, gastroscopy เป็นต้น
17.3 กรณีรับไว้นอนในหน่วยบริการ แต่ไม่พบคำสั่งให้ admit จากแพทย์ เช่น พบว่ามีคำสั่งให้
ส่งต่อ refer ใน OPD card หรือคำสั่งให้ observe เป็นต้น
เป็นต้น
17.4 กรณีรับไว้โดยไม่มีเหตุผลทางการแพทย์ที่เหมาะสม เช่น การ admit เพื่อรับยาต่อเนื่อง
18. กรณีการแก้ไขเปลี่ยนแปลงข้อมูลการวินิจฉัยโรคและหัตถการในใบ general summary
แพทย์ที่ทำการแก้ไขเปลี่ยนแปลงต้องลงนามกำกับทุกจุดที่มีการเปลี่ยนแปลงแก้ไข จึงจะสามารถใช้เป็น
ข้อมูลประกอบการตรวจสอบเวชระเบียนได้ สำหรับการเปลี่ยนแปลงแก้ไขข้อมูลในเวชระเบียนในส่วน
30 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 32 ---
history physical examination หรือ progress note แพทย์ที่ทำการแก้ไขเพิ่มเติมควรลงนามกำกับทุกจุดที่มี
การเปลี่ยนแปลงแก้ไข
บทบาทหน้าที่การตรวจสอบเวชระเบียน ของสํานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ส่วนกลาง และ สปสช.
เขต ดังนี้
1. สํานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ โดยสํานักตรวจสอบการชดเชยและคุณภาพบริการ (สตช.)
มีบทบาทในการพัฒนาเครื่องมือและทดสอบวิธีการตรวจสอบ รวมถึงการพัฒนาหลักเกณฑ์เงื่อนไขการ
ตรวจสอบ พร้อมถ่ายโอนภารกิจการตรวจสอบให้ สปสช.เขตดำเนินการได้ด้วยตนเองและสนับสนุนงบประมาณ
การตรวจสอบ
2. สํานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเขตจัดการตรวจสอบ โดยการแต่งตั้งคณะกรรมการ
ตรวจสอบเวชระเบียนที่ สปสช.เขต มีบทบาทในการตรวจสอบเวชระเบียนโดยใช้เครื่องมือที่สำนักงาน
หลักประกันสุขภาพแห่งชาติส่วนกลางได้พัฒนาไว้ และเป็นผู้พิจารณาเลือกเวชระเบียนจากหน่วยบริการมา
ตรวจสอบให้สอดคล้องตามบริบทของเขตพื้นที่
ะ
ขั้นตอนกระบวนการตรวจสอบ
ภายหลังที่สํานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ได้จ่ายเงินชดเชยค่าใช้จ่ายเพื่อบริการ
สาธารณสุข ให้แก่หน่วยบริการในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ตามเงื่อนไขการจ่ายชดเชยหรือหลักเกณฑ์
ประกาศของ สปสช. ไปเรียบร้อยแล้ว สำนักตรวจสอบการชดเชยและคุณภาพบริการ จะดำเนินการสุ่มเลือก
ข้อมูลตามเงื่อนไขที่กำหนด หรือเลือกข้อมูลที่สุ่มแบบเจาะจงหรือการตรวจสอบแบบสุ่มทั่วไป random หรือ
การตรวจสอบทั้งหมดในเรื่องใดเรื่องหนึ่งเพื่อนำมาตรวจสอบประสิทธิภาพการเบิกจ่ายชดเชยและคุณภาพ
บริการของหน่วยบริการต่างๆ ว่าตรงตามเงื่อนไขการจ่ายชดเชยหรือหลักเกณฑ์ประกาศของ สปสช. หรือไม่
ทั้งนี้ภายหลังการตรวจสอบสํานักตรวจสอบการชดเชยและคุณภาพบริการหรือคณะกรรมการตรวจสอบเวช
ระเบียนสำนักงานเขตจะรายงานผลการตรวจสอบให้กับหน่วยบริการทราบถึงผลการตรวจสอบดังกล่าวที่
รายงานต่อหน่วยบริการเมื่อหน่วยบริการยอมรับผลการตรวจสอบนั้น สปสช. ดำเนินการจ่ายเงินเพิ่มหรือเรียก
เงินคืนตามข้อมูลผลการตรวจสอบ หากหน่วยบริการไม่เห็นด้วยกับผลการตรวจสอบ สามารถดำเนินการ
อุทธรณ์ภายในวันเวลากำหนดหลังได้รับรายงานผลการตรวจสอบ หากพ้นกำหนดแล้วจะไม่รับพิจารณากรณี
อุทธรณ์และถือว่ายอมรับผลการตรวจสอบดังกล่าวตามผังการไหลของขั้นตอนกระบวนการตรวจสอบ
ตามแผนผังในภาคผนวก
Guideline for Medical Document Audit 2019
31

--- PAGE 33 ---
กฎหมายที่เกี่ยวข้องกับการตรวจสอบเวชระเบียน
1. พระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ 2545
2. ประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์การดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุน
หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ตามปีงบประมาณที่เบิกจ่าย
3. ประกาศของสำนักงานประกันสุขภาพแห่งชาติเรื่องคู่มือแนวทางปฏิบัติในการขอรับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการ
สาธารณสุข ตามปีงบประมาณที่เบิกจ่าย
4. พระราชบัญญัติกำหนดแผนและขั้นตอนการกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น พ.ศ. 2542
5. พระราชบัญญัติสถานพยาบาล ปี 2541 มาตรา 35
6. ระเบียบสารบรรณ สำนักนายกรัฐมนตรี ปี 2526
7. พระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ ปี 2550 มาตรา 7
ข้อตกลงในการใช้เอกสารและแนวทางการตรวจสอบหลักฐานในเวชระเบียน coding audit
สํานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
1. แนวทางปฏิบัติในการตรวจสอบหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขของสำนักงานหลัก
ประกันสุขภาพแห่งชาติของแต่ละปีงบประมาณให้ใช้เป็นเอกสารหลักในการตรวจสอบ
2. แนวทางการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ร่วม 3 กองทุนปี
2560 ให้ใช้เป็นเอกสารหลักในการตรวจสอบ
3. Standard coding guideline edition 2017
4. หนังสือ ICD 10 version 2016, ICD 9 CM version 2015
5. คู่มือการจัดกลุ่มวินิจฉัยโรคและน้ำหนักสัมพัทธ์ version 6.2
32 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 34 ---
แนวทางปฏิบัติในการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข
ของคณะกรรมการตรวจสอบเวชระเบียน สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
การสรุปและให้รหัสโรค
Guideline for Medical Document Audit 2019
33
33

--- PAGE 35 ---
แนวทางปฏิบัติในการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข
ของคณะกรรมการตรวจสอบเวชระเบียน สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
(การสรุปและให้รหัสโรคกลุ่มอายุรกรรม)
1.กลุ่มโรค Leptospirosis (A27.-)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
1) มีประวัติเสี่ยงต่อโรคโดยการสัมผัสน้ำที่มีฉี่หนูปนเปื้อน มีอาการไข้ หนาวสั่น ปวดศีรษะ อาจมี
อาการทางคลินิกอื่นประกอบ เช่น ปวดกล้ามเนื้อโดยเฉพาะกล้ามเนื้อน่อง ตาแดง ตับม้ามโต
เหลือง หรือไตวายร่วมด้วย
2) มีการตรวจเลือดหา leptospirosis ผล positive ถ้ากรณีการตรวจครั้งแรกผล negative ต้องมี
การตรวจติดตามผลโดยพบว่ามีเพิ่มขึ้นของ antibody อย่างน้อย 4 เท่า
3) มีการรักษา leptospirosis อย่างเหมาะสมตามแนวทางการรักษา leptospirosis
หมายเหตุ
ควรมีการตรวจเลือดที่เกี่ยวข้องและพบค่าผิดปกติของการทำงานของตับและไตมีการตรวจเลือด
ปัสสาวะ พบว่าผลการตรวจมีการทำงานของตับและไตผิดปกติ ได้แก่ AST, ALT, bilirubin, BUN, creatinine
สูงขึ้น เพื่อการวินิจฉัยที่เฉพาะเจาะจง
2.กลุ่มอาการ Systemic inflammatory response syndrome : SIRS (R65.-)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุนอย่างน้อย 2 ข้อ ดังนี้
บ
(อ้างอิงมาจาก ICD-10-TM Standard coding guideline 2017 หน้า 25, 363)
1) อุณหภูมิร่างกายสูงกว่า 38.0 องศาเซลเซียส หรือต่ำกว่า 36.0 องศาเซลเซียส
2) ชีพจรมากกว่า 90 ครั้งต่อนาที
3) หายใจมากกว่า 24 ครั้งต่อนาที หรือ PaCO2 น้อยกว่า 32 มิลลิเมตรปรอท
4) เม็ดเลือดขาวน้อยกว่า 4,000 เซลล์ต่อลูกบาศก์มิลลิเมตร หรือมากกว่า 12,000 เซลล์ต่อลูกบาศก์
มิลลิเมตร หรือมี band form มากกว่าร้อยละ 10
แนวทางการให้รหัส
1. SIRS อาจเกิดจากการติดเชื้อหรือภาวะอื่นที่ไม่ใช่การติดเชื้อ เช่น pancreatitis, burn, severe
trauma, adrenal insufficiency, pulmonary embolism, anaphylaxis so drug overdose
ต้องสรุปวินิจฉัยว่า SIRS without organ failure (R65.0, R65.2, R65.9) เป็นการวินิจฉัยโรคร่วม เนื่องจาก
ไม่ได้บอกความรุนแรงของโรค จะสรุปได้เฉพาะ SIRS with multiorgan failure (R65.1,R65.3) หรือ severe
sepsis เท่านั้น
2. SIRS (R65.-) ไม่สามารถสรุปเป็นการวินิจฉัยโรคหลัก
3. Multiorgan dysfunction (MOD) หรือ severe sepsis คือ ภาวะที่อวัยวะภายในมีการทำงาน
ผิดปกติอย่างน้อย 2 ระบบขึ้นไป เช่น ระบบประสาทและสมอง ระบบไหลเวียนโลหิต ระบบไต ระบบทางเดิน
หายใจ ระบบตับ อันเนื่องมาจากภาวะ sepsis โดยมีรายละเอียด ดังนี้
34 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 36 ---
3.1 ระบบหัวใจและหลอดเลือด มีค่าความดันโลหิต systolic ต่ำกว่า 90 มิลลิเมตรปรอทหรือต่ำ
กว่าเดิม 40 มิลลิเมตรปรอท หรือค่า mean arterial pressure ต่ำกว่า 70 มิลลิเมตรปรอท
3.2 ระบบไตมีปริมาณปัสสาวะออกน้อยกว่า 0.5 มิลลิลิตรต่อน้ำหนักตัว (กิโลกรัม) ต่อชั่วโมง แม้ว่าจะ
ให้สารนํ้าทดแทนอย่างพอเพียงแล้ว
3.3 ระบบการหายใจมีค่า PaO2/FiO2 น้อยกว่า 250
3.4 ระบบเลือดมีเกล็ดเลือดน้อยกว่า 80,000 ต่อลูกบาศก์มิลลิเมตร หรือมีปริมาณเกล็ดเลือดลดต่ำลง
ร้อยละ 50 จากเมื่อ 3 วันก่อน
3.5 ภาวะ Metabolic acidosis ค่า blood gas ของเลือดแดง พบค่า pH ต่ำกว่า 7.30 หรือมีค่า
lactate ในเลือดมากกว่า 1.5 เท่าของค่าสูงสุดของปกติ
เนื่องจากข้อที่ 3.1-3.5 เป็นการแสดงอาการของ organ dysfunction ในกรณีที่พบว่ามีการทำงาน
ของอวัยวะบางอย่างล้มเหลว สามารถสรุปและให้รหัสอวัยวะล้มเหลว (organ failure) เป็นโรคร่วมได้ ถ้าเข้า
ได้กับคำจำกัดความของอวัยวะล้มเหลวนั้นๆ
3.กลุ่มโรค Sepsis (A40.-, A41.-)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
(อ้างอิงมาจาก ICD-10-TM Standard coding guideline 2017 หน้า 25 )
1) มีอาการของ systemic inflammatory response syndrome
2) มีการสงสัยหรือวินิจฉัยว่า ติดเชื้อที่อวัยวะใด อวัยวะหนึ่ง หรือเป็นการติดเชื้อตามระบบ
3) ผลการเพาะเชื้อในเลือด (final official report) เป็น positive ยกเว้นการเพาะเชื้อในเลือด
เป็น negative ได้ ในกรณีผู้ป่วยมีโรคที่เป็นสาเหตุให้เกิดการติดเชื้อจากความผิดปกติของ
ภูมิคุ้มกันโดยไม่พบแหล่งติดเชื้อ เช่น โรคตับแข็ง โรคเบาหวานที่ควบคุมไม่ได้ ปริมาณเม็ด
เลือดขาวในเลือดต่ำาผู้ป่วยหลังตัดม้าม โรคเอดส์ เป็นต้น
4) มีการรักษาโดยการให้ยาปฏิชีวนะในระยะเวลาที่เหมาะสม เช่น 5 – 7 วัน แล้วผู้ป่วย
=
ตอบสนองต่อการรักษา ยกเว้น กรณีเสียชีวิตระหว่างการรักษาหรือส่งรักษาต่อ
แนวทางการให้รหัส
1. กรณีที่แพทย์วินิจฉัยแรกรับว่า sepsis แต่เมื่อให้ยาปฏิชีวนะไปเพียง 1 – 2 วันไข้ลดลง จำหน่าย
กลับบ้านแพทย์ควรวินิจฉัยเมื่อจำหน่ายว่าเป็นไข้ที่ไม่ทราบสาเหตุ (fever, unspecified : R50.9)
2. กรณีการติดเชื้อที่อวัยวะต่างๆ เช่น pneumonia, acute pyelonephritis, acute cholecystitis,
spontaneous bacterial peritonitis ให้บันทึกการติดเชื้อที่ทราบแหล่งติดเชื้อนั้นเป็นการวินิจฉัยโรคหลัก
และบันทึกภาวะ sepsis เป็นการวินิจฉัยโรคร่วม เมื่อผลการเพาะเชื้อในเลือด positive แต่ถ้า SIRS เป็นเพียง
อาการของภาวะติดเชื้อนั้นๆ ไม่ได้มีการเพาะเชื้อในเลือด ไม่ต้องสรุปภาวะ SIRS เป็นโรคร่วม
3. กรณีเพาะเชื้อในเลือดไม่ขึ้นแม้จะเพาะเชื้อขึ้นจากแหล่งติดเชื้อ เช่น ปัสสาวะ หรือน้ำในช่องท้อง ไม่
สามารถนำมาประกอบการวินิจฉัย sepsis
4. เมื่อสรุปและให้รหัส sepsis แล้วไม่ต้องสรุปและให้รหัส SIRS (R65.-) ที่เป็นอาการของ sepsis เป็น
การวินิจฉัยโรคร่วม ยกเว้น SIRS with multiorgan failure หรือ severe sepsis สามารถสรุปและให้รหัส
เป็นโรคร่วมได้
Guideline for Medical Document Audit 2019 35

--- PAGE 37 ---
4. กลุ่มอาการ Septic shock (R57.2)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
บ
(อ้างอิงมาจาก ICD-10-TM Standard coding guideline 2017 หน้า 360 )
1) แพทย์วินิจฉัยภาวะ septic shock จากตรวจพบภาวะ sepsis หรือมี systemic inflammatory
response syndrome จากภาวะติดเชื้อ ร่วมกับมี hypotension (ความดันโลหิต systolic ต่ำกว่า
90 มิลลิเมตรปรอท หรือต่ำกว่าเดิม 40 มิลลิเมตรปรอท หรือ mean arterial pressure ต่ำกว่า
60 มิลลิเมตรปรอท) เป็นเวลาอย่างน้อย 1 ชั่วโมงหลังจากได้รับ fluid เพียงพอแล้ว หรือต้องใช้ยา
vasopressor เพื่อรักษาระดับความดันโลหิต systolic สูงกว่าหรือเท่ากับ 90 มิลลิเมตรปรอท หรือ
รักษา mean arterial pressure มากกว่า 70 มิลลิเมตรปรอท
2) มีอาการแสดงของ poor tissue perfusion เช่น conscious change ปัสสาวะออกน้อยกว่า 0.5
มิลลิลิตรต่อน้ำหนักตัว (กิโลกรัม) ต่อชั่วโมงหรือน้อยกว่า 400 มิลลิลิตรต่อวัน delayed capillary
filling time, metabolic acidosis เป็นต้น
3) มีการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะที่ใช้รักษา sepsis ในระยะเวลาที่เหมาะสม เช่น 5 – 7 วัน แล้วผู้ป่วย
ตอบสนองต่อการรักษา ยกเว้น กรณีเสียชีวิตระหว่างการรักษาหรือส่งต่อ
หมายเหตุ
=
แพทย์วินิจฉัยโรคหรือภาวะที่ทําให้เกิดภาวะช็อกเป็นการวินิจฉัยหลักและวินิจฉัยภาวะช็อกเป็นการ
วินิจฉัยร่วม เนื่องจากภาวะช็อกเป็นอาการของโรคที่รุนแรงไม่ควรใช้ภาวะช็อกเป็นการวินิจฉัยหลัก นอกจากจะ
ตรวจไม่พบสาเหตุของช็อก
5. กลุ่มโรค HIV disease
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
บ
(อ้างอิงมาจาก ICD-10-TM Standard coding guideline 2017 หน้า 42)
1) Laboratory evidence of HIV (R75) เป็นระยะที่ผู้ป่วยยังไม่มีอาการของโรคเอดส์ ตรวจ anti-
HIV ได้ผลบวก แต่ยังไม่ได้ตรวจซ้ำหรือตรวจซ้ำได้ผลลบ หรือยังสรุปไม่ได้ อาจเป็นการติดเชื้อ HIV
จริง หรือเป็นผลบวกลวง ซึ่งสามารถแยกได้โดยการตรวจซ้ำในอนาคต
2) Acute HIV infection syndrome (B23.0) มีอาการของโรคเอดส์อย่างเฉียบพลันในระยะเวลา
สั้นๆ หลังจากได้รับเชื้อ มักมีอาการไข้ เจ็บคอ ต่อมน้ำเหลืองโต มีผื่น การตรวจ anti-HIV ในระยะ
นี้ยังคงได้ผลลบ แต่สามารถวินิจฉัยได้จากการตรวจ HIV p24 antigen ได้ผลบวก
3) Asymptomatic HIV infection (Z21) เป็นระยะหลังจากผู้ป่วยหายจาก acute HIV infection
syndrome ไม่มีอาการของโรคเอดส์ ตรวจเลือด anti-HIV ได้ผลบวก โดยไม่มีอาการที่เกี่ยวข้อง
กับการติดเชื้อ HIV ระดับ CD4+ cell count อยู่ในเกณฑ์ปกติและแพทย์ให้การวินิจฉัยว่าเป็น
asymptomatic HIV infection
36 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 38 ---
4) HIV disease (B20 – B24) ยกเว้น B23.0 เป็นผู้ป่วย HIV ที่มีอาการ ทั้งอาการจากโรค ได้แก่ การ
ติดเชื้อ มะเร็งที่เกี่ยวข้องกับโรคเอดส์ และอาการอื่นๆ และผู้ป่วย HIV ที่ไม่มีอาการ แต่
ตรวจพบ CD4+ cell count น้อยกว่า 350 เซลล์ต่อลูกบาศก์มิลลิเมตร ในปัจจุบัน หรือ
เคยตรวจพบ CD4+ cell count น้อยกว่า 350 เซลล์ต่อลูกบาศก์มิลลิเมตร และได้รับการ
รักษาด้วย anti-retrovirus ในปัจจุบัน CD4+ cell count ปกติ หรือ
เคยเป็น HIV disease ที่มีอาการมาก่อนและรักษาหายแล้ว ยังไม่มีโรคแทรกซ้อนอื่น
แนวทางการให้รหัส
1. ถ้าแพทย์วินิจฉัยว่าโรคหลักที่รับผู้ป่วยไว้รักษาเป็นโรคแทรกซ้อนของโรค HIV ให้รหัสในกลุ่ม
เหล่านี้เป็นการวินิจฉัยหลัก
B20.- Human immunodeficiency virus [HIV] disease resulting in infectious and
parasitic diseases
- B21.- Human immunodeficiency virus [HIV] disease resulting in malignant
neoplasms
B22. Human immunodeficiency virus [HIV] disease resulting in other specified
diseases
- B23.- Human immunodeficiency virus [HIV] disease resulting in other conditions
(ยกเว้น B23.0)
2. โรคติดเชื้อที่พบในผู้ป่วย HIV อาจเป็นการติดเชื้อที่เกิดในคนปรกติได้ ถ้าการติดเชื้อนั้นเกิดขึ้น
เนื่องจากภูมิคุ้มกันที่บกพร่องทำให้มีโอกาสเกิดการติดเชื้อได้มากกว่าคนปรกติ เช่น pneumonia ให้สรุป
B20.- Human immunodeficiency virus [HIV] disease resulting in infectious and parasitic diseases
เป็นการวินิจฉัยหลัก แต่ถ้าการติดเชื้อที่เกิดขึ้นไม่เกี่ยวข้องกับภูมิคุ้มกันที่บกพร่อง เช่น aspiration
pneumonia สรุปโรคติดเชื้อที่รับไว้รักษาเป็นการวินิจฉัยหลัก และสรุป HIV disease เป็นการวินิจฉัยร่วม
3. ในกรณีที่เป็นการรับไว้เพื่อรักษามะเร็งที่มีอุบัติการณ์เพิ่มขึ้นใน HIV เช่น Kaposi's sarcoma,
non Hodgkin lymphoma, cervical cancer ให้สรุป B21.- Human immunodeficiency virus [HIV]
disease resulting in malignant neoplasms เป็นการวินิจฉัยหลักและสรุปมะเร็งเป็นโรคร่วม แต่ถ้าเป็น
มะเร็งที่ไม่สัมพันธ์กับ HIV disease ให้สรุปมะเร็งเป็นการวินิจฉัยหลัก และสรุป HIV disease เป็นการวินิจฉัย
ร่วม
4. ถ้าแพทย์วินิจฉัย Immune reconstitution inflammatory response (IRIS) เป็นการ
วินิจฉัยหลัก ให้รหัส D39.3 immune reconstitution syndrome เป็นการวินิจฉัยหลัก ให้รหัส HIV disease
และ รหัสสาเหตุภายนอกของยาที่เป็นสาเหตุของการเกิด IRIS เป็นการวินิจฉัยร่วม
5. ห้ามให้รหัสของโรค HIV มากกว่า 1 ระยะพร้อมกัน และไม่ควรให้รหัส R75 Laboratory
evidence of HIV และ Z21 Asymptomatic HIV infection เป็นรหัสการวินิจฉัยหลักสำหรับผู้ป่วย
Guideline for Medical Document Audit 2019 37

--- PAGE 39 ---
6. ในกรณีที่มีการบันทึกว่า HIV infection โดยที่ไม่มีประวัติการติดเชื้อฉวยโอกาส หรือ AIDS
defining illness ให้สรุปรหัส Z21 Asymptomatic HIV infection
7. ในกรณีที่มีการบันทึกว่า HIV infection แต่มีประวัติการติดเชื้อฉวยโอกาสหรือ AIDS
defining illness หรือ CD4 น้อยกว่า 200 เซลต่อลูกบาศก์มิลลิเมตร ให้สรุปรหัส B24 HIV disease
8. ในกรณีที่มีการบันทึกการวินิจฉัยว่า HIV disease ให้สรุปรหัส B24 HIV disease
9. ในผู้ป่วยที่ตั้งครรภ์ คลอดบุตร และแพทย์วินิจฉัย HIV disease ให้สรุปรหัส 098.7 Human
immunodeficiency [HIV] disease complicating pregnancy, childbirth and the puerperium
6. Respiratory tuberculosis (A15 - A16)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
1) กรณี pneumonia นั้นเกิดจากเชื้อวัณโรค ไม่ต้องให้รหัส pneumonia ร่วมด้วย แต่ถ้ากรณี
pneumonia เกิดจากสาเหตุอื่น สามารถให้รหัส pneumonia ตามสาเหตุนั้นร่วมด้วยได้
ตามหลักเกณฑ์การให้รหัสของ pneumonia นั้นๆ
2) กรณี pneumothorax ที่เกิดร่วมกับ respiratory tuberculosis ไม่ต้องให้รหัส pneumothorax
เนื่องจากรหัสกลุ่ม A15-A16 ได้รวมรหัส pneumonia และ pneumothorax แล้ว
7. กลุ่มโรค Cryptococcal meningitis (B45.1+ G02.1*)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
1) ต้องมีการทำ lumbar puncture เพื่อการวินิจฉัย
บ
2) มีผลตรวจ CSF ที่เข้าได้กับ cryptococcal meningitis ได้แก่ CSF indian ink positive for
encapsulated budding yeast ¾ CSF cryptococcal antigen positive
positive for cryptococcus
3) มีการดูแลรักษาที่เหมาะสม
culture
4) กรณีการรักษาต่อเนื่อง ต้องมีหลักฐานจากประวัติที่ชัดเจน และต้องไม่ใช่เป็นการรักษาเพื่อ
ป้องกัน เช่น primary หรือ secondary prophylaxis เป็นต้น
หมายเหตุ
ในกรณีที่มีอาการแสดงเข้าได้กับ meningitis แต่ไม่สามารถทำ lumbar puncture ได้ มีข้อยกเว้น
เฉพาะกรณีที่พบ sign ของ brain herniation จากผลการตรวจ CT scan หรือ MRI แต่ต้องตรวจพบ
cryptococcal antigen bon positive
38 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 40 ---
8. กลุ่มโรค Old pulmonary TB, Old TB (Sequelae of respiratory and unspecified
tuberculosis : B90.9)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
(อ้างอิงมาจาก ICD-10-TM Standard coding guideline 2017 หน้า 58)
ผล chest X-ray พบรอยโรคเดิมที่เข้าได้กับวัณโรค และตรวจเสมหะไม่พบเชื้อ
2) มีอาการในระบบทางเดินหายใจ เช่น hemoptysis, chronic respiratory failure,
bronchiectasis
3) อาจมีประวัติเคยเป็นวัณโรคปอดและได้ยารักษาแล้ว
หมายเหตุ
ผู้ตรวจสอบเวชระเบียนต้องสรุปอาการที่มารับการดูแลรักษาเป็นการวินิจฉัยโรคหลักและวินิจฉัยว่า
sequelae of tuberculosis เป็นการวินิจฉัยโรคร่วม ถ้าไม่มีอาการบ่งชี้ว่าปัจจุบันมีปัญหาอย่างไรหรือไม่ ไม่
ต้องสรุป “old pulmonary TB” เป็นโรคร่วม
9.กลุ่มโรค Dengue ( A97.-)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
(อ้างอิงมาจาก ICD-10-TM Standard coding guideline 2017 หน้า 37)
1) มีอาการ ไข้ ปวดศีรษะ ปวดกล้ามเนื้อ ตรวจร่างกายพบ macular rash ต่อมน้ำเหลืองโต ตาแดง
เมื่อไข้เริ่มลดลงจะมีจุดเลือดออก (petichiae) ที่เกิดขึ้นเอง หรือเกิดจากการรัดแขนด้วย
tourniquet
2) ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการพบว่ามีปริมาณเม็ดเลือดขาวต่ำ พบ atypical lymphocyte เกล็ด
เลือดต่ำ และระดับ aminotransferase ในเลือดสูงขึ้น อาจยืนยันการวินิจฉัยโดยการตรวจ
nonstructural protein 1 (NS1 antigen) dengue serotype è polymerase chain reaction
3) การวินิจฉัยความรุนแรงของโรค
3.1 Severe Dengue หมายถึง มีอาการแสดงทางคลินิกต่อไปนี้ อย่างใดอย่างหนึ่ง
ก. มีการรั่วรุนแรงของพลาสมา (severe plasma leakage) จนทำให้เกิดภาวะช็อก
(dengue shock syndrome) และหรือ มีภาวะของเหลวคั่งร่วมกับหายใจลำบาก
ข. มีเลือดออกรุนแรงตามการประเมินของแพทย์
ค. มีอาการของระบบอวัยวะอื่นร่วมด้วย เช่น เอนไซม์ตับสูงกว่า 1,000 ยูนิตต่อมิลลิเมตร
มีการเปลี่ยนแปลงความรู้สึกตัว (สมองอักเสบ) กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ หรือไตอักเสบ
3.2 Dengue with warning signs หมายถึง มีอาการแสดงเตือนทางคลินิก ได้แก่ ปวดท้องหรือ
กดเจ็บที่ท้อง มีเลือดออกจากเยื่อเมือก เซื่องซึม และหรือกระวนกระวาย ปริมาณเกล็ดเลือด
ลดลงอย่างรวดเร็ว ระดับฮีมาโตคริตเพิ่มขึ้นมากกว่าหรือเท่ากับร้อยละ 20 ของค่าเดิม อาการ
แสดงอื่น ได้แก่ อาเจียนไม่หยุด บวม ตับโตขึ้นจากเดิมเกินกว่า 2 เซนติเมตร
3.3 Dengue without warning signs หมายถึง
ไข้เลือดออกเด็งกี่ระดับ 1 และ 2
ไข้เลือดออกเต็งที่ไม่มีอาการแสดงเตือนข้างต้น
Guideline for Medical Document Audit 2019 39

--- PAGE 41 ---
แนวทางการให้รหัส
1. ไม่ต้องสรุป หรือรหัสของอาการหรืออาการแสดงของไข้เลือดออก เช่น ไข้ ติดเชื้อไวรัส ตับโต
เลือดออกตามไรฟัน ทั้งนี้ยกเว้น อาการหรืออาการแสดงที่พบในผู้ป่วยเพียงบางรายและบ่งชี้ถึงความรุนแรง
ของโรคมากจนต้องใช้ทรัพยากรเพิ่มมากขึ้น อาจพิจารณาให้สรุปและให้รหัสของอาการหรืออาการแสดงได้
2. ภาวะเกล็ดเลือดต่ำในไข้เลือดออกถือเป็นอาการของโรคไม่ต้องให้เป็นการวินิจฉัยร่วม ยกเว้นมี
การรักษา โดยการให้เกล็ดเลือด
3. การให้รหัสโรคขึ้นอยู่กับการวินิจฉัยโรคของแพทย์
4. Dengue haemorrhagic fever grades 1 หรือ 2 หรือ dengue without warning signs
ให้รหัส A97.0
- Dengue haemorrhagic fever grades 3 หรือ dengue with warning signs ให้รหัส A97.1
- Severe dengue fever/dengue shock syndrome ให้รหัส A97.2
10. กลุ่มโรค Neoplasms (C00-D48)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
(อ้างอิงมาจาก ICD-10-TM Standard coding guideline 2017 หน้า 60)
1) พบหลักฐานสนับสนุนการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งปรากฏอยู่ในที่ใดที่หนึ่งของเวชระเบียน เช่น ผลการ
ตรวจชิ้นเนื้อทางพยาธิวิทยา ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ หรือผลการตรวจทาง imaging
ที่สนับสนุน กรณีที่ผู้ตรวจสอบไม่พบรายงานผลชิ้นเนื้อ ให้รหัสในกลุ่ม neoplasm of uncertain
or unknown behavior (D37-D48)
2) กรณีที่ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคมะเร็งจากสถานพยาบาลอื่น แล้วมารับการรักษาต่อเนื่อง
สามารถใช้หนังสือส่งตัวหรือบันทึกการซักประวัติของแพทย์ที่บอกรายละเอียด ชนิด ตำแหน่ง การ
รักษาที่ผู้ป่วยได้รับเป็นหลักฐานสนับสนุนการวินิจฉัย
ก
2.1. ถ้ารับไว้เพื่อรักษามะเร็งชนิดปฐมภูมิ ให้ใช้มะเร็งชนิดปฐมภูมินั้นเป็นการวินิจฉัยโรคหลัก
2.2. ถ้ารับไว้เพื่อรักษามะเร็งชนิดทุติยภูมิ ให้ใช้มะเร็งชนิดทุติยภูมินั้น เป็นการวินิจฉัยโรคหลัก
ถ้าทราบว่ามะเร็งนั้นเริ่มต้นจากอวัยวะใด ให้ใช้มะเร็งที่ตำแหน่งเริ่มต้น (primary site)
เป็นการวินิจฉัยโรคร่วม ถ้าไม่ทราบให้ใช้รหัส C80.0 Malignant neoplasm, primary
site unknown, so stated เป็นการวินิจฉัยโรคร่วม
3) ควรระบุด้วยว่าผู้ป่วยมารักษามะเร็งครั้งนี้ด้วยวิธีใด เช่น เคมีบำบัด รังสีรักษา หรือให้การรักษา
แบบประคับประคอง โดยบันทึกเป็นการวินิจฉัยร่วม กรณีรับไว้เพื่อรักษาผู้ป่วยที่มีปัญหาเรื่อง
metastasis มีข้อพิจารณา ดังนี้
3.1 ถ้ามะเร็งปฐมภูมิยังไม่หายไปจากตัวผู้ป่วย ให้มะเร็งปฐมภูมิเป็นการวินิจฉัยโรคหลัก และให้
มะเร็งทุติยภูมิเป็นการวินิจฉัยโรคร่วม
40 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 42 ---
3.2 ถ้ารับไว้รักษาด้วยปัญหามะเร็งทุติยภูมิ และมะเร็งปฐมภูมิหายไปหรือตัดออกจากตัวผู้ป่วย
แล้วให้มะเร็งทุติยภูมิเป็นการวินิจฉัยโรคหลัก และให้มะเร็งที่ตำแหน่งเริ่มต้นเป็นการ
วินิจฉัยโรคร่วม
4) ให้สรุปโรคมะเร็งเป็นการวินิจฉัยโรคหลักทุกครั้งที่ผู้ป่วยเข้ามารักษาเกี่ยวกับโรคมะเร็งจนกว่าการ
รักษามะเร็งจะสิ้นสุด ถึงแม้ว่ามะเร็งนั้นจะถูกตัดออกไประหว่างการรักษาแล้วก็ตาม
5) กรณีที่รับผู้ป่วยไว้เพื่อรักษาโรคแทรกซ้อนที่เกิดจากโรคมะเร็ง แม้ผู้ป่วยจะได้รับการรักษาเฉพาะ
โรคแทรกซ้อนนั้นเพียงอย่างเดียว
ถ้าโรคมะเร็งยังไม่หายจากตัวผู้ป่วยให้แพทย์บันทึกโรคมะเร็ง
เป็นการวินิจฉัยโรคหลัก และบันทึกโรคแทรกซ้อนนั้นเป็นการวินิจฉัยโรคร่วม
6) กรณีที่รับผู้ป่วยเพื่อรักษาโรคแทรกซ้อนที่เกิดจากการรักษาโรคมะเร็ง (ตามแนวทางการให้รหัส
ข้อ1) ให้บันทึกโรคแทรกซ้อนนั้นเป็นการวินิจฉัยโรคหลัก และบันทึกโรคมะเร็งหรือประวัติอดีตของ
โรคมะเร็งเป็นการวินิจฉัยโรคร่วม
7) กรณีที่มีมะเร็งปฐมภูมิและมีการกระจายไปอวัยวะใกล้เคียงให้รหัสที่กระจายไปอวัยวะนั้นเป็น
secondary cancer เป็นโรคร่วม เช่น CA cervix กระจายไปกระเพาะปัสสาวะ ให้รหัส urinary
bladder metastesis เป็นวินิจฉัยโรคร่วม
แนวทางการให้รหัส
1. โรคแทรกซ้อนจากการรักษาที่พบบ่อย ได้แก่ febrile neutropenia, toxic gastroenteritis,
radiation proctitis, postprocedural hypoparathyroidism, postgastric surgery syndrome
2. การสรุปว่าโรคแทรกซ้อนนั้นๆ เกิดจากโรคมะเร็งหรือเกิดจากการรักษามะเร็งให้อยู่ในดุลยพินิจของ
แพทย์ผู้ตรวจสอบ ตามข้อมูลที่ปรากฏในเวชระเบียนที่ตรวจสอบ
3. Febrile neutropenia หมายถึง ภาวะที่มีจำนวนเม็ดเลือดขาวชนิด neutrophil (absolute
neutrophil count, ANC) ลดต่ำกว่า 500 เซลล์ต่อลูกบาศก์มิลลิเมตร หรือต่ำกว่า 1,000 เซลล์ต่อลูกบาศก์
มิลลิเมตร แต่มีแนวโน้มจะลดลงอีกใน 48 ชั่วโมง (ANC=total WBC count x (%neutrophils + %band))
ร่วมกับมีไข้ ซึ่งอาจตรวจพบหรือไม่พบตำแหน่งที่มีการติดเชื้อหรือพบอาการและอาการแสดงของ septicemia
ได้แก่ ไข้สูง หนาวสั่น ซึม ความดันโลหิตต่ำ หายใจเร็ว
4. กรณีที่รับไว้เพื่อการรักษาภาวะแทรกซ้อนของการรักษา กรณี febrile neutropenia ให้รหัส D70
Agranulocytosis เป็นรหัสการวินิจฉัยหลัก ถ้ามีเม็ดเลือดขาว (neutrophil) ต่ำเพียงอย่างเดียว หรือกรณีที่
พบเม็ดเลือดขาวตี๋าร่วมกับเม็ดเลือดแดงและเกล็ดเลือดต่ำาจากยาเคมีบำบัดให้การวินิจฉัยเป็นdrug induced
aplastic anaemia ให้รหัส D61.1 Drug-induced aplastic anaemia เป็นรหัสการวินิจฉัยหลัก แพทย์ควร
บันทีกชนิดของยาเคมีบำบัดต้นเหตุในคำวินิจฉัยสาเหตุภายนอก (external cause)
Guideline for Medical Document Audit 2019 41

--- PAGE 43 ---
11. กลุ่มโรค Hepatocellular carcinoma (C22.0)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
(อ้างอิงมาจาก ICD-10-TM Standard coding guideline 2017 หน้า 65)
1) มีผลตรวจ CT abdomen หรือ MRI abdomen ต้องพบว่ามี mass ที่บรรยายลักษณะที่เข้าได้
กับ hepatocellular carcinoma และ
2) มีผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น alpha fetoprotein (AFP) มากกว่า 400 IU/L สนับสนุน
หรือ มีผล pathology ยืนยันการวินิจฉัย
3) กรณีผู้ป่วยเก่าต้องพบหลักฐานการตรวจวินิจฉัยข้อ 1) และ 2) ตามข้างต้น
แนวทางการให้รหัส
ถ้าแพทย์วินิจฉัยว่า hepatocellular carcinoma จากผล image โดยไม่มีผล alpha fetoprotein
(AFP) สนับสนุน ให้รหัส C22.9 Malignant neoplasm of liver, unspecified
12. กลุ่มโรค Intrahepatic cholangiocarcinoma (Intrahepatic bile duct carcinoma) (C22.1)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
(อ้างอิงมาจาก ICD-10-TM Standard coding guideline 2017 หน้า 66)
1) ต้องมีการตรวจชิ้นเนื้อสนับสนุนว่าเป็น cholangiocarcinoma
2) กรณีผู้ป่วยเก่าต้องพบหลักฐานการวินิจฉัยตามข้อ 1)
แนวทางการให้รหัส
1. ถ้าแพทย์วินิจฉัยว่า intrahepatic cholangiocarcinoma หรือ cholangiocarcinoma และมีผลการ
ตรวจชิ้นเนื้อสนับสนุน จึงจะได้รหัส C22.1 Intrahepatic bile duct carcinoma แต่ถ้าไม่มีผลตรวจชิ้นเนื้อ
ให้รหัส C22.9 Malignant neoplasm of liver, unspecifed
2. ถ้าแพทย์วินิจฉัยว่า liver tumour ให้รหัส D37.6 Neoplasm of uncertain or unknown
behavior of liver, gallbladder and bile ducts
3. ถ้าแพทย์วินิจฉัยว่า liver mass ให้รหัส R93.2 Abnormal findings on diagnostic imaging of
liver and biliary tract
13. ภาวะโลหิตจาง
หมายถึงการที่มีปริมาณของเม็ดเลือดแดง (red cell mass) ลดลงหรือมีระดับค่าฮีโมโกลบิน
(hemoglobin, Hb) ลดลงต่ำกว่า 2 เท่าของค่าเบี่ยงเบนมาตรฐาน (-2 SD) ของค่าเฉลี่ย (mean) ณ ช่วงอายุ
นั้น (ตารางที่ 1)
42 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 44 ---
ตารางที่ 1 แสดงค่าเฉลี่ยปกติ (mean) และ-2 SD ของ Hemoglobin (Hb), Hematocrit (Hct) และ Mean
Corpuscular Volume (MCV) ตามช่วงอายุและเพศ
Age
Hb (g/dL)
Hct (%)
MCV (FL)*
MCH (pg)
(years)
Mean
-2 SD
Mean
-2 SD
Mean -2 SD
Mean
-2 SD
Birth
16.5
13.5
51
42
108
98
34
1-3 days
18.5
14.5
56
45
45
108
95
34
2 weeks
16.5
12.5
51
39
105
86
34
1 month
14.0
10.0
43
31
104
85
2 months
11.5
9.0
35
28
96
77
30
3-6 months
11.5
9.5
35
29
91
74
0.5-2 years
12.0
11.0
36
33
78
70
2-6 years
12.5
11.5
37
34
81
75
6-12 years
13.5
11.5
40
35
86
77
སྙནནན8 8སསམི
31
31
28
34
28
26
30
25
27
23
27
24
29
25
12-18 years:
Female
14.0
12.0
41
36
90
78
30
Male
14.5 13.0
43
39
88
78
30
25
GG
25
From Oski FA: Pallor. In Kaye R, Oski Fa, Barness LA (eds): Core Textbook of Pediatrics, 3rd ed.
Philadelphia,Lippincott, 1989, p62.
1. ในการสรุปภาวะโลหิตจาง ต้องสรุปให้เฉพาะเจาะจงถึงชนิดของหรือสาเหตุของภาวะโลหิตจาง เช่น
iron deficiency เป็นต้น ถ้าแพทย์เจ้าของไขสรุปเพียง anaemia จะได้รหัส D64.9 Anaemia unspecified
2. เมื่อผู้ตรวจสอบเวชระเบียนสรุปการวินิจฉัยตามชนิดของภาวะโลหิตจางที่แพทย์วินิจฉัยแล้ว ไม่ต้อง
สรุปและให้รหัส D64.9 Anaemia, unspecified เป็นการวินิจฉัยโรคร่วม ถึงแม้ว่าจะมีการรักษาโดยการให้
เลือดก็ตาม แต่ถ้ามี anaemia ที่เกิดจากสาเหตุอื่นสามารถให้รหัส anaemia อื่นๆได้ตามเกณฑ์วินิจฉัย
anaemia ชนิดนั้นๆ
3. ห้ามสรุปการวินิจฉัยการจำแนกชนิดของภาวะเลือดจาง (anaemia) โดยพิจารณาจากผลการตรวจ
ทางห้องปฏิบัติการ โดยไม่พบบันทึกการวินิจฉัยของแพทย์
Guideline for Medical Document Audit 2019
43

--- PAGE 45 ---
14. กลุ่มโรค Iron deficiency anaemia secondary to blood loss (chronic) : (D50.0)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
(D50.9)
บ
(อ้างอิงมาจาก ICD-10-TM Standard coding guideline 2017 หน้า 73)
1) มีประวัติเป็น chronic blood toss เช่น hypermenorrhea หรือ stool occult blood ผล
positive
2) มี blood smear ลักษณะ hypochromic microcytic ค่า MCV น้อยกว่า 80 ft มี anisocytosis
และ poikilocytosis ไม่มาก (โดยไม่พบหลักฐานของ haemolysis)
3) อาจสนับสนุนการวินิจฉัยโดยการตรวจพบระดับ serum iron ต่ำ พบ total iron binding
capacity สูง หรือมี iron storage ในไขกระดูกต่ำ
4) มีการรักษาโดยการให้เหล็กทดแทน
แนวทางการให้รหัส
กรณีไม่พบบันทึกประวัติการสูญเสียเลือดชัดเจนให้สรุปเป็น iron deficiency anaemia, unspecified
15. กลุ่มโรค Megaloblastic anaemia, unspecified (D53.1)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
1) blood smear มีลักษณะ macrocytic และอาจพบ hypersegmented neutrophil
2) ค่า MCV มากกว่า 100 ft
แนวทางการให้รหัส
กรณีวินิจฉัยว่า B12 deficiency (D51.- Vitamin B12 deficiency anaemia) และ folate deficiency
(D52.- Folate deficiency anaemia) ต้องมีผลตรวจระดับ vitamin B12 หรือ folate ในเลือดร่วมด้วย
16. กลุ่มโรค Thalassaemia (D56.-)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
บ
(อ้างอิงมาจาก ICD-10-TM Standard coding guideline 2017 หน้า 75 )
1) ต้องพบภาวะเลือดจางชนิด microcytic anaemia ค่า MCV น้อยกว่า 80 ft
2) blood smear a
hypochromic WUN anisocytosis la poikilocytosis
มี polychromasia (หรือ reticulocyte สูง)
3) กรณีเป็นผู้ป่วยรายใหม่ ต้องมีผลตรวจ haemoglobin typing สนับสนุนการวินิจฉัย
4) อาจพบอาการทางคลินิก ได้แก่ thalassaemia facies, hepatosplenomegaly
5) อาจมีผลตรวจ serum ferritin ระดับปกติหรือสูง
แนวทางการให้รหัส
ผู้ตรวจสอบควรสรุปการวินิจฉัยตามชนิดของthalassaemiaซึ่งสามารถจำแนกชนิดย่อยตามผลการ
ตรวจ haemoglobin typing
- Alpha thalassaemia wo haemoglobin H disease lй D56.0 Alpha thalassaemia
- Haemoglobin constant spring ให้รหัส D58.2 Other haemoglobinopathies
44 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 46 ---
-
- Beta thalassaemia és D56.1 Beta thalassaemia
Beta thalassaemia / haemoglobin E lésé D56.1 Beta thalassaemia bla D58.2 Other
haemoglobinopathies
- Alpha thalassaemia trait és beta thalassaemia trait léséá D56.3 Thalassaemia trait
- Homozygous haemoglobin E o heterozygous haemoglobin E ve haemoglobin
E trait D58.2 Other haemoglobinopathies
- laseчrûn lúsňa D56.9 Thalassaemia, unspecified
ตารางที่ 2 แนวทางการให้รหัสกลุ่มโรค thalassaemia
Condition
ICD 10
Alpha thalassemia o Hb H
D56.0 Alpha thalassaemia
disease
Hb H disease / Hb CS
D56.0 Alpha thalassaemia ba
D58.2 Other haemoglobinopathies
Hb AE Bart's disease Hb EF D56.0 Alpha thalassaemia ba
Bart't disease
Beta thalassemia (major)
Beta thalassemia /Hb E
Delta beta thalassemia
Alpha thalassemia trail o
Alpha thalassemia trait
Hereditary persistence of Hb F
Thalassemia
D58.2 Other haemoglobinopathies
D56.1 Beta thalassaemia
D56.1 Beta thalassaemia bla
D58.2 Other haemoglobinopathies
D56.2 Delta beta thalassemia
D56.3 Thalassaemia trait
D56.4 Hereditary persistence of fetal haemoglobin [HPFH]
D56.9 Thalassaemia, unspecified
17. Acute posthemorrhagic anaemia (D62)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
2
(ỗngunan ICD-10-TM Standard coding guideline 2017 één 78 )
1) มีประวัติการเสียเลือดอย่างเฉียบพลันที่ชัดเจน เช่น ถ่ายดำ อาเจียนเป็นเลือด
2) ผล CBC เข้าได้กับภาวะ anaemia ตามเกณฑ์ และ blood smear มีลักษณะ normochromic
normocytic หรือ ค่า MCV ปกติ
3) มีการรักษาโดยการให้เลือด
Guideline for Medical Document Audit 2019 45

--- PAGE 47 ---
18. กลุ่มโรค Anaemia in neoplastic diseases (D63.0*)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุนดังนี้
1) มะเร็งยังเป็นอยู่ (active)
2) ผล CBC พบ MCV ปกติ blood smear มีลักษณะ normochromic normocytic
3) อาจยืนยันโดย serum ferritin ปกติถึงสูง TIBC (total iron binding capacity) ปกติหรือต่ำ
พบ serum หรือ bone marrow iron ปกติหรือสูง (ซึ่งแยกจาก iron deficiency anaemia ที่
มี serum ferritin ต่ำ, serum TIBC สูง และ bone marrow iron ต่ำ)
4) มีการรักษาด้วยการให้เลือดหรือมีการตรวจเพิ่มเติมเพื่อวินิจฉัยแยกโรค
19. กลุ่มโรค Anaemia ในผู้ป่วยโรคมะเร็งที่เกิดจากยาเคมีบำบัด
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
1) เป็นมะเร็งที่ได้รับเคมีบำบัดมาก่อนหน้านี้ และ haemoglobin ลดลงหลังให้ยาเคมีบำบัด
2) เม็ดเลือดแดงต้าอย่างเดียว เม็ดเลือดขาวและเกร็ดเลือดไม่ต่ำ
3) ระยะเวลาเกิดที่เหมาะสม (โดยส่วนใหญ่มักเกิดขึ้นภายหลังให้ยาเคมีบำบัดหลายครั้ง เพราะเกิด
จาก myelosuppression)
4) มีการรักษาโดยการให้เลือด
แนวทางการให้รหัส
Anaemia ที่ตรวจสอบพบเม็ดเลือดแดงต่ำอย่างเดียวที่เกิดจากเคมีบำบัด ให้รหัส D60.1 Transient
acquired pure red cell aplasia ซึ่งเกิดได้น้อย ควรตรวจสอบว่าเม็ดเลือดขาวหรือเกร็ดเลือดต่ำด้วยหรือไม่
ถ้ามีร่วมด้วยให้รหัส D61.1 Drug-induced aplastic anaemia และตามด้วยรหัสยาเคมีบำบัดที่เป็นสาเหตุ
เช่น Y43.2 Antineoplastic natural products
20. กลุ่มโรค Anaemia in other chronic diseases (D63.8*-WHO/D63.1*-TM)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
บ
1) มีโรคเรื้อรังที่ทำให้เกิดภาวะ anaemia เช่น โรคไตเรื้อรัง (Chronic kidney diseases ตั้งแต่
stage 3 ขึ้นไป) โรคต่อมไร้ท่อ เช่น hypothyroid (ยกเว้น diabetes mellitus และ
hypertension ถือเป็นโรคเรื้อรังที่ไม่ได้ทำให้เกิดภาวะ anaemia) โรคติดเชื้อเรื้อรัง เช่น
tuberculosis, HIV disease, โรคตับ โดยให้วินิจฉัยโรคไตวายเรื้อรังหรือโรคติดเชื้อเป็นการ
วินิจฉัยโรคหลักและให้ anaemia in chronic disease (D63.1*- ICD-10-TM ) (D63.8*-ICD-
10-WHO) เป็นรหัสการวินิจฉัยโรคร่วม
2) ผู้ป่วยซีดเล็กน้อย (haemoglobin ต่ำกว่าค่าปกติ ประมาณ 1-3 กรัมต่อเดซิลิตร) ยกเว้น ภาวะ
โรคไตวายเรื้อรังบางราย อาจจะมี haemoglobin ต่ำกว่านี้ได้บ้าง และ anaemia เป็นชนิด
normochromic หรือ hypochromic ค่า MCV ปกติ หรือ อาจจะมี MCV ต่ำได้เล็กน้อย
แต่ไม่ต่ำกว่า 70 ft
46 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 48 ---
3) อาจยืนยันโดย serum ferritin ปกติ หรือสูง TIBC (total iron binding capacity) ปกติหรือต่ำ
พบ serum หรือ bone marrow iron ปกติหรือสูง
4) มีการรักษาโดยการให้เลือด หรือมีการให้ erythropoietin สำหรับผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง หรือมีการ
ตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติมเพื่อการวินิจฉัยแยกโรค
5) มีบันทึกการวินิจฉัยของแพทย์ระบุ anaemia in other chronic diseases หรือ anaemia in
renal diseases ในกรณีที่ซีดจากโรคไตวาย
21. กลุ่มโรค Systemic lupus erythematosus (SLE) (M32.-)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
บ
1) กรณีเป็นการวินิจฉัยโรคหลัก ให้ตาม criteria for diagnosis 4 ใน 11 criteria ต่อไปนี้
- malar rash
- photosensitivity
- arthritis
- renal disorder
- haematologic disorder
- antinuclear antibodies (ANA)
- discoid rash
- oral ulcers
- serositis
- neurologic disorder
-immunologic disorder
2) กรณีเป็นการวินิจฉัยโรคร่วม พบการบันทึกคำวินิจฉัยของแพทย์ว่าเป็น SLE และมีการรักษา SLE
ครงน
22. กลุ่มโรค SLE with renal involvement (M32.1+ ร่วมกับ N08.5*)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุนข้อใดข้อหนึ่ง ดังนี้
1) พบการวินิจฉัยเข้าได้กับ SLE และตรวจพบความผิดปกติของไต โดยการตรวจปัสสาวะพบ
nephrotic และหรือ nephritic picture และหรือ พบมีการเสื่อมการทำงานของไต (มีการ
เพิ่มขึ้นของ creatinine)
บ
2) มีผล kidney biopsy ยืนยัน
23. กลุ่มโรค Diabetes mellitus with coma (E10-E14 + รหัสตำแหน่งที่สี่เป็น .0)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
(อ้างอิงมาจาก ICD-10-TM Standard coding guideline 2017 หน้า 93)
1) กรณี diabetes mellitus type 2 มีภาวะ hyperosmolar coma หมายถึง hyperosmolar
non ketotic hyperglycemic coma ตรวจพบน้ำตาลในเลือดสูง ร่วมกับ serum osmolarity
มากกว่า 350 mOsm/kg, serum ketone negative และมี alteration of consciousness ให้
รหัส E11.0 Type2 diabetes mellitus with coma
Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 49 ---
2) กรณี diabetes mellitus type 1 มีภาวะ diabetic ketoacidosis (DKA) ตรวจพบ ketonemia
หรือ ketonuria มากกว่า 2 + ร่วมกับ ระดับน้ำตาลในเลือดสูงมากกว่า 250 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร
และมีภาวะ metabolic acidosis มีอาการคลื่นไส้ อาเจียน คอแห้ง กระหายน้ำ ปัสสาวะมาก
หายใจหอบลึก มีกลิ่นคีโตน ถ้ามีภาวะ coma ร่วมด้วยให้ใช้รหัส E10.0 - Type1 diabetes
mellitus with coma ถ้าไม่มี coma ให้ใช้รหัส E10.1 Type1 diabetes mellitus with
ketoacidosis
แนวทางการให้รหัส
1. กรณีผู้ป่วย Diabetes mellitus ที่มี hypoglycaemia จากยา insulin หรือยาลดน้ำตาล มี
ระดับนํ้าตาลในเลือดต่ำกว่า 55 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร และมีอาการสมองขาดน้ำตาลโดยที่มีการเปลี่ยนแปลง
ความรู้สึกไปจนหมดสติ และอาการดีขึ้นหลังจากให้กลูโคสให้ใช้รหัส E10-E14 + รหัสตัวที่สี่เป็น 10 ร่วมกับ
.0
s external cause insulin and oral hypoglycaemic (anti-diabetic) drugs (Y42.3)
2. ผู้ป่วยเบาหวานที่มาด้วยภาวะ hyperglycaemia ถือว่าภาวะ hyperglycaemia เป็นเพียง
อาการแสดงของโรคเบาหวานไม่ใช่ภาวะแทรกซ้อน ไม่ต้องให้การวินิจฉัยภาวะ hyperglycaemia ในผู้ป่วย
เบาหวาน
24. กลุ่มโรค Diabetes mellitus with renal complication (E10-E14 + รหัสตำแหน่งที่สี่เป็น .2)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
(อ้างอิงมาจาก ICD-10-TM Standard coding guideline 2017 หน้า 93)
1) ต้องมีผลตรวจปัสสาวะ (dipstix) พบ proteinuria 2+ ขึ้นไป โดยไม่มีสิ่งบ่งชี้ว่าจะเป็นโรคไต
ชนิดอื่น (ต้องตรวจยืนยัน 2 ครั้ง โดยไม่มีภาวะติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ)
2) กรณีที่ตรวจปัสสาวะไม่พบ proteinuria หรือพบว่ามีในระดับกึ่ง (trace ถึง 1+) ให้ตรวจ
dipstix micro-albumin positive on micro-albumin/creatinine rati
30 มิลลิกรัมต่อกรัม (ต้องตรวจยืนยัน 2 ครั้ง โดยไม่มีภาวะติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ)
3) กรณีเป็นผู้ป่วยเก่า หรือ refer ต้องพบการบันทึกว่าเป็น diabetes mellitus type 2 with
renal complication ร่วมกับมีบันทึกระยะเวลาที่เป็นโรคนี้อยู่ในประวัติผู้ป่วยนอกหรือใบซัก
ประวัติตรวจร่างกายของแพทย์ หรือใบ progress note และต้องมีการตรวจปัสสาวะใหม่อย่าง
น้อย 1 ครั้ง พบมี proteinuria 1+ ขึ้นไป โดยไม่มีภาวะติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ
แนวทางการให้รหัส
1. กรณีที่แพทย์วินิจฉัยว่าเป็นโรคไตเรื้อรังที่มีสาเหตุชัดเจน ให้ใช้รหัสของโรคที่เป็นสาเหตุของ
โรคไต ร่วมกับรหัสที่ระบุว่าเป็นโรคไตจากสาเหตุนั้น เช่น diabetes mellitus type 2 with nephropathy
(E11.2+ เป็นโรควินิจฉัยหลักร่วมกับรหัส N08.3* เป็นโรคร่วม)
2. จากข้อ 1 ในกรณีมีบันทึกคำวินิจฉัยของแพทย์ที่ระบุระยะของโรคไตเรื้อรัง สามารถให้เพิ่มการ
วินิจฉัยและให้รหัส N18.1-N18.5 เป็นโรคร่วมตามที่แพทย์ระบุ แต่ถ้าไม่ระบุระยะของโรคไตเรื้อรัง ไม่ต้องเพิ่ม
การวินิจฉัยและให้รหัสเป็นโรคร่วม
48 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 50 ---
25.กลุ่มโรค Diabetes mellitus with neurological complication
(E10-E14 +รหัสตำแหน่งที่สี่เป็น .4)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
1) ซักประวัติผู้ป่วยมีอาการชาปลายมือปลายเท้า บางรายอาจมีอาการปวดแสบปวดร้อนที่เท้า และ
2) ตรวจร่างกายพบภาวะ peripheral neuropathy จากการตรวจ monofilament มีความผิดปกติ
3) อาจตรวจร่างกายพบ pin-prick sensation ลดลง หรือ
4) อาจตรวจร่างกายพบ proprioceptive มีความผิดปกติ
แนวทางการให้รหัส
4
กรณีแพทย์วินิจฉัยว่าเกิดจาก peripheral neuropathy ให้ใช้รหัส E10-E14 ร่วมกับรหัสหลักที่สี่ คอ
4+ Diabetes mellitus with neurological complications 969
ซึ่งเป็นรหัสกริชให้เป็นรหัสการวินิจฉัยโรคหลัก
และใช้รหัส G63.2* Diabetic polyneuropathy เป็นรหัสการวินิจฉัยโรคร่วม
26. กลุ่มโรค Diabetes mellitus with peripheral vascular disease
(E10-E14 + รหัสตัวที่สี่เป็น .5)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
มีหลักฐานของการเป็นโรคหลอดเลือดแดง ในข้อใดข้อหนึ่ง ดังนี้
1) ตรวจร่างกายพบว่า คลำชีพจร dorsalis pedis หรือ posterior tibial ได้เบาหรือคลำไม่ได้
ร่วมกับมีลักษณะของ arterial insufficiency เช่น มี discoloration แผลปลายนิ้วเท้าหรือ
gangrene
2) มีการตรวจโดย doppler ultrasound หรือ ankle-brachial index (ABI) น้อยกว่า 0.9 หรือ
CT angiography MRI angiography
แนวทางการให้รหัส
กรณีผู้ตรวจสอบวินิจฉัยว่ามีทั้ง 4 Neuropathy และ 5 Peripheral vascular disease ให้ใช้รหัส
E10. – E14 - ร่วมกับรหัสหลักตัวที่สี่ คือ 7+ Diabetes mellitus with multiple complications ซึ่งเป็น
รหัสกริช เป็นการวินิจฉัยหลัก โดยใช้รหัส G63.2* Diabetic polyneuropathy และ I79.2* Peripheral
angiopathy in diseases classified elsewhere เป็นรหัสการวินิจฉัยร่วม
27. กลุ่มโรค Malnutrition ในผู้ป่วย Kwashiorkor (E40)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
(อ้างอิงมาจาก ICD-10-TM Standard coding guideline 2017 หน้า 109)
1) มีลักษณะอาการทางคลินิก ดังต่อไปนี้ อย่างน้อย 3 ข้อ
1.1 ผมหลุดร่วงง่าย (ทดสอบโดยดึงผม โดยใช้นิ้วหัวแม่มือและนิ้วชี้ดึงผมจากบริเวณศีรษะ
ด้านบน มีผม 3 เส้น หรือมากกว่าดึงออกได้ง่าย)
1.2 บวม
1.3 สีผิวเปลี่ยนแปลง
1.4 แผลหายยาก
1.5 มีแผลกดทับ
Guideline for Medical Document Audit 2019
49

--- PAGE 51 ---
2) ร่วมกับการตรวจห้องปฏิบัติการมี serum albumin ต่ำกว่า 2.8 กรัมต่อเดซิลิตรหรือ transferrin
น้อยกว่า 150 กรัมต่อเดซิลิตร หรือ total iron-binding capacity น้อยกว่า 200 ไมโครกรัมต่อ
เดซิลิตร หรือเม็ดเลือดขาวน้อยกว่า 1,500 เซลล์ต่อมิลลิลิตรหรือไม่ตอบสนองต่อการทดสอบทาง
ผิวหนัง (anergy)
แนวทางการให้รหัส
กรณีพบลักษณะร่วมทั้ง protein และ energy malnutrition เรียกว่า marasmic kwashiokor (E42)
28. กลุ่มโรค Malnutrition ในผู้ป่วย Marasmus (Nutritional marasmus) (E41)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
(อ้างอิงมาจาก ICD-10-TM Standard coding guideline 2017 หน้า 109)
1) ผู้ป่วยอยู่ในลักษณะ cachexia คือ มีลักษณะทั่วไปพบว่า มีการสูญเสียไขมัน และกล้ามเนื้อจะเห็น
เด่นชัดที่บริเวณขมับและไหปลาร้า
2) ต้องมีข้อมูลต่อไปนี้
2.1 มีลักษณะอาการทางคลินิก ดังนี้ อย่างน้อย 1 ข้อ
ก.น้ำหนัดลดลง โดยมี BMI น้อยกว่า 16.0 กิโลกรัมต่อตารางเมตร
ข.Mid arm muscle circumference น้อยกว่า 15 เซนติเมตร
ค.Triceps skin fold น้อยกว่า 3 มิลลิเมตร
2.2 ร่วมกับการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ดังนี้
ก. Serum albumin อาจต่ำ (แต่ต่ำไม่มาก มีระดับไม่ต่ำกว่า 2.8 กรัมต่อเดซิลิตร)
ข. Creatinine – height index น้อยกว่า 60% มาตรฐาน (24 - hour urinary
creatinine excretion เปรียบเทียบกับค่าปกติเทียบตามความสูง)
3) มีการดูแลรักษาภาวะทุพโภชนาการที่เหมาะสม
29. กลุ่มโรค Severe malnutrition (E43), Moderate (E44.0), Mild malnutrition (E44.1)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
1) มีการคัดกรอง (screening) และการประเมิน (assessment) ภาวะโภชนาการของผู้ป่วย ได้แก่
nutrition triage (NT) หรือ nutrition alert form (NAF) เพื่อใช้จำแนกระดับความรุนแรงของภาวะ
ทุพโภชนาการ
2) มีการดูแลรักษาภาวะทุพโภชนาการอย่างเหมาะสม
50 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 52 ---
แนวทางการให้รหัส
1. ให้เลือกภาวะทุพโภชนาการที่รุนแรงสุดของการรับไว้ในโรงพยาบาลคราวนั้นเป็นการวินิจฉัย
2. เนื่องจากประเทศไทยยังไม่มีค่ามาตรฐานของน้ำหนักตัว (body mass index, BMI) สำหรับระบุ
ระดับความรุนแรงของภาวะทุพโภชนาการ และการใช้ค่า BMI เพียงอย่างเดียวจะไม่สามารถใช้ระบุความ
รุนแรงของภาวะทุพโภชนาการได้อย่างแม่นยำเพราะมีปัจจัยอื่นที่ทำให้ค่า BMI คลาดเคลื่อน เช่น ภาวะน้ำเกิน
ท้องมาน การถูกตัดอวัยวะ จึงแนะนำให้ใช้แบบประเมิน NT หรือ NAF เพื่อระบุความรุนแรงของภาวะ
ทุพโภชนาการ ซึ่งได้รับการทดสอบว่ามีความเที่ยงและความแม่นยำโดยสมาคมผู้ให้อาหารหลอดเลือดดำและ
ทางเดินอาหารแห่งประเทศไทย (SPENT)
3. โรงพยาบาลควรจัดตั้งทีมโภชนบำบัด (nutrition support team) แบบสหวิชาชีพ เพื่อให้การดูแล
รักษาผู้ป่วยที่มีภาวะทุพโภชนาการได้อย่างต่อเนื่อง
30. กลุ่มอาการ Dehydration (E86)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
(อ้างอิงมาจาก ICD-10-TM Standard coding guideline 2017 หน้า 122)
1) มีประวัติการสูญเสียน้ำหรือ ได้รับน้ำน้อย
2) ตรวจร่างกายพบมีอาการแสดงของภาวะ dehydration อย่างใดอย่างหนึ่ง เช่น ปากแห้ง, poor
หรือ fair skin turgor, ชีพจรเร็วกว่า 90 ครั้งต่อนาที, jugular venous pressure ต่ำ หรือ
postural hypotension, delayed capillary filling time
แนวทางการให้รหัส
ถ้าพบสาเหตุชัดเจน เช่น diarrhea หรือ food poisoning ควรบันทึกโรคที่เป็นสาเหตุเป็นการวินิจฉัย
หลัก ซึ่งอาจมีอาการขาดน้ำ เช่น ปากแห้ง ชีพจรเร็ว มี postural hypotention หรือ prerenal azotemia
เหล่านี้ถือว่าเป็นอาการของโรคไม่ต้องบันทึกเป็นการวินิจฉัยร่วม ยกเว้น ตรวจพบอาการแสดงของภาวะช็อก
ให้วินิจฉัยว่า hypovolaemic shock (R57.1) ร่วมด้วย
31. กลุ่มอาการ Hyponatraemia (E87.1)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
(อ้างอิงมาจาก ICD-10-TM Standard coding guideline 2017 หน้า 122)
1) ระดับโซเดียมที่ต่ำกว่า 135 mEq/L โดยไม่นับรวมภาวะ pseudohyponatraemia และ
2) มีการให้สารนํ้าทดแทนที่มีความเข้มข้นของ NaCl ตั้งแต่ 0.9% ขึ้นไป หรือเป็นการให้รับประทาน
tab NaCl หรือ ให้จํากัด ตามชนิดของภาวะ hyponatraemia หรือ
3) กรณีที่ไม่มีการรักษาภาวะ hyponatraemia ต้องมีผลการตรวจโซเดียมซ้ำภายใน 24 ชั่วโมงและ
พบผลผิดปกติ
Guideline for Medical Document Audit 2019 51

--- PAGE 53 ---
4) กรณี hyponatraemia เป็นเพียงอาการของโรค เช่น ท้องเสีย หรืออาเจียน ไม่ต้องบันทึกภาวะ
hyponatraemia เป็นการวินิจฉัยโรคร่วม แพทย์ควรวินิจฉัยโรคที่เป็นสาเหตุของภาวะนี้ ยกเว้น
ผู้ป่วยที่มีทีภาวะ severe hyponatraemia ระดับโซเดียมที่ต่ำกว่า 125 mEq/L สามารถวินิจฉัย
hyponatraemia เป็นโรคร่วม
แนวทางการให้รหัส
1. กรณีมีภาวะ hyponatraemia ที่ระบุว่าเกิดจากการได้รับยาขับปัสสาวะเพื่อรักษาโรคให้รหัส
E87.1 hyponatraemia ร่วมกับรหัสสาเหตุภายนอกตามชนิดยาขับปัสสาวะ
2. Pseudohyponatraemia พบได้ใน hypertriglyceridemia, hyperproteinemia ทำให้สัดส่วน
ของน้ำในเลือดลดลง จะรบกวนการตรวจวัดโซเดียมในเลือดเมื่อวัดด้วยวิธี flame photometry ไม่ต้องบันทึก
hyponatraemia เป็นวินิจฉัยร่วม แต่ปัจจุบันมักใช้วิธี ion-specific electrode ที่ตรวจปริมาณโซเดียมเฉพาะ
ใน plasma water ทำให้ได้ค่าที่ถูกต้อง
32. กลุ่มอาการ Acidosis (E87.2)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
(อ้างอิงมาจาก ICD-10-TM Standard coding guideline 2017 หน้า 123 )
1) ภาวะ metabolic acidosis พิจารณาจากผลการตรวจ serum bicarbornate น้อยกว่า 20
mE/L หรือ arterial blood gas (ABG) ระดับ pH ในเลือดต่ำกว่า 7.30
2) กรณีที่ metabolic acidosis เป็นอาการของภาวะ shock sepsis lactic acidosis diabetic
ketoacidosis (DKA) diarrhea renal failure renal tubular acidosis basalicylate
poisoning เป็นต้น ไม่ต้องให้ภาวะ metabolic acidosis เป็นวินิจฉัยโรคร่วม
3) ถ้าภาวะ metabolic acidosis อธิบายไม่ได้จากภาวะในข้อ 2)ได้ชัดเจน สามารถให้ภาวะ
metabolic acidosis เป็นวินิจฉัยโรคร่วมด้วยได้ ถ้ามีการรักษาหรือตรวจติดตาม
แนวทางการให้รหัส
บ
1. ภาวะ respiratory acidosis เป็นผลที่ตามมาของภาวะ hypoventilation ทำให้เกิด carbon
dioxide คั่ง เมื่อแพทย์วินิจฉัยว่า respiratory acidosis ที่ไม่ทราบสาเหตุ ให้ใช้รหัส E87.2 Acidosis แต่ถ้าแพทย์
ระบุสาเหตุควรสรุปการวินิจฉัยเฉพาะสาเหตุ เช่น sleep apnoea (G47.3) โดยไม่ต้องสรุป acidosis ร่วมด้วย
2. ภาวะ respiratory acidosis ที่เกิดจากโรคทางเดินหายใจ โรคระบบประสาทและกล้ามเนื้อหรือ
โรคที่มีการกดการหายใจ ผู้ตรวจสอบควรวินิจฉัยโรคที่เป็นสาเหตุของภาวะ respiratory acidosis ร่วมกับภาวะ
respiratory failure หากเข้าเกณฑ์การวินิจฉัย respiratory failure โดยระบุว่าเป็น acute หรือ chronic
33. กลุ่มอาการ Hyperkalaemia (E87.5)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
(อ้างอิงมาจาก ICD-10-TM Standard coding guideline 2017 หน้า 124)
1) ภาวะ hyperkalaemia พิจารณาจากระดับโปแตสเซียมในเลือดสูงกว่า 5.5 mEq/L และ
2) มีการรักษาภาวะโปแตสเซียมสูงที่เหมาะสม หรือ
3) กรณีที่ไม่มีการรักษาภาวะโปแตสเซียมสูง ต้องมีผลการตรวจโปแตสเซียม ภายใน 24 ชั่วโมง
และพบผลผิดปกติ
52 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 54 ---
แนวทางการให้รหัส
กรณี hyperkalaemia เป็นอาการของโรค เช่น chronic renal failure, hypoaldosteronism ถ้า
แพทย์วินิจฉัยสาเหตุ ให้ใช้รหัสของโรคที่เป็นสาเหตุโดยไม่ต้องให้รหัส E87.5 Hyperkalaemia อีก ยกเว้น
hyperkalaemia ที่มีอาการรุนแรง เช่น มีการเปลี่ยนแปลงทางคลื่นไฟฟ้าหัวใจที่เข้าได้กับภาวะ
hyperkalaemia ซึ่งต้องได้รับการรักษาที่เหมาะสมโดยเร่งด่วน
34. กลุ่มโรค Hypokalaemia (E87.6)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
(อ้างอิงมาจาก ICD-10-TM Standard coding guideline 2017 หน้า 124)
1) ภาวะ hypokalaemia พิจารณาจากโปแตสเซียมในเลือดต่ำกว่า 3.5 mEq /L และ
2) มีการรักษาด้วยการให้โปแตสเซี่ยมทางหลอดเลือดดำหรือการรับประทาน หรือ
3) กรณีที่ไม่มีบันทึกการรักษาภาวะโปแตสเซียมต่ำา ต้องมีผลการตรวจโปแตสเซียม าภายใน
24 ชั่วโมง และพบผลผิดปกติ
4) กรณีที่ภาวะ hypokalaemia เป็นอาการของโรค เช่น ภาวะท้องเดิน ให้ใช้รหัสของโรคที่เป็น
สาเหตุ โดยไม่ต้องให้รหัส E87.6 Hypokalaemia อีก ยกเว้นผู้ป่วยที่มีภาวะ severe
hypokalaemia ระดับโปแตสเซียมในเลือดต่ำกว่า 2.5 mEq/L สามารถวินิจฉัย hypokalaemia
เป็นโรคร่วม
แนวทางการให้รหัส
กรณีที่ระบุว่าเกิดจากการได้รับยาขับปัสสาวะเพื่อรักษาโรคให้รหัส E87.6 Hypokalaemia ร่วมกับ
รหัสสาเหตุภายนอกตามชนิดของยาขับปัสสาวะ
35. กลุ่มอาการ Fluid overload (E87.7)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
(อ้างอิงมาจาก ICD-10-TM Standard coding guideline 2017 หน้า 122)
1) ผู้ป่วยมีประวัติเสี่ยงต่อการเกิดภาวะ fluid overload ได้แก่ acute renal failure, end stage
renal disease, มีประวัติได้รับสารน้ำมากเกินไป โดยเฉพาะในผู้ป่วยสูงอายุ
2) ตรวจร่างกายพบมีน้ำหนักเพิ่ม บวม กดปุ่ม หอบเหนื่อย
3) ฟังปอดได้ยินเสียง crepitation ทั้ง 2 ข้าง
4) Jugular venous pressure สูง
5) Chest x-ray Wu bilateral pulmonary infiltration
แนวทางการให้รหัส
ถ้าแพทย์วินิจฉัยว่า fluid overload โดยไม่ระบุสาเหตุ ให้รหัส E87.7 Fluid overload แต่ถ้าแพทย์
วินิจฉัยสาเหตุของภาวะนี้ให้ใช้รหัสของสาเหตุนั้นเป็นวินิจฉัยโรคหลัก และให้รหัส E87.7 Fluid overload
เป็นวินิจฉัยโรคร่วม แต่ถ้าผู้ป่วยมีโรคหัวใจอยู่เดิม และให้การวินิจฉัยเป็น congestive heart failure (I50.0)
แล้วไม่ต้องให้ภาวะ fluid overload (E87.7) ร่วมด้วย
Guideline for Medical Document Audit 2019 53

--- PAGE 55 ---
36. กลุ่มอาการ Hypoalbuminaemia (R77.0)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
(อ้างอิงมาจาก ICD-10-TM Standard coding guideline 2017 หน้า 124)
1) มีระดับ albumin ในเลือดต่ำกว่า 3.5 กรัมต่อเดซิลิตร
2) มีการรักษาภาวะ hypoalbuminaemia โดยการให้ albumin หรือ plasma ทดแทน กรณี
chronic kidney disease หรือโรคอื่นๆ ที่มีการให้ amino acid (ทั้งทางหลอดเลือดดำาหรือการ
รับประทาน) ไม่ถือว่าเป็นการรักษาภาวะนี้เนื่องจากไม่สามารถเพิ่มค่า serum albumin ทันทีและ
อาจต้องการผลในแง่อื่นที่ไม่ใช่การเพิ่ม serum albumin
แนวทางการให้รหัส
1.กรณีระบุสาเหตุของภาวะนี้ ให้รหัสของโรคที่เป็นสาเหตุตามที่แพทย์ระบุ โดยไม่ต้องให้รหัสของ
ภาวะ hypoalbuminaemia
2.กรณีแพทย์ไม่ระบุสาเหตุให้ใช้รหัส R77.0 Abnormality of albumin
37. Acute alcoholic intoxication (F10.0)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
(อ้างอิงมาจาก ICD-10-TM Standard coding guidelines 2017 หน้า 128)
1) มีประวัติดื่มสุรา
2) มีการเปลี่ยนแปลงของพฤติกรรมและหรือจิตใจไปจากเดิม ในระหว่างหรือหลังการดื่มไม่นาน
รวมถึงพฤติกรรมทางเพศและความก้าวร้าวที่ไม่เหมาะสม เช่น ภาวะอารมณ์ไม่คงที่ การตัดสินใจ
บกพร่อง เสียการทํางานในอาชีพหรือสังคม เชาว์ปัญญา การรับรู้ อารมณ์ หรือพฤติกรรม โดยไม่
เกิดจากโรคอื่น
3) มีอาการ อย่างน้อย 1 ข้อ ใน 6 ข้อนี้ ได้แก่ การพูดไม่ชัด (slurred speech), ขาดการทำงานที่
ประสานกัน (lack of coordination) การเดินไม่มั่นคง (unsteady gait) การกลอกตากระตุก
(nystagmus) การสูญเสียของความจำหรือการตามเรื่องราว ( impairment of attention or
memory) มีการเปลี่ยนแปลงระดับความรู้สึกตัว (stuporus and coma)
4) อาการลดลงตามระยะเวลาและอาจหายเป็นปกติได้เอง
5) ต้องมีการรักษาที่เหมาะสม
54 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 56 ---
6) มีบันทึกการวินิจฉัยของแพทย์ระบุว่ามี alcohol intoxication
(Ref: The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV edition criteria for
acute alcohol intoxication include: (a) recent alcohol ingestion; (b) clinically
significant maladaptive behavioral or psychological changes developing during or
shortly after alcohol ingestion and including inappropriate sexual or aggressive
behavior, unstable mood, impaired judgment, and impaired social or occupational
functioning; and (c) one or more of the following signs that develop during or
shortly after alcohol use: (1) slurred speech; (2) lack of coordination; (3) unsteady
gait; (4) nystagmus; (5) impairment of attention or memory; (6) stupor or coma; and
(7) symptoms that are not due to a general medical condition and that cannot be
accounted for by another mental disorder.)
แนวทางการให้รหัส
อาการข้างต้นต้องไม่เกิดจากภาวะแทรกซ้อนจากการบาดเจ็บ หรือ hypoglycaemic coma
1. กรณีผู้ป่วยมีประวัติดื่มสุราแล้วเมาหลับ หรือบันทึกว่าไม่รู้สึกตัว ต้องมีการตรวจประเมินเพื่อ
แยกโรคหรือภาวะอื่นๆ ถ้าไม่มีการตรวจประเมินให้รหัสกลุ่ม R40
2. กรณีมีเพียงประวัติดื่มสุราให้รหัสเป็น Z72.1 Alcohol use
38. Alcohol dependence syndrome,Alcoholism (F10.2)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
(อ้างอิงมาจาก ICD-10-TM Standard coding guidelines 2017 หน้า 128 )
1) มีประวัติดื่มสุรามานาน
2) มีการประเมินระดับความรุนแรงของการเสพ เช่น CAGE, AUDIT เป็นต้น หรือมีบันทึกการวินิจฉัย
โดยจิตแพทย์
3) มีการบำาบัดรักษาตามแนวทางของการบำบัดรักษาโรคติดสุรา (เช่น การให้วิตามิน B1 และหรือ
benzodiazepine ที่เหมาะสม)
แนวทางการให้รหัส
1.กรณีมีประวัติดื่มสุราให้รหัสเป็น Z72.1 Alcohol use
2.กรณีผู้ที่ดื่มสุรา และได้รับคำแนะนำเพื่อให้เลิกดื่มสุรา ให้รหัสเป็น Z71.4 Alcohol abuse
counseling and surveillance เป็นการวินิจฉัยร่วม อีกรหัส
Guideline for Medical Document Audit 2019 55

--- PAGE 57 ---
3.กรณีผู้ดื่มสุราที่ได้รับการวินิจฉัยโรคเป็น mental and behavioural disorders due to use of
alcohol (F10.2) แล้ว และรับการบำบัดรักษา ให้รหัส Z50.2 Alcohol rehabilitation ร่วมกับ F10.2
4.ถ้าให้รหัส Z50.2 Alcohol rehabilitation แล้ว ไม่ต้องให้รหัส Z71.4 Alcohol abuse counseling
and surveillance อีก
5.หน่วยบริการควรแนบแบบทดสอบระดับความรุนแรงของการเสพติด หรือแนวทางการดูแลที่ใช้มาใน
เอกสารประกอบการพิจารณาด้วย
39. Alcohol withdrawal (F10.3)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
(อ้างอิงมาจาก ICD-10-TM Standard coding guidelines 2017 หน้า128 )
1) มีประวัติดื่มสุราในช่วงระยะเวลาที่ผ่านมาไม่เกิน 1 เดือน
2) เริ่มมีอาการหลังจากลดขนาด หรือหยุดสุรา 12-72 ชั่วโมง ส่วนมากไม่เกิน 1 สัปดาห์ ซึ่งจะมีอาการ
อย่างน้อย 2 อาการ ดังต่อไปนี้ หงุดหงิด รู้สึกตัวสั่น วิตกกังวล อ่อนเพลีย คิดอะไรไม่ออก ใจสั่น ปวด
ศีรษะตบ ดูซีด มือสั่น ใจเต้นเร็ว คลื่นไส้อาเจียน โมโหง่าย อารมณ์แปรปรวน ซึมเศร้า เบื่ออาหาร
นอนไม่หลับ การทํางานเพิ่มขึ้นของระบบประสาทอัตโนมัติ เช่น เหงื่อออก ชีพจรเต้นเร็วกว่า 100
ครั้งต่อนาที เป็นต้น
3) อาจมีอาการหูแว่ว ประสาทหลอน เห็นภาพผิดปกติ เช่น สายน้ำเกลือเป็นงู หรือ รู้สึกเหมือนแมลง
มาไต่ตามตัว ชั่วคราวได้
4) อาจมีอาการชักเกิดขึ้นได้
5) มีการบำบัดรักษาที่เหมาะสม เช่น การให้วิตามิน B1 และหรือ benzodiazepine ที่เหมาะสม
แนวทางการให้รหัส
กรณีที่ผู้ป่วยมาด้วยอาการชัก ไม่ต้องให้รหัส R56. Convulsions, not elsewhere classified เพิ่ม
เนื่องจากอาการชักรวมอยู่ใน F10.3 Mental and behavioural disorders due to use of alcohol
dependence syndrome แล้ว
56 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 58 ---
40. Alcoholic with withdrawal state with delirium, Delirium tremens (F10.4)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
(อ้างอิงมาจาก ICD-10-TM Standard coding guidelines 2017 หน้า 128)
1) มีประวัติดื่มสุรา
2) มีอาการของภาวะ withdrawal state (ในเกณฑ์ alcohol withdrawal ข้อ 2-4)
3) มีอาการสับสนเฉียบพลัน (acute confusion) และมีการสูญเสียของ cognitive function
ร่วมด้วย เช่น การรับรู้ในเรื่องเวลา สถานที่ บุคคลเสียไป (disorentation)
4) มีการรักษาที่เหมาะสม
แนวทางการให้รหัส
ในกรณีสรุป alcoholic with with drawal state with delirium แล้วไม่ต้องสรุป alcohol
withdrawal (F10.3) เป็นโรคร่วม
41.Nicotine dependence syndrome (F17.2)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
(อ้างอิงมาจาก ICD-10-TM Standard coding guidelines 2017 หน้า128)
1) มีประวัติการใช้ผลิตภัณฑ์ยาสูบ มานาน
2) มีการประเมินระดับความรุนแรงของการเสพ เช่น Fagerstrom test เป็นต้น หรือมีการส่งปรึกษา
จิตแพทย์
3) มีการบำบัดรักษาที่เหมาะสม เช่น ให้สารทดแทน nicotine หรือ ควบคุมอาการอยาก
แนวทางการให้รหัส
1. กรณีมีประวัติใช้ผลิตภัณฑ์ยาสูบ ให้รหัสเป็น Z72.0 Tobacco use
2. กรณีผู้ที่ใช้ผลิตภัณฑ์ยาสูบ และได้รับคำแนะนำเพื่อให้เลิก ให้รหัสเป็น Z71.6 Tobacco
counseling and surveillance เป็นการวินิจฉัยร่วม
3. กรณีผู้ที่ใช้ผลิตภัณฑ์ยาสูบและเสพติดได้รับการวินิจฉัยโรคเป็น mental and behavioural
disorders due to use of nicotine (F17.2) แล้ว และรับการบำบัดรักษาอย่างต่อเนื่อง ให้รหัส Z50.8 Care
involving use of other rehabilitation procedures เป็นรหัสโรคร่วม
4. ถ้าให้รหัส Z50.8 Care involving use of other rehabilitation procedures แล้ว ไม่ต้องให้รหัส
Z71.6 Tobacco counseling and surveillance
Guideline for Medical Document Audit 2019 57

--- PAGE 59 ---
42. Amphetamine dependence syndrome (F15.2)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
1) มีประวัติการใช้สารกลุ่มกระตุ้น เช่น amphetamine
2) มีการประเมินความถี่การใช้ ที่พบว่าใช้เรื่อยๆ ใช้ซ้ำ หรือมีปัญหาข้อกฎหมาย
3) ถ้ามีผลตรวจ urine for metamphetamine positive ไม่ต้องมีประวัติในข้อ 1 ได้
แนวทางการให้รหัส
1. กรณีมีประวัติใช้สาร ให้รหัสเป็น Z72.2 Drug use
2. ถ้ามีประวัติการใช้สาร psychoactive หลายกลุ่ม ร่วมกับมีการประเมิน ให้ F19.2 Mental and
behavioral disorders due to multiple drug use and use of other psychoactive substances
dependence โดยไม่ต้องแยกรหัสตามสารต่างๆ อีก
3. กรณีผู้ที่ใช้สารกระตุ้น และได้รับคำแนะนำเพื่อให้เลิก ให้รหัส Z71.5 Drug abuse counseling
and surveillance เป็นการวินิจฉัยร่วม
4. กรณีที่ได้รับการวินิจฉัย amphetamine dependence syndrome (F15.2) รวมทั้งผู้ที่ใช้ผลิตภัณฑ์
ยาสูบที่ได้รับการวินิจฉัยโรคเป็น mental and behavioural disorders due to use of other stimulants,
including caffeine (F15.2) แล้ว และรับการบำบัดรักษาอย่างต่อเนื่อง ให้รหัส Z50.3 Drug rehabilitation
เป็นรหัสโรคร่วม
5. ถ้าให้รหัส Z50.3 Drug rehabilitation แล้ว ไม่ต้องให้รหัส Z71.5 Drug abuse counseling and
surveillance
43. Schizophrenia (F20)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
(อ้างอิงมาจาก ICD-10-TM Standard coding guidelines 2017 หน้า 130)
กรณีนอนโรงพยาบาลด้วยโรคหรือภาวะอื่นๆ แล้วระบุว่ามีโรคประจำตัวเป็น schizophrenia
1) มีการบันทึกให้เชื่อได้ว่า ได้มีการดูแลหรือรักษาต่อเนื่องจริง เช่น ระบุสถานที่ที่รักษา
2) อาจมีอาการ active psychosis อยู่หรือไม่ก็ได้
3) ต้องได้รับการรักษาด้วยยากลุ่ม antipsychotic drugs โดยจะเป็นยารับประทานหรือยาฉีดระยะยาว
(ในระยะเวลาที่เหมาะสม)
แนวทางการให้รหัส
1. ถ้าเพิ่งได้รับการวินิจฉัยจากจิตแพทย์ หรือเพิ่งจำหน่ายจากโรงพยาบาลจิตเวช โดยมีใบประวัติร่วมด้วย
ให้ถือว่ามีการวินิจฉัยจริง
2. ถ้ามีประวัติขาดการรักษาหรือขาดยา ระบุชื่อยาไม่ได้)
2.1 ถ้าในการนอนโรงพยาบาลครั้งนี้ไม่ได้บันทึกถึง อาการ active psychosis พิจารณาให้เป็น
other diagnosis
58 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 60 ---
2.2 ถ้าในการนอนโรงพยาบาลครั้งนี้ มีบันทึกอาการ active psychosis และไม่มีบันทึกประวัติ
ให้เชื่อตามแพทย์วินิจฉัยว่าเป็น schizophrenia หรือ acute psychosis แม้ว่ามีอาการน้อยกว่า 1 เดือน
อ้างอิงตาม ICD-10-TM Standard coding guidelines 2017 หน้า 130.
44. Acute psychosis (F23)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
(อ้างอิงมาจาก ICD-10-TM Standard coding guidelines 2017 หน้า 131)
1) มีอาการ active psychosis อย่างน้อย 1 อย่าง ดังต่อไปนี้ hallucination, delusion,
disorganized speech, disorganized behavior โดยไม่สามารถอธิบายได้จากความเชื่อและ
วัฒนธรรม
2) อาการในข้อ 1 เป็นมากกว่า 1 วัน แต่ไม่เกิน 1 เดือน
3) อาการต้องไม่สามารถอธิบายได้ด้วยโรคจิตเวชอื่นๆ
4) อาการต้องไม่ได้เกิดจากการใช้สาร หรือภาวะทางกาย
แนวทางการให้รหัส
ถ้ามีอาการข้อ 1 มานานกว่า 1 เดือน ร่วมกับข้ออื่นๆ ให้วินิจฉัยเป็น schizophrenia (F20)
45. กลุ่มโรค Hypertensive heart disease (I11.-)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
(อ้างอิงมาจาก ICD-10-TM Standard coding guidelines 2017 หน้า 185)
1) มีประวัติความดันโลหิตสูงกุมได้ไม่ดี
2) มีการวินิจฉัยแยกภาวะโรคหัวใจอื่นไปแล้ว
3) ตรวจ echocardiogram พบ left ventricular hypertrophy และมี diastolic dysfunction
แนวทางการให้รหัส
เมื่อผู้ตรวจสอบสรุปวินิจฉัย hypertensive heart disease ควรระบุว่า มี heart failure ร่วมด้วย
หรือไม่ ถ้ามีให้สรุปเป็น hypertensive heart disease with heart failure (I11.0) โดยไม่ต้องสรุป heart
failure เป็นโรคร่วมอีก
46. กลุ่มโรค Hypertensive renal disease (112.)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
(อ้างอิงมาจาก ICD-10-TM Standard coding guidelines 2017 หน้า 185)
1) มีประวัติความดันโลหิตสูง
2) มีระดับ creatinine สูงขึ้นตามลำดับ จากประวัติที่ผ่านมา ไม่ใช่ใน admission ครั้งนี้ ถ้าบันทึก
เป็น underlying disease ต้องมีการบันทึกในประวัติด้วยว่ามีการ progression ของค่า
creatinine อย่างไร และผลการตรวจปัสสาวะที่เข้าได้
Guideline for Medical Document Audit 2019 59

--- PAGE 61 ---
3)
ตรวจพบ proteinuria (แต่ภาวะโรคไตที่มี active urine sediment และ proteinuria มากกว่า
1 กรัมต่อวัน ให้นึกถึงโรคไตจากสาเหตุอื่นมากกว่าจากความดันโลหิตสูง)
แนวทางการให้รหัส
เมื่อผู้ตรวจสอบสรุปวินิจฉัย hypertensive reant disease ควรระบุว่า มี renal failure ร่วมด้วย
หรือไม่ ถ้ามีให้สรุปเป็น hypertensive renal disease with renal failure (112.0) โดยไม่ต้องสรุป renal
failure เป็นโรคร่วมอีก
47. กลุ่มโรค Unstable angina (I20.0)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ทั้ง 3 ข้อ ดังนี้
(อ้างอิงมาจาก ICD-10-TM Standard coding guidelines 2017 หน้า 185 )
1. มีประวัติเจ็บแน่นหน้าอกเข้าได้กับข้อใดข้อหนึ่งต่อ ไปนี้
1.1 Angina at rest : อาการปวดเค้นอกแบบ Angina ที่เกิดขึ้นขณะพัก นานกว่า 10 นาที
ภายใน 48 ชม.
1.2 Subacute angina:อาการปวดเค้นอกมากกว่า 48 ชม.และเกิดภายใน 2 สัปดาห์ มีการ
ปวดเค้นอก angina เพิ่มมากขึ้น ยกเว้นในบางกรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถบอกได้เช่น ผู้ป่วย
ที่มาด้วย post cardiac arrest, shock, syncope หรือ cardiogenic dyspnea หรือ
ผู้ป่วยเบาหวาน
1.3 New onset angina ของ acceleration angina (ภายใน 2 เดือน) อาการปวดเค้นอก
แบบ angina ครั้งแรกที่เกิดขึ้นใหม่ภายในเวลาไม่เกิน 2 เดือน โดยมีระดับความรุนแรง
ของ angina อย่างน้อยเทียบเท่ากับ CCS III
2. มีการเปลี่ยนแปลงของ EKG พบลักษณะอย่างใดอย่างหนึ่งต่อไปนี้
2.1 ST segment depression มากกว่าหรือเท่ากับ 0.5 mm 0.05mV) ตั้งแต่ 2 leads
ขึ้นไป
2.2 T wave inversion มากกว่าหรือเท่ากับ 1 mm. (0.1 mV)
2.3 บางรายอาจมี EKG ปกติ
3. มีค่า cardiac marker อยู่ในเกณฑ์ปกติ
แนวทางการให้รหัส
กรณี unstable angina ที่มี biomarkers แสดง necrosis เช่น troponin หาก positive ต้องเปลี่ยน
การวินิจฉัยเป็น myocardial infarction ส่วนจะเป็นชนิด non-ST elevation myocardial infarction
(NSTEMI) หรือ ST elevation myocardial infarction (STEMI) ขึ้นกับคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
60 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 62 ---
48. กลุ่มโรค Acute myocardial infarction (I21.-)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน โดยต้องมีทั้ง 3 ข้อดังนี้
(อ้างอิงมาจาก ICD-10-TM Standard coding guidelines 2017 หน้า 186)
1) มีประวัติเจ็บแน่นหน้าอกนานกว่า 20 นาที ยกเว้น ในบางกรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถบอกได้เช่น ผู้ป่วย
ที่มาด้วย post cardiac arrest, shock, syncope หรือ cardiogenic dyspnea หรือ ผู้ป่วยที่มีภาวะ
โรคเบาหวานแทรกซ้อน
2) มีการตรวจ EKG
กรณี Acute ST elevated myocardial infarction (STEMI) (I21.0-l21.3 โดยเลือกตาม
ตำแหน่งของ infarction)
- EKG มีการยกขึ้น (elevation) มากกว่า 0.1 mV ตั้งแต่ 2 lead ติดกันขึ้นไป หรือ 0.2 mV ใน lead
V1-V3 หรือมีลักษณะ left bundle branch block ที่คิดว่าเกิดขึ้นใหม่
กรณี Acute Non-ST elevated myocardial infarction (NSTEMI) (I21.4)
- มีการเปลี่ยนแปลงของ EKG เป็นแบบ ST segment depression มากกว่า หรือเท่ากับ 0.5 mm
(0.05mV) ตั้งแต่ 2 leads ขึ้นไป หรือ T wave inversion มากกว่าหรือเท่ากับ 1 mm. (0.1 mV)
- มีค่า cardiac enzyme อย่างน้อย 1 ข้อใน 3 ข้อ ต่อไปนี้
1. CK-MB มากกว่าหรือเท่ากับ 2 เท่าของค่า upper normal Limit ของโรงพยาบาลนั้นๆ
เฉพาะในกรณีที่ไม่ มีผล CK-MB อนุโลมให้ใช้ค่า CK ได้ (โดยที่ CK มากกว่าหรือเท่ากับของค่า upper normal
Limit ของโรงพยาบาลนั้น ๆ )
2. Troponin T มากกว่าหรือเท่ากับ 0.1 ng/mL หรือ high sensitivity troponin T มากกว่า
หรือเท่ากับ 0.013 ng/ml หรือ 99 percentile ของค่าสูงสุดของแต่ละห้องปฏิบัติการนั้นๆ
3. Troponin I มากกว่าหรือเท่ากับ 2.0 ng/mL
แนวทางการให้รหัส
1. การวินิจฉัย acute myocardial infarction ภายในระยะ 4 สัปดาห์หลังเริ่มมีอาการและผลตรวจที่
เข้ากับเกณฑ์ข้างต้น ในกรณีนี้ต้องระบุเวลาของอาการแน่นอนซึ่งกำหนดเวลาภายใน 4 สัปดาห์ ถ้าไม่มีการระบุ
เวลาที่เกิดอาการจะไม่สามารถสรุป acute myocardial infarction ได้
2. ในกรณี acute STEMI การวินิจฉัยควรระบุตำแหน่งที่เกิด infarction เช่น anterior wall (I21.0),
inferior wall (I21.1), lateral wall (I21.2) และ posterior wall (I21.2) เป็นต้น
3. กรณีผู้ป่วยมาด้วยอาการ acute myocardial infarction เมื่อตรวจเพิ่มเติม เช่น ผล coronary
angiogram coronary imaging wo nuclear perfusion wun significant coronary stenosis
ให้ acute myocardial infarction เป็นการวินิจฉัยโรคหลัก และให้ atherosclerotic heart disease (I25.1)
เป็นการวินิจฉัยโรคร่วม
Guideline for Medical Document Audit 2019 61

--- PAGE 63 ---
4. กรณีนัดมาทำ coronary angiogram แล้วพบ significant stenosis จากการอาการ acute
myocardial infarction ในการ admit ครั้งก่อน หรือรับ refer จากหน่วยบริการอื่นที่ดูแลรักษา acute
myocardial infarction มาแล้ว สามารถสรุป acute myocardial infarction เป็นการวินิจฉัยหลักได้ในกรณี
ที่มีอาการหรือการวินิจฉัย acute myocardial infarction ภายในระยะ 4 สัปดาห์ และให้ atherosclerotic
heart disease (I25.1) เป็นวินิจฉัยร่วม
5. ในกรณีที่นัดมาทำ coronary angiogramหรือทำ PCI แต่ไม่มีหรือประวัติที่เข้าได้กับเกณฑ์ในข้อ 4
ให้สรุป atherosclerotic heart disease (I25.1) เป็นวินิจฉัยหลัก
49.กลุ่มโรค Old myocardial infarction (I25.2)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
1) มีประวัติเคยเป็น myocardial infarction ร่วมกับมีการรักษาที่เข้าได้
2) ประวัติตรวจคลื่นหัวใจ พบ Q wave หรือมีประวัติตรวจพบ regional wall motion
abnormality an echocardiography
แนวทาการให้รหัส
1 กรณีเคยเป็น acute myocardial infarction และมีอาการเกิด myocardial infarction ครั้ง
ต่อไปภายใน 28 วัน ให้เป็น subsequent myocardial infarction (รหัสในกลุ่ม I22.-)
2 กรณีเคยเป็น acute myocardial infarction และมีอาการเกิด myocardial infarction ครั้ง
ต่อไปที่มากกว่า 28 วัน ต้องให้เป็น acute myocardial infarction (รหัสในกลุ่ม I21.-)
50.กลุ่มโรค Secondary pulmonary hypertension (I27.2)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
9
(อ้างอิงมาจาก ICD-10-TM Standard coding guideline 2017 หน้า 188)
1) ต้องมีหลักฐานว่าเป็น pulmonary hypertension
1.1 การตรวจร่างกายพบ loud P2, TR murmur
1.2 ผล EKG, chest x-ray พบมี RV hypertrophy
1.3 ผล chest x-ray พบมี pulmonary trunk โต
2) อาจจะมี heart failure ด้วยหรือไม่ก็ได้
3) ต้องมีผล echocardiogram พบว่า right atrium และ right ventricle hypertrophy ต้องยืนยันโดย
in pulmonary artery pressure
4) มีโรคหลักที่เป็นสาเหตุ เช่น
4.1 โรคหัวใจจะมี valvular heart disease ยกเว้น eisenmenger defect (Q21.8),
eisenmenger complex (syndrome) (I27.8)
4.2 โรคปอด ชนิด chronic lung disease ที่มี chronic hypoxemia หรือโรค chronic
thromboembolism (I27.2) chronic obstructive pulmonary disease (COPD) with
cor-pulmonale (127.9)
62 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 64 ---
5) ในกรณีสรุปโรค secondary pulmonary hypertension ให้สรุปและให้รหัสโรคที่เป็นสาเหตุเพิ่ม
เป็นโรคร่วม ถ้ามีการดูแลรักษา
51. Pulmonary emboli (126.-)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
ม
(อ้างอิงมาจาก ICD-10-TM Standard coding guideline 2017 หน้า 187)
1) มีอาการเหนื่อย แน่นหน้าอก ไอ หรือไอเป็นเลือด ในรายที่รุนแรงอาจจะมี cyanosis ความดัน
โลหิตต่ำ right ventricular failure
2) ตรวจ EKG อาจพบ S1 Q3 T3 sign
3) ต้องยืนยันการวินิจฉัยด้วยการตรวจ perfusion/ventilation lung scan หรือ CT angiogram
หรือ MRA pulmonary angiography
แนวทางการให้รหัส
1.ในกรณีที่แพทย์วินิจฉัย acute pulmonary emboli ให้รหัส 126.0 Pulmonary embolism
with mention of acute cor pulmonale
2.ในกรณีที่แพทย์วินิจฉัย chronic pulmonary emboli หรือไม่ระบุ acute หรือ chronic ให้
รหัส 126.9 Pulmonary embolism without mention of acute cor pulmonale
3.ในกรณีที่มี risk factor ของการเกิด pulmonary emboli เช่น deep vein thrombosis
เป็นต้น และมีอาการหรือผลการตรวจต่างๆ เช่น echocardiogram หรือ D-dimer ที่เข้ากับ pulmonary
embolism แต่ถ้าไม่มีการตรวจยืนยันการวินิจฉัยด้วย perfusion/ventilation lung scan, CT angiogram,
MRA pulmonary angiography ก็ไม่สามารถสรุปการวินิจฉัย pulmonary emboli ได้
52.กลุ่มโรค Cardiac arrest (I46.-)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
(อ้างอิงมาจาก ICD-10-TM Standard coding guideline 2017 หน้า 192)
1) ถ้าแพทย์ระบุสาเหตุของการเกิด cardiac arrest ได้แน่นอน เช่น heart block, arrhythmia,
myocardial infarction ให้รหัสของสาเหตุที่ทำให้เกิด cardiac arrest ยกเว้น กรณีทำ CPR
สำเร็จสามารถวินิจฉัย cardiac arrest with successful resuscitation (I46.0) ร่วมได้
2) ในกรณีที่ผู้ป่วยมีโรคที่เป็นสาเหตุทำให้เสียชีวิตอยู่แล้ว เช่น โรคมะเร็ง โรคเอดส์ การติดเชื้อใน
กระแสเลือด เป็นต้น แพทย์ไม่ต้องวินิจฉัย cardiac arrest ยกเว้น กรณีทำ CPR สำเร็จสามารถ
วินิจฉัย Cardiac arrest with successful resuscitation (146.0) ร่วมได้
Guideline for Medical Document Audit 2019
63

--- PAGE 65 ---
แนวทางการให้รหัส
1. ถ้าแพทย์ไม่ระบุสาเหตุแน่นอน
1.1 ทำ CPR สำเร็จ ให้รหัส I46.0 Cardiac arrest with successful resuscitation
1.2 ทำ CPR ไม่สำเร็จ ให้รหัส 146.9 Cardiac arrest unspecified
2. กรณีที่แพทย์ไม่ได้วินิจฉัยในขณะเกิดเหตุการณ์แน่นอน แต่คาดว่าเกิด cardiac arrest ให้สรุปรหัส
146.1 Sudden cardiac death, so described
3. กรณีที่มี cardiac arrest และทำ CPR สำเร็จที่ โรงพยาบาลอื่น หรือสถานที่อื่นนอกโรงพยาบาล
3.1 ถ้าทราบสาเหตุให้สรุปสาเหตุที่ทำให้เกิด cardiac arrest เป็นการวินิจฉัยหลัก โดยที่ไม่
ต้องสรุป cardiac arrest with successful resuscitation (146.0) เป็นโรคร่วม
3.2 ถ้าไม่ทราบสาเหตุและมีอาการทางสมอง ให้สรุปโรคหลัก anoxic brain damage, not
elsewhere classified (G93.1) โดยที่ไม่ต้องสรุป cardiac arrest with successful resuscitation (146.0)
เป็นโรคร่วม
3.3 ถ้าไม่ทราบสาเหตุ และเมื่อช่วยฟื้นคืนชีพแล้วเสียชีวิตให้สรุป cardiac arrest (46.9)
เป็นการวินิจฉัยหลัก
3.4 ถ้าไม่ทราบสาเหตุและเมื่อช่วยฟื้นคืนชีพแล้วผู้ป่วยไม่เสียชีวิต มีความจำเป็นต้องดูแล
ต่อเนื่อง ให้สรุปภาวะ อาการหรืออาการแสดงที่ดูแลต่อเนื่อง เป็นการวินิจฉัยหลัก โดยไม่ต้องสรุป cardiac
arrest (I46.9) เป็นโรคร่วม
53. Atrial fibrillation (148.-)
Atrial fibrillation (AF) เป็น “Supraventricular tachyarrhythmia ที่มีการ กระตุ้นของหัวใจห้อง
บนแบบกระจัดกระจายไม่เป็นระเบียบ ซึ่งเป็นผลให้การ บีบตัวของหัวใจห้องบนเสียไป
Atrial fibrillation สามารถแบ่งได้ เป็น 5 กลุ่ม (อ้างอิงจากแนวทางเวชปฏิบัติสำหรับดูแลผู้ป่วยภาวะ
หัวใจเต้นผิดจังหวะชนิด atrial fibrillation (AF) ในประเทศไทย) ดังต่อไปนี้
1. First diagnosed atrial fibrillation เป็น atrial fibrillation ที่วินิจฉัยพบเป็นครั้งแรก
2. Paroxysmal atrial fibrillation เป็น atrial fibrillation ที่เกิดขึ้นและกลับเป็น sinus rhythm
ได้เอง ส่วนใหญ่กลับได้เองภายใน 24 ชั่วโมง แต่อาจเป็นนานได้ถึง 7 วัน
3. Persistent atrial fibrillation เป็น atrial fibrillation ที่เกิดขึ้นต่อเนื่องนานเกิน 7 วัน หรือไม่
สามารถกลับมาเต้นเป็นปกติได้เอง ต้องอาศัยการรักษาด้วยการกลับจังหวะ (cardioversion)
4. Long standing persistent atrial fibrillation เป็น atrial fibrillation ที่เป็นต่อเนื่องมานานกว่า
1 ปี โดยแพทย์และผู้ป่วยตัดสินใจพยายามรักษาให้กลับมาเต้นปกติ
5. Permanent atrial fibrillation เป็น atrial fibrillation ที่ไม่สามารถรักษาให้กลับมาเต้นเป็นปกติ
ได้ด้วยวิธีการต่างๆ หรือ เป็น atrial fibirllation ที่แพทย์และผู้ป่วยตัดสินใจว่าจะไม่พยายามรักษา
ให้กลับมาเต้นเป็นปกติ หากแต่จะคุมอัตราเท่านั้น
64 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 66 ---
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุนดังนี้
1) ประวัติการวินิจฉัย atrial fibrillation
2) การตรวจร่างกายที่สำคัญคือตรวจพบชีพจรเต้นไม่สม่ำเสมอ ไม่มีรูปแบบที่ ชัดเจน และไม่มี
ความสัมพันธ์ระหว่างการเต้นแต่ละครั้ง (irregularly irregular)
3) วิธีการวินิจฉัย AF ทำได้โดยการตรวจ EKG
2.1 P wave มีลักษณะไม่ชัดเจน มีหลายรูปแบบไม่สม่ำเสมอ มักจะสังเกตได้ง่ายใน lead II
และ V1
2.2 RR interval ส่วนใหญ่จะไม่สม่ำเสมอ
แนวทางการให้รหัส
1.ในกรณีที่เคยมีประวัติการเกิด AF แต่ไม่พบการตรวจร่างกายหรือ EKG ที่เข้าได้กับ AF ในช่วงเวลาที่
รักษาในโรงพยาบาลครั้งนี้ ถ้ามีการรักษา AF ที่เหมาะสมรวมทั้งการให้ยา anticoagulant ให้สรุปรหัส 148.0
บ
Paroxysmal atrial fibrillation
2.ในกรณีที่พบการตรวจร่างกายหรือ EKG ที่เข้าได้กับ AF แพทย์ผู้รักษาให้การวินิจฉัย persistent
atrial fibrillation และมีการมีการรักษา AF ที่เหมาะสมรวมทั้งการให้ยา anticoagulant ให้รหัส 148.1
Persistent atrial fibrillation
3.ในกรณีที่พบการตรวจร่างกายหรือ EKG ที่เข้าได้กับ AF แพทย์ผู้รักษาให้การวินิจฉัย permanent
atrial fibrillation หรือ chronic atrial fibrillation และมีการมีการรักษา AF ที่เหมาะสมรวมทั้งการให้ยา
anticoagulant ให้รหัส 148.2 Chronic atrial fibrillation
4.ในกรณีที่พบการตรวจร่างกายหรือ EKG ที่เข้าได้กับ AF fibrillation และมีการมีการรักษา AF ที่
เหมาะสมรวมทั้งการให้ยา anticoagulant แพทย์ผู้รักษาให้การวินิจฉัย atrial fibrillation หรือ AF ให้รหัส
148.9 Atrial fibrillation and atrial flutter, unspecified
54. กลุ่มโรค Congestive heart failure (150.0)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
(อ้างอิงมาจาก ICD-10-TM Standard coding guideline 2017 หน้า 192 )
1) ตรวจร่างกายพบ clinical right ventricular load เช่น ขาบวม, increase jugular venous
pressure (JVP)
2) มีบันทึกการวินิจฉัยของแพทย์ระบุ right ventricular failure (secondary to left heart
failure) congestive heart failure so biventricular failure
3) ต้องมีการดูแลรักษาภาวะ heart failure ที่เหมาะสม
Guideline for Medical Document Audit 2019
65

--- PAGE 67 ---
55. กลุ่มโรค Left ventricular failure,Acute cardiogenic pulmonary oedema (I50.1)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
(อ้างอิงมาจาก ICD-10-TM Standard coding guideline 2017 หน้า 193)
1) ตรวจร่างกายพบ clinical left ventricular heart failure หรือ chest x-ray พบว่า pulmonary
congestion
2) มีบันทึกการวินิจฉัยของแพทย์ระบุ acute cardiogennic pulmonary oedema, left
ventricular heart failure
3) ต้องมีการดูแลรักษาภาวะ heart failure ที่เหมาะสม
แนวทางการให้รหัส
1. กรณีที่ไม่มีการบันทึกการวินิจฉัยที่ระบุรายละเอียดให้รหัส 150.9 Heart failure, unspecified
2. รหัส J81 ใช้เฉพาะกรณี acute non cardiogenic pulmonary (acute oedema of lung) จึง
ไม่ควรให้ร่วมกับกลุ่ม congestive heart failure (150.-)
3. เนื่องจาก heart failure เป็นภาวะของอาการและอาการแสดงที่เกิดขึ้น ในกรณีผู้ป่วยที่ยังได้รับ
ยาต่อเนื่อง หรือมีประวัติ chronic heart failure หรือ ทำ echocardiogram พบผลผิดปรกติ เช่น EF ต่ำกว่า
50% หรือ LVEDP สูง เป็นต้น แต่การเข้ารับการรักษาในครั้งนี้ไม่พบอาการหรืออาการแสดงของ clinical
heart failure หรือ chest X-ray ไม่พบ pulmonary congestion จะไม่สามารถสรุปวินิจฉัย Congestive
heart failure (I50.0) หรือ left ventricular heart failure (I50.1) เป็น โรคร่วมได้
56. กลุ่มโรค Brain stem stroke syndrome (I60-167 + G46.3*)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
(อ้างอิงมาจาก ICD-10-TM Standard coding guideline 2017 หน้า 193)
1) มีหลักฐานการตรวจร่างกายบ่งชี้ว่าเป็น brain stem syndrome
2) ต้องส่งตรวจ CT brain หรือ MRI brain พบว่ามี cerebral Infarction หรือ cerebral
haemorrhage หรือปกติ อาจให้รหัสกลุ่ม G46. * เพื่อความละเอียดของข้อมูลการวินิจฉัยโรค
G46.-* vascular syndromes of brain in cerebrovascular diseases (160-167+)
3) ในกรณีที่สามารถระบุเส้นเลือดที่เป็นสาเหตุได้โดยดูจากประวัติ การตรวจร่างกายที่เข้า
ได้neurological criteria ชัดเจน ร่วมกับผลตรวจภาพรังสี CT scan ที่ระบุตำแหน่งได้
4) CT brain หรือ MRI brain อาจ negative หรือเป็น old lesion ที่ไม่เกี่ยวกับอาการนี้ก็ได้
66 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 68 ---
57. กลุ่มโรค Cerebral haemorrhage (161.-)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
1) ต้องมีผล CT brain หรือ MRI brain พบว่ามี cerebral haemorrhage
2) กรณีไม่มีผล CT brain แต่พบผู้ป่วย cerebrovascular accident (CVA) ที่มีอาการแสดงของการ
เพิ่มความดันในโพรงสมองอย่างรวดเร็วภายใน 6 ชั่วโมง เช่น coma, decerebration,
decortication มีขนาด pupil ไม่เท่ากันและไม่มีประวัติการเกิดอุบัติเหตุบาดเจ็บทางสมอง แพทย์
วินิจฉัยเป็น cerebrovascular accident (CVA) ให้รหัส 164 Stroke, not specified as
haemorrhage or infarction เพราะอาการข้างต้น อาจเกิดจาก massive cerebral infarction
และอื่นๆ
58. กลุ่มโรค Cerebral infarction (163.-)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
(อ้างอิงมาจาก ICD-10-TM Standard coding guideline 2017 หน้า 193 )
1) อาการและอาการแสดงเข้าได้กับโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตัน
2) ต้องมีการส่งตรวจ CT brain หรือ MRI brain ซึ่งอาจมีผลปกติได้ ภายใน 24 ชั่วโมง
3) ถ้าไม่มีการส่งตรวจ CT brain หรือ MRI brain สรุปวินิจฉัยได้เพียง stroke ให้รหัส
164 Stroke, not specified as haemorrhage or infarction
59. กลุ่มโรค Old cerebrovascular accident (169.-)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
(อ้างอิงมาจาก ICD-10-TM Standard coding guideline 2017 หน้า 194)
1) มีประวัติ cerebrovascular accident (CVA) และการตรวจร่างกายพบความผิดปกติทางระบบ
ประสาทหลงเหลืออยู่ โดยให้วินิจฉัยความผิดปกติทางประสาทเป็นโรคหลักและให้วินิจฉัย
sequelae of cerebrovascular disease เป็นโรคร่วม
2) กรณีไม่พบภาวะของ cerebrovascular accident (CVA) หลงเหลืออยู่หรือไม่มีผลการตรวจ
ร่างกายให้วินิจฉัยและให้รหัสว่ามีประวัติเป็นโรคนี้ Z86.7 Personal history of disease of
the circulatory system
แนวทางการให้รหัส
1. กรณีตรวจสอบพบว่ามีการให้รหัส 169.- Sequelae of cerebrovascular disease ร่วมกับ
163.-Cerebral infarction ผู้ตรวจสอบต้องทบทวนว่ามีการเกิดภาวะดังกล่าวในตำแหน่งอื่นๆหรือไม่ สำหรับ
การวินิจฉัยร่วมกับภาวะ transformation haemorrhage (กลุ่มรหัส 161.- Intracerebral haemorrhage)
จะต้องมีผลการตรวจ CT scan ซ้ำเพื่อการติดตามผล
2. กรณีที่มีการบันทึกประวัติ bed ridden โดยไม่มีการตรวจ neuro deficit อื่นๆร่วมด้วย จะให้ถือว่า
bed ridden เป็นอาการแสดงของ neuro deficit
Guideline for Medical Document Audit 2019 67

--- PAGE 69 ---
60. กลุ่มโรค Influenza (J10.- - J11.-)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
(อ้างอิงมาจาก ICD-10-TM Standard coding guideline 2017 หน้า 204 )
1) มีประวัติไข้สูง ต่อมาไข้มักจะลดลงภายใน 2-5 วัน
2) มีอาการทางระบบทางเดินหายใจร่วมด้วย
3) มีอาการปวดกล้ามเนื้ออย่างเฉียบพลัน โดยเฉพาะที่ขา และหลังส่วนล่าง
4) ต้องมีผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ viral study ยืนยัน กรณีการแยกชนิดเป็น A B C H1N1 หรือ
avian influenza
แนวทางการให้รหัส
ถ้าแพทย์วินิจฉัยว่าตรวจพบ avian influenza virus ให้รหัส J09 Influenza due to identified avian
influenza virus ถ้าตรวจพบเชื้อไวรัสอื่น ให้รหัสในกลุ่ม J10.- Influenza due to other identified
influenza virus และถ้าไม่ได้ตรวจหรือตรวจไม่พบเชื้อไวรัส ให้รหัสในกลุ่ม J11.- Influenza, virus not
identified
61. กลุ่มโรค Pneumonia (J12.- - J18.-)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
(อ้างอิงมาจาก ICD-10-TM Standard coding guideline 2017 หน้า 204 )
1) ใช้เงื่อนไขตาม คือ
1.1 Symptoms and signs of lower respiratory tract infection มีไข้สูงกว่า 38.3 องศา
เซลเซียส และไอ มีเสมหะ อาจพบอาการร่วมอื่นๆ ดังนี้ dyspnea, pleuritic chest pain,
consolidation or crackles
1.2 Acute onset (duration น้อยกว่า 2 สัปดาห์)
1.3 ผล film พบมี new pulmonary infiltration
2) กรณีผล film ปกติตอนแรกรับ
2.1 ต้องมีบันทึกของแพทย์ว่าเป็น pneumonia
2.2 ต่อมามี clinical และการตรวจร่างกายที่ชัดเจนระบุถึงความผิดปกติว่าเป็น pneumonia
2.3 หรือ film follow up ต่อมา ผิดปกติ
68 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 70 ---
แนวทางการให้รหัส
1. การวินิจฉัย bacterial pneumonia ต้องมีข้อมูลสนับสนุนโดยตรวจหาเชื้อโดยการย้อมเสมหะด้วย
สีกรัม ถ้าพบเชื้อแบคทีเรียจากการย้อมสีกรัมในเสมหะที่เก็บถูกต้อง (true sputum) คือ พบเม็ดเลือดขาวและ
แบคทีเรียจํานวนมากพอ (ระดับ moderate ขึ้นไป) หรือพบแบคทีเรียภายในเซลล์เม็ดเลือดขาว
2. กรณีที่ตรวจไม่พบเชื้อแบคทีเรียจากการย้อมสีกรัมหรือการเพาะเชื้อ หรือไม่ได้ตรวจ ต้องมีบันทึก
แพทย์วินิจฉัย pneumonia ตามลักษณะที่พบในภาพรังสีทรวงอก เช่น bronchopneumonia หรือ lobar
pneumonia
3. ในกรณีที่เพาะเชื้อขึ้นหลายชนิด แพทย์ต้องบันทึกคำวินิจฉัยว่าเชื้อชนิดใดเป็นต้นเหตุที่แท้จริง โดย
พิจารณาจากการดำเนินโรคและการตอบสนองต่อยาปฏิชีวนะที่ให้เชื้อบางชนิดที่ผล positive อาจไม่ใช่เชื้อที่
ทำให้เกิดโรค แต่เป็นภาวะที่เรียกว่า colonization หรือ Contamination
4. กรณีทั้งการวินิจฉัยว่าเป็น hospital acquired pneumonia หรือ ventilator associated
pneumonia ให้เพิ่มรหัสสาเหตุภายนอก คือ Y95 Nosocomial condition ร่วมด้วย
5. กรณีที่มีแพทย์ผู้รักษาสรุปในคำวินิฉัยว่าเชื้อต้นเหตุของ pneumonia นั้นเชื้อดื้อยาให้เพิ่มรหัสจาก
กลุ่ม U82.- Resistance to betalactam antibiotics, U83.- Resistance to other antibiotics หรือ U84.-
Resistance to other antimicrobial ร่วมด้วย
62. กลุ่มโรค Acute bronchitis (J20.-)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
(อ้างอิงมาจาก ICD-10-TM Standard coding guideline 2017 หน้า 205)
1) ประวัติ ไอเด่นชัด อาจมีเสมหะ และอาจมีไข้โดยไม่เกิดจาก upper respiratory tract
infection
2) ตรวจร่างกายอาจฟังได้ crepitation
63. กลุ่มโรค Chronic obstructive pulmonary disease : COPD (J44.-)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
(อ้างอิงมาจาก ICD-10-TM Standard coding guideline 2017 หน้า 207 )
1) ผู้ป่วยมีอาการไอ มีเสมหะ หอบเหนื่อยขณะออกกำลังกาย โดยมีอาการเป็นเดือนหรือเป็นปี และ
มีการกำเริบ (exacerbation) เป็นระยะ ต่อมาความสามารถในการทำกิจกรรมลดลง จนทำ
กิจวัตรประจำวันไม่ได้
2) ตรวจร่างกายฟังได้ wheezing ทรวงอกมีลักษณะ barrel chest มีการใช้ accessory muscles
ช่วยหายใจ
3) ยืนยันการวินิจฉัยด้วยภาพรังสีทรวงอก พบลักษณะของ emphysema และหรือ chronic
bronchitis และหรือ ตรวจ pulmonary function พบลักษณะ airflow obstruction โดยมี
การลดลงของ FEV1 ทำให้อัตราส่วน FEV1/FVC ลดต่ำกว่าร้อยละ 70
Guideline for Medical Document Audit 2019
69

--- PAGE 71 ---
แนวทางการให้รหัส
1. กรณี case เก่า ถ้าแพทย์เขียนประวัติ known case COPD ต้องมีข้อมูลในเวชระเบียน ว่าเคยมี
การดูแลรักษามาต่อเนื่อง หรือ มีผลการตรวจ investigation ที่ยืนยันการวินิจฉัย COPD เช่น chest X-ray
หรือ spirometry
2. กรณี case ใหม่ ควรมี spirometry ประกอบการวินิจฉัย
2.1.ถ้าผู้ตรวจสอบ สรุปคำวินิจฉัยว่า chronic obstructive pulmonary disease with acute
bronchitis ให้รหัส J44.0 Chronic obstructive pulmonary disease with acute lower respiratory
infection เพียงรหัสเดียว
2.2.ถ้าผู้ตรวจสอบ สรุปคำวินิจฉัยว่า chronic obstructive pulmonary disease with
pneumonia ให้รหัส J44.0 Chronic obstructive pulmonary disease with acute lower respiratory
infectionเป็นวินิจฉัยโรคหลักและให้รหัสตามชนิดของ pneumonia เป็นวินิจฉัยโรคร่วม
2.3.ถ้าผู้ตรวจสอบสรุปคำวินิจฉัยว่า chronic obstructive pulmonary disease with acute
exacerbation ให้รหัส J44.1 Chronic obstructive pulmonary disease with acute exacerbation,
unspecifiedเพียงรหัสเดียว
2.4 ถ้าแพทย์เจ้าของไข้สรุปวินิจฉัยว่า chronic obstructive pulmonary disease with
acute exacerbation ร่วมกับ acute bronchitis ผู้ตรวจสอบควรตรวจสอบข้อมูลและสรุปการวินิจฉัยว่าเป็น
chronic obstructive pulmonary disease with acute exacerbation (J44.1) เป็นโรคหลัก และไม่ต้อง
วินิจฉัย acute bronchitis (J20.9) เป็นวินิจฉัยโรคร่วม
2.5 ถ้าวินิจฉัยว่า chronic obstructive pulmonary disease with acute exacerbation
ร่วมกับ pneumonia ให้รหัส J44.0 Chronic obstructive pulmonary disease with acute exacerbation,
unspecified เป็นการวินิจฉัยโรคหลักและให้รหัสตามชนิดของ pneumonia เป็นวินิจฉัยโรคร่วมโดยไม่ต้องให้
รหัส acute exacerbation
2.6 ถ้าวินิจฉัยว่า chronic obstructive pulmonary disease โดยไม่ระบุรายละเอียดให้รหัส
J44.9 Chronic obstructive pulmonary disease, unspecified
64. กลุ่มโรค Bronchiectasis (J47)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
(อ้างอิงมาจาก ICD-10-TM Standard coding guideline 2017 หน้า 208 )
1) มีประวัติ chronic productive cough (ระยะเวลาของ chronic productive cough คือตั้งแต่
3 สัปดาห์เป็นต้นไป) ร่วมกับตรวจร่างกายพบว่ามีลักษณะของ airway disease เช่น crepitation
และหรือ rhonchi อาจตรวจพบ clubbing of fingers
2) ต้องมี chest film พบลักษณะที่เข้าได้กับ bronchiectasis หรือมีผลการตรวจ high resolution
CT (HRCT) chest
70 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 72 ---
แนวทางการให้รหัส
1. กรณีผู้ป่วยเก่าแพทย์เขียนประวัติ known case bronchiectasis ต้องมีข้อมูลในเวชระเบียนว่าเคย
มีการดูแลรักษาต่อเนื่อง หรือมีผล chest x-ray ยืนยัน
2. ถ้ารับผู้ป่วย bronchiectasis ไว้รักษาด้วยอาการไอเป็นเลือดมากกว่า 600 มิลลิลิตรใน 24 ชั่วโมง
แพทย์ควรวินิจฉัยว่า bronchiectasis with massive haemoptysis ให้รหัส J47 Bronchiectasis ให้เพิ่ม
รหัส R04.2 Haemoptysis เพื่อแสดงความรุนแรงของโรค
65. กลุ่มโรค Pulmonary edema (J81)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
(อ้างอิงมาจาก ICD-10-TM Standard coding guideline 2017 หน้า 212 )
1) wa chest x-ray bilateral (bat wing) infiltration congestion au clinical
signs and symptoms พบมีความผิดปกติของระบบทางเดินหายใจ
2) กรณีไม่มีภาวะบวมหรือไม่มี heart failure ร่วมด้วย ให้เป็น acute pulmonary edema of lung
(J81 Pulmonary oedema)
3) กรณีที่มีภาวะบวมหรือมี heart failure ร่วมด้วย ให้รหัสกลุ่ม 150.- Heart failure โดยไม่ต้องให้
รหัส J81 Pulmonary oedema
66. กลุ่มโรค Pleural effusion (J90-J91*)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
(อ้างอิงมาจาก ICD-10-TM Standard coding guideline 2017 หน้า 213 )
1) มีอาการหอบเหนื่อย เจ็บหน้าอกเวลาหายใจเข้า
2) ตรวจร่างกายพบว่า เคาะทึบบริเวณปอด vocal resonance ลดลง ท่อลมถูกดันไปด้านตรงข้าม
3) ยืนยันการวินิจฉัยจากภาพรังสีทรวงอก หรืออาจยืนยันโดยการเจาะเยื่อหุ้มปอดพบน้ำ
แนวทางการให้รหัส
1.กรณีทราบสาเหตุ ให้ใช้รหัสของสาเหตุนั้นเป็นการวินิจฉัยหลักและให้รหัส J91* Pleural effusion in
conditions classified elsewhere เป็นการวินิจฉัยร่วม ยกเว้น
1.1 Pleural effusion ที่เกิดจาก metastatic carcinoma ให้ใช้รหัส C78.2 Secondary
malignant neoplasm of pleura
1.2 Pleural effusion ที่เกิดจากวัณโรค ให้ใช้รหัส A15.6 Tuberculous pleurisy,confirmed
bacteriologically and histologically หรือรหัส A16.5 Tuberculous pleurisy, without mention of
bacteriological or histological confirmation
2. กรณีไม่ทราบสาเหตุ ให้รหัส J90 Pleural effusion, not elsewhere classified
Guideline for Medical Document Audit 2019 71

--- PAGE 73 ---
67. กลุ่มโรค Acute respiratory failure (J96.0)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
(อ้างอิงมาจาก ICD-10-TM Standard coding guideline 2017 หน้า 214 )
1) มีอาการทางสมอง เช่น ซึม ปวดและเวียนศีรษะ หมดสติ ชัก ตรวจพบมีลักษณะเขียวบริเวณริม
ฝีปากปลายมือปลายเท้า และ
2) มีระดับแรงดันออกซิเจน (PaO2) ลดลงต่ำกว่า 55 มิลลิเมตรปรอท และหรือระดับแรงดัน
คาร์บอนไดออกไซด์ (PaCO2) สูงกว่า 45 มิลลิเมตรปรอท กรณีที่ไม่มีผล arterial blood gas อาจ
ใช้ SpO2 <90% แทน และ
3) ต้องได้รับการรักษาโดย invasive ventilator หรือ artificial airway with mechanical
ventilatory support หรือมีการบีบ ambu bag กรณี refer
4) กรณีที่มีการรับส่งต่อมาเพื่อการรักษาต่อเนื่อง ผู้ป่วยได้รับการใส่ endotracheal tube และหรือ
ใส่เครื่องช่วยหายใจมาก่อน สามารถวินิจฉัยภาวะนี้ได้พยายาม wean off เครื่องช่วยหายใจแต่ไม่
สำเร็จ ในระยะเวลา 2-3 วัน โดยต้องพบบันทึกของแพทย์ในการ wean off เครื่องช่วยหายใจ
แนวทางการให้รหัส
1.รหัสโรคของ ICD 10 2016 การวินิจฉัย acute respiratory failure (J96.0) ต้องระบุชนิดว่าเป็น
hypoxic type (J96.01) หรือ hypercapic type (J96.02)
2.กรณีที่หลังผ่าตัดออกจากห้อง recovery room แล้วผู้ป่วยยังมีปัญหาการหายใจหลังการผ่าตัด ซึ่ง
ยังต้องมีความจำเป็นใช้ artificial airway with mechanical ventilatory support ให้สรุปการวินิจฉัยดังนี้
(J95.1)
2.1.กรณีทำผ่าตัดที่ทรวงอก acute pulmonary insufficiency following thoracic surgery
2.2.กรณีที่ทําผ่าตัดอื่นๆ ให้สรุปการวินิจฉัย acute pulmonary insufficiency following
nonthoracic surgery (J95.2)
68. กลุ่มโรค Gastritis และ Duodenitis (K29.-)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
(อ้างอิงมาจาก ICD-10-TM Standard coding guideline 2017 หน้า 227 )
1) ถ้าแพทย์บันทึกการวินิจฉัย gastritis และ duodenitis ผู้ป่วยต้องได้รับการตรวจโดยการทำ
endoscopy ถ้าไม่ได้ทำ endoscopy และผู้ป่วยมาด้วยอาการปวดท้องส่วนบน ให้สรุปเป็น
dyspepsia (R10.1)
2) ถ้าผู้ป่วยมาด้วยอาการมีเลือดออกในทางเดินอาหาร และไม่ได้ทำ endoscopy ผู้ตรวจสอบควรสรุป
วินิจฉัยได้ว่าเป็น haematemesis (K92.0) หรือ melaena (K92.1) หรือ gastrointestinal
haemorrhages haemotokezia (K92.2)
3) การแยกชนิดของ chronic gastritis ต้องอาศัยผลการตรวจทางพยาธิวิทยา แยกออกเป็น chronic
superficial gastritis (K29.3) และ chronic atrophic gastritis (K29.4) หากไม่มีผลการตรวจทาง
พยาธิสภาพสรุปได้เพียง chronic gastritis, unspecified (K29.5)
4) แพทย์วินิจฉัยว่าเป็น portal hypertensive gastropathy ด้วย ให้ใช้รหัส K29.6 Other gastritis
เป็นการวินิจฉัยโรคหลัก K74.6 Cirrhosis หรือ K76.6 Portal hypertension เป็นการวินิจฉัยโรคร่วม
72 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 74 ---
แนวทางการให้รหัส
ถ้าผลการทำ endoscopy พบเป็น erosion gastritis ให้สรุปและให้รหัส acute gastritis (K29.0)
69. กลุ่มโรค Functional dyspepsia (K30)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
(อ้างอิงมาจาก Rome Ill diagnostic criteria for functional dyspepsis)
1) มีอาการปวดท้องบริเวณลิ้นปี่ (epigastrium) มีอาการติดต่อกันอย่างน้อย 3 เดือน และมีอาการเริ่มต้น
เกิดขึ้นอย่างน้อย 1 เดือนก่อนการวินิจฉัย อาจมีอาการ จุกแน่นท้องหรือแสบร้อนบริเวณลิ้นปี่ จุกแน่น
ท้องหลังมื้ออาหาร อิ่มเร็วกว่าปรกติ คลื่นไส้ อาเจียน
2) ต้องไม่พบหลักฐานบ่งบอกโรคทางกายภาพ (structural disease) โดยการที่ไม่พบความผิดปรกติจาก
ตรวจเพิ่มเติมตามความเหมาะสมในผู้ป่วยแต่ละราย เช่น endoscopy หรือการตรวจการติดเชื้อ
H. pylori หรือการตรวจ GI motility เป็นต้น
แนวทางการให้รหัส
กรณีที่มีอาการปวดท้องและได้รับการวินิจฉัย dyspepsia แต่ไม่เข้ากับเกณฑ์การวินิจฉัยข้างต้น ให้
สรุปโรคและให้รหัสตามอาการ เช่น epigastric pain (R10.1), heartburn (R12), flatulence and related
conditions e abdominal distension (gaseous) (R14)
70. กลุ่มโรค Hepatic encephalopathy (K72.-)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
ม
(อ้างอิงมาจาก ICD-10-TM Standard coding guideline 2017 หน้า 236)
1) ผู้ป่วยมีภาวะ alteration of consciousness หรือ flapping tremor
2) มี signs and symptoms of chronic liver disease โดยมีผล LFT สนับสนุน
3) อาจพบว่ามี precipitating causes
4) ตอบสนองต่อการรักษา ของ hepatic encephalopathy หรือเสียชีวิต
71. กลุ่มโรค Cirrhosis of liver (K74.6)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
(อ้างอิงมาจาก ICD-10-TM Standard coding guideline 2017 หน้า 237 )
1) พิจารณา clinical เป็นหลัก โดยการตรวจร่างกายจะพบอาการที่เกิดจากการสูญเสียการทํางาน
ของตับหลายๆอย่างร่วมกัน ได้แก่ (ในการพิจารณาควรมีหลักฐานบันทึกมากกว่า 3 อย่างขึ้นไป
ถ้ามีน้อยกว่า 3 อย่าง ควรมีผล LFT หรือผล diagnostic imaging ประกอบ)
1.1 Jaundice
1.2 Spider nevi
1.3 Palmar erythema
1.4 Gynecomastia, testicular atrophy, decrease of libido
Guideline for Medical Document Audit 2019 73

--- PAGE 75 ---
1.5 Parotid enlargement
1.6 Evidence of portal hypertension เช่น caput medusa haemorrhoids (รวมถึงอาจ
เคยทำ endoscopy พบ esophageal หรือ gastric varices)
1.7 ตับเล็ก ม้ามโต
1.8 เลือด
1.9 Edema, ascites
1.10 Fetor hepaticus, flapping tremor
2) กรณีพบอาการดังกล่าวข้างต้นน้อยกว่า 3 อย่างต้องมีผล LFT ผิดปกติ เช่น biochemical
testing wun hypoalbuminaemia, reverse A/G ratio, prolong PT
3) อาจมีผล U/S liver หรือ MRI หรือ CT หรือ direct visualization evidence พบ small sized
liver las hypertrophy of caudate lobe + splenomegaly ± portal hypertension
+ ascites
4) อาจมีผล pathology ยืนยันการวินิจฉัย
แนวทางการให้รหัส
1. กรณีแพทย์บันทึกคำวินิจฉัย alcoholic cirrhosis of liver ต้องพิจารณาจากข้อมูลเบื้องต้นร่วมกับมี
ประวัติดีมสุราเป็นประจำและต่อเนื่องมาเป็นเวลานาน
2. กรณีที่ผู้ป่วยมีภาวะ ascites ด้วยไม่ต้องให้รหัส R18 Ascites เพิ่ม เนื่องจากเป็น sign & symptom
ของโรคนี้อยู่แล้ว ยกเว้น มีการทำหัตถการ abdominal paracentesis
3. กรณีผู้ป่วยมีภาวะ coagulopathy และเกิดภาวะแทรกซ้อนคือ มีภาวะเลือดออกผิดปกติ จากการ
สร้าง coagulation factor จากตับน้อยลง ทำให้ prothrombin time ยาวขึ้น จำเป็นต้องรักษาโดยให้
coagulation factor ผู้ตรวจสอบ สรุปการวินิจฉัยเป็น acquired coagulation factor deficiency (D68.4)
72. กลุ่มโรค Chronic pancreatitis (K86.-)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
ม
(อ้างอิงมาจาก ICD-10-TM Standard coding guideline 2017 หน้า 241 )
1) มีประวัติปวดท้องและท้องเดินเรื้อรัง อาจจะพบโรคเบาหวานร่วมด้วย
2) ตรวจพบ pancreatic calcification หรือ dilatation of pancreatic duct จากการตรวจทางรังสี
3) ควรระบุสาเหตุของโรค เช่น สุรา เป็นต้น
74 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 76 ---
73. กลุ่มอาการ Extrarenal azotemia, Acute kidney injury (prerenal )(R39.2)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
บ
(อ้างอิงมาจาก ICD-10-TM standard coding guideline 2017 หน้า 289)
1) ภาวะที่มีการทํางานของไตลดลงอย่างรวดเร็ว โดยตรวจทางห้องปฏิบัติการพบว่า BUN :
creatinine ratio มากกว่าหรือเท่ากับ 20 : 1, Urine specific gravity มากกว่า 1.018
2) การทํางานของไตดีขึ้นอย่างรวดเร็วภายใน 1-2 วัน เมื่อแก้ไขสาเหตุได้
3) อาจตรวจพบสาเหตุร่วมด้วยได้ เช่น hypovolaemia ภาวะช็อก เป็นต้น โดยให้วินิจฉัยสาเหตุ
เป็นการวินิจฉัยโรคหลัก และให้ภาวะ extrarenal azotemia (R39.2) วินิจฉัยโรคร่วม
74. กลุ่มโรค Acute renal failure (Acute Kidney Injury) (N17.-)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
(อ้างอิงมาจาก ICD-10-TM standard coding guideline 2017 หน้า 289, KDIGO 2012 AKI)
1) มีการเพิ่มของ creatinine เพิ่มมากกว่าค่าพื้นฐาน 0.3 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตรภายใน 48 ชั่วโมงหรือ
อย่างน้อยร้อยละ 50 ของค่าพื้นฐาน (1.5 เท่าของค่าพื้นฐาน) ภายใน 1 สัปดาห์ หรือ
2) ส่วนใหญ่มีปัสสาวะลดน้อยลงต่ำกว่า 0.5 มิลลิลิตรต่อชั่วโมง นานกว่า 6 ชั่วโมง
แนวทางการให้รหัส
1. กรณีแพทย์บันทึกการวินิจฉัยว่า acute kidney injury (AKI) ตรวจสอบว่ารายละเอียดเข้ากับ
prerenal azotemia (R39.2) หรือ acute renal failure (N17.9)
2. ภาวะ acute renal failure ที่การทำงานของไตลดลงติดต่อกันเป็นเวลาอย่างน้อย 1 สัปดาห์ และ
ไม่พบสาเหตุอื่น ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีอาการ volume overload อาการ uremia และความผิดปกติของสมดุล
เกลือแร่ เช่น hyponatremia, hyperkalemia, metabolic acidosis และส่วนใหญ่การทำงานของไตจะ
กลับมาดีขึ้นภายใน 1-2 สัปดาห์ ให้วินิจฉัย acute renal failure with tubular necrosis (N17.0)
3. ภาวะไตวายเฉียบพลันที่มีอาการรุนแรง การทำงานของไตเสียไปเป็นระยะเวลานานเกิน 2 สัปดาห์
จึงจะกลับมาเป็นปกติหรือกลายเป็นภาวะไตวายเรื้อรัง นึกถึงภาวะ acute renal failure with acute cortical
necrosis (N17.1)
4. ภาวะไตวายเฉียบพลันที่ตรวจพบว่ามีเนื้อเยื่อออกมาในปัสสาวะและพบเป็นลักษณะจำเพาะจาก
การทำ Intravenous pyelogram (IVP) นึกถึงภาวะ acute renal failure with medullary necrosis
(papillary necrosis) (N17.2)
5. การจะให้รหัสในกลุ่ม N17.- Acute renal failure ตามชนิดของภาวะไต
- Prerenal azotremia (R39.2)
- Congenital renal failure (P96.0)
Drug and heavy-metal-induce tubule-interstitial and tubular condition (N14.-)
- Haemolytic-uremic syndrome (D59.3)
Guideline for Medical Document Audit 2019
75
15

--- PAGE 77 ---
- Hepatorenal syndrome (K76.7)
Renal failure complicating abortion and pueperium (000-007.008.4,009.4)
- Postprocedure renal failure (N99.0)
- Cardiorenal syndrome (N17.9)
- Post renal obstruction (N17.8 + N13.-)
ถ้าพบว่าแพทย์วินิจฉัยข้างต้น ให้ใช้รหัสในวงเล็บโดยไม่ต้องให้รหัส N17.- Acute renal failure
75. กลุ่มโรค Acute on top chronic renal failure (N17.- + N18.-)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
1) มีประวัติ chronic renal failure
2) มีการเพิ่มของ creatinine เพิ่มมากกว่าค่าพื้นฐาน 0.3 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร ภายใน 48 ชั่วโมง
หรืออย่างน้อยร้อยละ 50 ของค่าพื้นฐานภายใน 1 สัปดาห์ หรือส่วนใหญ่มีปัสสาวะลดน้อยลง
ต่ำกว่า 0.5 มิลลิลิตรต่อชั่วโมง นานกว่า 6 ชั่วโมง
3) ให้การวินิจฉัยโรคหลักเป็น acute renal failure, unspecified (N17.9) และการวินิจฉัยโรคร่วม
เป็น chronic kidney disease, unspecified (N18.9) แต่ถ้า acute renal failure มีสาเหตุที่
จําเพาะมากกว่าให้เลือกสาเหตุนั้นๆ เป็นการวินิจฉัยโรคหลัก
แนวทางการให้รหัส
ผู้ตรวจสอบไม่ควรสรุป acute on top chronic renal failure ในกรณี chronic renal failure
stage 5 ควรสรุปเพียง chronic renal failure stage 5 หรือ end stage renal disease (ESRD) (N18.5)
76. กลุ่มโรค Chronic renal failure (Chronic Kidney Disease) (N18.-)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ข้อใดข้อหนึ่ง ดังนี้
(อ้างอิงมาจาก ICD-10-TM standard coding guideline 2017 หน้า 290 )
1) ผู้ป่วยมีภาวะไตผิดปกตินานติดต่อกันเกิน 3 เดือน ทั้งนี้ผู้ป่วยอาจมีอัตราการกรองของไต
(estimated glomerular filtration rate หรือ eGFR) ผิดปกติหรือไม่ก็ได้
1.1 ภาวะไตผิดปกติ หมายถึง มีลักษณะตามข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้
- ตรวจพบอัลบูมินในปัสสาวะ (albuminuria) มีค่า albumin excretion rate (AER)
มากกว่า 30 มิลลิกรัมภายใน 24 ชั่วโมง หรือ albumin-to-creatinine ratio มากกว่า
30 มิลลิกรัมต่อกรัม
- ตรวจพบเม็ดเลือดแดงในปัสสาวะ (haematuria)
- มีความผิดปกติของเกลือแร่ (electrolyte) ที่เกิดจากท่อไตผิดปกติ
1.2 ตรวจพบความผิดปกติทางรังสีวิทยา
1.3 ตรวจพบความผิดปกติทางโครงสร้างหรือพยาธิสภาพ
1.4 มีประวัติได้รับการผ่าตัดปลูกถ่ายไต
76 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 78 ---
2) ผู้ป่วยมี eGFR น้อยกว่า 60 มิลลิลิตรต่อนาทีต่อ1.73 ตารางเมตร ติดต่อกันเกิน 3 เดือน โดย
อาจจะตรวจพบหรือไม่พบว่ามีภาวะไตผิดปกติก็ได้ โดยแบ่งเป็น 5 ระยะ ดังนี้
Stage
1
2
3
Glomerular filtration rate (มิลลิลิตร/นาที/1.73 เมตร)
> 90
60 - 89
30 - 59
5 (ESRD)
15-29
< 15
วิธีคำนวณค่า eGFR
สูตร CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) เป็นสูตรใหม่และใช้เป็น
มาตรฐานสากล (ในกรณีที่อายุมากกว่า 18 ปี)
GFR =141 X min(Scr/K,1) X max(Scr/K,1) 1.209 X 0.993^se X 1.018 [if female] X 1.159 [if black]
Scr : ค่าCreatinine ใน serum (mg/dl)
Age : อายุ เป็น ปี
ผู้ป่วย chronic renal failure มาด้วยอาการ หรือผลตรวจทางห้องปฏิบัติการผิดปกติได้มากมาย ไม่
จำเป็นต้องลงรหัสอาการเหล่านั้น ยกเว้นที่กำหนดเฉพาะไว้ ได้แก่
1) Fluid overload (E87.7)
2) Uremic encephalopathy (G92)
ที่มีการเปลี่ยนแปลงทางคลื่นไฟฟ้าหัวใจที่เข้าได้กับ
3) Hyperkalaemia (E87.5) ที่มีอาการรุนแรง ที่มีการเป
hyperkalaemia ซึ่งต้องได้รับการรักษาที่เหมาะสมโดยเร่งด่วน
นอกจากภาวะในข้อ 1-3 ข้างต้น ถ้าผู้ป่วย chronic renal failure มีผลการตรวจทาง
ห้องปฏิบัติการ เช่น hyponatraemia, hyperkalaemia ที่ไม่มีการตรวจ EKG, metabolic acidosis,
hypocalcaemia, hyperphosphataemia hyperuricaemia ไม่ต้องสรุปความผิดปกติดังกล่าวเป็นการ
วินิจฉัยโรคร่วม
แนวทางการให้รหัส
1.การให้รหัส chronic renal failure ที่มีภาวะ fluid overload ให้ N18.9 Chronic renal failure
เป็นวินิจฉัยโรคหลักให้ fluid overload (E87.7) เป็นการวินิจฉัยโรคร่วม เนื่องจาก chronic renal failure
เป็นชื่อโรคส่วน fluid overload เป็นอาการของโรค
2. ถ้ามีโรคหัวใจอยู่เดิมและมีภาวะ congestive heart failure (150.0) แล้วไม่ต้องสรุป fluid
overload (E87.7) เป็นวินิจฉัยร่วม
3. กรณีผู้ป่วยเก่าต้องมีบันทึกผล serum creatinine หรือ eGFR อย่างน้อย 1 ครั้ง
Guideline for Medical Document Audit 2019
77

--- PAGE 79 ---
77. กลุ่มโรค Urinary tract infection (N39.0)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
(อ้างอิงมาจาก ICD-10-TM Standard coding guideline 2017 หน้า 241 )
1) การติดเชื้อในส่วนใดส่วนหนึ่งของทางเดินปัสสาวะ
2) พบเม็ดเลือดขาวในปัสสาวะที่ปั่นแล้วมากกว่า 5 เซลล์/HPFในผู้ชาย มากกว่า 10 เซลล์/HPE
ในผู้หญิง ตรวจพบแบคทีเรียในปัสสาวะที่ไม่ปั่นอย่างน้อย 1 เซลล์/HPF แต่ถ้าปั่นต้องพบจำนวน
moderate (3+ ขึ้นไป)
3) อาจยืนยันการวินิจฉัยโดยผลการเพาะเชื้อจากปัสสาวะพบแบคทีเรียมากกว่าหรือเท่ากับ 10
โคโลนีต่อมิลลิลิตร
แนวทางการให้รหัส
1. Acute pyelonephritis (N10) ต้องพบอาการมีไข้สูงหนาวสั่น (อุณหภูมิร่างกายสูงกว่า 38.0
องศาเซลเซียสหรือต่ำกว่า 36.0 องศาเซลเซียส) โดยไม่มีไข้จากสาเหตุอื่น อาจพบอาการคลื่นไส้อาเจียน หรือ
กดเจ็บบริเวณ costovertebral angle ร่วมด้วยได้ ร่วมกับอาการของ urinary tract infection ข้อ 2) และ
หรือข้อ 3)
2. Acute cystitis (N30.0) ต้องพบอาการปัสสาวะแสบขัด ปัสสาวะบ่อย แต่ปริมาณไม่มาก อาจมี
อาการปวดบริเวณเหนือหัวเหน่าร่วมกับอาการของ urinary tract infection ข้อ 2) และหรือข้อ 3)
78. กลุ่มโรค Shock (R57.-)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
(อ้างอิงมาจาก ICD-10-TM standard coding guideline 2017 หน้า 289 )
1) มีความดันโลหิต mean arterial pressure ต่ำกว่า 60 มิลลิเมตรปรอท ในผู้ป่วยที่มีความดัน
โลหิตเดิมปกติ หรือมีความดันโลหิต systolic ต่ำกว่า 90 มิลลิเมตรปรอท หรือลดลงมากกว่าเดิม
40 มิลลิเมตรปรอท (ในเด็กใช้เกณฑ์ความดันโลหิตตามอายุเด็ก) และ
2) มีอาการของ poor tissue perfusion ในอวัยวะต่างๆ เช่น มือเท้าเย็น เหงื่อแตก หัวใจเต้นเร็ว
หายใจเร็ว ปัสสาวะน้อย capillary refill time ยาวขึ้น จนถึงมีอาการซึม
แนวทางการให้รหัส
การสรุปการวินิจฉัยกลุ่ม shock (R57.-) การสรุปวินิจฉัยต้องจำแนกการสรุปให้เฉพาะเจาะจง
ภาวะ shock ดังต่อไปนี้
1. Anaphylactic shock จากการแพ้อาหารให้สรุปการวินิจฉัย anaphylactic shock due to
adverse food reaction (T78.0)
2. Anaphylactic shock จากการแพ้ serum ให้สรุปการวินิจฉัย anaphylactic shock due
to serum (T80.5)
3. Anaphylactic shock ไม่ระบุรายละเอียด ให้สรุปการวินิจฉัย anaphylactic shock (T78.2)
78 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 80 ---
shock (T88.6)
(T88.2)
4. Anaphylactic shock ที่เกิดจากยาที่แพทย์สั่งให้การรักษา ให้สรุปการวินิจฉัย anaphylactic
5. Anesthetic shock จากการระงับความรู้สึก ให้สรุปการวินิจฉัย shock due to anesthesia
6. Shock จากภาวะแทรกซ้อนหรือเกิดหลังจากการแท้ง การตั้งครรภ์นอกมดลูก หรือการ
ตั้งครรภ์ไข่ปลาอุก ให้สรุปการวินิจฉัย shock complicating or following abortion or ectopic or molar
pregnancy (O08.3)
(075.1)
7. Shock จากกระแสไฟฟ้า ให้สรุปการวินิจฉัย electric shock (T75.4)
8. Shock จากฟ้าผ่าให้สรุปการวินิจฉัย lightning shock (T75.0)
9. Shock ระหว่างหรือหลังการเจ็บครรภ์หรือการคลอดให้สรุปการวินิจฉัย obtretic shock
10. Shock หลังผ่าตัด ให้สรุปการวินิจฉัย postoperative shock (T81.1)
11. Shock สาเหตุทางจิตใจ ให้สรุปการวินิจฉัย psychic shock (F43.0)
12. Shock เพราะบาดเจ็บ ให้สรุปการวินิจฉัย traumatic shock (T79.4)
13. Toxic shock ให้สรุปการวินิจฉัย toxic shock syndrome (A48.3)
79. กลุ่มอาการ Cardiogenic shock (R57.0)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
(อ้างอิงมาจาก ICD-10-TM Standard coding guideline 2017 หน้า 360)
1) มี clinical shock ตามเกณฑ์การวินิจกลุ่มโรค shock (R57.-)
2) หลักฐานว่ามีโรคหัวใจ ไม่ว่าจะเป็นเยื่อหุ้มหัวใจ ลิ้นหัวใจ กล้ามเนื้อหัวใจ ระบบไฟฟ้าหัวใจ
2.1 อาจมี central venous pressure มากกว่า 15 เซนติเมตรน้ำ
2.2 อาจยืนยันโดยการวินิจฉัยโดยวัด cardiac index ได้น้อยกว่า 2.2 ลิตรต่อนาทีต่อตาราง
เมตร และมี pulmonary capillary wedge pressure มากกว่า 18 มิลลิเมตรปรอท
3) มีการรักษาที่เหมาะสม
แนวทางการให้รหัส
ไม่ควรสรุป cardiogenic shock เป็นการวินิจฉัยโรคหลัก ถ้ารู้สาเหตุของการเกิดภาวะ cardiogenic
shock
Guideline for Medical Document Audit 2019
79

--- PAGE 81 ---
80. กลุ่มโรค Hypovolaemic shock (R57.1)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
น
( อ้างอิงมาจาก ICD-10-TM Standard coding guideline 2017 หน้า 360 )
1) มี clinical ของ shock ตามเกณฑ์การวินิจกลุ่มโรค shock (R57.-)
2) มีประวัติ volume Loss หรือ blood loss หรือ poor intake ชัดเจน
3) ในกรณีที่ไม่ได้เกิดจากการเสียเลือด ตรวจร่างกายจะพบอาการแสดงของภาวะ dehydration
เช่น ปากแห้ง poor skin turgor
4) อาจยืนยันการวินิจฉัยโดยวัด central venous pressure น้อยกว่า 15 เซนติเมตรน้ำ
5) ตอบสนองต่อการรักษา replace IV fluid ในปริมาณที่เหมาะสม เช่น การได้รับสารนํ้า
2-3 ลิตร ในระยะเวลาอันสั้น เช่น ครึ่ง-2 ชั่วโมง ในกรณีผู้ป่วยเด็กพิจารณาตามน้ำหนักของเด็ก
81. กลุ่มผู้ป่วย Myofascial pain syndrome, Fibromyalgia
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
1) Myofascial pain syndrome (MPS) หมายถึงกลุ่มอาการปวดร้าว (referred pain) และหรืออาการ
ของระบบประสาทอิสระ (autonomic symptoms) อันเนื่องมาจาก myofascial trigger point(s)
(TrP) ของกล้ามเนื้อหรือเยื่อผังผืด โดยจำกัดอยู่บริเวณหนึ่งบริเวณใด (regional pain) ของร่างกาย
ถ้าอาการต่างๆ ดำาเนินอย่างต่อเนื่องหรือเกิดซ้ำอย่างสม่ำเสมอเป็นเวลามากกว่า 3 เดือน เรียกว่า
chronic MPS ให้รหัส M79.8 Other specified soft tissue disorders
2) Fibromyalgia (FMS) หมายถึง กลุ่มอาการปวดเรื้อรังบริเวณกล้ามเนื้อและเยื่อพังผืดที่มีรูปแบบการ
กระจายของอาการทั่วร่างกายเป็นคุณสมบัติพื้นฐาน (chronic widespread pain: universal
symptoms) ส่วนใหญ่ของผู้ป่วยจะมีอาการร่วม (associated symptoms) ที่พบบ่อยได้แก่ อาการ
อ่อนเพลีย ซึมเศร้า วิตกกังวล ความผิดปกติในการนอนหลับ ปวดศีรษะไมเกรน ให้รหัส M79.7
Fibromyalgia
80 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 82 ---
82. กลุ่มกรณีรับ Refer มารักษาต่อ
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
1) กรณีเป็น medical case เช่น pneumonia sepsis ต้องมาฉีดยาต่อมีการประเมินที่ชัดเจนว่า
ผู้ป่วยเป็นโรคนั้นจริง และมารักษาต่อเนื่อง ให้ภาวะนั้นๆ เป็นวินิจฉัยโรคหลัก
2) กรณีเป็น surgical case ได้รับการรักษาโดยการผ่าตัดจนภาวะนั้นๆ สิ้นสุดแล้ว แบ่งเป็น
2.1 ถ้ายังต้องมีการดูแล ทำหัตถการอยู่ เช่น ทำแผล ให้สรุปการวินิจฉัย follow-up care
(Z42.- - Z48.-) เป็นวินิจฉัยโรคหลัก โดยไม่ต้องสรุปการวินิจฉัยโรคเดิมที่ได้รักษาไปแล้ว
2.2 ถ้าเป็นการพักฟื้น ผู้ป่วยกำลังฟื้นตัวจากการผ่าตัด หรือการบาดเจ็บอาการของผู้ป่วยดีขึ้น
ตามลำดับ เพียงแต่ยังไม่หายเป็นปกติ และไม่มีภาวะแทรกซ้อนที่ต้องรักษาให้สรุปการ
วินิจฉัย convalescence care (Z54.-) เป็นวินิจฉัยโรคหลัก โดยไม่ต้องสรุปการวินิจฉัยโรค
เดิมทีได้รักษาไปแล้ว
2.3 ถ้าแพทย์วินิจฉัยว่ารับผู้ป่วยไว้เพื่อรักษาภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากการรักษาเดิมที่เคยได้รับ
ไม่ถือว่าเป็นการรับไว้เพื่อพักฟื้น ให้แพทย์สรุปภาวะแทรกซ้อนที่รับไว้รักษาเป็นการ
วินิจฉัยโรคหลัก โดยไม่ต้องวินิจฉัยโรคเดิมที่ได้รักษาไปแล้ว
83. กลุ่มผู้ป่วย Refer back หรือ admit เพื่อให้บริการฟื้นฟูสมรรถภาพ
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
1) ระบุวัตถุประสงค์ของการรับกลับ refer back หรือ admit ให้ชัดเจนว่าเป็นการ admit เพื่อรักษา
acute condition ต่อเนื่อง หรือ admit เพื่อให้บริการฟื้นฟูสมรรถภาพ
2) มีการตรวจร่างกายพบความผิดปกติทางระบบประสาท กล้ามเนื้อ กระดูกและข้อ ที่ต้องการการ
ฟื้นฟูสมรรถภาพหรือต้องการการดูแลรักษาต่อเนื่องอย่างชัดเจน
3) ไม่ควรใช้เป็นการวินิจฉัยรหัส other physical therapy (Z50.1) ในกรณีผู้ป่วยใน (IP) ทั้งการ
วินิจฉัยหลัก วินิจฉัยร่วมและวินิจฉัยอื่นๆ จะมีที่ใช้เฉพาะในกรณีผู้ป่วยนอก (OPD) ที่ไม่สามารถ
สืบค้นการวินิจฉัยได้
Guideline for Medical Document Audit 2019 81

--- PAGE 83 ---
แนวทางการให้รหัส
1. Refer back เพื่อให้การรักษาโรคที่เป็นสาเหตุ (acute condition) ต่อเนื่องเป็นหลัก เช่น
cerebral infarction (163.-) ที่ยังมีการดูแลรักษาภาวะ acute condition อยู่ เช่น การ observe
neurological sign, monitor vital sign และหรือ on IV fluid เป็นต้น ในกรณีนี้ให้สรุปวินิจฉัย cerebral
infarction เป็นการวินิจฉัยหลัก โดยไม่ต้องสรุปความบกพร่องที่เกิดจากโรค เช่น hemiplegia เป็นการวินิจฉัย
ร่วม
2. Refer back เพื่อให้บริการฟื้นฟูสมรรถภาพเป็นหลัก หรือการ admit ผู้ป่วยเก่าที่ยังมีความ
บกพร่องเหลืออยู่ให้ใช้ความบกพร่องที่รุนแรงที่สุดที่ต้องการฟื้นฟูสมรรถภาพเป็นการวินิจฉัยหลัก เช่น
hemiplegia, paraplegia หรือ neurogenic bladder เป็นต้น โดยสรุป sequelae of -เป็นการวินิจฉัยร่วม
เช่น I69.-Sequelae of cerebrovascular disease, T91.3 Sequelae of injury of spinal cord หรือ T90.-
Sequelae of injuries of head
3. Refer back ผู้ป่วย post-fracture เช่น fracture around hip joint หรือ admit ผู้ป่วยกลุ่ม
นี้หลังจากที่ผ่านการรักษา acute condition มาแล้วเพื่อให้บริการฟื้นฟูสมรรถภาพหรือให้การดูแลรักษา
ต่อเนื่อง ให้ใช้ Z47.9 Orthopaedic follow-up care, unspecified เป็นการวินิจฉัยหลัก โดยไม่ต้องสรุป
fracture around hip joint เป็นการวินิจฉัยร่วม
82 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 84 ---
แนวทางปฏิบัติในการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข
ของคณะกรรมการตรวจสอบเวชระเบียน สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
(การสรุปและให้รหัสโรคกลุ่มจักษุ)
1.Visual impairment (H54.-)
ในปีพ.ศ.2546 องค์การอนามัยโลก (WHO Consultation on development of standards
for characterization of vision loss and visual functioning) ได้กำหนดประเภทของภาวะบกพร่อง
ทางการเห็น (visual impairment : VI) โดยใช้ระดับสายตาที่วัดด้วยตาเปล่าหรือใส่แว่นตาที่มีใช้อยู่
(presenting distance visual acuity)
Category
Presenting distance visual acuity
Worse than
Equal to or better than
Category 0 Mild or no visual impairment
Category 1 Moderate visual impairment
Category 2: Severe visual impairment
Category 3 Blindness
6/18
3/10 (0.3)
20/70
6/60
1/10 (0.1)
20/200
3/60
1/20 (0.05)
20/400
6/18
3/10 (0.3)
20/70
6/60
1/10 (0.1)
20/200
3/60
1/20 (0.05)
20/400
1/60*
1/50 (0.02)
5/300 (20/1200)
Category 4 Blindness
Category 5: Blindness
Category 9:
1/60*
1/50 (0.02)
5/300 (20/1200)
Light perception
No light perception
Undetermined or unspecified
* Or counts fingers at 1 metre
2
รหัส H54.- ในหนังสือ ICD-10 version 2016 ที่ประเทศไทยใช้อยู่ประกอบด้วยรหัสดังนี้
H54 Visual impairment including blindness (binocular or monocular)
H54.0 Blindness, binocular
H54.1 Severe visual impairment (SVI), binocular
H54.2 Moderate visual impairment (MVI), binocular
H54.3 Mild or no visual impairment, binocular
H54.4 Blindness, monocular
H54.5 Severe visual impairment (SVI), monocular
H54.6 Moderate visual impairment (MVI), monocular
H54.9 Unspecified visual impairment (binocular)
Guideline for Medical Document Audit 2019
83

--- PAGE 85 ---
เกณฑ์การวินิจฉัย
ในการวินิจฉัยผู้ป่วยต้อกระจกที่มารับการผ่าตัด แพทย์ควรวินิจฉัยระดับสายตาของผู้ป่วยเป็นการ
วินิจฉัยร่วมด้วยเพื่อเป็นข้อมูลในการวางแผนแก้ปัญหาต้อกระจกตกค้างชนิดบอด (backlog blinding
cataract) โดยใช้หลักการวินิจฉัยดังนี้
ปี ในกรณีที่มีการทำผ่าตัดต้อกระจกตาเดียวในการรักษาครั้งนั้น ให้ใช้ระดับสายตาที่วัดด้วยตาเปล่าหรือ
ใส่แว่นตาที่มีใช้อยู่ (presenting distance visual acuity) ของตาข้างที่จะทำผ่าตัด โดยปิดตาอีกข้าง
มาใช้กำหนดประเภทของภาวะบกพร่องทางการเห็น (visual impairment) ของตาข้างนั้น ว่าเป็น
ระดับ blindness หรือ SVI หรือ MVI ตามคำจำกัดความของรหัส H54.4-H54.6 แต่ถ้าระดับสายตา
นั้นอยู่ในระดับ mild or no visual impairment ให้อนุโลมไปใช้รหัส H54.3 Mild or no visual
impairment, binocular
- ในกรณีที่มีการทำผ่าตัดต้อกระจกทั้งสองตาในการรักษาครั้งนั้น ให้ใช้ระดับสายตาที่วัดด้วยตาเปล่า
หรือใส่แว่นตาที่มีใช้อยู่ (presenting distance visual acuity) ของตาข้างที่ดีกว่า มาใช้กำหนด
ประเภทของภาวะบกพร่องทางการเห็น (visual impairment) ของผู้ป่วย ว่าเป็นระดับ blindness
หรือ SVI หรือ MVI หรือ mild or no Visual impairment ตามคำจำกัดความของรหัส H54.0-H54.3
แนวทางการให้รหัส
ผู้ให้รหัสสามารถใช้ข้อมูลระดับสายตาของผู้ถูกวัดที่มีการบันทึกอยู่ในประวัติ/การตรวจตาในเวช
ระเบียนของการรับไว้เพื่อการผ่าตัดในครั้งนั้นมากําหนดรหัสได้แม้ว่าแพทย์จะไม่ได้สรุประดับของภาวะ
บกพร่องทางการเห็นในการสรุปเวชระเบียน
รหัส H54.0-H54.3 ได้กำหนดให้ใช้ระดับสายตาที่วัดด้วยเปล่าหรือใส่แว่นตาที่มีใช้อยู่ (presenting
distance visual acuity) โดยการให้ผู้ถูกวัดลืมตาทั้งสองข้างเพราะฉะนั้นค่าของระดับสายตาที่ได้จะเป็นค่า
ของระดับสายตาของตาข้างที่ดีกว่าเสมอ ส่วนระดับสายตาของอีกข้างอาจจะเท่ากับหรือแย่กว่าก็ได้ แต่ในการ
วัดระดับสายตาที่ปฏิบัติอยู่จะเป็นการวัดที่ละข้างโดยการปิดตาอีกข้างไว้ และบันทึกระดับสายตาของตาทั้งสอง
ข้าง ดังนั้นในการใช้รหัส H54.0+H54.3 จึงอนุโลมให้ใช้ระดับสายตาของตาข้างที่ดีกว่ามาเลือกรหัส H54.0-
H54.3 ที่เหมาะสม
ในกรณีที่มีการทําผ่าตัดต้อกระจกตาเดียว ให้ใช้ระดับสายตาข้างที่จะทําผ่าตัดที่วัดด้วยตาเปล่าหรือใส่
แว่นตาที่มีใช้อยู่มากำหนดรหัสดังนี้
นับนิ้วไม่ได้ที่ระยะ 3 เมตรหรือ 10 ฟุต ไปจนถึงไม่เห็นแสง (แย่กว่า 3/60 or 20/400 to no light
perception) ให้รหัส H54.4 Blindness, monocular
อ่านแถวที่ 6/60 หรือ 20/200 ไม่ได้ที่ระยะ 6 เมตร หรือ 20 ฟุต แต่ยังสามารถนับนิ้วได้ที่ระยะ 3
เมตร หรือ 10 ฟุต (แย่กว่า 6/60 or 20/200 to 3/60 or 20/400) ให้รหัส H54.5 Severe visual
impairment, monocular
84 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 86 ---
อ่านแถวที่ 6/18 หรือ 20/70 ไม่ได้ที่ระยะ 6 เมตรหรือ 20 ฟุต แต่ยังสามารถอ่านแถวที่ 6/60 หรือ
20/200 ได้ (แย่กว่า 6/18 or 20/70 to 6/60 or 20/200) ให้รหัส H54.6 Moderate visual
impairment, monocular
อ่านแถวที่ 6/18 หรือ 20/70 หรือดีกว่า ได้ที่ระยะ 6 เมตรหรือ 20 ฟุต ให้รหัส H54.3 Mild or no
visual impairment, binocular
ในกรณีที่มีการทําผ่าตัดต้อกระจกทั้งสองตา ให้ใช้ระดับสายตาที่วัดด้วยตาเปล่าหรือใส่แว่นตาที่มีใช้อยู่ของ
ตาข้างที่ดีกว่ามากําหนดรหัสดังนี้
นับนิ้วไม่ได้ที่ระยะ 3 เมตรหรือ 10 ฟุต ไปจนถึงไม่เห็นแสง (แย่กว่า 3/60 or 20/400 to no light
perception) ให้รหัส H54.0 Blindness, binocular
อ่านแถวที่ 6/60 หรือ 20/200 ไม่ได้ที่ระยะ 6 เมตร หรือ 20 ฟุต แต่ยังสามารถนับนิ้วได้ที่ระยะ 3
เมตรหรือ 10 ฟุต (แย่กว่า 6/60 or 20/200 to 3/60 or 20/400) ให้รหัส H54.1 Severe visual
impairment, binocular
อ่านแถวที่ 6/18 หรือ 20/70 ไม่ได้ที่ระยะ 6 เมตร หรือ 20 ฟุต แต่ยังสามารถอ่านแถวที่ 6/60
หรือ 20/200 ได้ (แย่กว่า 6/18 or 20/70 to 6/60 or 20/200) ให้รหัส H54.2 Moderate visual
impairment, binocular
อ่านแถวที่ 6/18 หรือ 20/70 หรือดีกว่า ที่ระยะ 6 เมตรหรือ 20 ฟุตได้ ให้รหัส H54.3 Mild or no
visual impairment, binocular
ตัวอย่างที่ 1 แพทย์วินิจฉัยว่าผู้ป่วยเป็น Senile hypermature cataract ตาขวาและ Senile combined
cataract ตาซ้าย มีระดับสายตาที่วัดได้ดังนี้
VA right eye
VA left eye
=
=
hand movement with pinhole not improve
1/60 or 20/1200 with pinhole not improve
ปี ถ้าผู้ป่วยรายนี้ได้รับการผ่าตัดตาขวาเพียงข้างเดียวจะได้รหัสดังนี้
การวินิจฉัยหลัก H25.2 Senile hypermature cataract (ตาขวา)
การวินิจฉัยร่วม H54.4 Blindness, monocular (VA ตาขวา = hand movement)
ถ้าผู้ป่วยรายนี้ได้รับการผ่าตัดทั้งสองตาจะได้รหัสดังนี้
การวินิจฉัยหลัก H25.8 Senile combined cataract (ตาซ้าย)
การวินิจฉัยร่วม H25.2 Senile hypermature cataract (ตาขวา)
หมายเหตุ
เป็นการวินิจฉัยร่วม
H54.0 Blindness, binocular (VA ข้างที่ดีกว่า = 1/60 or 20/1200)
ให้ใช้ต้อกระจกของตาข้างที่ดีกว่าเป็นการวินิจฉัยหลัก และใช้ต้อกระจกของตาข้างที่แย่กว่า
Guideline for Medical Document Audit 2019
85

--- PAGE 87 ---
ตัวอย่างที่ 2 แพทย์วินิจฉัยว่าผู้ป่วยเป็น Senile combined cataract ตาขวาและ Senile nuclear
cataract ตาซ้าย มีระดับสายตาที่วัดได้ดังนี้
VA right eye = 5/60 or 15/200 with pinhole 6/36 or 20/100
VA __ left eye = 6/36 or 20/100 with pinhole 6/18 or 20/70
0 ถ้าผู้ป่วยรายนี้ได้รับการผ่าตัดตาขวาเพียงข้างเดียวจะได้รหัสดังนี้
บ
การวินิจฉัยหลัก H25.8 Senile combined cataract (ตาขวา)
การวินิจฉัยร่วม H54.5 Severe visual impairment, monocular (VA ตาขวา
15/200)
ปี ถ้าผู้ป่วยรายนี้ได้รับการผ่าตัดทั้งสองตาจะได้รหัสดังนี้
=
5/60 or
การวินิจฉัยหลัก H25.1 Senile nuclear cataract (ตาซ้าย) (ต้อกระจกของตาข้างที่ดีกว่า)
การวินิจฉัยร่วม H25.8 Senile combined cataract (ตาขวา) (ต้อกระจกของตาข้างที่แย่กว่า)
H54.2 Moderate visual impairment, binocular
(VA ข้างที่ดีกว่า = 6/36 or 20/100)
ตัวอย่างที่ 3 แพทย์วินิจฉัยว่าผู้ป่วยเป็น Senile posterior subcapsular cataract ตาขวา และ
Pseudophakia ตาซ้าย มีระดับสายตาที่วัดได้ดังนี้
VA right eye
VA left eye
=
=
6/12 or 20/40 with pinhole not improve
6/9 or 20/30 with pinhole 6/6 or 20/20
ปี ผู้ป่วยรายนี้มาผ่าตัดตาขวาจะได้รหัสดังนี้
การวินิจฉัยหลัก H25.0 Senile incipient cataract (ตาขวา)
การวินิจฉัยร่วม H54.3 Mild or no visual impairment, binocular
(VA ตาขวา = 6/12 or 20/40)
หมายเหตุ VA ตาซ้ายอาจเป็น Mild or no visual impairment หรือแย่กว่าก็ได้
2. กรณีรักษาโรคต้อหินและต้อกระจกด้วยการผ่าตัด (Combined glaucoma and cataract
disorders)
เกณฑ์การวินิจฉัย
ผู้ป่วยที่เป็นทั้งโรคต้อหิน และต้อกระจกร่วมกัน เมื่อต้องมารับการผ่าตัดรักษา มีแนวทางในการเลือก
โรคหลักดังนี้
1) ถ้ามาผ่าตัดต้อกระจก และมีการรักษาต้อหินด้วยยา ให้ต้อกระจกเป็นโรคหลัก และต้อหินเป็นโรค
ร่วมให้รหัส H54.- ตามระดับสายตาข้างที่ผ่าตัด
2) ถ้ามาผ่าตัดต้อหิน และไม่ได้รักษาต้อกระจก ให้ต้อหินเป็นโรคหลัก โดยไม่จําเป็นต้องสรุปต้อกระจก
และอาจจะให้รหัส H54 - ร่วมด้วยหรือไม่ก็ได้
86 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 88 ---
3) ถ้ามาทําผ่าตัดทั้งสองอย่างพร้อมกัน ให้ต้อหินเป็นโรคหลัก และให้ต้อกระจกเป็นโรคร่วม และให้
รหัส H54 - ตามระดับสายตาข้างที่ผ่าตัด
แนวทางการให้รหัส
ควรให้รหัสโรคต้อหิน (glaucoma) เป็นโรคหลัก และต้อกระจก (cataract) เป็นโรคร่วม และให้รหัส
หัตถการของโรคต้อหินเป็นลำดับแรกและรหัสหัตถการของโรคต้อกระจกเป็นลำดับถัดไป
ตัวอย่าง
ผู้ป่วยอายุ 60 ปี แพทย์ให้การวินิจฉัยว่าเป็น senile nuclear cataract and primary open
angle glaucoma both eyes มีระดับสายตาข้างขวา 20/200 with pinhole not improve
มารับการผ่าตัดรักษาตาขวา
ถ้ามาผ่าตัดต้อกระจก และมีการรักษาต้อหินด้วยยา
การวินิจฉัยหลัก H25.1 Senile nuclear cataract
การวินิจฉัยร่วม H40.1 Primary open angle glaucoma
H54.6 Moderate visual impairmemt, monocular
ถ้ามาผ่าตัดต้อหิน และไม่ได้รักษาต้อกระจก
การวินิจฉัยหลัก H40.1 Primary open angle glaucoma
ถ้ามาทําผ่าตัดทั้งสองอย่างพร้อมกัน
การวินิจฉัยหลัก H40.1 Primary open angle glaucoma
การวินิจฉัยร่วม H25.1 Senile nuclear cataract
H54.6 Moderate visual impairmemt, monocular
3. Ocular Steven-Johnson syndrome
เกณฑ์การวินิจฉัย
Ocular Steven-Johnson syndrome หมายถึงกลุ่มอาการที่เกิดกับเปลือกตา และผิวกระจกตา
(ocular surface) ซึ่งเป็นผลมาจากโรค Steven-Johnson syndrome แบ่งออกเป็น 2 ระยะดังนี้
Acute ocular Steven-Johnson syndrome หมายถึงระยะเฉียบพลันของ Steven-Johnson
syndrome ที่ยังมีการอักเสบของผิวหนังและเยื่อบุต่างๆทั่วร่างกาย ซึ่งอาการแสดงที่ตาอาจเป็นทั้ง
การอักเสบของเปลือกตา เยื่อบุตาและกระจกตา
Post ocular Steven-Johnson syndrome หมายถึงผลที่เกิดตามหลังการอักเสบของส่วนต่างๆของ
ลูกตา เมื่อพ้นระยะเฉียบพลันของ Steven-Johnson syndrome เช่น Symblephalon, trichiasis,
entropion, limbal stem cell deficiency, severe dry eye
Guideline for Medical Document Audit 2019 87

--- PAGE 89 ---
แนวทางการให้รหัส
ในระยะ Acute ocular Steven-Johnson syndrome ให้รหัส L51.1 Steven-Johnson syndrome
เป็นรหัสการวินิจฉัยหลัก
วินิจฉัยร่วม เช่น
-
H03.8*
H13.2*
H19.3*
และให้รหัสการอักเสบของส่วนต่างๆของลูกตาตามการวินิจฉัยของแพทย์เป็นรหัสการ
Involvement of eyelid in other diseases classified elsewhere
Conjunctivitis in other diseases classified elsewhere
Keratitis and keratoconjunctivitis in other diseases classified elsewhere
ในระยะ Post ocular-Steven Johnson syndrome ให้รหัสความผิดปกติของส่วนต่างๆของลูกตา
ตามการวินิจฉัยของแพทย์เป็นรหัสการวินิจฉัยหลัก เช่น
H02.0
Entropion and trichiasis of eyelid
H16.2
H18.8
Keratoconjunctivitis
Other specified disorders of cornea (Limbal stem cell deficiency)
และให้รหัส Z87.2 Personal history of diseases of the skin and subcutaneous tissue เป็นรหัสการ
วินิจฉัยร่วม
4. Retinal disease
เกณฑ์การวินิจฉัย
แพทย์มักเอาลักษณะที่ตรวจพบของจอตามาเป็นการวินิจฉัยซึ่งผิดหลักการของการสรุปเวชระเบียน
ถ้ารู้ว่าสิ่งตรวจพบนั้นเป็นจากโรคอะไรก็ให้วินิจฉัยโรคที่เป็นสาเหตุ โดยไม่ต้องสรุปลักษณะที่ตรวจพบของจอตา
เพราะเป็นอาการแสดงของโรค ในกรณีที่ไม่สามารถระบุโรคที่เป็นสาเหตุได้ จึงให้ใช้ลักษณะที่ตรวจพบของจอ
ตามาเป็นการวินิจฉัยได้
แนวทางการให้รหัส
กรณีที่รู้สาเหตุให้ใช้สาเหตุเป็นโรคหลัก เช่น โรคจอตาเบาหวาน ให้ใช้รหัส E10.3 Insulin-
dependent diabetes mellitus with ophthalmic complications หรือ E11.3 Non-insulin-dependent
diabetes mellitus with ophthalmic complications เป็นโรคหลัก ให้รหัส H36.00-.02 Retinal disorders
in diseases classified elsewhere (ICD 10 TM) เป็นโรคร่วม โดยที่
H36.00 หมายถึง mild, moderate or severe NPDR
H36.01 หมายถึง โรคจอตาเบาหวานที่มี diabetic maculopathy ร่วมด้วย
H36.02 หมายถึง PDR ( proliferative diabetic retinopathy
ซึ่งหมายรวมถึง vitreous
hemorrhage, tractional RD และ DME จึงไม่ต้องให้รหัสที่แสดงความ
ผิดปกติดังกล่าวในกลุ่ม H เป็นโรคร่วมอีก )
88 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 90 ---
ให้รหัสตามการวินิจฉัยของแพทย์ ดังตัวอย่างในตาราง
การวินิจฉัยของแพทย์
## Cystoid macula edema (CME)
Post operative CME
## Macular edema (ME)
ME in NPDR
## Choroidal neovascularization
(CNV)/Subretinal neovascular
membrane (SRNVM)
CNV/SRNVM in ARMD
เกณฑ์การให้รหัส
H35.3 Degeneration of macula and posterior
pole
PDX H35.3 Degeneration of macula and
posterior pole
SDx Y83.8 Other surgical procedures as cause
of complication
H35.8 Other specified retinal disorders
PDX E11.3 Diabetic mellitus II with retinopathy
SDX H3601* NPDR with macula edema
H35.8 Other specified disorders of choroid
CNV/SRNVM in high myopia
## Exudative vitreoretinopathy
Familial exudative vitreoretinopathy
(FEVR)
PDX H35.3 Degeneration of macula and
posterior pole
PDX H44.2 Degenerative myopia
H35.0 Exudative retinopathy
Q14.1 Congenital retinal aneurysm
หมายเหตุ ## ลักษณะที่ตรวจพบ (จะเป็นการวินิจฉัยหลักได้ ถ้าไม่ทราบโรคที่เป็นสาเหตุ)
ตัวอย่าง
NPDR (Non proliferative diabetic retinopathy)
ARMD (Age-related macula degeneration)
ผู้ป่วยเบาหวานมีอาการตามัวทั้งสองข้าง แพทย์ตรวจพบว่ามี vitreous hemorrhage, retinal
hemorrhage, traction retinal detachment นัดมาทำผ่าตัด แพทย์ควรวินิจฉัยว่า
Diabetic mellitus type II with proliferative diabetic retinopathy
E11.3 Diabetic mellitus type II with ophthalmic complication
H36.02* Proliferative diabetic retinopathy
หมายเหตุ ไม่ต้องสรุปและให้รหัสสิ่งที่ตรวจพบ
Guideline for Medical Document Audit 2019
89

--- PAGE 91 ---
5. Eye injuries (S05, T15, T26)
เกณฑ์การวินิจฉัย
แพทย์ควรวินิจฉัยลักษณะรอยโรคที่เกิดจากการบาดเจ็บที่ตา และสาเหตุการบาดเจ็บอย่างละเอียด
แนวทางการให้รหัส
1. กรณี injury เกิดหน้าต่อเลนส์ ให้ใช้รหัส S05.0 – S05.7 Injury of eye and orbit เป็นโรคหลัก
และบันทึกสาเหตุของการบาดเจ็บเป็นคำวินิจฉัย external cause
2. กรณี injury ที่เลนส์หรือส่วนประกอบของเลนส์ให้ใช้รหัส H26.– Traumatic cataract โดยที่ไม่ต้อง
ให้รหัส S ร่วมด้วย
3. กรณี injury หลังต่อเลนส์ ให้ใช้รหัส S05.8 Other injuries of eye and orbit เป็นโรคหลักและให้
รหัส eye disorder ที่เกิดขึ้น (รหัส H) เป็นโรคร่วม และรหัสสาเหตุภายนอก external cause
4. กรณี post eye trauma ถ้ายังมีความผิดปกติหลงเหลืออยู่ให้ใช้รหัส disorder ของตา (รหัส H)
โดยไม่ให้รหัส S หรือ T ซึ่งอาจให้รหัสสาเหตุภายนอก external cause เสริมได้
การให้รหัสการวินิจฉัย และ รหัสสาเหตุภายนอกตามการวินิจฉัยของแพทย์ หากรหัสการวินิจฉัยใน
คู่มือ ICD-10-TM Standard coding guidelines 2017 บทที่ 19 ไม่สามารถระบุรอยโรคที่ตาได้ชัดเจน
อาจ ให้รหัสในคู่มือ ICD-10-TM Standard coding guidelines 2017 บทที่ 7 Diseases of the eye and
adnexa (H00 – H59) เป็นการวินิจฉัยร่วมเพื่อให้ข้อมูลรอยโรคที่ตาละเอียดขึ้น โดยเฉพาะการบาดเจ็บของ
ส่วนหลังของลูกตา มักจะไม่มีรหัสเฉพาะ ต้องไปให้รหัส S05.8 Other injury of eye and orbit เช่น
Traumatic lens dislocation/subluxation (ถูกลูกขนไก่ที่ตา ขณะแข่งกีฬาที่โรงเรียน)
การวินิจฉัยหลัก S05.8 Other injury of eye and orbit
การวินิจฉัยร่วม H27.1
Dislocation of lens (option)
สาเหตุภายนอก W21.20 Struck by sports equipment, at school, during sports activities
Traumatic vitreous hemorrhage (ถูกลูกขนไก่ที่ตา ขณะแข่งกีฬาที่โรงเรียน)
การวินิจฉัยหลัก S05.8 Other injury of eye and orbit
การวินิจฉัยร่วม H43.2 Vitreous hemorrhage (option)
สาเหตุภายนอก W21.20 Struck by sports equipment, at school, during sports activities
Traumatic retinal hemorrhage (ถูกลูกขนไก่ที่ตา ขณะแข่งกีฬาที่โรงเรียน)
การวินิจฉัยหลัก S05.8
Other injury of eye and orbit
การวินิจฉัยร่วม H35.6 Retinal hemorrhage (option)
สาเหตุภายนอก W21.20 Struck by sports equipment, at school, during sports activities
Traumatic retinal detachment (ถูกลูกขนไก่ที่ตา ขณะแข่งกีฬาที่โรงเรียน)
การวินิจฉัยหลัก S05.8
Other injury of eye and orbit
การวินิจฉัยร่วม H33.2 Retinal detachment, NOS (option)
สาเหตุภายนอก W21.20 Struck by sports equipment, at school, during sports activities
90 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 92 ---
6. Post traumatic eye disorders
เกณฑ์การวินิจฉัย
ผู้ป่วยที่เคยมีอุบัติเหตุที่ตา หลังรับการผ่าตัดรักษาแล้ว ยังมีความผิดปกติเหลืออยู่ จำเป็นต้องมารับ
การผ่าตัดรักษา เพื่อช่วยให้การมองเห็นดีขึ้น ให้สรุปความผิดปกติที่เหลืออยู่ และให้รายละเอียดว่าเกิดจาก
อุบัติเหตุอะไร
แนวทางการให้รหัส
ให้รหัสรอยโรคที่ตาในคู่มือ ICD-10-TM Standard coding guidelines 2017 บทที่ 7 H00-H59
(Disorders of the eye and adnexa) ตามการวินิจฉัยของแพทย์เป็นการวินิจฉัยหลัก และให้รหัสในกลุ่ม
T90-T98 (Sequelae of injuries, of poisoning and of other consequences of external causes) เพื่อ
บอกสาเหตุ ดังตัวอย่าง
ตัวอย่างที่ 1 ผู้ป่วยเคยมีอุบัติเหตุทำให้กระจกตาฉีกขาด 2 ปีก่อน ได้รับการผ่าตัดเย็บแผลที่กระจกตา ทำให้
เกิดแผลเป็นที่กลางตาดำ แพทย์นัดมาทำผ่าตัดเปลี่ยนกระจกตา แพทย์ให้การวินิจฉัยว่า central
corneal scar due to corneal laceration 2 years
การวินิจฉัยหลัก H17.1 Other central corneal opacity
การวินิจฉัยร่วม T90.4 Sequelae of injury of eye and orbit
7. Post procedural disorders
เกณฑ์การวินิจฉัย
ภาวะที่เกิดภายหลังการทําหัตถการจะแบ่งเป็นสองกลุ่มคือ
บ
ผลแทรกซ้อนจากการทำหัตถการ (post procedural complication) ซึ่งอาจเกิดขึ้นระหว่างการทำ
หัตถการหรือเกิดภายหลังก็ได้ เช่น hemorrhage, accidental puncture and laceration, foreign
body left in operation wound หรือเกิดภายหลังการทำหัตถการแล้ว เช่น infection, disruption
of operation wound, complication from prosthetic devices, implants and grafts,
rejection of transplanted organs and tissues
ผลที่เหลืออยู่หรือผลที่ตามมาจากการทำหัตถการ (post procedural consequence) มักจะเกิด
ภายหลังการทำหัตถการไประยะหนึ่งแล้ว เช่น vitreous touch syndrome, chorioretinal scars
after retinal procedures, presence of silicone oil after retinal procedures, inflammation
of trabeculectomy bleb
Guideline for Medical Document Audit 2019 91

--- PAGE 93 ---
แนวทางการให้รหัส
1. กรณีใช้รหัส T81.- Complications of procedures, not elsewhere classified ให้ใช้สำหรับ
complication จากการทำหัตถการที่เกิดใน admission นี้เท่านั้น หรือกรณีรับ refer เป็
เพื่อรับไว้รักษา
complication
2. กรณีใช้รหัส T85.2 Mechanical complication of intraocular lens หรือ T85.3 Mechanical
complication of other ocular prosthetic devices,implants and grafts สามารถใช้ได้โดยไม่กำหนด
ช่วงเวลาที่เกิดภายหลังการผ่าตัด
3. Postsurgical aphakia ควรให้รหัส H59.8 Other postprocedural disorders of eye and adnexa
เป็นโรคหลักและ H27.0 Aphakia เป็นโรคร่วม
4. Post retinal surgery with retained silicone oil ควรให้รหัส H59.8 Other postprocedural
disorders of eye and adnexa เป็นโรคหลัก และอาจตามด้วยรหัส Z เพื่อขยายความด้วยก็ได้
5. รหัสที่เกี่ยวข้องกับ post procedural consequence จะให้รหัสในหมวด H59 (Postprocedural
disorders of eye and adnexa, not elsewhere classified) และหากรหัสการวินิจฉัยในหมวด H59
ไม่สามารถระบุภาวะผิดปกติที่ตาได้ชัดเจน อาจให้รหัสในคู่มือ ICD-10-TM Standard coding guidelines
2017 บทที่ 7 Diseases of the eye and adnexa (H00 – H58) หรือรหัส Z86.6 (Personal history of
diseases of eye and adnexa) เป็นการวินิจฉัยร่วม เพื่อให้ข้อมูลภาวะผิดปกติที่ตาละเอียดขึ้น ดังตัวอย่าง
ตัวอย่างที่ 1 ผู้ป่วยอายุ 50 ปี แพทย์วินิจฉัยว่าผู้ป่วยเป็น Senile posterior subcapsular cataract ตาขวา
มีระดับสายตา 20/100 with pinhole not improve มีบันทึกการผ่าตัดว่าระหว่างทำผ่าตัด
สลายต้อกระจก เกิดมี rupture of posterior capsule ทำให้ไม่สามารถใส่เลนส์เทียมได้ หลัง
ผ่าตัดอยู่รพ. 3 วันจึง discharge
การวินิจฉัยหลัก H25.0 Senile incipient cataract
การวินิจฉัยร่วม H54.3 Moderate visual impairment, binocular
โรคแทรกซ้อน T81.2 Accidental rupture of posterior capsule
สาเหตุภายนอก Y60.0 Unintentional perforation during surgical operation
หัตถการ
1341
Phacoemulsification
ตัวอย่างที่ 2 ผู้ป่วยในตัวอย่างที่ 1 หลังผ่าตัด 2 เดือน แพทย์นัดมาอยู่รพ.เพื่อทำผ่าตัดใส่เลนส์เทียมในตาขวา
แพทย์วินิจฉัยว่าผู้ป่วยเป็น post procedural aphakia ทำหัตถการ sclera fixation of IOL
และ anterior vitrectomy
การวินิจฉัยหลัก 459.8 Other postprocedural disorders of eye and adnexa
การวินิจฉัยร่วม H27.0 - Aphakia (option)
หัตถการ
13.72 Secondary insertion of intraocular lens prosthesis
92 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 94 ---
ตัวอย่างที่ 3 ผู้ป่วยเคยทำผ่าตัด retinal detachment มีการใส่ silicone oil เข้าไปเป็น vitreous substitute
เมื่อ retinal attachment แล้วแพทย์นัดมาเอา silicone oil ออก แพทย์วินิจฉัยว่า retained
silicone oil post retinal surgery
การวินิจฉัยหลัก H59.8 Other postprocedural disorders of eye and adnexa
การวินิจฉัยร่วม 286.6 Personal history of retinal detachment (option)
หัตถการ
14.79 Other operation on vitreous
ถ้ามีรหัสในคู่มือ ICD-10-TM Standard coding guidelines 2017 บทที่ 7 Diseases of the eye
and adnexa (H00 – H58) ที่สามารถระบุภาวะความผิดปกติตามการวินิจฉัยของแพทย์ได้ สามารถให้เป็น
การวินิจฉัยหลัก และให้รหัสในคู่มือ ICD-10-TM Standard coding guidelines 2017 บทที่ 20 External
causes of morbidity and mortality ที่เกี่ยวข้อง เป็นการวินิจฉัยร่วม เพื่อให้ข้อมูลว่าภาวะผิดปกตินั้น
เกี่ยวข้องกับการทำหัตถการ ดังตัวอย่าง
ตัวอย่างที่ 4 ผู้ป่วยในตัวอย่างที่ 3 มีปัญหาความดันตาสูง ไม่สามารถควบคุมได้ด้วยยา จำเป็นต้องนัดมาเอา
silicone oil ออก แพทย์วินิจฉัยว่า Glaucoma due to silicone oil
การวินิจฉัยหลัก H40.8 Other glaucoma
สาเหตุภายนอก Y77.3 Ophthalmic devices associated with adverse incidents
หัตถการ
14.79 Other operation on vitreous
ตัวอย่างที่ 5 ผู้ป่วยเคยทำผ่าตัดลอกต้อเนื้อ 3 ปีก่อน และได้หยอดยา mitomycin C หลังการลอกต้อเนื้อเพื่อ
ป้องกันการกลับเป็นใหม่ มาตรวจวันนี้เพราะมีความผิดปกติที่ตาขาว แพทย์วินิจฉัยว่า Scleral
thinning due to mitomycin C
การวินิจฉัยหลัก H15.8 Other disorders of sclera (sclera ectasia)
สาเหตุภายนอก Y56.5 Ophthalmic drugs & preparations causing adverse effect in
therapeutic use
Guideline for Medical Document Audit 2019 93

--- PAGE 95 ---
แนวทางปฏิบัติในการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข
ของคณะกรรมการตรวจสอบเวชระเบียน สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
(การสรุปและให้รหัสโรคกลุ่มโสต ศอ นาสิก ลาริงซ์วิทยา)
1. กลุ่มโรค Intubation granuloma of larynx (J95.8, J38.3, J38.7)
หมายถึง granuloma ที่บริเวณ base ของ vocal process of arytenoids of larynx
ใส่ท่อหายใจในท่อลม
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
(อ้างอิงมาจาก ICD-10-TMStandard coding guideline 2017 หน้า 214)
ที่เกิดจากการ
1) ประวัติแรกรับพบประวัติการใส่ท่อช่วยหายใจ และหลังจากถอดท่อช่วยหายใจมีอาการเสียงแหบ
หรือหายใจเหนื่อย
2) ผลตรวจร่างกาย พบ granuloma ที่ posterior larynx หรือ arytenoid process
แนวทางการให้รหัส
1.หากแพทย์สรุปว่าเป็น intubation granuloma of Larynx ให้รหัส J95.8 Other
postprocedural respiratory disorders
2.หากแพทย์สรุปเพียง granuloma of larynx ให้รหัส J38.7 Other diseases of Larynx :
abscess, cellulitis, disease NOS, necrosis, pachyderma, perichondritis, ulcer of larynx
3.หากแพทย์สรุปเพียง granuloma of vocal cords จะได้รหัส J38.3 Other diseases of vocal
cords : abscess, cellulitis, granuloma, leukokeratosis, leukoplakia of vocal cord(s)
2. กลุ่มโรค Laryngeal stenosis (J38.6, J95.8, Q31.8)
หมายถึง การตีบของบริเวณกล่องเสียงเกิดได้ทุกระดับทั้งที่แบ่งได้เป็นการตีบแต่กำเนิด (Congenital)
และการตีบในภายหลัง (acquired) ซึ่งส่วนใหญ่เกิดจากการบาดเจ็บทั้งภายนอกและภายใน เช่น traffic
accident หรือ pronlong จากการใส่ endotracheal intubation tube ถ้าตีบแคบในระดับ supraglottic
เรียกว่า laryngeal stenosis จะวินิจฉัย laryngeal stenosis เมื่อมีการตีบแคบที่ระดับ supraglottic หรือ
glottis เท่านั้น ส่วน subglottis จะวินิจฉัยว่า subglottis แล้วแต่กรณีที่เป็นสาเหตุ
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
(อ้างอิงมาจาก ICD-10-TMStandard coding guideline 2017 หน้า206 )
1) พบการบันทึกประวัติว่าเป็นมาตั้งแต่กำเนิด (Congenital) หรือเกิดจากการใส่ท่อช่วยหายใจมา
เป็นเวลานาน หรือจากการได้รับอุบัติเหตุหรือจากการทำหัตถการมาก่อน (post procedure)
2) ไม่ระบุสาเหตุ อาจพบบันทึกเพียง laryngeal stenosis
94 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 96 ---
แนวทางการให้รหัส
1. กรณีแพทย์สรุปเป็น congenital ให้รหัส Q31.8 Other congenital malformations of larynx
absence, agenesis, atresia : of cricoid cartilage, epiglottis, glottis, larynx or thyroid cartilage cleft
thyroid cartilage, congenital stenosis of larynx NEC, fissure of epiglottis, posterior cleft of cricoid
cartilage
disorders
2. กรณีแพทย์สรุปเป็น post procedure ให้รหัส J95.8 Other postprocedural respiratory
3. กรณีไม่ระบุสาเหตุ แพทย์สรุปเพียง laryngeal stenosis ให้รหัส J38.6 Stenosis of larynx
3. Subglottic stenosis (Q31.1 Congenital subglottic stenosis, J95.5 Postprocedural
subglottic stenosis)
หมายถึง การตีบของกล่องเสียงที่บริเวณ subglottis ทั้งที่ตีบแต่กำเนิด (Congenital) และตีบใน
ภายหลัง (acquired) ส่วนใหญ่เกิดจากการบาดเจ็บทั้งภายนอกและภายใน เช่น จากการใส่ endotracheal
tube ถ้าตีบแคบบริเวณ subglottic เรียกว่า subglottic stenosis
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
1) พบการบันทึกประวัติว่าเป็นมาตั้งแต่กำเนิด (Congenital) หรือเกิดจากการใส่ท่อช่วยหายใจมา
เป็นเวลานาน หรือจากการได้รับอุบัติเหตุหรือจากการทำหัตถการมาก่อน (post procedure)
2) ไม่ระบุสาเหตุ อาจพบบันทึกเพียง subglottic stenosis
แนวทางการให้รหัส
1. กรณีที่เป็นมาแต่กำเนิดแพทย์สรุปเป็น congenital subglottic stenosis ให้รหัส Q31.1
Congenital subglottic stenosis
2. กรณีที่เกิดขึ้นหลังทำหัตถการเช่น ใส่ท่อช่วยหายใจ แพทย์สรุปว่า postprocedural subglottic
stenosis ให้รหัส J95.5 Postprocedural subglottic stenosis
3. กรณีเกิดจากสาเหตุอื่น เช่น injury หรือไม่ระบุสาเหตุ ให้รหัส J38.6 Stenosis of larynx
4. กลุ่มโรค Tracheal stenosis (J39.8, J95.8, Q32.1)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
(อ้างอิงมาจาก ICD-10-TMStandard coding guideline 2017 หน้า206)
หากพบการบันทึกประวัติว่าเป็นมาตั้งแต่กำเนิด (Congenital) หรือเกิดจากการใส่ท่อช่วยหายใจมาเป็น
เวลานานหรือจากการได้รับอุบัติเหตุหรือจากการทำหัตถการมาก่อน (post procedure)
Guideline for Medical Document Audit 2019 95

--- PAGE 97 ---
แนวทางการให้รหัส
1. กรณีเกิดจาก congenital ให้รหัส Q32.1 Congenital insufficiency of aortic valve ได้แก่
1.1 Other congenital malformations of trachea
1.2
Anomaly of tracheal cartilage
1.3
1.4
Atresia of trachea
:
Congenital dilatation malformation stenosis of trachea tracheocele
2. กรณีเป็น tracheal stenosis จาก post procedure ให้รหัส J95.8 Other postprocedural
respiratory disorders
3. กรณีอื่นๆที่ไม่ใช่ กรณีที่ 1) และ 2) ให้รหัส J39.8 Other specified diseases of upper
respiratory tract
4. กรณีมี tracheal stenosis ร่วมกับ laryngeal stenosis ให้รหัส J38.6 Stenosis of tarynx
เป็นการวินิจฉัยหลัก และให้ J39.8 Other specified diseases of upper respiratory tract เป็นการวินิจฉัย
ร่วม เนื่องจากการตีบแคบของกล่องเสียงรุนแรงกว่า
5. กลุ่มโรค Acute pulmonary insufficiency following nonthoracic surgery (J95.2)
หมายถึง กรณีที่ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ เนื่องจากประสิทธิภาพการทํางานของปอดไม่เพียงพอหลัง
ผ่าตัดที่ไม่เกี่ยวข้องกับการผ่าตัดทรวงอก
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
1) หลังผ่าตัด ศัลยแพทย์ หรือวิสัญญีแพทย์ พิจารณาว่าผู้ป่วยจำเป็นจะต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ
ต่อเนื่องไปที่หอผู้ป่วยเนื่องจากประสิทธิภาพการทำงานของปอดไม่เพียงพอ (ซึ่งไม่ได้เกิดจาก
delay of extubation) อันเนื่องมาจากสาเหตุต่อไปนี้
1.1 มีพยาธิสภาพของปอดที่เป็น acute onset เช่น pneumonia COPD with AE เป็นต้น
ที่ทำให้ไม่สามารถ off ET tube ได้
1.2 หลังผ่าตัดวิสัญญีแพทย์ reverse ตามมาตรฐานการดมยาแล้วพบว่า motor power ฟื้น
คืนได้ไม่ปกติ
1.3 มีภาวะ acute respiratory failure ใน recovery room
2) ต้องการใช้เครื่องช่วยหายใจต่อเนื่องจากห้องผ่าตัด
3) ต้องมีบันทึกของศัลยแพทย์หรือวิสัญญีแพทย์ถึงปัญญหาที่ต้อง on ventilator ต่อจากห้องผ่าตัด
4) กรณีนี้ไม่รวมการใส่ท่อช่วยหายใจ endotracheal tube และการใส่เครื่องช่วยหายใจมาตั้งแต่
ก่อนการผ่าตัดและภายหลังยังจำเป็นต้องใช้เครื่องช่วยหายใจอยู่
แนวทางการให้รหัส
1. กรณีใช้เครื่องช่วยหายใจหลังผ่าตัดที่ไม่เกี่ยวข้องกับการผ่าตัดทรวงอก จะได้รหัส J95.2 Acute
pulmonary insufficiency following nonthoracic surgery หากไม่ใช้เครื่องช่วยหายใจ ไม่ต้องให้รหัส
2. การนับเวลาการใส่เครื่องช่วยหายใจ เริ่มนับตั้งแต่ผู้ป่วยออกจากห้อง recovery room
96 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 98 ---
6. กลุ่มโรค Acute upper airway obstruction (J98.8)
หมายถึง ภาวะอุดกั้นทางเดินหายใจส่วนบนเฉียบพลันตั้งแต่จมูก Oropharynx hypopharynx,
larynx และ trachea
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
1) การซักประวัติ มีประวัติการหายใจลำบาก หายใจเสียงดัง เกิดขึ้นอย่างเฉียบพลันในระยะเวลาอันสั้น
2) การตรวจร่างกายขึ้นอยู่กับความรุนแรงของการอุดกั้น ตั้งแต่ระดับมีการหายใจลำบาก (dyspnea)
หายใจมีเสียงดัง (stridor) จนถึงมีอาการเขียวคล้ำ (cyanosis)
3) การตรวจทางห้องปฏิบัติการขึ้นอยู่กับสาเหตุเช่น film lateral soft tissue of neck
4) แนวทางการรักษา เช่น endotracheal intubation หรือ tracheostomy, bronchoscopy,
fiberoptic laryngoscopy เป็นต้น
แนวทางการให้รหัส
1. หากพบสาเหตุของภาวะ upper airway obstruction ให้สรุป เช่น CA larynx Ludwig's
angina เป็นต้น ให้บันทึกสาเหตุเป็นการวินิจฉัยโรคหลัก และไม่ต้องให้ upper airway obstruction เป็นการ
วินิจฉัยร่วม
2. กรณีที่ไม่พบสาเหตุให้ใช้ upper airway obstruction เป็นการวินิจฉัยหลัก ให้รหัส J39.8
Other specified diseases of upper respiratory tract
7. Laryngeal injury
Laryngeal injury เป็นค่าก่ากวน แพทย์ควระบุตำแหน่งที่ได้รับบาดเจ็บให้ชัดเจน เช่น
1.กรณีแพทย์สรุปฟกซ้ำบริเวณ larynx ให้รหัส S10.0 Contusion of throat : Cervical
oesophagus, larynx, pharynx, trachea
2. กรณีแพทย์สรุปมีบาดแผลที่คอลึกถึงกล่องเสียงและหลอดลม ให้รหัส S11.0 Open wound
involving larynx and trachea
3. กรณีแพทย์สรุป fracture laryngeal framework ได้แก่ fracture of hyoid bone, thyroid
cartilage หรือ cricoid cartilage ให้รหัส S12.8- Fracture of other parts of neck
4. กรณีแพทย์สรุป avulsion, laceration หรือ subluxation ของ cartilage, joint, ligament
บริเวณ larynx ได้แก่ cricoarytenoid (joint) (ligament), cricothyroid (joint)(ligament) ให้
รหัส S13.5 Sprain and strain of thyroid region
5. กรณีแพทย์สรุป laryngeal injury ไม่ระบุรายละเอียดให้ชัดเจน ให้รหัส 519.8 Other specified
injuries of neck
6. ในการผ่าตัดรักษาแพทย์มักระบุการรักษาที่ตำแหน่งของกระดูกหรือกระดูกอ่อนที่ได้รับบาดเจ็บ
รหัสที่เหมาะสม คือ 31.64 Repair of Laryngeal fracture
Guideline for Medical Document Audit 2019
97

--- PAGE 99 ---
8. Obstructive sleep apnea(OSA) (G47.3)
หมายถึง การหยุดหายใจตอนนอนหลับ เนื่องจากการอุดกั้นของระบบทางเดินหายใจ จะต้องมีประวัติ
หยุดหายใจตอนนอนหลับ ต้องตื่นขึ้นมาหายใจ มีอาการและอาการแสดงชัดเจน เช่น ตื่นนอนเช้าแล้วมีอาการ
ปวดศีรษะ ง่วงมากในเวลากลางวัน ง่วงและหลับง่าย เป็นต้น
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน
(อ้างอิงมาจาก ICD-10-TMStandard coding guideline 2017 หน้า 159-160)
1) มีประวัตินอนกรน หายใจเสียงดัง หายใจลำบาก จนถึงหยุดหายใจ ขณะหลับ
2) ต้องตรวจยืนยันด้วย polysomnography (PSG) ซึ่งเป็น gold standard ในการวินิจฉัย พบว่ามี
อัตราการหายใจที่ผิดปกติเนื่องจากทางเดินหายใจอุดกั้น AHI/Apnea-hypopnea index มากกว่า
5 ครั้งต่อชั่วโมง แต่ในเด็ก AHI มากกว่า 1 ครั้งต่อชั่วโมงถือว่าเป็นความผิดปกติแล้ว ควรใช้รหัส
ของสาเหตุที่ทำให้ เกิด obstructive sleep apnea เป็นรหัสการวินิจฉัยหลัก เช่น
- J35.3 Hypertrophy of tonsils with hypertrophy of adenoids
- J31.0 Chronic rhinitis
- J34.2 Deviated nasal septum หรือ J34.3 Hypertrophy of nasal turbinates
แต่ถ้าไม่ทราบสาเหตุ ถึงให้รหัส G47.3 Sleep apnoea เป็นวินิจฉัยหลักได้
แนวทางการให้รหัส
1.กรณีแพทย์สรุป snoring ให้รหัส R06.1
2.กรณีแพทย์สรุป obstructive sleep apnea ให้รหัส G47.3 Sleep apnoea
9. Hypoparathyroid (E20.-)
หมายถึง ภาวะที่มี parathyroid hormone ต่ำ อาจเป็นภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดต่อมไทรอยด์
(post procedure hypothyroidism หรือไม่ทราบสาเหตุ
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
(อ้างอิงมาจาก ICD-10-TM Standard coding guidelines 2017 หน้า 98)
1) ผู้ป่วยอาการตะคริว ขา มือจีบ จนถึงชัก
2) ตรวจร่างกายพบ carpopedal spasm อาจพบมี laryngeal spasm
3) ตรวจทางห้องปฏิบัติการ พบระดับ serum calcium ต่ำ ระดับ serum phosphate สูง และระดับ
ต่ำ
parathyroid hormone in
แนวทางการให้รหัส
1. ถ้าแพทย์สรุป post thyroidectomy hypoparathoidism ให้รหัส E89.2 Postprocedural
hypoparathyroidism
2. ถ้าแพทย์สรุป hypoparathyroidism ที่ไม่ทราบสาเหตุ ให้รหัส E20.0 Idiopathic
hypoparathyroidism
98 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 100 ---
3. ถ้าแพทย์สรุปไม่ระบุสาเหตุ hypoparathyroidism ให้รหัส E20.9 Hypoparathyroidism,
unspecified
10. Hyperparathyroidism (E21.0)
หมายถึง ภาวะที่มีระดับแคลเซียมในเลือดสูงกว่า 11 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร ผู้ป่วยมีอาการปัสสาวะบ่อย
อ่อนเพลีย คลื่นไส้ อาเจียน ท้องผูก อาจซึมหรือหมดสติ เกิดได้จากหลายสาเหตุ
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
บ
(อ้างอิงมาจาก ICD-10-TM Standard coding guidelines 2017 หน้า 99)
1) Primary hyperparathyroidism ตรวจพบระดับ parathyroid hormone สูง ต่อมพาราไทรอยด์โต
อาจเป็นก้อนเดียวหรือหลายก้อน
2) Secondary hyperparathyroidism พบในผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง ผู้ป่วย osteomalacia จากขาด
วิตามินดี หรือโรคที่ทำให้มีระดับแคลเซียมในเลือดต่ำ ผู้ป่วยมีระดับ parathyroid hormone สูง
และต่อมพาราไทรอยด์โตโดยทั่วไป อาจพบการเปลี่ยนแปลงของกระดูกที่เรียกว่า renal
osteodystrophy
3) Tertiary hyperparathyroidism พบในผู้ป่วยที่มีภาวะ secondary hyperparathyroidism มานาน
จนมีการทำงานของต่อมพาราไทรอยด์เป็นแบบอัตโนมัติ สร้าง parathyroid hormone จำนวนมาก
เกิดภาวะ hypercalcaemia มีแคลเซียมไปเกาะตามอวัยวะต่างๆ มีอาการปวดกระดูก
แนวทางให้รหัส
1. ถ้าแพทย์สรุป primary hyperparathyroidism ให้รหัส E21.0 Primary hyperparathyroidism
2. แพทย์สรุป secondary hyperparathyroidism จากโรคไตวายเรื้อรังให้รหัส N25.8 Other
disorders resulting from impaired renal tubular function: Secondary hyperparathyroidism of
renal origin แต่ถ้าแพทย์วินิจฉัยว่าเกิดจากโรคอื่นที่มีระดับแคลเซียมในเลือดต่ำมาก่อน ให้รหัส E21.1
Secondary hyperparathyroidism, not elsewhere classified
3. ถ้าแพทย์สรุป Tertiary hyperparathyroidism ให้รหัส E21.2 Other hyperparathyroidism
11. แนวทางให้รหัสการตรวจการคัดกรองการได้ยินในเด็กแรกเกิด
1.กรณีตรวจด้วย Otoacoustic Emissions (OAE)
1.1 ถ้าผล OAE ปกติหรือไม่ทราบผลการตรวจ แพทย์สรุปโรคหลักคือ hearing screeing ให้รหัส
Z13.5 Special screening examination for eye and ear disorders
1.2. ถ้าผล OAE ผิดปกติ แพทย์สรุป abnormal OAE ให้รหัส R94.1 Abnormal results of
function studies of peripheral nervous system and special senses
2.กรณีตรวจด้วยAuditory brainstem respond (ABR)
2.1 ถ้าผล ABR ผิดปกติ สรุปและให้รหัสตามผลการตรวจ เช่น H90.3 Sensorineural hearing
loss, bilateral, H90.4 Sensorineural hearing loss, unilateral with unrestricted hearing on the
contralateral side
2.2 อาจใช้อาการผิดปกติหรือประวัติของทารกกลุ่มเสี่ยงเป็นโรคร่วม เช่น Z87.6 Personal
history of certain conditions arising in the perinatal period (Conditions classifiable to P00-P96)
Guideline for Medical Document Audit 2019 99

--- PAGE 101 ---
แนวทางปฏิบัติในการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข
ของคณะกรรมการตรวจสอบเวชระเบียน สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
(การสรุปและให้รหัสโรคกลุ่มสูติและนรีเวชกรรม)
1. กลุ่มโรคมะเร็งทางนรีเวชกรรม
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
ต้องมีผลการตรวจทางพยาธิวิทยา ยกเว้นในกรณีของ gestational trophoblastic disease
(GTD) พิจารณาจากประวัติและผลการตรวจทางคลินิกร่วมกับผลการตรวจระดับฮอร์โมน hCG.
แนวทางการให้รหัส
1. กรณีส่งตัวมารักษาต่อ และมีบันทึกว่าเป็นมะเร็งในหนังสือส่งตัวจากสถานพยาบาลอื่น หรือ
บันทึกการซักประวัติโดยแพทย์ผู้ดูแล โดยต้องระบุตำแหน่ง ชนิด การรักษาที่ได้รับและสถานะของโรค ณ
ปัจจุบัน
2. กรณีที่มาตรวจติดตามต่อเนื่อง โดยไม่สามารถเรียกค้นดูประวัติการตรวจวินิจฉัยโรคมะเร็งใน
ครั้งแรกที่ผ่านมาในอดีตได้ แต่แพทย์ได้บันทึกในประวัติว่าเป็นโรคมะเร็งที่ระบุ ตำแหน่ง ชนิด การรักษาที่ได้รับ
และสถานะของโรค ณ ปัจจุบัน
2. กลุ่มโรค Myoma uteri หรือ Leiomyoma of uterus (D25.-)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
(อ้างอิงมาจาก ICD-10-TM Standard coding guideline 2017 หน้า 70)
1) มีการบันทึกประวัติ หรือ การตรวจร่างกายที่เข้าได้ และ
2) พบการตรวจพิเศษ เช่น ultrasound หรือ ผลการตรวจทางพยาธิวิทยา
แนวทางการให้รหัส
1. Myoma uteri ที่ทำให้เกิดปัญหาประจำเดือนผิดปกติมักจะเป็น menorrhagia หรือประจำเดือนมา
มาก ในกรณีที่ตรวจพบ myoma uteri และมีการรักษาด้วยยาหรือให้เลือดหรือขูดมดลูกก็ให้เป็นโรคร่วมได้
2. กรณีที่ตรวจพบในขณะทำผ่าตัดและมีการผ่าตัดเอาเนื้องอกนั้นออก เช่น การทำ caesarean section
แล้วพบว่ามี myoma uteri ร่วมด้วย ซึ่งต้องมีการบันทึกการผ่าตัด myoma uteri ในบันทึก operative
note อย่างละเอียดและชัดเจน จึงสามารถสรุปเป็นโรคร่วมได้ หากไม่มีการผ่าตัด myoma uteri ออกให้สรุป
เป็นการวินิจฉัยอื่น ๆ (other diagnosis)
ๆ
3. กรณีที่แพทย์ตรวจพบ leiomyoma of uterus มากกว่า 1 ชนิด อาจสรุป leiomyoma of uterus,
multiple types (D25.7-ICD-10-TM) เป็นการวินิจฉัยโรคหลักและให้รหัสการวินิจฉัยโรคร่วมว่าประกอบด้วย
เนื้องอกชนิดใดบ้าง ตามการตรวจพบ แพทย์ตรวจสอบการบันทึกการวินิจฉัยว่าเป็น leiomyoma of uterus
ชนิดใด ตามการตรวจพบ ได้แก่
3.1 Submucous leiomyoma of uterus (D25.0)
3.2 Intramural leiomyoma of uterus (D25.1)
3.3 Subserosal leiomyoma of uterus (D25.2)
100 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 102 ---
3. กลุ่มโรค Obstructed labour (O64.-, O65.-)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
1) มารดามีการเจ็บครรภ์คลอด และแพทย์วินิจฉัยว่า obstructed labour, dystocia, failure to
progress, prolonged deceleration phase, secondary arrest of dilatation
of descent
arrest
2) กรณีการคลอดติดขัดจากการผิดปกติของส่วนนำของทารก โดยวินิจฉัยจากการตรวจภายในหรือ
การตรวจ เครื่องเสียงความถี่สูง (ultrasound) และแพทย์บันทึกการวินิจฉัยการคลอดติดขัดเกิด
จากท่าของทารกที่ผิดปกตินั้น ให้สรุปเป็น obstructed labour due to malposition and
malpresentation of fetus (064.-)
3) กรณีการคลอดติดขัดสาเหตุจากความผิดปกติของอุ้งเชิงกรานของมารดา โดยวินิจฉัยจากการ
ตรวจภายใน ของแพทย์หรือประวัติ ANC หรือ x-ray และแพทย์บันทึกการวินิจฉัยการคลอด
ติดขัดเกิดจากความผิดปกตินั้น ให้สรุปเป็น obstructed labour due to maternal pelvic
abnormality (O65.-)
แนวทางการให้รหัส
การให้รหัส O32.- Maternal care for known or suspected malpresentation of fetus, O33.-
Maternal care for known or suspected disproportion จะให้ในกรณีที่มีภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้นโดยต้อง
ยังไม่มีอาการเจ็บครรภ์คลอด อันเป็นเหตุให้ต้องรับผู้ป่วยไว้รักษาหรือผ่าตัดคลอด หรือในกรณีที่การเจ็บครรภ์
คลอดแล้ว แต่แพทย์ไม่ได้ระบุการวินิจฉัยว่า obstructed labour
4. กลุ่มโรค Postpartum haemorrhage (PPH) (O72.-)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
(อ้างอิงมาจาก ICD-10-TM Standard coding guideline 2017 หน้า 70)
1) ในกรณีการคลอดทางช่องคลอด มีปริมาณการเสียเลือดมากกว่า 500 มิลลิลิตร และสำหรับการ
ผ่าตัดคลอด มีปริมาณการเสียเลือดมากกว่า 1,000 มิลลิลิตร พบการบันทึกอย่างชัดเจนในบันทึก
สรุปการคลอด หรือในบันทึกการผ่าตัด และมีการบันทึกวินิจฉัยของแพทย์ระบุว่าเป็น
postpartum haemorrhage (PPH)
2) ในกรณีที่ระหว่างการคลอดมีปริมาณการเสียเลือดน้อยกว่าเกณฑ์ในข้อ 1 แต่ต่อมามีประวัติการมี
เลือดออกอย่างต่อเนื่องจนปรากฏอาการ เช่น ความดันโลหิตลดลง ซึ่งเกิดขึ้นในระยะเวลาไม่เกิน
6 สัปดาห์หลังคลอดและแพทย์บันทึกการวินิจฉัยภาวะ delayed and secondary postpartum
haemorrhage (O72.2) ได้
3) การลดลงของระดับความเข้มข้นของเลือดในระยะหลังคลอดเมื่อเปรียบเทียบกับระยะก่อนคลอด
เพียงอย่างเดียว โดยที่แพทย์ไม่ได้บันทึกการวินิจฉัยภาวะ postpartum haemorrhage ถือว่าไม่
มีหลักฐานเพียงพอในการให้รหัส O72.- Postpartum haemorrhage
4) กรณีที่มีภาวะช็อกร่วมด้วย ให้สรุปและให้รหัส 075.1 Obstertic shock โดยไม่ต้องให้รหัส
R57.-Shock, not elsewhere classified หรือT81.1 Shock during or resulting from
a procedure, not elsewhere classified
Guideline for Medical Document Audit 2019 101

--- PAGE 103 ---
5. กลุ่มการคลอดก่อนมาถึงสถานพยาบาลกรณี Birth before arrival (BBA)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
1) กรณีการคลอดก่อนมาถึงสถานพยาบาล BBA ควรพบบันทึกการวินิจฉัยอย่างละเอียดว่าตรวจพบ
ภาวะแทรกซ้อนอย่างใดหรือไม่และบันทึกว่ามีการทำหัตถการที่เกี่ยวกับคลอดในสถานพยาบาล
หรือไม่ ถ้าไม่มีภาวะแทรกซ้อนและไม่ได้ทำหัตถการ เช่น ตัดสายสะดือ ทำคลอดรก เย็บแผล
เป็นต้น จึงจะวินิจฉัยว่า birth before arrival ได้ ให้รหัส 739.0 Care and examination
immediately after delivery
2) กรณีผู้ป่วยคลอดก่อนมาถึงสถานพยาบาลนั้น แต่ได้รับการทำหัตถการบางอย่างที่เกี่ยวกับการ
คลอดในสถานพยาบาล แม้แพทย์จะบันทึกคำวินิจฉัยว่าเป็น birth before arrival ให้สรุปการ
วินิจฉัยและให้รหัสเหมือนกรณีการคลอดปกติในสถานพยาบาล
3) กรณีผู้ป่วยที่ถูกส่งต่อมาจากสถานพยาบาลอื่นหลังคลอดพร้อมบุตรที่ป่วยโดยตัวผู้ป่วยไม่มี
ภาวะแทรกซ้อนจากการคลอด ถ้าแพทย์รับไว้เพื่อให้บริการดูแลหลังคลอด ให้รหัส 239.0 Care
and examination immediately after delivery แต่ถ้าแพทย์รับไว้เพื่อให้อยู่ดูแลบุตรที่ป่วย
โดยไม่ได้ให้บริการดูแลหลังคลอด ให้รหัส Z76.3 Healthy person accompanying sick
person ซึ่งไม่สามารถทำการรับไว้เพื่อการรักษา (admitted) ได้
6. กลุ่มโรค Human immunodeficiency [HIV] disease complicating pregnancy, childbirth
and the puerperium (098.7)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
1) กรณีที่พบการบันทึกของแพทย์ว่า pregnancy with AIDS (มีบันทึกการวินิจฉัย AIDS ตาม
Criteria ของการวินิจฉัยโรค AIDS แล้ว) ให้รหัส O98.7 Human immunodeficiency [HMV]
disease complicating pregnancy, childbirth and the puerperium ไม่ต้องให้รหัส B24
เป็นโรคร่วม ในกรณีที่มีรายละเอียดการวินิจฉัยโรค HIV disease ให้รหัส B20-B23 เป็นโรคร่วม
2) การให้รหัส 098.7 จําเป็นต้องมีบันทึกในเวชระเบียน ซึ่งแสดงถึงประวัติการติดเชื้อหรือมะเร็งที่
เกี่ยวข้องกับโรคเอดส์ หรือมีประวัติการรับยา ARV
3) ถ้ามีเพียงประวัติการรับยา ARV เฉพาะในช่วงตั้งครรภ์ ให้วินิจฉัยว่าเป็น Asymptomatic HIV
infection (Z21)
4) กรณีที่พบการบันทึกของแพทย์ว่า pregnancy with HIV +ve ให้รหัส ตามภาวะหรือโรค ที่มา
รับการรักษาในครั้งนั้น เช่น กรณีที่มาคลอดปกติ ให้ 080.0 Spontaneous vertex delivery
เป็นการวินิจฉัยหลักและให้รหัส Z21 Asymptomatic human immunodeficiency virus
[HIV] infection status เป็นการวินิจฉัยร่วม
5) กรณีที่การตั้งครรภ์นั้นแพทย์บันทึกไว้เป็นสัญลักษณ์ลึกลับที่ทราบกันเฉพาะในหน่วยบริการหรือ
สรุปเป็นรหัส เช่น pregnancy with precaution หรือ B24 UP Retrovirus จะไม่สามารถแปล
ผลและให้รหัส เป็น human immunodeficiency [HIV] disease (B24) ได้
102 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 104 ---
7. กลุ่มโรคในหญิงตั้งครรภ์ติดเชื้อ Dengue haemorrhagic fever มีอาการตกเลือด และแท้ง
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
การให้ dengue hemorrhagic fever ในหญิงตั้งครรภ์ เป็นการวินิจฉัยหลัก abortion เป็นการวินิจฉัย
รอง หรือ abortion เป็นการวินิจฉัยหลัก dengue hemorrhagic fever เป็นการวินิจฉัยร่วมขึ้นอยู่กับ
หลักฐานในเวชระเบียนผู้ป่วยมาด้วยอาการของโรคใดก่อนการ admitted กรณีที่มาพร้อมกันให้ใช้หลักการใช้
ทรัพยากรใดมากกว่า (ใช้หลักการเลือกการวินิจฉัยหลัก)
แนวทางการให้รหัส :
1) 098.5 Other viral diseases complicating pregnancy, childbirth and the puerperium
2) O03.- Spontaneous abortion
3) A97.- Dengue hemorrhagic fever
Guideline for Medical Document Audit 2019
103

--- PAGE 105 ---
แนวทางปฏิบัติในการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข
ของคณะกรรมการตรวจสอบเวชระเบียน สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
(การสรุปและให้รหัสโรคกลุ่มกุมารเวชกรรม)
1. กลุ่มโรค Acute viral gastritis (A08.4.-)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
เมื่อวินิจฉัยกรณี acute viral gastritis (A08.4 -) กรณีเด็กอายุ 0-15 ปี ไม่จำเป็นต้องทำ endoscopy
2. กลุ่มโรค Dehydration (E86) ที่พบในเด็ก
ไม่จำเป็นต้องแยกความรุนแรง ยกเว้น ตรวจพบอาการแสดงของภาวะช็อกให้วินิจฉัยว่า
hypovolaemic shock (R57.1) ร่วมด้วย
3. กลุ่มโรค Hyponatraemia (E87.1) ในเด็กอายุ 0-15 ปี
ใช้หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบตาม criteria ของผู้ใหญ่
4. กลุ่มโรค Pneumonia (J18.-)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
1) มีประวัติ ไข้ ไอ หายใจเร็ว (มากกว่าตามเกณฑ์อายุ) และตรวจร่างกายอาจฟังได้ crepitation
หรือไม่ก็ได้
อายุ
0-2 เดือน
อัตราการหายใจ
มากกว่า 60 ครั้งต่อนาที
2 เดือน – 1 ปี
มากกว่า 50 ครั้งต่อนาที
1-5 ปี
มากกว่า 40 ครั้งต่อนาที
5-10 ปี
มากกว่า 30 ครั้งต่อนาที
มากกว่า 10 ปี
มากกว่า 20 ครั้งต่อนาที
2) chest x-ray w₁ new pulmonary infiltration
3) กรณีผล film ปกติตอนแรกรับ
3.1 ต้องมีบันทึกของแพทย์ว่าเป็น pneumonia
3.2 ต่อมามี clinical และการตรวจร่างกายที่ชัดเจนระบุถึงความผิดปกติว่าเป็น pneumonia
3.3 Film follow up ต่อมา ผิดปกติ
4) กรณีรับผู้ป่วยมารักษาต่อต้องมีผล chest X-ray จากโรงพยาบาลเดิม
104 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 106 ---
5) กรณีการวินิจฉัย viral pneumonia (J12.-) ต้องมี criteria ที่วินิจฉัย pneumonia ร่วมกับ
บ
lab CBC ลักษณะเข้าได้กับ viral infection โดยอาจจะมีหรือไม่มี viral study ก็ได้
6) กรณีการวินิจฉัย bacterial pneumonia (J15.9) ต้องมีข้อมูลสนับสนุนโดยตรวจหาเชื้อโดย
การย้อมเสมหะด้วยสีกรัม ถ้าพบเชื้อแบคทีเรียจากการย้อมสีกรัมในเสมหะ เป็น true
sputum คือพบเม็ดเลือดขาวและแบคทีเรียจำนวนมากพอ (ระดับ moderate ขึ้นไป) หรือ
พบแบคทีเรียภายในเซลล์เม็ดเลือดขาว
5. กลุ่มโรค Acute bronchitis (J20.-)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
1) ประวัติ ไอเด่นชัด อาจมีหรือไม่มีเสมหะ และ
2) ตรวจร่างกายอาจมีหรือไม่มี lung sign ก็ได้
6. กลุ่มโรค Wheezing associated respiratory illness (WARI)
WARI ประกอบด้วย 4 โรค คือ acute bronchiolitis, acute bronchitis, pneumonia และ asthma
ในกรณีที่มีการเข้ารับการรักษาเป็นผู้ป่วยใน ผู้ตรวจสอบเวชระเบียนควรจะสรุปให้คำวินิจฉัยได้ ไม่ควรจะใช้คำ
ว่า WARI แต่ถ้าไม่สามารถวินิจฉัยได้อาจวินิจฉัย WARI (ไม่ควรให้การวินิจฉัยร่วมกับ upper respiratory
infection และ lower respiratory infection ได้อีก) โดยมี
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
1) อายุน้อยกว่า 5 ปี
2) มี wheezing เกิดขึ้นเวลามี respiratory tract infection
แนวทางการให้รหัส
การให้รหัส แบ่งเป็น 2 กรณีคือ ถ้ามีการรักษาแบบ asthma ให้รหัส J45.9 Asthma, unspecified
(ICD-10 WHO) หรือ J45.2 Bronchial hyperresponsiveness (ICD-10-TM) แต่ถ้าไม่มีการรักษาแบบ
asthma ให้รหัส R06.2 Wheezing (ICD-10 WHO) หรือ J45.2 Bronchial hyperresponsiveness
(ICD-10-TM)
7. กลุ่มโรค Urinary tract infection (N39.0)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
หลักเกณฑ์ในการวินิจฉัยภาวะติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะในเด็ก ดังนี้ (อย่างน้อย 1 ใน 3)
1. Pyuria WBC > 5 cell/HPF
2. Gram stain positive bacteria > 1/HPF
3. Nitrite and/or Leukocyte esterase positive
Guideline for Medical Document Audit 2019 105

--- PAGE 107 ---
แนวทางการให้รหัส
ในเด็กเล็ก (อายุน้อยกว่า 3 ปี หรือเด็กที่ยังบอกให้ปัสสาวะไม่ได้) ถ้าสงสัยว่ามีการติดเชื้อทางเดิน
ปัสสาวะต้องเก็บปัสสาวะเพื่อการเพาะเชื้อโดยวิธี suprapubic aspiration หรือ transurethral
catherization เท่านั้น กรณีที่ทำ urine culture ไม่ได้ต้องตรวจ urine nitrite ร่วมกับ urine gram stain
positive
8. กลุ่มโรคภาวะทารกแรกเกิดน้ำหนักตัวน้อยและภาวะคลอดก่อนกำหนด
1) ทารกแรกเกิดนํ้าหนักตัวน้อย หมายถึง ทารกที่นํ้าหนักแรกคลอดน้อยกว่า 2,500 กรัม
2) Prematurity หมายถึง เกิดก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ กรณีที่ไม่ทราบอายุครรภ์ ให้ใช้เกณฑ์ GA
(*Ballard score) ร่วมกับประวัติ GA ของแม่
การเปรียบเทียบน้ำหนักและส่วนสูงกับอายุครรภ์
WEEK OF GESTATION
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
WEEK OF GESTATION
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
CM
CM.
53
42
90%
52
41
75%
40
HEAD CIRCUM-
LENGTH
cm
So
39
FERENCE
cm
50%
49
38
25%
48
37
47
10%
36
46
35
45
34
44
33
43
32
75%
50%
25%
10%
42
31
41
30
40
29
39
28
38
27
37
26
36
25
35
24
34
23
33
22
32
0
31
3.60
30
WEIGHT ___________gm
90%
GM.
4000
3.50
3 40
3800
3.30
INTRAUTERINE WEIGHT-LENGTH RATIO
100w GRAMSA CENTIMETERS
75% 3600
320
BOTH SEXES
3400
3.10
50%
3200
3.00
25% 3000
2.90
75%
2800
2.80
10%
GM
2600
2.70
2400
2.60
2200
2 50
2000
2.40
1800
2.30
10%
1600-
2.20
1400
2.10
1200
2.00
1000
1.90
800
1.80
800
1.70
400
1.60
0
PRE-TERM
TERM POST-TERM
0
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
WEEK OF GESTATION
106 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 108 ---
Body
GA(*Ballard
Weight
Hight
code
Weight
score,
ultrasound,
LMP)
<1,000 gm.
<37 wks.
P07.0 extremely LBW
1,000-2,499 gm.
<37 wks.
P07.1 other LBW
≥ 37 wks.
<10 percentile of
GA
ปกติ
P05.0 light for gestational
age
<10 percentile of
GA
<10 percentile of
P05.1 small for
GA
ปกติ
ปกติ
≥ 2,500 gm.
< 37 wk.
≥ 2,500 gm.
No Ballard
score
< 37 wk. by
Ballard
score
และมีการตรวจร่างกายที่เข้าได้กับลักษณะ
อาการของ malnutrition เช่น ผิวแห้ง ลอก
loss of subcutaneous fat tissue
ปกติ
ปกติ
>10 percentile of GA
gestational age
P05.2 fetal malnutrition
without mention of light
or small for gestational
age
P05.9 slow fetal growth,
unspecified*
แต่ น้ำหนักแรกเกิดน้อยกว่า 2,500 กรัม
Z38.0 Singleton, born in
hospital
ถ้าแม่มีประวัติเป็นเบาหวานให้
รหัส P70.- ร่วมกับ Z38.0
P07.3 Other preterm
infants
ถ้าแม่มีประวัติเป็นเบาหวานให้
รหัส P07.2,P07.3 ร่วมกับ
P70. Z38.0
Guideline for Medical Document Audit 2019
107

--- PAGE 109 ---
9. กรณีเด็ก Preterm กลับมา re-admit แต่น้ำหนักตัวยังต่ำกว่าเกณฑ์ หรือเด็ก Preterm ได้ส่งต่อไป
รพ.อื่น
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
กรณีที่ 1 เด็ก preterm น้ำหนักน้อย กรณีตัวอย่าง เช่น เด็กน้ำหนักแรกคลอด 700 กรัม. คลอดที่ รพ.
A รักษาดีขึ้นแล้ว และมีปัญหา retinopathy of premature ให้ย้ายกลับไปรักษาต่อที่ รพ.ใกล้บ้าน แต่ถ้า
กลับมาใหม่ครั้งที่ 2 เมื่อครบนัดรักษา retinopathy of premature จึงให้ รพ.ใกล้บ้านส่งกลับมา admit ที่
รพ. A อีกครั้ง (เด็กยังไม่ได้จำหน่ายกลับบ้าน) น้ำหนักตัวแรกรับที่ รพ. A = 1,500 กรัม ให้รพ. A สรุปการ
วินิจฉัยโรคหลักเป็น retinopathy of prematurity (H35.1) และให้การวินิจฉัยโรคร่วมเป็น disorders
related to short gestation and low birth weight, not elsewhere classified (P07.-) ตามน้ำหนักแรก
เกิดของเด็กเพื่อเป็นข้อมูลประกอบโรค ROP แต่ถ้าเด็กยังมีปัญหาของ preterm ที่ active และต้องการการ
ดูแลจากกุมารแพทย์ ให้โรคหลักเป็น P07.- (ตามนํ้าหนักแรกเกิดของเด็ก) และให้การวินิจฉัยโรคร่วมเป็น
H35.1 Retinopathy of prematurity
กรณีที่ 2 เด็ก preterm น้ำหนักน้อย รักษาจนอาการดีขึ้นให้กลับบ้านได้ แต่ถ้าต้องกลับมารักษาอีก
ครั้งด้วยปัญหาดื่มนมได้น้อย น้ำหนักตัวกลับลดลงไปอีก เช่น น้ำหนักตัวน้อยกว่า 1,800 กรัม แพทย์ให้ admit
ใหม่ ในการ admit ครั้งนี้ให้สรุปการวินิจฉัยโรคหลักเป็นปัญหาที่พบเช่น under feeding of newborn
(P92.3) ให้สรุปการวินิจฉัยโรคร่วมเป็น disorders related to short gestation and low birth weight,
not elsewhere classified (P07.-) ตามน้ำหนักแรกเกิดของเด็ก
กรณีที่ 3 เด็ก preterm น้ำหนักน้อย รักษาที่รพ. A จนอาการดีขึ้น แต่ยังต้องเลี้ยงให้โต ไม่มี active
problem แล้ว จึง refer ไปรพ. B รพ. B ให้สรุปการวินิจฉัยโรคหลักเป็น disorders related to short
gestation and low birth weight, not elsewhere classified (P07.-) ตามน้ำหนักแรกเกิดของเด็ก (แต่
น้ำหนักแรกรับจะเป็นน้ำหนักปัจจุบันของเด็ก) เพราะถือว่ารพ. B ยังต้องดูแลปัญหาเก่าต่อเนื่อง และไม่ต้องให้
รหัส Z38.0 Single born in hospital เป็นการวินิจฉัยร่วมเพราะเด็กไม่ได้เกิดที่รพ. B
10. กลุ่มโรค Birth asphyxia (P21.-)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
1) ประวัติแรกคลอด
1.1 ตรวจสอบหลักฐานการบันทึก apgar Score ที่ 1 นาทีแรก เพื่อสนับสนุนการวินิจฉัยหลัก
1.2 กรณีรับ refer หรือ birth before arrival (BBA) แล้วไม่พบหลักฐานการบันทึกข้อมูล
apgar score ที่ 1 นาที เป็นเท่าไร จะไม่สามารถสรุปการวินิจฉัยได้ว่าเป็น severe birth
asphyxia (P21.0) หรือ mild and moderate birth asphyxia (P21.1) หากมี clinical
ที่เข้าได้กับ birth asphyxia ให้ดูหลักฐานข้อมูลอื่นสนับสนุน เช่น เด็กร้อง tone อ่อน จึง
สามารถให้สรุปการวินิจฉัยเป็น birth asphyxia, unspecified (P21.9)
2) อาการแสดงของ birth asphyxia
108 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 110 ---
2.1 ถ้ามีผล apgar score ที่ 1 นาทีแรกในเวชระเบียนก็ไม่จำเป็นต้องไปดู clinical อย่างอื่น
การวินิจฉัยว่าเป็น severe birth asphyxia เมื่อผล apgar score ที่ 1 นาทีมีค่าเท่ากับ
0-3 วินิจฉัย mild and moderate birth asphyxia เมื่อผล apgar score ที่ 1 นาทีมีค่า
เท่ากับ 4-6
2.2 พบบันทึกหลักฐานชัดเจน เช่น เด็กเขียว หายใจไม่สม่ำเสมอหรือ tone อ่อน (ในกรณีที่
ไม่มีผล apgar score ที่ 1 นาทีแรก)
3) ต้องมีวินิจฉัยของแพทย์ระบุรายละเอียด เช่น severe birth asphyxia หรือ mild and
moderate birth asphyxia หากแพทย์ไม่ระบุ ให้รหัสเป็น birth asphyxia, unspecified
(P21.9)
11. กลุ่มโรค Respiratory distress syndrome of newborn (RDS) (P22.0)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
1) ต้องเป็นทารกคลอดก่อนกำหนด preterm ยกเว้น เด็ก term ที่เป็น infant of diabetic mother
2) มีอาการหายใจลำบาก เช่น ปีกจมูกบาน หายใจเร็วมากกว่า 60 ครั้งต่อนาที grunting,
retraction, moaning เป็นต้น
3) ต้องมีผล chest X-ray และผลอ่าน film คือ hypoaeration, ground glass appearance หรือ
white out lung reticulo-nodular pattern, air bronchogram
4) ระยะเวลาในการรักษาด้วยเครื่องช่วยหายใจ ไม่ควรดีขึ้นภายในหนึ่งวัน ยกเว้นในกรณีผู้ป่วยได้รับ
สาร surfactant ก็อาจจะหยุดการใช้เครื่องช่วยหายใจได้ภายใน 1 วัน
5) อาจตรวจ arterial blood gas พบ hypoxaemia, hypercarbia, metabolic หรือ respiratory
acidosis ซึ่งเป็นลักษณะ respiratory failure
แนวทางการให้รหัส
1. กรณีเด็ก premature มีอาการเหนื่อยหอบ มีการรักษา หากไม่มีผล chest X-ray ให้สรุปวินิจฉัยได้
เพียง respiratory distress of newborn, unspecified (P22.9)
2. ในกรณีให้รหัส P22.0 Respiratory distress syndrome of newborn ไม่ต้องให้รหัส P28.5
Respiratory failure of newborn
12. กลุ่มโรค Transient tachypnea of newborn (P22.1)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
1) ประวัติการตั้งครรภ์และการคลอด
1.1 พบได้ทั้งในทารกเกิดครบกำาหนดหรือทารกเกิดก่อนก้าหนด
1.2 ส่วนใหญ่อาจมีประวัติคลอดโดย caesarean section หรือ precipitate labour
2) หายใจหอบ อัตราการหายใจมากกว่า 60 ครั้งต่อนาที อาจพบอาการหายใจลำาบาก
3) ต้องมีผล chest X-ray ซึ่งอาจพบ hyperaeration, fluid ใน fissure หรือไม่พบก็ได้
4) รักษาด้วยการให้ออกซิเจน อาการมักมีขึ้นภายใน 3 วัน
Guideline for Medical Document Audit 2019
109

--- PAGE 111 ---
2) หายใจหอบ อัตราการหายใจมากกว่า 60 ครั้งต่อนาที อาจพบอาการหายใจลำบาก
3) ต้องมีผล chest X-ray ซึ่งอาจพบ hyperaeration, fluid ใน fissure หรือไม่พบก็ได้
4) รักษาด้วยการให้ออกซิเจน อาการมักดีขึ้นภายใน 3 วัน
แนวทางการให้รหัส
ทารกที่เป็น transient tachypnea of the newborn ส่วนใหญ่ไม่จำเป็นต้องใส่เครื่องช่วยหายใจ
แต่บางรายที่มีอาการรุนแรง อาจจำเป็นต้องใส่เครื่องช่วยหายใจ
13. กลุ่มโรค Congenital pneumonia (P23.-)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
(อ้างอิงมาจาก ICD-10-TM Standard coding guideline 2017 หน้า 338 )
1) หายใจเร็วหอบ (อัตราการหายใจมากกว่า 60 ครั้งต่อนาที) หรือหายใจลำบาก เกิดภายใน
48 ชั่วโมงหลังการคลอด (หากเกิดหลังจากนี้อาจเป็นผลจากการใส่ท่อช่วยหายใจได้ก็จะจัดเป็น
nosocomial pneumonia) ตรวจร่างกายฟังปอด อาจได้ crepitation
2) มีผล chest X-ray เข้าได้กับภาวะ pneumonia
3) มีการรักษาภาวะ pneumonia ที่เหมาะสม
4) อาจมีประวัติการตั้งครรภ์และการคลอด เช่น ภาวะติดเชื้อของมารดา premature rupture of
membrane
14. กลุ่มโรค Neonatal cardiac failure ในทารกแรกเกิด (P29.0)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
1) มีอาการ dyspnea tachycardia และ
2) มีการรักษาภาวะ heart failure ที่เหมาะสม เช่น จำกัดการให้สารน้ำ การให้ยาขับปัสสาวะ
เป็นต้น
3) ตรวจร่างกายอาจพบ hepatomegaly, active precordium, lung crepitation หรือ wheezing
หรือมีนํ้าหนักเพิ่มขึ้นมากกว่าปกติ
15. กลุ่มโรค Sepsis of newborn (P36.-)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
1) ต้องมีอาการทางคลินิกเข้าได้กับ sepsis เป็นสำคัญ ซึ่งมักเกี่ยวข้อง 3 ระบบ คือ
1.1 GI : กินไม่ดี ท้องอืด, feed เหลือ สำรอก
1.2 Respiratory : หายใจเร็ว หอบ (อัตราการหายใจมากกว่า 60 ครั้งต่อนาที) หรือ apnea
หยุดหายใจมากกว่า 20 นาที
1.3 Consciousness/well being hypothermia wo hyperthermia
2) ร่วมกับมีผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
2.1 ต้องตรวจพบ WBC มากกว่า 15,000 เซลล์ต่อลูกบาศก์มิลลิเมตร หรือต่ำกว่า 5,000 เซลล์
ต่อลูกบาศก์มิลลิเมตร หรือมีสัดส่วน band / total neutrophil มากกว่า 0.2
110 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 112 ---
3) ต้องมีการรักษาภาวะ sepsis โดยให้ antibiotic ทางเส้นเลือดดำอย่างน้อย 5 วัน ยกเว้น เสียชีวิต
หรือมีการส่งต่อ (refer)
แนวทางการให้รหัส
หากทารกแรกเกิดมีไข้จากสิ่งแวดล้อม ให้ใช้รหัส P81.0 Environmental hyperthermia of newborn
16. กลุ่มโรค Pathologic jaundice
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
1) ค่า total bilirubin เกิน 12 mg% ใน term และ 15 mg% ใน preterm ในกรณีนี้คำนึงถึงอายุ
ทารกเป็นส่วนประกอบการพิจารณาด้วย
2) ในกรณีเป็น pathologic jaundice ควรจะสรุปการวินิจฉัยสาเหตุของ pathologic jaundice เช่น
G6PD deficiency ต้องให้รหัส P58.8 Neonatal jaundice due to other specified excessive
haemolysis ร่วมกับ
D55.0 G6PD deficiency
P55.1 ABO isoimmunization of fetus and newborn
P55.8 Minor blood group incompatable
3) หากไม่สามารถสรุปสาเหตุที่แน่นอนได้ก็จะสรุปเป็น neonatal jaundice inconclusive caused
(P59.9)
4) เกณฑ์การ on phototherary ภาวะตัวเหลืองในทารกแรกเกิดที่ครบกำหนด (term healthy
newborn)
- อายุหลังคลอด 24 ชั่วโมง ค่า microbilirubin มากกว่าหรือเท่ากับ 8 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร
- อายุหลังคลอด 36 ชั่วโมง ค่า microbilirubin มากกว่าหรือเท่ากับ 11 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร
- อายุหลังคลอด 48 ชั่วโมง ค่า microbilirubin มากกว่าหรือเท่ากับ 12 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร
17. กลุ่มโรค Neonatal jaundice from breast milk inhibitor (Breast milk jaundice) (P59.3)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
1) มีประวัติ exclusive breast feeding หรือกินนมแม่เป็นส่วนใหญ่
2) ทารกมีอาการตัว ตาเหลือง หลังคลอดได้ 5 วันหรือมากกว่า
3) ไม่พบสาเหตุที่ทำให้เกิดอาการตัวเหลือง
แนวทางการให้รหัส
ในกรณีทารกมีภาวะเหลือง (breast feeding jaundice, hypocaloric jaundice) ซึ่งมีสาเหตุหลักจาก
การที่มารดามีน้ำนมให้ทารกไม่เพียงพอในระยะ 2-3 วันหลังคลอด ให้รหัส P59.8 Neonatal jaundice from
other specified causes
Guideline for Medical Document Audit 2019
111

--- PAGE 113 ---
18. กลุ่มโรค Atrial septal defect (Q21.1),Tetralogy of fallot (Q21.3), Ventricular septal
defect (Q21.0)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
1) กรณีผู้ป่วยใหม่
1.1 ต้องมีผลการตรวจ echocardiogram เป็นหลัก
1.2 กรณีไม่มีผลการตรวจ echocardiogram ซึ่งระบุชนิดของโรคไม่ได้ ให้วินิจฉัยเป็น
congenital heart disease (Q24.9)
2) กรณีผู้ป่วยเก่าต้องมีบันทึกรายละเอียดการตรวจว่ามีประวัติเป็น atrial septal defect,
tetralogy of fallot, ventricular septal defect ใน OPD card หรือในเวชระเบียนผู้ป่วยที่เข้า
รับการรักษาครั้งนั้น
19. กลุ่มโรค Patent ductus arteriosus (Q25.0)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
1) ต้องมีผลการตรวจ echocardiogram โดยเฉพาะในทารกแรกเกิดครบกำหนด
2) ถ้าไม่มีผลการตรวจ echocardiogram ต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
2.1 ต้องเป็นทารกแรกเกิดก่อนกำหนด (premature)
2.2 ตรวจร่างกายมี clinical มี tachycardia, active precordium, hepatomegaly หรือ
ร่วมกับ wide pulse pressure
2.3 ตรวจพบ murmur (systolic murmur ที่ตำแหน่ง upper left parasternal border)
หรือไม่มี murmur ในกรณีใส่เครื่องช่วยหายใจ เพราะการให้ positive pressure (ใส่
เครื่องช่วยหายใจ) ก็ทำให้ไม่ได้ยินเสียง murmur
2.4 Chest x-ray white out lung so cardiomegaly a congestion éÑÁ PCO₂
สูง
2.5 มีการรักษาโดยให้ยา indomethacin หรือ ibuprofen หรือ diuretic หรือ restrict fluid
ร่วมกับอาการดังกล่าวก็สามารถให้การวินิจฉัยได้
112 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 114 ---
20. กลุ่มโรคในทารกแรกเกิดที่ได้รับผลกระทบจากการคลอด หรือการเจ็บป่วยของมารดา
(รหัสกลุ่ม P00 – P04 Fetus and newborn affected by maternal factors and by
complications of pregnancy, labour and delivery)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
(อ้างอิงมาจาก ICD-10-TM Standard coding guideline 2017 หน้า 334 )
1) เมื่อเกิดการบาดเจ็บของทารกแรกคลอดโดยไม่ระบุสาเหตุที่ชัดเจน เช่น cephalhaematoma,
fracture of clavicle ให้อนุโลมว่าเป็นผลจากการคลอด
2) ในกรณีที่ไม่มีผลกระทบหรือการบาดเจ็บจากการคลอดไม่จําเป็นต้องสรุปหรือไม่ต้องให้รหัส P00-
P04 และห้ามสรุป P00-P04 Fetus and newborn affected by maternal factors and by
complications of pregnancy, labour and delivery เป็นการวินิจฉัยหลัก (Pdx)
Guideline for Medical Document Audit 2019
113

--- PAGE 115 ---
แนวทางปฏิบัติในการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข
ของคณะกรรมการตรวจสอบเวชระเบียน สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
(การสรุปและให้รหัสโรคกลุ่มศัลยกรรมทั่วไป)
1. กลุ่มโรค Subarachnoid haemorrhage, Rupture cerebral aneurysm, Rupture cerebral
arterio-venous malformation (160.-)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
1) กรณีไม่ทราบประวัติหลักฐานไม่ชัดเจน ไม่สามารถแยกได้ว่าเป็น subarachnoid haemorrhage
จาก trauma หรือ non-trauma ให้เชื่อตามคำวินิจฉัยของแพทย์ผู้สรุป เนื่องจากเป็นผู้ที่เห็น
และได้ตรวจร่างกายผู้ป่วย กรณีที่เป็น trauma ต้องมีบันทึกของแพทย์ในเวชระเบียนระบุว่า
traumatic subarachnoid haemorrhage หากไม่ระบุให้ดูบันทึกประวัติการเกิดอุบัติเหตุร่วม
ด้วย
2) การแยก trauma และspontaneous subarachnoid haemorrhage จากประวัติ โดยดูจาก
อาการผู้ป่วย ถ้าเป็น spontaneous subarachnoid haemorrhage จะมีอาการปวดศีรษะก่อน
ซึ่งสาเหตุอาจเป็น ruptured aneurysm, ruptured AVM, intracerebral haemorrhage และ
intraventricular haemorrhage มีประมาณร้อยละ 15-20 ของผู้ป่วยที่เป็น spontaneous
haemorrhage ที่ไม่ทราบสาเหตุ ดังนั้นการสรุปเวชระเบียนต้องสรุปตามสาเหตุของการเกิด
subarachnoid haemorrhage โดยไม่ต้องให้รหัส subarachnoid haemorrhage เป็นโรคร่วม
3) ผล CT brain MRI brain หรือ lumbar puncture เป็นการช่วยสนับสนุนการวินิจฉัย
subarachnoid haemorrhage เท่านั้น
4) กรณีให้การวินิจฉัยสาเหตุของ subarachnoid haemorrhage ต้องใช้การทำ Imaging ได้แก่
CT angiography CTA èt̃o cerebral angiography
แนวทางการให้รหัส
1. การรักษานั้นต้องรักษาตามสาเหตุ เช่น ถ้าเป็น aneurysm หรือ AVM อาจต้องผ่าตัด หรือ
embolization ถ้าเป็น intracerebral hematoma ก้อนใหญ่ อาจต้องผ่าตัด ถ้าเป็น intraventricular
haemorrhage และมี hydrocephalus ร่วมด้วย อาจต้องใส่ ventricular drainage
haemorrhage
2. ถ้าเป็นกรณีเกิดจากการบาดเจ็บให้รหัสเป็น S06.6 Traumatic subarachnoid
2. กลุ่มโรค Cerebral haemorrhage, frontal lobe hematoma, basal ganglion
hemorrhage (161.-)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
1) กรณีไม่ทราบประวัติ หลักฐานไม่ชัดเจน ไม่สามารถแยกได้ว่าเป็น cerebral haemorrhage จาก
trauma หรือ non-trauma ให้เชื่อตามคำวินิจฉัยของแพทย์ผู้สรุปเนื่องจากเป็นผู้ที่เห็นและได้
ตรวจร่างกายผู้ป่วย กรณีที่เป็น trauma ต้องมีบันทึกของแพทย์ในเวชระเบียนระบุว่า traumatic
intracerebral haemorrhage หากไม่ระบุให้ดูบันทึกประวัติการเกิดอุบัติเหตุร่วมด้วย
114 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 116 ---
2) ถ้าผล CT brain หรือ MRI brain มีลักษณะ laceration หรือลักษณะ contusion เป็น cerebral
haemorrhage จาก trauma ถ้าผล CT brain หรือ MRI brain บันทึกว่าก้อนเลือดอยู่ใน
ตำแหน่งที่ลึกเป็น haemorrhage จาก non-trauma
3) การแยก trauma และ spontaneous intracerebral haemorrhage จากประวัติและตรวจ
ร่างกายผู้ที่เป็น spontaneous intracerebral haemorrhage จะมีประวัติปวดศีรษะ หรือแขน
ขาอ่อนแรงก่อนล้มลงต่างจากการเป็น traumatic intracerebral haemorrhage ซึ่งมักจะไม่มี
อาการอะไรก่อนอุบัติเหตุ หากเป็น spontaneous intracerebral haemorrhage ในผู้ป่วยที่มี
hypertension ก็จะให้การวินิจฉัยว่าเป็น hypertensive intracerebral haemorrhage ซึ่งพบ
ในตำแหน่งต่างๆ เช่น basal ganglion, thalamic, pontine, cerebellum และ subcortical
white matter เวลาสรุปการวินิจฉัยก็จะสรุปตามตำแหน่งที่มีเลือดออก เช่น thalamic
haemorrhage นอกจากนี้ intracerebral haemorrhage อาจเกิดจากสาเหตุอื่น เช่น brain
tumor, coagulopathy ควรสรุปตามสาเหตุของเลือดออก
แนวทางการให้รหัส
ถ้ากรณีเกิดจากการบาดเจ็บให้รหัสเป็น S06.3 Traumatic intracerbral haemorrhage
3. กลุ่มโรค Esophageal varices with bleeding, Bleeding esophageal varices, Rupture
esophageal varices (185.0)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
1) มีประวัติอาเจียนเป็นเลือดหรือถ่ายเป็นเลือดหรือถ่ายดำ ร่วมกับ
2) มีผลการส่องกล้องหลอดอาหารเพื่อยืนยันวินิจฉัย
2.1 พบ bleeding esophageal varices หรือ
2.2 พบ esophageal varices ที่ให้การรักษาด้วยยา Sandostatin หรือ vasopressin หรือให้
การรักษาด้วย balloon tamponade (Sengstaken Blakemore tube, SB -tube) และ
แพทย์สรุปวินิจฉัยว่า esophageal varices with bleeding
3) กรณีเลือดออก อาจไม่จำเป็นต้องทำการส่องกล้องหลอดอาหาร แต่ต้องมีรายงานผลตรวจส่อง
กล้องหลอดอาหารครั้งก่อน (official report) ว่ามี esophageal varices ร่วมกับให้การรักษา
ด้วยยา Sandostatin หรือ vasopressin หรือให้การรักษาด้วย balloon tamponade
(Sengstaken Blakemore tube, SB-tube) และแพทย์สรุปวินิจฉัยว่า esophageal varices
with bleeding
4) กรณีมีอาการของ gastrointestinal bleeding แต่ไม่เข้าเกณฑ์ข้อ 2) และข้อ 3) ให้ผู้ตรวจสอบ
สรุปวินิจฉัยดังรายละเอียดในกลุ่มโรค gastrointestinal bleeding (K92.0-K92.2)
แนวทางการให้รหัส
1. ถ้าแพทย์ผู้ตรวจสอบสรุปการวินิจฉัย oesophageal varices ในผู้ป่วย cirrhosis ให้รหัส K74.6
Other and unspecified cirrhosis of Liver เป็นรหัสวินิฉัยหลัก ส่วนรหัสการวินิฉัยร่วมหากไม่มีเลือดออกให้
รหัส I98.2* Oesophageal varices without bleeding in disease classified elsewhere แต่ถ้ามีเลือดออก
ให้หรัส 198.3* Oesophageal varices with bleeding in disease classified elsewhere
Guideline for Medical Document Audit 2019
115

--- PAGE 117 ---
2. ถ้าแพทย์ผู้ตรวจสอบสรุปการวินิจฉัย esophageal varice โดยไม่ระบุว่าเกิดจากสาเหตุใด แต่ถ้ามี
เลือดออกให้รหัส 185.0 Oesophageal varices with bleeding และถ้าไม่มีเลือดออกให้รหัส 185.9
Oesophageal varices without bleeding
4. กลุ่มโรค Appendicitis, Acute appendicitis, Rupture appendicitis (K35.-, K37)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
1. พบอาการ clinical ในการวินิจฉัย หรือพบบันทึกใน operative note ดังนี้
1.1 Acute appendicitis with generalized peritonitis (K35.2) บันทึกการตรวจร่างกาย พบ
มี guarding ทั้งสองฝั่ง ร่วมกับมีการบันทึกใน operative note พบมีการแตกของไส้ติ่ง
และมีการกระจายของหนองช่องท้อง
1.2 Acute appendicitis with localized peritonitis (K35.3 Acute appendicitis (with or
without perforation or rupture) with peritonitis) บันทึกการตรวจร่างกาย พบมี
gaurding หรือมี rebound tenderness ชัดเจนบริเวณ right lower quadrant อาจพบการ
แตกของไส้ติ่งใน operative note (ไม่รวมที่เกิดขึ้นจากการผ่าตัดที่แพทย์บันทึกว่า
accidental ruptured so iatrogenic perforation)
2. ต้องรักษาโดยการผ่าตัด
3. กรณีที่ไม่รักษาโดยการผ่าตัด ต้องมีข้อบ่งชี้ ดังต่อไปนี้
3.1 สถานภาพการจำหน่ายต้องไม่ใช่ improve หรือ approval
3.2 หากสถานภาพการจําหน่ายเป็น improve หรือ approval ต้องมีข้อบ่งชี้บางประการที่ทำ
ให้ไม่สามารถผ่าตัดได้ เช่น โรคเลือด เป็นต้น แต่ต้องมีการรักษาโดยวิธีอื่นที่เหมาะสม และ
ต้องมีผล CT-scan หรือ ultrasound ยืนยัน
แนวทางการให้รหัส
1. กรณีไม่เข้าหลักเกณฑ์ ให้สรุปเป็นกลุ่มโรค abdominal and pelvic pain (R10.-)
2. ถ้าแพทย์ไม่ระบุว่าเป็น generalized peritonitis หรือ localized peritonitis ให้รหัส K35.8
Acute appendicitis, other and unspecified
5. กลุ่มโรค Primary peritonitis, Spontaneous bacterial peritonitis, Peritonitis (K65.0)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
บ
1) พบมีลักษณะทางคลินิกและต้องมีผลการตรวจน้ำในช่องท้องเข้าได้กับ primary peritonitis
(PMN 250 cell/mm³)
2) ถ้า try abdominocentasis แล้ว fail ไม่สามารถสรุปเป็น primary peritonitis ได้
3) กรณีที่มีการผ่าตัดแล้วพบว่ามีโรคอื่นที่ทำให้เกิด peritonitis ไม่ต้องสรุป primary peritonitis
4) กรณีไม่เข้าหลักเกณฑ์ ให้สรุปเป็นกลุ่มโรค R10.-Abdominal and pelvic pain
116 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 118 ---
6. กลุ่มโรค Acute pancreatitis, Pancreatitis (K85.-)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน อย่างน้อย 2 ใน 3 ข้อดังนี้
1) มีอาการปวดท้องส่วนบนร่วมกับตรวจร่างกายพบมีภาวะ peritonitis
2) Serum amylase หรือ urine amylase 24 ชั่วโมง หรือ serum Lipase ตัวใดตัวหนึ่งมีค่าสูงกว่า
ปกติอย่างน้อย 3 เท่า
3) มีการตรวจพิเศษด้วย CT-scan หรือ MRI พบว่ามีภาวะ pancreatitis อ่านโดยรังสีแพทย์
แนวทางการให้รหัส
กรณีไม่เข้าหลักเกณฑ์ให้สรุปเป็นกลุ่มโรค R10.- Abdominal and pelvic pain
7. กลุ่มโรค Gastrointestinal bleeding (GI bleeding), Upper gastrointestinal bleeding, Lower
gastrointestinal bleeding (K92.0-K92.2)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
(อ้างอิงมาจาก ICD-10-TM Standard coding guideline 2017 หน้า 243)
1. มีอาเจียนเป็นเลือด ถ่ายดำ หรือถ่ายเป็นเลือด
2. กรณีต้องการบอกตำแหน่งที่เลือดออกต้องมีการตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติม อาทิเช่น gastroscopy,
colonoscopy, angiography, red blood cell scan
3) กรณีไม่มีการตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติมให้พิจารณาตามอาการดังนี้
3.1 ถ้าผู้ป่วยอาเจียนเป็นเลือด หรือ coffee ground ให้สรุปเป็น haematemesis (K92.0)
3.2 ถ้าผู้ป่วยถ่ายเป็นเลือดหรือถ่ายดำ ให้สรุปเป็น melaena (K92.1)
3.3 ถ้าอาการไม่เข้าข้อ 3.1 หรือ 3.2 ให้สรุปเป็น unspecified gastrointestinal bleeding
(K92.2)
3.4 ถ้ามีทั้ง haematemesis หรือ melaena ให้สรุปเป็น haematemesis (K92.0) ซึ่งเป็น
อาการที่รุนแรงกว่า
8. กลุ่มโรค Decubitus ulcer (Bed sore) (L89.-)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
(อ้างอิงมาจาก ICD-10-TM Standard coding guideline 2017 หน้า 260)
1. Decubitus หรือ bed sore เป็นแผลที่เกิดจากการกดทับเป็นเวลานาน แบ่งตามระยะของโรค โดย
พิจารณาถึงความลึกที่มากที่สุดของแผล
Stage I Decubitus ulcer and pressure area (L89.0) เป็นเพียงรอยแดง ยังไม่มีการสูญเสีย
ผิวหนัง
Stage II Decubitus ulcer (L89.1) มีรอยถลอก ตุ่มพอง มีการสูญเสียผิวหนังบางส่วนในชั้น
epidermis และหรือ dermis
Guideline for Medical Document Audit 2019
117

--- PAGE 119 ---
Stage III Decubitus ulcer (L89.2) มีการสูญเสีย ผิวหนังแบบ full thickness มีการทำลาย
ของเนื้อเยื่อใต้ผิวหนังลีกลงไปถึงชั้น fascia
Stage IV decubitus ulcer (L89.3) มีการตายของกล้ามเนื้อ กระดูก หรืออวัยวะข้างเคียง เช่น
เอ็น ปลอกหุ้มข้อ
2) หากมีผลเพาะเชื้อ ใช้รหัสกลุ่ม B95-B97 เสริม โดยไม่ต้องสรุปและให้รหัสการอักเสบที่ผิวหนัง
เพมเตม
แนวทางการให้รหัส
ถ้าแพทย์เขียนคำวินิจฉัยว่า bed sore ไม่ระบุระยะให้รหัสเป็น L89.9 Decubitus ulcer and
pressure area, unspecified
9. กลุ่มโรค Necrotizing fasciitis (M72.6)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
dead
(อ้างอิงมาจาก ICD-10-TM Standard coding guideline 2017 หน้า 282)
1) มีการบรรยายลักษณะบาดแผลว่า มีบวมแดงและต้องมี hemorrhagic bleb มีเนื้อตาย ร่วมกับ
อาการปวด
2) อาจมีการทำ ultrasound ตรวจพบว่ามี fluid ในชั้น fascia
3) มีการรักษาโดยการทำ excisional debridement หรือ operative note มีการวาดรูปร่วมกับ
บรรยายลักษณะของบาดแผล ว่ามีเนื้อตายถึงชั้น fascia หรือมี fluid ในชั้น fascia หากไม่มีการ
วาดรูปและบรรยายรายละเอียด แต่มีการสรุปว่ามีการทำ excisional debridement ต้องมี
ข้อมูลอื่นที่สนับสนุนถึงภาวะของ necrotizing fasciitis และการทำหัตถการนั้นๆ
แนวทางการให้รหัส
1.กรณีไม่การทำ excisional debridement ให้ผู้ตรวจสอบสรุปเป็น cellulitis
2.หากไม่ได้ทําหัตถการหรือผ่าตัดใดๆ ต้องเป็นการจําหน่ายผู้ป่วยด้วย refer, not improve หรือ
3.หากแพทย์วินิจฉัยว่า necrotizing fasciitis ไม่ต้องสรุปและให้รหัสการอักเสบที่ผิวหนังเพิ่มเติม
10. กลุ่มโรค Multiple intracerebral injury, Fracture skull, Subdural haematoma,
Subarachnoid haemorrage (S06.-)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
บ
1) กรณีมีรอยโรคหลายตำแหน่งให้ผู้ตรวจสอบสรุปรอยโรคที่รุนแรงที่สุดหรือรอยโรคที่ลึกสุดเป็นการ
วินิจฉัยโรคหลัก
2) กรณีผล CT brain ระบุว่ามี brain oedema หรือ brain herniation ไม่ต้องให้รหัส G93.5
Compression of brain หรือ G93.6 Cerebral oedema
118 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 120 ---
11. กลุ่มโรค Retroperitoneal haematoma, Pelvic haematoma (S36.8)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
1) ยืนยันด้วยการทำ exploratory laparotomy หรือ CT abdomen
2) หากมีภาวะ retroperitoneal haematoma ที่ทราบสาเหตุ ไม่ต้องสรุป retroperitoneal
haematoma เป็นการวินิจฉัยโรค
3) หากไม่ทราบสาเหตุของการเกิดโรคสามารถบันทึก retroperitoneal haematoma เป็นการ
วินิจฉัยโรคได้
12. กลุ่มโรค Kidney trauma, Kidney injury, Rupture kidney, Tear kidney grade 1,2,3,4,5
(S37.0)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
1) มีประวัติ trauma อาจมีหรือไม่มี haematuria
2) ยืนยันด้วยการทำ exploration หรือ มีการยืนยันโดยผล IVP หรือ ultrasound kidney หรือ
CT abdomen
3) กรณีที่มีประวัติ trauma แล้วมี haematuria แต่ไม่มีผลตรวจตามข้อ 2 ให้สรุปได้เพียง injury of
unspecified pelvic organ (S37.9) โดยไม่ต้องให้รหัส haematuria เพิ่ม
13. กลุ่มโรค Burn (T20.- - T32.-)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
(อ้างอิงมาจาก ICD-10-TM Standard coding guideline 2017 หน้า 379)
1) ข้อมูลรายละเอียดทั้งหมดเกี่ยวกับตำแหน่งบาดแผล จำนวน ความลึก ความกว้าง และกลไกการ
บาดเจ็บจากบันทึกการตรวจร่างกายของแพทย์
2) ให้เลือกบาดแผลที่ลึกที่สุดและกว้างที่สุดเป็นการวินิจฉัยหลัก และบาดแผลที่เหลือเป็นการ
วินิจฉัยร่วม
3) ให้สรุปการวินิจฉัยบอกความกว้าง (body surface, T31.-) เช่น 25 % burn เป็นการวินิจฉัยโรค
ร่วม
4) ต้องให้รหัส external cause of injury ด้วยเสมอ
14. กลุ่มโรค Haemorrhage and haematoma complicating a procedure (T81.0)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
หลักฐานจากรายงานการผ่าตัด แพทย์ระบุว่ามี
1) มีเลือดออกมากกว่าปกติของการผ่าตัดนั้นๆ และแพทย์ระบุ haemorrhage complicating
a procedure ในบันทึกการผ่าตัด หรือ progress note
2) มีบันทึก estimate blood loss
3) กรณีตรวจพบการลดลงของ Hct ตามเกณฑ์ สามารถให้การวินิจฉัย acute posthaemorrhagic
anaemia (D62) ได้ ในกรณีที่เข้าได้กับเกณฑ์การวินิจฉัย
Guideline for Medical Document Audit 2019
119

--- PAGE 121 ---
4) ในกรณีที่พบ hemorrhage/hematoma ที่ตำแหน่งหลังทำหัตถการเพียงเล็กน้อย ไม่ถือว่าเป็น
complication จากการทำหัตถการ ไม่ต้องสรุป haemorrhage complicating a procedure
(T81.0) เป็นการวินิจฉัยร่วม หากมีการบันทึกรอยโรคบริเวณที่ทำหัตถการไม่ใช่แค่รอย
ecchymosis ต้องมีคำวินิจฉัยของแพทย์ว่าเป็น complication ของการทำหัตถการและต้องมี
การดูแลรักษาเพิ่มที่มากกว่าการ observe จึงจะสรุป haemorrhage complicating a
procedure (T81.0) เป็นการวินิจฉัยร่วมได้
15. กลุ่มโรค Penetrating wound or puncture wound with retained foreign body
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
กรณี acute injury (ถูกยิง, เข็มตำ, เสี้ยนตำ) ให้ผู้ตรวจสอบสรุปว่าเป็น penetrating wound or
puncture wound เท่านั้น เนื่องจากรหัสกลุ่มนี้ จะรวมถึง foreign body อยู่แล้ว
16. กลุ่มโรค Post traumatic wound infection (T79.3)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
บ
(อ้างอิงมาจาก ICD-10-TM Standard coding guideline 2017 หน้า 381)
1) หากเป็นการติดเชื้อหลังจากการบาดเจ็บ ให้สรุประบุสาเหตุการบาดเจ็บร่วมด้วยเสมอ หากแพทย์
สรุป wound infection และไม่พบสาเหตุการบาดเจ็บที่ชัดเจนว่าเกิดจากสาเหตุอะไร ให้รหัสเป็น
T79.3 Post-traumatic wound infection, not elsewhere classified คู่กับสาเหตุภายนอก
ให้รหัส X59.99 Exposure unspecsified factor at unspecified place during unspecsified
activity
2) หากมีผลเพาะเชื้อให้รหัส B95-897 เสริม
3) กรณี wound infection ลุกลามจนถึงระดับ necrotizing fasciitis (M72.6) หรือ osteomyelitis
(M86.-) ให้สรุปโรคในกลุ่มนั้นๆ โดยไม่ต้องให้รหัส T79.3 Post-traumatic wound infection,
not elsewhere classified, L03.-Celluitis หรือ R02 Gangrene เพิ่มเติม
17. กลุ่มโรค Spinal cord injury, acute
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
1) ตำแหน่งการบาดเจ็บของไขสันหลังใช้ motor และ sensory loss ตาม ASIA classification หรือใช้
ผลตรวจ CT scan หรือผลตรวจ MRI
2) ลักษณะของอัมพาตจากการบาดเจ็บของไขสันหลังว่าเป็นแบบ quadriplegia (quadriparesis) หรือ
paraplegia (paraparesis)
3) สรุปกลุ่มโรคตามระดับการบาดเจ็บของไขสันหลัง
4) ระบุสาเหตุการบาดเจ็บ และการบาดเจ็บร่วม
120 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 122 ---
18. กลุ่มโรค Sequelae of spinal cord injury (Post - Traumatic spinal cord injury) (T91.3)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
น
1) กรณีการบาดเจ็บนั้นเกิดขึ้นภายใน 1 ปี ให้เป็นกลุ่ม current injury (ให้รหัสกลุ่ม S)
2) กรณีการบาดเจ็บนั้นเกิดขึ้นนานกว่า 1 ปี ให้เป็นกลุ่ม sequelae of injury (T91.3) และไม่สามารถ
สรุปเป็นโรคหลักได้
3) ผู้ป่วยที่บาดเจ็บที่กระดูกสันหลัง หากมารับการรักษาด้วยสาเหตุอื่น ให้ปัญหาของผู้ป่วยที่มาพบแพทย์
เพื่อการรักษาในคราวนั้นเป็นการวินิจฉัยโรคหลัก เช่น G82.3 Flaccid quadriplegia หรือ flaccid
quadriparesis, G82.0 Flaccid paraplegia & flaccid paraparesis, G95.8 Neurogenic
bladder due to spinal cord injury และให้รหัสกลุ่ม sequelae of injury เป็นการวินิจฉัยโรคร่วม
ได้ และกรณีมาเพื่อรับการรักษาฟื้นฟูสมรรถภาพ ให้รหัส Z50.- Care involving use of
rehabilitation procedures เป็นโรคร่วมด้วย
4) ระบุสาเหตุการบาดเจ็บ
หมายเหตุ ตัวอย่างการให้รหัส สาเหตุของการบาดเจ็บไขสันหลัง
-
ให้รหัส Y85.0 Sequelae of motorcycle accident เป็นรหัสการวินิจฉัยโรคร่วม
ให้รหัส Y85.1 Sequelae of transport accident เป็นรหัสการวินิจฉัยโรคร่วม
-
ให้รหัส Y86 Sequelae of accident เป็นรหัสการวินิจฉัยโรคร่วม
-
ให้รหัส Y87.1 Sequelae of assault เป็นรหัสการวินิจฉัยโรคร่วม
ให้รหัส Y89.9 Sequelae of unspecified cause เป็นรหัสการวินิจฉัยโรคร่วม
Guideline for Medical Document Audit 2019
121

--- PAGE 123 ---
แนวทางปฏิบัติในการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข
ของคณะกรรมการตรวจสอบเวชระเบียน สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
(การสรุปและให้รหัสโรคกลุ่มออร์โธปิดิกส์)
กลุ่มโรค Nonunion และ Pseudothrosis (M84.1, M96.0)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
(อ้างอิงมาจาก ICD-10-TM Standard coding guideline 2017 หน้า 283)
Nonunion หมายถึง ภาวะที่กระดูกไม่เชื่อมติดกันหลังจากกระดูกหัก จากการติดตามด้วยภาพถ่าย
รังสีพบว่าไม่มี callus เชื่อมระหว่างปลายกระดูกที่หักส่วน pseudarthrosis หมายถึง การเกิด nonunion
และเกิดการขยับระหว่างกระดูกที่ไม่ติดทำให้เกิดเป็น false joint แต่ในปัจจุบันถือว่า nonunion กับ
pseudarthrosis มีความหมายเดียวกัน ใน ICD-10 แบ่ง nonunion ออกเป็น 2 ประเภท ได้แก่
1) Nonunion ที่เกิดขึ้นตามธรรมชาติ หรือหลังจากได้รับการรักษาด้วยวิธี closed treatment
2) Nonunion ที่เกิดหลังจากการรักษาโดยการทำผ่าตัด เช่น fusion, arthrodesis หรือ insertion
of orthopedic implant ต้องตรวจสอบว่าแพทย์บันทึกคำวินิจฉัยว่าเป็นประเภทใด
แนวทางการให้รหัส
ถ้าวินิจฉัยว่าเป็น nonunion ที่เกิดขึ้นในผู้ป่วยกระดูกหักที่ไม่ได้รับการรักษา หรือได้รับการรักษา
ด้วยวิธี closed treatment เช่น closed reduction of fracture ให้รหัส M84.1 Nonunion of fracture
(pseudarthrosis) ถ้าแพทย์วินิจฉัยว่าเป็น nonunion ที่เกิดขึ้นหลังจากการรักษาโดยการทำผ่าตัด เช่น
fusion, arthrodesis so insertion of orthopedic implant й M96.0 Pseudarthrosis after fusion
or arthrodesis
ถ้าวินิจฉัยว่าเป็น nonunion ที่เกิดขึ้นหลังจากการรักษาโดยการทำผ่าตัด เช่น fusion, arthrodesis
หรือ insertion of orthopedic implant ร่วมกับ มี internal fixation แตกหรือหัก ให้รหัส T84.1
Mechanical complication of internal fixation device of bones of limb เป็นรหัสการวินิจฉัยหลัก รหัส
M96.0 Pseudarthrosis after fusion or arthrodesis เป็นการวินิจฉัยร่วม และ Y79.2 Orthopaedic
devices associated with adverse incidents (prosthetic and other implants, materials and
accessory devices) เป็นสาเหตุภายนอก
แนวทางการให้รหัส ทั้ง 3 รหัส สามารถใช้ได้ทั้งกระดูก axial และ extremities
2. กลุ่มโรค Fracture pelvis (S32.8)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
1) ต้องมีผล X-ray เพื่อประกอบการวินิจฉัย และหรือ สามารถเห็นบริเวณที่แตกหักนั้นด้วยตาเปล่า
2) กรณีที่ตรวจร่างกายพบ positive pelvic compression test หากไม่มีผล x-ray ยืนยัน ไม่
สามารถสรุปว่าเป็น fracture pelvis ได้ แต่ให้สรุปเป็น unspecified injury of abdomen,
lower back and pelvis (S39.9)
122 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 124 ---
3. กลุ่มโรค Amputation / Near amputation
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
1) มีการขาดออกของรยางค์ซึ่งมีการเสียหายของ vital structure ทั้งหมด ซึ่งประกอบด้วย กระดูก
เส้นเลือด เส้นประสาท เส้นเอ็น และหรือกล้ามเนื้อ
2) กรณีปลายนิ้วขาดมักจะมีตำแหน่งภายใน 4 มิลลิเมตร นับจาก base of distal pharynx ให้รหัส
S68.0 Traumatic amputation of thumb or finger
extensor tendon germinal matrix cut nail
flexor tendon bone (distal phalanx) pulp
nail bed
http://www.assh.org/handcare/hand-arm-injuries/fingertip-injury
แนวทางการให้รหัส
1. Nearly/incomplete/complete amputation ให้เป็นรหัสเดียวกัน
2. กรณีมีกระดูกปลายนิ้วแตก โดยไม่พบการเสียหายของ vital structure ให้รหัส S62.6
Fracture of other finger
3. กรณีแพทย์ผู้ตรวจสอบพบคำวินิจฉัย finger tip injury เป็นคำวินิจฉัยที่กำกวม ซึ่งใช้วินิจฉัย
การบาดเจ็บปลายนิ้วมือ ซึ่งมีเนื้อเยื่อหลายประเภท มีสาเหตุกลไกการบาดเจ็บที่ต่างกันดังนี้
3.1 กรณีฟกช้ำที่ไม่ใช่ส่วนของเล็บ ให้รหัส S60.0 Contusion of thumb or finger
3.2 กรณีมีเลือดคั่งใต้เล็บ ให้รหัส S65.5 Subungual hematoma of finger
3.3 กรณีแผลเปิดที่ไม่ใช่ส่วนของเล็บ ให้รหัส S61.0 Laceration of thumb or finger
3.4 กรณีแผลเปิดที่บริเวณเล็บ ให้รหัส S61.1 Laceration of nail bed
Guideline for Medical Document Audit 2019 123

--- PAGE 125 ---
4. กลุ่มโรค Compartment syndrome
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้
(อ้างอิงมาจาก ICD-10-TM Standard coding guideline 2017 หน้า 382)
1) ต้องมี sign ของ muscle ischaemia (อย่างน้อย 1 อาการ)
1.1 Pain ปวดรุนแรง เข้าได้กับ intractable pain หรือ pain out of proportion และมี
classic sign คือ เมื่อ stretch กล้ามเนื้อใน compartment นั้นๆ จะมี pain มากขึ้น มักจะ
คลำได้ว่า กล้ามเนื้อมัดนั้น tense/tight มากขึ้น
1.2 Pallor and pulselessness
1.3 Paresthesia
1.4 Paralysis
2) ต้องมีการรักษาเพื่อแก้ไขปัญหาดังกล่าว ซึ่งเป็นการรักษาที่มากกว่าปกติและไม่จำเป็นต้องรักษา
โดยนํา fasciotomy เท่านั้น
3) ต้องมีการบันทึกคำวินิจฉัยของแพทย์ต้องบันทึกการวินิจฉัยให้ชัดเจนว่า compartment
syndrome นั้นเกิดการบาดเจ็บ เช่น เกิดจาก fracture หรือไม่ได้เกิดจากการบาดเจ็บ เช่น เกิด
จากการอุดตันของหลอดเลือด
แนวทางการให้รหัส
1. กรณีเกิดจาก trauma ให้รหัส T79.6 Traumatic ischaemia of muscle or Volkmann's
ischaemic contracture
2. กรณีเกิดจาก non-trauma ให้รหัส M62.2 _ Ischaemic infarction of muscle
3. ถ้าแพทย์วินิจฉัยว่า compartment syndrome โดยไม่บันทึกว่าเกิดจากการบาดเจ็บหรือไม่
ให้วินิจฉัยว่าเป็น traumatic ischaemia of muscle หรือวินิจฉัยว่าเป็น Volkmann's ischaemic
contracture ให้รหัส T79.6 Traumatic ischaemia of muscle และต้องให้รหัสสาเหตุภายนอกด้วย
4. กรณีที่แพทย์วินิฉัยว่า non-trauma compartment syndrome ให้รหัส M62.2 Ischaemic
infarction of muscle
124 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 126 ---
แนวทางปฏิบัติในการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข
ของคณะกรรมการตรวจสอบเวชระเบียน สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
การสรุปและให้รหัสหัตถการ
Guideline for Medical Document Audit 2019
125

--- PAGE 127 ---
แนวทางปฏิบัติในการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข
ของคณะกรรมการตรวจสอบเวชระเบียน สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
(การสรุปและให้รหัสหัตถการทางอายุรกรรม)
1.กลุ่มหัตถการ Transarterial chemoembolization (TACE) หรือ Transarterial oily
chemoembolization (TOCE)
TACE หรือ TOCE ถือเป็นหัตถการเดียวกัน โดยก่อนหน้านั้นนิยมใช้ชื่อหัตถการ TOCE แต่ปัจจุบัน
นิยมเรียก TACE มากกว่า chemoembolization เป็นการให้ยาเคมีบำบัดร่วมกับการอุดกั้นหลอดเลือดแดงที่
ไปเลี้ยงมะเร็งตับ โดยผู้ป่วยที่จะใช้วิธีนี้ มะเร็งไม่ควรแพร่กระจายออกนอกตับ ควรจะเป็นมะเร็งก้อนเดี่ยว และ
อยู่กลีบใดกลีบหนึ่งของตับ ไม่ควรมี portal vein thrombosis (relative contraindication) เพราะจะทำให้
เกิด liver failure ได้ สำหรับยาต้านมะเร็งที่นิยมใช้ในวิธีนี้ คือ doxorubicin mitomicin และ cisplatin
TACE เป็นการรักษาด้วยการให้ยาเคมีบำบัดดังกล่าวผ่านทางหลอดเลือดแดงเข้าไปสู่บริเวณที่มีโรคอยู่
โดยตรงแล้วอุดกั้นหลอดเลือดนั้น เพื่อไม่ให้เลือดไปเลี้ยงก้อนเนื้องอกได้อีก วิธีการทำโดยการใส่สายสวนเล็กๆ
เข้าไปทางหลอดเลือดแดงบริเวณแขนหรือขาหนีบ แล้วบังคับให้สายสวนเคลื่อนไปสู่หลอดเลือดที่ไปเลี้ยงก้อน
เนื้องอกที่ตับ (selective angiography) เมื่อได้เส้นเลือดที่ต้องการแล้ว แพทย์จะฉีดยาเคมีบำบัดเข้าไปสู่ก้อน
เนื้องอกของตับ ซึ่งนิยมผสมยากับ lipiodol 5-20 มิลลิลิตร แล้วอุดหลอดเลือดเส้นนั้นซึ่งมีวิธีการอุดหลายแบบ
แต่ที่นิยมใช้เป็นสาร jel foam
ในบางครั้งอาจมีการทำเฉพาะ embolization อย่างเดียวโดยไม่ได้ให้ยาเคมีบำบัด หรือ บางครั้งถ้า
พบว่า มี shunt ระหว่างเส้นเลือดที่ไปเลี้ยงตัวเนื้องอกกับระบบอื่น แพทย์จะหลีกเลี่ยงการผสมยากับ tipiodol
เพราะอาจเกิด systemic emboli จาก lipiodol ได้
2.กลุ่มหัตถการ Percutaneous ethanal Injection :PEI หรือ Direct ethanal Injection :DEI
Percutaneous Ethanal Injection หมายถึง การฉีดแอลกอฮอล์เข้าก้อนมะเร็งตับ ใช้ได้ทั้งกรณี
primary or secondary malignant neoplasm เป็นการฉีดสาร ethanol เข้าทำลายเซลล์มะเร็งตับ
3.การทำ Direct ablation ด้วยวิธีอื่น
การทำ direct ablation ด้วยวิธีอื่น เช่น radio-frequency, microwave, magnetic wave,
cryotherapy คือการใช้เข็มแทงผ่านผิวหนังโดยตรงเพื่อเข้าไป ทําลายเซลล์มะเร็งที่เนื้อตับ
แนวทางการบันทึกของแพทย์ (Auditor)
ควรบันทึกรายละเอียดของหัตถการที่ทำ ว่าทำด้วยวิธีใด ใช้สาร หรือยาเคมีบำบัดชนิดใด
แนวทางการให้รหัส
1.
กรณีที่ทำหัตถการ Transarterial chemoembolization (TACE)
ให้รหัส 99.25 Injection or infusion of cancer chemotherapeutic substance
ร่วมกับ รหัส 88.47 Arteriography of other intra-abdominal arteries
126 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 128 ---
กรณีที่ให้เฉพาะยาเคมีบำบัด (Transcatheter arterial infusion) ไม่ได้ทำ Embolization
ให้รหัส 99.25 Injection or infusion of cancer chemotherapeutic substance
ร่วมกับ รหัส 88.47 Arteriography of other intra-abdominal arteries
3. กรณีที่ทำเฉพาะ Embolization (transcatheter arterial embolization ) ไม่ได้ให้ยาเคมีบำบัด
ให้รหัส 99.29 Injection or infusion of other therapeutic or prophylactic substance
ร่วมกับ รหัส 88.47 Arteriography of other intra-abdominal arteries
4. กรณีที่เป็นการฉีดแอลกอฮอลล์เข้าก้อนมะเร็งตับโดยตรง
ให้รหัส 50.94 Other injection of therapeutic substance into liver
5. กรณีที่มีการจี้เพื่อทําลายก้อนมะเร็งในเนื้อตับ
ให้รหัส 50.24 Percutaneous ablation of liver lesion or tissue
4. กลุ่มหัตถการ Insertion of endotracheal tube
Insertion of endotracheal tube หมายถึง การใส่ท่อช่วยหายใจผ่านทางปาก หรือทางจมูกเข้า
สู่หลอดลม
แนวทางการบันทึกของแพทย์ (Auditor)
ควรบันทึกว่า มีการใส่ ET – tube ตั้งแต่เมื่อใด และสิ้นสุดเมื่อไร
แนวทางการให้รหัส
1. กรณีใส่ท่อช่วยหายใจใน รพ.ก ให้รหัส 96.04 Insertion of endotracheal tube ด้วย
2. กรณีใส่ท่อช่วยหายใจจาก รพ.ก แล้ว refer มารพ.ข รพ.ข ไม่ต้องให้รหัส 96.04 Insertion of
endotracheal tube
3. กรณีใส่ท่อช่วยหายใจเพื่อการผ่าตัดในห้องผ่าตัดและยังจำเป็นต้องใส่ท่อช่วยหายใจออกมาที่ ward
หรือ ICU ไม่ต้องให้รหัส 96.04 Insertion of endotracheal tube
4. กรณีใส่ท่อช่วยหายใจเพื่อการช่วยชีวิต (CPR) สามารถให้รหัสหัตถการ 96.04 Insertion of
endotracheal tube ร่วมด้วยได้
5. กลุ่มหัตถการ Ventilator support
แนวทางการให้รหัส
เป็นการใส่เครื่องช่วยหายใจแบบ invasive ventilation ผ่านทาง ET-tube หรือ tracheostomy tube
1. กรณีใส่เครื่องช่วยหายใจ น้อยกว่า 96 ชั่วโมง ให้รหัส 96.71 Continuous invasive mechanical
ventilation for less than 96 consecutive hours
2. กรณีใส่เครื่องช่วยหายใจ มากกว่าหรือเท่ากับ 96 ชั่วโมง ให้รหัส 96.72 Continuous invasive
mechanical ventilation for 96 consecutive hours or more
Guideline for Medical Document Audit 2019
127

--- PAGE 129 ---
3. กรณีที่ใส่ท่อช่วยหายใจ และ ช่วยหายใจ โดยการบีบ ambu bag หรือ on transport ventilator
ในระหว่างที่มีการ transfer ผู้ป่วยไปหน่วยบริการอื่น ไม่ต้องให้รหัสหัตถการ 96.71 Continuous invasive
mechanical ventilation for less than 96 consecutive hours เนื่องจากเป็นกระบวนการของการส่งต่อ
4. กรณีที่ใส่ท่อช่วยหายใจเพื่อทำ CPR แล้วผู้ป่วยเสียชีวิต ไม่ต้องให้รหัส 96.71 Continuous invasive
mechanical ventilation for less than 96 consecutive hours
หมายเหตุ
1 ในภาวะที่ผู้ป่วยมีการใช้เครื่องช่วยหายใจแล้วมีการหยุดการใช้เครื่องช่วยหายใจ แต่ยังไม่ได้ off ET-
tube ต่อมามีการใช้เครื่องช่วยหายใจอีกในการนอนโรงพยาบาลครั้งเดียวกัน การนับระยะเวลาในการใช้
เครื่องช่วยหายใจ ที่ถูกต้องในการนอนโรงพยาบาลครั้งนั้น คือ การรวมระยะเวลา (ชั่วโมง-วัน) ของการใช้
เครื่องช่วยหายใจแต่ละครั้งตั้งแต่เริ่มใส่เครื่องช่วยหายใจ จนถึงเวลาที่ถอดเครื่องช่วยหายใจ (extubation)
2 ถ้าผู้ป่วย off ET- tube ไปแล้วต่อมาต้องใส่ ET- tube ใหม่และมีการใช้เครื่องช่วยหายใจอีกในการ
นอนในโรงพยาบาลครั้งเดียวกัน การนับระยะเวลาการใช้เครื่องช่วยหายใจให้นับช่วงเวลาที่มีการใช้เครื่องช่วย
หายใจจนถึง off ET- tube ครั้งที่นานที่สุดเพียงครั้งเดียวต่อการนอนในโรงพยาบาลในครั้งนั้น
3 ในกรณีที่ใช้วิธีการช่วยหายใจแบบ noninvasive ventilation ให้ใช้รหัส 93.90 Non-invasive
mechanical ventilation
กรณีที่ 1:
หลักการนับชั่วโมงในการใช้เครื่องช่วยหายใจ
กรณี admit แล้วใส่ท่อช่วยหายใจและใช้เครื่องช่วยหายใจ ให้นับชั่วโมงตั้งแต่ใส่ท่อช่วยหายใจ ไป
จนถึงถอดท่อช่วยหายใจออก (T5-T1)
Note: Endotracheal Intubation
To calculate the number of hours (duration) of continuous
mechanical ventilation during a hospitalization, begin the count
from the start of the (endotracheal) intubation. The duration ends
with (endotracheal) extubation.
Admit
To
T1
Intubation
On Respirator
Weaning
Off Respirator
Extubation
T2
T3 T4
Hours of mechanical ventilation
= = T5 – T1
128 Guideline for Medical Document Audit 2019
T5
T9

--- PAGE 130 ---
กรณีที่ 2:
หลักการนับชั่วโมงในการใช้เครื่องช่วยหายใจ
กรณีใส่ท่อช่วยหายใจมาจากที่อื่น ก่อน admit แล้ว ใส่เครื่องช่วยหายใจ และ refer ไปที่อื่น ให้นับ
ชั่วโมงตั้งแต่ admit จนถึง refer หรือ discharge (T9 – T0)
If a patient is intubated prior to admission, begin counting the
duration from the time of the admission. If a patient is transferred
(discharged) while intubated, the duration would end at the time of
transfer (discharge).
Intubation
Admi
+
t
On Respirator
T T
Hours of mechanical ventilation
= T9 - To
T
9
(Discharge)
Refer
กรณีที่ 3:
หลักการนับชั่วโมงในการใช้เครื่องช่วยหายใจ
กรณี admit แล้วใส่ท่อช่วยหายใจ ใส่เครื่องช่วยหายใจ ต่อมาทำ tracheostomy เริ่ม weaning และ
ถอดเครื่องช่วยหายใจ ให้นับชั่วโมง ตั้งแต่ใส่ท่อช่วยหายใจ จนถึงถอดเครื่องช่วยหายใจ (T4 -T1)
For patients who begin on (endotracheal) intubation and
subsequently have a tracheostomy performed for mechanical
ventilation, the duration begins with the (endotracheal) intubation
and ends when the mechanical ventilation is turned off (after the
weaning period).
Το
Intubation
On Respirator
Tracheostomy
Weaning
Off Respirator
!!!!!!
T1
T2
Tx T3 T4
Hours of mechanical ventilation
= T4 - T1
Extubation
T5
T9
Guideline for Medical Document Audit 2019
129

--- PAGE 131 ---
กรณีที่ 4:
หลักการนับชั่วโมงในการใช้เครื่องช่วยหายใจ
กรณี admit แล้ว ทำ tracheostomy ใส่เครื่องช่วยหายใจ ต่อมา weaning แล้ว ถอดเครื่องช่วยหายใจ
ให้นับชั่วโมง ตั้งแต่เริ่มใส่เครื่องช่วยหายใจ จนถึงถอดเครื่องช่วยหายใจ (T4 – T2)
Tracheostomy
To calculate the number of hours of continuous mechanical
ventilation during a hospitalization, begin counting the duration
when mechanical ventilation is started. The duration ends when the
mechanical ventilator is turned off (after the weaning period).
Admit
Tracheostomy
On Respirator
Weaning
Off Respirator
!! !!!!
To Tx T2
T3
T4
Hours of mechanical ventilation
= T4- T2
Extubation
T5
T9
กรณีที่ 5:
หลักการนับชั่วโมงในการใช้เครื่องช่วยหายใจ
กรณีผู้ป่วย on tracheostomy ก่อน admit และหลัง admit ใส่เครื่องช่วยหายใจ ต่อมา refer หรือ
discharge (T9 -T0) ให้นับชั่วโมงตั้งแต่ admit จนถึงเวลาที่ refer หรือ discharge
If a patient has received a tracheostomy prior to admission and is
on mechanical ventilation at the time of admission, begin counting
the duration from the time of admission. If a patient is transferred
(discharged) while still on mechanical ventilation via tracheostomy,
the duration would end at the time of the transfer (discharge).
Tracheostomy
Admit
tx
TOT2
130 Guideline for Medical Document Audit 2019
On Respirator
Hours of mechanical ventilation
= T9 - To
T9
Refer
(Discharge)

--- PAGE 132 ---
แนวทางปฏิบัติในการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข
ของคณะกรรมการตรวจสอบเวชระเบียน สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
(การสรุปและให้รหัสหัตถการทางอายุรกรรมหัวใจ)
กลุ่มหัตถการที่เกี่ยวข้องกับหลอดเลือดและหัวใจ
(Cardiovascular and Peripheral Intervention)
1.Cardiac procedure หัตถการที่เกี่ยวข้องกับหัวใจและหลอดเลือดหัวใจ
แนวทางการบันทึกของแพทย์ (Auditor)
บ
1. Coronary arteriography or coronary arteriogram เป็นการวินิจฉัยโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ
หรือตัน โดยการฉีดสารทึบแสงเพื่อตรวจหลอดเลือดหัวใจ ถ้ามีการตีบค่อยพิจารณาทำการขยายหลอดเลือด
หรือที่เรียกว่า การทำบอลลูนต่อไป (PCI) โดยแพทย์จะใช้สายสวนขนาดเล็ก (ประมาณ 2 มิลลิเมตร) ใส่เข้าไป
ตามหลอดเลือดแดงจากบริเวณขาหนีบหรือแขน จนถึงหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงหัวใจ (coronary artery) แล้วฉีด
สารทึบแสงเข้าทางสายสวนนั้น เพื่อตรวจดูว่ามีการตีบแคบหรือตันของหลอดเลือดโคโรนารี่บริเวณใดหรือไม่
โดยทั่วไปเส้นเลือดมี 2 ข้าง คือ เส้นด้านซ้าย (left coronary) ซึ่งแตกออกเป็น left anterior descending
(LAD) และ left circumflex (LCX) และเส้นด้านขวา (right coronary,RCA) จึงต้องใช้สายสวน 2 เส้น เพื่อ
เข้าไปทางเส้นซ้ายและเส้นขวา การฉีดสีโดยทั่วไปส่วนใหญ่ใช้ Judkins techinique และใช้เป็นชื่อวิธีใส่สาย
สวนทางเส้นเลือดขวาและซ้าย โดยใช้ตัวย่อคือ JR-JL (Rt. & Lt. Judkins technique) และใช้คู่กับวิธีแทงเส้น
เลือดที่เรียกว่า Seldinger technique แพทย์จะบันทึกผลการตรวจหลอดเลือดหัวใจว่า ตีบกี่เส้น และตีบ
เปอร์เซ็นต์ ตามปกติ เรานับเส้นเลือดหัวใจ เป็น 3 เส้นหลัก คือ จากด้านซ้าย 2 เส้น และด้านขวา 1 เส้น ถ้ามี
การตีบมากกว่าห้าสิบเปอร์เซ็นต์เส้นใดเส้นหนึ่ง ถือว่าว่าเส้นนั้นตีบ แต่โดยทั่วไปจะมีรายงานการตีบในใบ
รายงานว่าผลเป็นอย่างไร รวมทั้ง มีระบุวิธีการทำไว้ชัดเจน และ ระบุว่าใช้สายสวนกี่เส้น เช่น
D Coronary arteriography using single catheter คือ มีการรายงานว่ามีการใช้สายสวน
เพียงเส้นเดียว คือ เส้นขวา หรือเส้นซ้าย (JR หรือJL) อย่างใดอย่างหนึ่ง
D Coronary arteriography using two catheters มีการใช้สายสวนทั้งเส้นซ้ายและเส้นขวา
ซึ่งโดยส่วนใหญ่จําเป็นต้องทำวิธีนี้เพราะต้องดูหลอดเลือดให้ครบทั้งสองฝั่ง
ควรตรวจสอบในใบบันทึกการทำหัตถการว่า แพทย์ใช้เทคนิคอะไร หรือ ใช้สายสวนที่เส้น
Guideline for Medical Document Audit 2019
131

--- PAGE 133 ---
ตัวอย่างใบบันทึกการทำหัตถการ : Coronary arteriography by Judkins technique
CORONARY ANGIOGRAPHY (71440) Using ..6.. French JL 4... and JR 4... coronary catheter, coronary
angiography was performed in multiple projections, including cranial and caudal angulations.
Finding : medical record showed LIMA to LAD, SVGI to RI, SVG2 to OM1
LM : was normal without stenosis. LCx was total occlusion at ostium,
LAD: was 50-90% stenosis at proximal part, plaque involved from proximal part to large septal branch which
gave collateral circulation to right PL and right PDA branches.
LCX: was total occlusion from ostium. SVG to OMI showed degenerative changed and 70% stenosis at proximal
part. Distal anastomesis showed 70-80% stenosis at early distal part still good flow from graft to distal OM1 and
80-90% stenosis of proximal OM1 part which caused limited retrograde flow supply OM2.
RCA: was total occlusion at ostium without SVG graft.
2. Coronary arterioplasty or coronary angioplasty (PCI/PTCA) คือ การรักษาโรคหลอดเลือด
แดง โคโรนารีที่ไปเลี้ยงหัวใจตีบหรือตัน วิธีนี้จะต้องมีการทำ coronary angiogram มาก่อน โดยอาจทำในการ
นอนโรงพยาบาลครั้งก่อน และมาทำการรักษาครั้งนี้ด้วย PCI หรือทำต่อเนื่องในครั้งเดียวกันเลยก็ได้ วิธีทำโดย
การใส่ balloon หรือลูกโป่งเล็กๆ อยู่บริเวณปลายของสายสวน ซึ่งบอลลูนนี้จะใส่เข้าไปในหลอดเลือดแดงที่ตีบ
อยู่ หลังจากนั้นแพทย์จะดันให้ลูกโป่งพองออกตรงตำแหน่งที่ตีบ แรงกดของลูกโป่งก็จะดันผนังหลอดเลือดที่ตีบ
นั้นให้ขยายออก ทําให้เลือดสามารถไหลผ่านไปเลี้ยงหัวใจได้มากขึ้น แพทย์มักบันทึกว่า “pre dilatation/Post
dilatation with balloon, PCI Balloon Inflated @ at ......”
แพทย์มักจะเขียนย่อว่า “PCI” ซึ่งย่อมาจาก “Percutaneous Coronary Intervention” ไม่แนะนำ
ให้แพทย์บันทึกเฉพาะ PCI เนื่องจากไม่สามารถระบุได้ว่าทำ angioplasty กี่ vessel หรือ ที่ตำแหน่งจะทำให้
ได้รหัสที่ไม่ครบถ้วน ควรระบุให้ชัดเจนว่า ทำที่ตำแหน่งใด หรือทำกี่ vessel หรือที่ตำแหน่ง เช่น
□ PCI at LAD PCI at RCA е PCI at proximal LAD
PCI at proximal LAD and LCX
3. Insertion of coronary stent คือ การใส่ขดลวดค้ำยันหลอดเลือด เพื่อเปิดผนังหลอดเลือด และ
ป้องกันไม่ให้เกิดการก่อยุบตัวของของผนังหลอดเลือดขึ้นอีก หลังจากได้รับการรักษาด้วยวิธีการทำบอลลูนแล้ว
ขดลวดค้ำยันมี 2 ชนิด คือ ชนิดเคลือบยา (Drug Eluting Stent : DES) กับ ชนิดไม่ได้เคลือบยา (Bare metal
Stent, Non-drug Eluting Stent : BMS) แพทย์มักระบุชนิดของขดลวดที่ใส่(ชื่อ) ขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง
ความยาวของขดลวด เช่น Insert DES :Taxus Liberte 2.5x28 mm. หรือ Taxus Liberte 2.5x28 mm.
was place แพทย์ควรระบุให้ชัดเจนว่า ใช้ขดลวดค้ำยัน (Stent) ชนิดใด และใช้กี่เส้น เช่น
Insert of 2 Drug Eluting Stent šo
Insert of 1 Non-drug Eluting Stent
แพทย์อาจระบุยี่ห้อของขดลวดค้ำยันที่ใช้ แต่ไม่แนะนำให้ระบุเฉพาะยี่ห้อ เนื่องจากยี่ห้อของขดลวด
ค้ำยัน (stent) มีจากหลายบริษัท ผู้ให้รหัสอาจเลือกรหัสไม่ถูกต้อง
X
132 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 134 ---
แพทย์อาจบันทึกสรุปการทำหัตถการดังนี้
PCI at LAD with Insert of 2 Drug Eluting Stent
PCI at proximal LAD and LCx with 1 DES to Proximal LAD and 1 BMS to LCX
ควรตรวจสอบบันทึกการทำหัตถการให้แน่ใจว่า
• มีการทำหัตถการขยายหลอดเลือด (angioplasty) หรือไม่, จำนวน vessel และตำแหน่งที่ทำ
• ใส่ขดลวดค้ำยันหลอดเลือด (Stent) หรือไม่ ชนิดใด เคลือบยาหรือไม่เคลือบยา
จํานวนขดลวดค้ายันหลอดเลือดที่ใส่
ตัวอย่างใบบันทึกการทำหัตถการ : PTCA with Stent
Cath Reports:
6Fr sheath in right femoral artery by modified Seldinger technique with 2%
xylocaine locally. JL3.5/6 for LCA, JR4/6 for RCA, Balance guide wire, 2.5 x 20
mm Maverick balloon, 2.5 x 25 mm, 2.5 x 13 mm Coroflex delta stent, 2.75 x 32
mm Liberte stent, Heparin 5000 units IV, Plavix 4 tab oral. The sheath was left in
the artery and patient was stable sent back to ICU.
Findings:
LCA: no significant left main lesion but 95% stenosis of proximal to mid LAD
was notes. 80% stenisis of mid LCx were also observed.
with collaterals from LCA to distal RCA notes.
RCA: 70-80% stenosis of PDA (diffuse disease).
Ventriculogram: EF 35%, anterior, apical, inferior, septal wall akinesia.
PTCA at proximal to mid LAD:
Passed the wire in LAD and dilated with 2.5 mm balloon to maximal of 10
atm multiple time. Dissection in LAD, then 2.5 X 25 mm stent implantation (distal)
with 12 atm for 20 sec, 2.75 x 32 mm stent implantation with 12 atm for 20 sec,
2.5 x 13 mm stent implantation with 8 atm for 20 sec. Post dilatation with 2.75 x
32 mm balloon stent to maximal of 14 atm for 20 sec. Good result without
residual stenosis and with good flow in LAD.
Intervention Notes
Name:
MRN: 1623303
Proc: D- Cardiac Diag (Coronary)
11:26:37
11:27:07
11:27:23
PCI Physician: Anuruck MD.: operator-1 ^ 03-09
{Cardiac Site} PCI AT LAD (Mid to distal) 03-09
Insert Guiding -SL 4 - 6F advanced to target vessel. 03-09
11:28:03
11:28:34
11:28:43
PCI Balloon Inflated @ at ..LAD 8 Atm for 15 Secs 03-09
11:28:48
11:30:33
11:30:34
PCI Balloon Inflated @ at ..LAD 8 Atm for 5 Secs 03-09
11:30:45
DES deployed at ..LAD 14 Atm for 15 Secs 03-09
11:31:31
InQuide Wire -Runthrough HC-.014" x Standard advanced to target vessel.
Insert Balloon -Sapphire -2.5 x .20. mm. across target lesion.
Insert DES [Drug Eluting Stent]: Taxus Liberte [Paclitaxel] -2.5 x .28. mm. ^03-09
across target lesion. ^03-09
Insert Balloon -Hiryu - 2.5 x 15.. mm. across target lesion. 03-09
03-09
11:32:16
11:32:32
11:32:49
11:33:12
11:33:34
11:41:20
PCI Balloon Inflated @ at ..LAD 18 Atm for 5 Secs
PCI Balloon Inflated @ at ..LAD 18 Atm for 7 Secs
PCI Balloon Inflated @ at ..LAD 20 Atm for 5 Secs
PCI Balloon Inflated @ at ..LAD 26 Atm for 15 Secs
PCI Balloon Inflated @ at ..LAD 26 Atm for 10 Secs
RESULT: Good Result 03-09
03-09
03-09
03-09
03-09
03-09
4.Tranmural coronary artherectomy ใช้ในกรณีที่พยาธิสภาพหลอดเลือดหัวใจมี calcified
lesion dvanaaslúın directional coronary artherectomy, rotational artherectomy
ซึ่งใช้อุปกรณ์ catheter with rotating cutter
5. Angiocardiography of heart structure หมายถึง การฉีดสารทึบแสงเพื่อตรวจการบีบตัวของ
heart structure แพทย์ควรระบุให้ชัดเจนว่า มีการฉีดสารทึบแสงตรวจ heart structure ส่วนใด เช่น
Guideline for Medical Document Audit 2019
133

--- PAGE 135 ---
D Angiocardiography of right heart structure การฉีดสีเข้าไปในส่วนของ หัวใจห้องล่าง
ขวาเพื่อดูลักษณะการทำงาน และดูภาวะลิ้นหัวใจบางชนิด ของหัวใจด้านขวา มักใช้ในโรคหัวใจพิการแต่กำเนิด
เป็นต้น
D Angiocardiography of left heart structure การทำหัตการนี้ใช้ร่วมกับการตรวจวินิจฉัย
หลอดเลือดหัวใจ coronary angiogram เพื่อดูการบีบตัวของหัวใจล่างซ้าย และดูลิ้นหัวใจทางฝั่งซ้ายว่ารั่ว
หรือไม่ บางครั้งอาจใช้คำว่า LV angiogram ให้ดูในรายงานของการทำ coronary angiogram ว่ามีการทํา
หัตการนี้หรือไม่โดยส่วนใหญ่ถ้ามีการทำ coronary angiogram เพียงอย่างเดียว มักจะมีการทำ LV
angiogram ร่วมด้วย แต่ถ้ามีการทำ coronary angiogram ร่วมกับ PCI มักจะไม่ทำ LV angiogram ในครั้ง
เดียวกันนี้เนื่องจากจะได้รับสารทึบแสงมากเกินไป
0 Combined right and left heart angiocardiography คือ การทำทั้งสองชนิด
6.Cardiac catheterization หมายถึง การวัดแรงดัน (pressure) ใน cardiac chambers ต่างๆ
พร้อมกับดูดเลือดประมาณ 1 cc. เพื่อนำมาหาค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือด (Oxygen saturation)
เพื่อตรวจหาความผิดปกติทางสรีรวิทยา เช่น VSD, ASD, PDA เป็นต้น แบ่งเป็น left heart, right heart,
combined cardiac catheterization แพทย์มักจะบันทึกผลการวัดความดันโดยสังเกตจาก แพทย์จะบันทึก
ค่าแรงดัน (pressure) และค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือด (Oxygen saturation) ที่วัดได้จาก cardiac
chambers ต่างๆ ควรระบุให้ชัดเจนว่ามีการตรวจใน cardiac chambers ส่วนใด เช่น
Right heart cardiac catheterization
Left heart cardiac catheterization
ให้รหัส 37.21
ให้รหัส 37.22
0 Combined right and left heart cardiac catheterization ให้รหัส 37.23
ควรตรวจสอบบันทึกการวัดความดัน (pressure) และค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือด (Oxygen
saturation) ในใบบันทึกการทำหัตถการ
ข้อควรระวัง
การวินิจฉัยและการรักษาโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ ไม่ควรมีการให้รหัสการทำ cardiac
catheterization (37.21 – 37.23) มาร่วมด้วยอีก เพราะการทำ cardiac catheterization มักใช้วินิจฉัยและ
รักษาในโรคหัวใจพิการแต่กำเนิด (Congenital heart disease) มักจะมี coder เข้าใจผิดใส่รหัสนี้เข้าไปใน
กลุ่มหลอดเลือดหัวใจตีบอยู่เสมอ ยกเว้นมีหลักฐานการวัดแรงดันใน cardiac chamber
7.Intravascular coronary ultrasonography : IVUS หมายถึง การใช้หัวตรวจ ultrasound ขนาด
เล็กติดที่ปลายสายสวนหัวใจผ่านเข้าไปตามสายสวนตัวนำไปยังบริเวณหลอดเลือด
coronary
ที่ต้องการตรวจ
เพื่อตรวจสอบสภาพอุดตันของหลอดเลือดหัวใจ โดยภาพที่ได้มีความละเอียดสูงและสามารถหมุนดูได้รอบ 360
องศา จะทําให้เห็นภาคตัดขวางของผนังเส้นเลือดในชั้นต่างๆ จึงมองเห็นผนังหลอดเลือดหัวใจและภายในหลอด
เลือดหัวใจได้อย่างชัดเจน ช่วยให้แพทย์หัวใจสามารถตรวจพยาธิสภาพหลอดเลือดหัวใจได้อย่าง
ละเอียดกว่าการฉีดสีธรรมดา เพื่อช่วยดำเนินการขยายหลอดเลือดหัวใจตีบได้อย่างมีประสิทธิภาพ และอาจใช้
ติดตามผลการรักษาได้ถ้าหากมีภาวะแทรกซ้อนต่างๆ การฉีดสีหรือการทำบอลลูนไม่จำเป็นต้องใช้ IVUS ทุก
ครั้งขึ้นอยู่กับวิจารณญาณของแพทย์ว่า ผู้ป่วยรายนี้ไม่สามารถวินิจฉัยหรือรักษาได้ตามวิธีปกติ
134 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 136 ---
12/14/2006
15:02:02 0/37 12/14/2006
15:02:02 0737
ภาพแสดงการทำ IVUS (Intravascular Coronary Ultrasonography)
การทำ ultrasound นอกจาก IVUS แล้วยังมีการตรวจอีกชนิดหนึ่งเรียกว่า intracardiac
echocardiography ใช้ตัวย่อว่า ICE เป็นการใช้ หัวอัลตราซาวด์ขนาดเล็กใส่เข้าไปในหลอดเลือดดำผ่านไปที่
หัวใจห้องขวา เพื่อใช้ช่วยดูตำแหน่งของหัวใจมักใช้ร่วมกับการทำหัตถการที่ทำกับลิ้นหัวใจ (mitral
valvuloplasty) หรือหัตถการการปิดรูรั่วของหลอดเลือดหัวใจ ( ASD closure )
8. การตรวจพิเศษโดยวัดความดันในหลอดเลือดหัวใจ (coronary artery pressure
measurement) หมายถึง การใช้ลวดชนิดพิเศษใส่เข้าไปในหลอดเลือดหัวใจผ่านทางสายสวน ในกรณีที่ฉีดสี
หลอดเลือดหัวใจแล้วผลการฉีดสีตีบไม่ชัดเจน (ส่วนใหญ่พบตีบประมาณ 50 % ถึง 60 %) แพทย์จะใช้ลวด
ชนิดพิเศษนี้วัดความดันภายในหลอดเลือดหัวใจส่วนปลายหลังจากจุดตีบเทียบกับความดันในหลอดเลือดแดง
ทั่วไปโดยค่าที่ได้ออกมาจะเป็นค่าสัดส่วน ถ้าสัดส่วนความดันได้น้อยกว่า 0.80 (FFR < 0.80) ถือว่ามีการตีบ
ของหลอดเลือดจุดนั้นจริง สมควรที่จะทำการขยายหลอดเลือดหัวใจในจุดนั้นๆ (FFR ย่อมาจาก frational
flow reservere study) ใช้รหัส 00.59 Intravascular measurement of coronary arteries. หัตถการนี้มี
ประโยชน์ คือทำให้ลดอัตราการทำบอลลูนหลอดเลือดหัวใจที่ไม่จำเป็นลงไป
9. Optical coherence tomography (OCT) เป็น non invasive imaging technique ที่ใช้ดูพยาธิ
สภาพของหลอดเลือดหัวใจโดยใช้หัตถการเดียวกับ IVUS แต่ใช้แสง infared ใช้รหัส 38.24 Intravascular
imaging of coronary vessel(s) by optical coherence tomography [OCT]
10. Insertion of Intra aortic balloon pump :IABP หมายถึง การใส่สายสวนที่มีบอลลูนเข้าหลอด
เลือดแดงใหญ่ร่วมกับใช้เครื่องเพิ่มสมรรถภาพของหัวใจเพื่อพยุงการทำงานของหัวใจในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจ
ล้มเหลว หรือ ภาวะ shock เพื่อ ช่วยเพิ่ม coronary blood flow และ เพิ่มประสิทธิภาพการทำงานของหัวใจ
ห้องล่างซ้าย
แนวทางการให้รหัส
1. coronary arteriography or coronary arteriogram
ถ้าแพทย์บันทึกว่า coronary arteriography by Judkins technique using single
catheter
ให้รหัส 88.55 : Coronary arteriography using single catheter
ถ้าแพทย์บันทึกว่า coronary arteriography by Judkins technique using two catheter
ให้รหัส 88.56 : Coronary arteriography using two catheters
Guideline for Medical Document Audit 2019 135

--- PAGE 137 ---
ถ้าแพทย์บันทึกว่า coronary arteriography หรือ CAG ในกรณีที่ไม่สามารถหารายละเอียด
เพิ่มเติมว่าใส่เส้นเลือดที่เส้น
ให้รหัส 88.57 : Other and unspecified coronary arteriography
2. Angiocardiography of heart structure
ถ้าแพทย์บันทึกว่า angiocardiography of right heart
ให้รหัส 88.52 : Angiocardiography of right heart structure
ถ้าแพทย์บันทึกว่า angiocardiography of left heart
ให้รหัส 88.53 : Angiocardiography of left heart structure
ถ้าแพทย์บันทึกว่า combined right and left heart angiocardiography
ให้รหัส 88.54 : Combined right and left heart angiocardiography
3. Coronary arterioplasty or coronary angioplasty กรณีที่มีการทำ angioplasty ควรตรวจสอบ
บันทึกการทำหัตถการให้แน่ใจว่ามีการทำที่ vessel กี่เส้นหรือกี่ตำแหน่ง ให้รหัสดังนี้
00.66 Percutaneous transluminal coronary angioplasty [PTCA] number
of vessels treated ได้แก่
* 00.40 Procedure on single vessel or number of vessels, unspecified
* 00.41 Procedure on two vessels
* 00.42 Procedure on three vessels
* 00.43 Procedure on four or more vessels
* 00.44 Procedure on vessel bifurcation
* 17.55 Transluminal coronary atherectomy
หมายเหต
- กรณีที่มีการทำหัตถการ percutanous coronary artery intervention (PCI) ที่มี lesion
มากกว่า 1 ตำแหน่ง ในหลอดเลือด (Vessel) เส้นเดียวกัน ให้รหัสหัตถการเพื่อระบุ ตำแหน่ง และ จำนวนครั้ง
ดังนี้
00.66 Percutaneous transluminal coronary angioplasty [PTCA] ร่วมกับ 00.40 + 21
Procedure on single vessel มีการทำบอลลูน 2 ตำแหน่งในเส้นเลือดเดียวกันและในครั้งเดียวกัน
- Incomplete PCI procedure คือ ในกรณีที่ทำหัตถการ PCI แล้วสามารถทำได้สำเร็จทุกขั้นตอน
เช่น กรณีที่ทำ CAG แล้วพบว่าหลอดเลือดหัวใจตีบมากพยายามทำหัตถการ wire PTCA ไม่สามารถผ่าน
lesion นั้นได้ จะได้รหัสขั้นสุดท้ายก่อนยกเลิกการทำ จะไม่สามารถให้รหัส 00.66 Percutaneous
transluminal coronary angioplasty [PTCA] ได้ เนื่องจากไม่ได้ทำ PCI
- Failed PCI procedure คือกรณีการทำ PCI ครบทุกขั้นตอนแล้วสามารถทำ balloon หรือวาง
stent ได้ แต่ผลของการทำหัตถการไม่ได้ optimal response มี coronary blood flow ไม่ดีหรือ TIMI flow
น้อยกว่า grade 3 สามารถให้รหัส 00.66 Percutaneous transluminal coronary angioplasty [PTCA] ได้
4. Insertion of coronary stent ควรตรวจสอบบันทึกของแพทย์ให้ชัดเจนว่าเป็นขดลวดชนิดเคลือบ
ยา หรือชนิดไม่ได้เคลือบยา และใช้ขดลวดค้ำยันกี่เส้น
ให้รหัส 36.06 Insertion of non-drug-eluting coronary artery stent(s) กรณีที่แพทย์ใช้
ขดลวดชนิดไม่ได้เคลือบยา
136 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 138 ---
ให้รหัส 36.07 Insertion of drug-eluting coronary artery stent(s) กรณีที่แพทย์ใช้
ขดลวดชนิดเคลือบยา
ร่วมกับ number of vascular stents inserted ดังนี้
* 00.45 Insertion of one vascular stent or number of stents, unspecified
*00.46 Insertion of two vascular stents
00.47 Insertion of three vascular stents
*00.48 Insertion of four or more vascular stents
5. Intravascular Coronary Ultrasonography กรณีที่แพทย์บันทึกว่ามีการทำ IVUS ให้รหัส
00.24 Intravascular imaging of coronary vessels, Intravascular ultrasound (IVUS),
coronary vessels
6. Insertion of Intra aortic balloon pump กรณีที่แพทย์บันทึกว่ามีการทำ IABP ให้รหัส
37.61 Implant of pulsation balloon
7. Injection or infusion of thrombolytic agent กรณีที่แพทย์บันทึกว่ามีการฉีดยากลุ่ม
thrombolytic agent ควรตรวจสอบให้ชัดเจนว่า เป็นการฉีดเข้าทาง intravenous หรือ intracoronary
artery โดยให้รหัส
• 99.10 Injection or infusion of thrombolytic agent intravenous
• 36.04 Intracoronary artery thrombolytic infusion (ẵnunnu platelet
Inhibitor)
intracoronary artery
• 99.20 Injection or infusion of platelet inhibitor
intravenous
8. Intracardiac echocardiography (ICE) 37.28 Intracardiac echocardiography
9.Intravascular measurement of coronary arteries. и FFR léséа 00.59 Intravascular
pressure measurement of coronary arteries
10. Optical coherence tomography (OCT) ถ้าแพทย์มีบันทึกการทำ OCT ให้รหัส 38.24
Intravascular imaging of coronary vessel(s) by optical coherence tomography [OCT]
11. Tranmural coronary artherectomy gunnsvin artherectomy,
thrombectomy, thrombustomy йa 17.55 Transluminal coronary atherectomy
2. Peripheral vascular procedure
หัตถการที่เกี่ยวข้องกับหลอดเลือดแดงอื่นๆ ประกอบด้วย
Percutaneous transluminal angioplasty : PTA หมายถึงหัตถการเพื่อการรักษาโรคหลอดเลือด
แดงอื่นๆ ที่นอกเหนือจากหลอดเลือดแดงโคโรนารี เช่น peripheralartery, head & neck artery, carotid
artery, pre cerebral artery, Intracranial artery โดยการเจาะรูผ่านทางผิวหนัง เพื่อใส่สายสวนหลอดเลือด
ที่มี balloon หรือลูกโป่งเล็กๆ อยู่บริเวณปลายของสายสวน ซึ่งบอลลูนนี้จะใส่เข้าไปในหลอดเลือดแดงที่ตีบอยู่
Guideline for Medical Document Audit 2019
137

--- PAGE 139 ---
หลังจากนั้นแพทย์จะดันให้ลูกโป่งพองออกตรงตำแหน่งที่ตีบ แรงกดของลูกโป่งก็จะดันผนังหลอดเลือดที่ตีบนั้น
ให้ขยายออกทำให้เลือดสามารถไหลผ่านไปเลี้ยงอวัยวะนั้นๆได้มากขึ้น
หัตถการที่เกี่ยวข้อง ประกอบด้วย
1. Arteriography or arteriogram of non coronary artery
2. Arterioplasty or angioplasty of non coronary artery
3. Insertion of non coronary stent
4. Injection or infusion of thrombolytic agent
แนวทางการบันทึกของแพทย์(Auditor)
ใช้แนวทางเดียวกับ Percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA)
แนวทางการให้รหัส
1. Arteriography or arteriogramof non coronary artery
1.1. Arteriography or arteriogram of cerebral arteries (head and neck)
lа 88.41: Arteriography of cerebral arteries
1.2. Arteriography or arteriogram of aorta (arch) (ascending) (descending)
й
88.42: Aortography
1.3. Arteriography or arteriogram of pulmonary arteries
йsйa 88.43: Arteriography of pulmonary arteries
1.4. Arteriography or arteriogram of other intra-thoracic arteries
lsa 88.44: Arteriography of other intra-thoracic vessels
1.5. Arteriography or arteriogram of renal arteries
lйsa 88.45: Arteriography of renal arteries
1.6. Arteriography or arteriogram of mesenteric and other intra-abdominal arteries
lйs 88.47: Arteriography of other intra-abdominal arteries
1.7. Arteriography or arteriogram of brachial and other upper extremity arteries
la 88.49 : Arteriography of other specified sites
1.8. Arteriography or arteriogram of femoral and other lower extremity arteries
88.48: Arteriography of femoral and other lower extremity arteries
й
138 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 140 ---
2. Arterioplasty or angioplasty of non coronary artery
2.1. Percutaneous transluminal angioplasty of
Femoropopliteal artery
• Iliac artery
Mesenteric artery
• Renal
Subclavian
upper extremity NOS
⚫lower extremity NOS
⚫ peripheral NEC, specified site NEC
2.2. Percutaneous transluminal angioplasty of
Basilar artery
• Carotid artery
•Vertebral artery
Precerebral artery (extracranial)
lй 39.50: Angioplasty or atherectomy
of other non-coronary vessel(s)
йй 00.61: Percutaneous angioplasty or
atherectomy of precerebral (extracranial) vessel(s)
2.3. Percutaneous transluminal angioplasty of cerebral (intracranial) arteries
lйsйа 00.62: Percutaneous angioplasty or atherectomy of intracranial vessel(s)
Number of vessels treated
* 00.40 Procedure on single vessel or Number of vessels, unspecified
00.41 Procedure on two vessels
00.42 Procedure on three vessels
*00.43 Procedure on four or more vessels
*00.44 Procedure on vessel bifurcation
3. Insertion of non coronary stent
3.1. Percutaneous insertion of carotid artery stent(s)
lйsй 00.63 Percutaneous insertion of carotid artery stent(s)
3.2. Percutaneous insertion of extracranial artery stent(s), basilar stent, vertebral
stent. 00.64: Percutaneous insertion of other precerebral (extracranial)
artery stent(s)
3.3. Percutaneous insertion of intracranial vascular stent(s)
lй
00.65 : Percutaneous insertion of intracranial vascular stent(s)
3.4. Insertion of drug-eluting peripheral vessel stent(s)
lйsйa 00.55: Insertion of drug-eluting peripheral vessel stent(s)
Guideline for Medical Document Audit 2019
139

--- PAGE 141 ---
3.5. Insertion of non-drug-eluting peripheral vessel stent(s)
mesenteric artery, peripheral artery, renal artery, Bare stent(s), Bonded stent(s),
drug-coated stent(s) ให้รหัส 39.90 : Insertion of non-drug-eluting peripheral
vessel stent(s) ร่วมกับ รหัสหัตถการ number of vascular stents inserted ดังนี้
* 00.45 Insertion of one vascular stent or Number of stents, unspecified
* 00.46 Insertion of two vascular stents
* 00.47 Insertion of three vascular stents
* 00.48 Insertion of four or more vascular stents
3. Treatment for cardiac arrhythmia
Pacemaker replacement หมายถึง การใส่เครื่องกระตุ้นการเต้นของหัวใจสำหรับรักษาภาวะหัว
ใจเต้นช้าผิดปกติ เพื่อให้ระบบการไหลเวียนของเลือดอยู่ในภาวะปกติ หรือ ใกล้เคียงปกติมากที่สุดทั้งในขณะ
พักและขณะออกกำลังกาย โดยทั่วไปเครื่องกระตุ้นการเต้นของหัวใจแบ่งออกเป็น 2 ชนิด คือชนิดชั่วคราว และ
ชนิดถาวร
1. เครื่องกระตุ้นการเต้นของหัวใจชนิดชั่วคราว (temporary pacemaker)
1.1 Transcutaneous pacemaker เป็นเครื่องกระตุ้นหัวใจชนิดตัวเครื่องอยู่ภายนอกร่างกายมี
อิเล็คโทรดแปะติดอยู่ที่ผิวหนังด้านหน้า และด้านหลังของอกด้านซ้ายอย่างละแผ่น เป็นชนิดที่ใช้ง่ายที่สุด ไม่
ต้องผ่าตัดหรือแทงหลอดเลือด เหมาะสำหรับใช้งานในกรณีฉุกเฉินเพื่อแก้ไขภาวะหัวใจหยุดเต้น แต่อาจทำให้
ผู้ป่วยเจ็บปวดเนื่องจากกระตุ้นผ่านกล้ามเนื้อและกระดูก
1.2 Transvenous pacemaker เป็นเครื่องกระตุ้นการเต้นของหัวใจแบบชั่วคราวเช่นกัน ตัวเครื่อง
จะอยู่ภายนอกร่างกาย แต่สายอิเล็คโทรดสอดผ่านหลอดเลือดดำที่ใต้หัวไหล่ (subclavian vein) หรือหลอด
เลือดด่าที่คอ (internal jugular vein) ผ่านหัวใจห้องบนขวาเข้าไปเกี่ยวอยู่ที่ผนังด้านในของหัวใจห้องล่างขวา
ตัวเครื่องกําเนิดสัญญาณคลื่นไฟฟ้าหัวใจมีลักษณะเป็นกล่อง จะมีแหล่งพลังงาน คือ แบตเตอรี
2. เครื่องกระตุ้นการเต้นของหัวใจชนิดถาวร (permanent pacemaker)
เป็นการผ่าตัดฝังเครื่องกระตุ้นการเต้นของหัวใจ โดยวิธีการผ่าตัดเข้าทางหลอดเลือดดำบริเวณหน้าอก
ระหว่างกระดูกไหปลาร้ากับราวนม หรืออาจฝังทางหน้าท้องก็ได้ แล้วสอดสายสื่อเข้าไปตามหลอดเลือด า
จนถึงตำาแหน่งของห้องหัวใจที่แพทย์ต้องการ ปลายสายสื่อจะไปสัมผัสกับผนังด้านในของหัวใจ ส่วนตัวก๋าเนิด
สัญญาณไฟฟ้าจะฝังอยู่ใต้ผิวหนังบริเวณทรวงอกด้านบน โดยแพทย์จะควบคุมการเต้นของเครื่องให้เหมาะสม
กับการเต้นของหัวใจในผู้ป่วยแต่ละราย จุดประสงค์เพื่อปล่อยกระแสไฟฟ้าไปกระตุ้นกล้ามเนื้อหัวใจให้ทำงาน
ด้วยอัตราการเต้นตามปกติ
การทํางานของเครื่องกระตุ้นการเต้นของหัวใจ แบ่งเป็น 2 ชนิด
1. แบบกำหนดอัตราเร็วคงที่ (fixed-rate mode หรือ asynchronous mode) เครื่องจะเปลี่ยน
สัญญาณไฟฟ้าออกมาช่วยการเต้นของหัวใจตลอดเวลาด้วยอัตราที่เท่ากันตลอดไม่ว่าผู้ป่วยจะมีอัตราการเต้น
ของหัวใจตนเองมากน้อยเพียงใด มีข้อเสียคือเกิดหัวใจเต้นผิดจังหวะได้ง่าย
2. แบบอัตโนมัติทำงานสัมพันธ์กับกระแสไฟฟ้าภายในหัวใจ (demand pacemaker) เครื่องจะไม่
ทํางานจนกว่าอัตราการเต้นของหัวใจผู้ป่วยช้ากว่าที่เครื่องกำาหนด เนื่องจากมีระบบรับสัญญาณเพิ่มในตัวเครื่อง
140 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 142 ---
ซึ่งเมื่อรับสัญญาณคลื่นไฟฟ้าหัวใจของผู้ป่วยเองได้แล้ว ก็จะยับยั้งไม่ให้มีการปล่อยกระแสไฟฟ้าออกมากระตุ้น
หัวใจ โดยสายสื่อมีหน้าที่ปล่อยกระแสไฟฟ้าและรับสัญญาณคลื่นไฟฟ้า (R wave) ของผู้ป่วย เมื่อได้รับ
สัญญาณก็จะส่งกลับไปที่การรับสัญญาณของตัวเครื่องเพื่อยับยั้งไม่ให้ปล่อยกระแสไฟออกมากระตุ้น ข้อดีคือส่ง
กระแสไฟฟ้าไปกระตุ้นหัวใจเท่าที่จำเป็น และไม่แย่งชิงจังหวะการเต้นกับของผู้ป่วย
ชนิดของเครื่องกระตุ้นการเต้นของหัวใจ สามารถแบ่งได้เป็น 3 แบบ
1. Single chamber pacemaker หมายถึง การส่งสัญญาณไฟฟ้ากระตุ้นการเต้นของหัวใจจะเกิด
ที่ห้องหัวใจห้องใดห้องหนึ่ง เช่น VOO (ventricular asynchronous) จะกระตุ้นที่หัวใจห้องล่างแบบที่
อัตราเร็วเท่ากันตลอด หรือ WI (ventricular inhibit) จะมีการกระตุ้นและรับสัญญาณจากหัวใจที่หัวใจห้อง
ล่าง โดยจะยับยั้งไม่ให้สัญญาณไฟฟ้าออกจากตัวเครื่อง ถ้าอัตราการเต้นของหัวใจผู้ป่วยเร็วกว่าของเครื่อง แบบ
WI นี้ มักนิยมใช้แพร่หลาย หรือ AAl (atrial inhibit) จะมีการกระตุ้น และรับสัญญาณอยู่ที่หัวใจห้องบน
หลักการทำงานคล้ายแบบ WI
2. Dual chamber pacemaker หมายถึง การส่งสัญญาณไฟฟ้ากระตุ้นการเต้นของหัวใจจะเกิดที่ห้อง
หัวใจทั้ง 2 ห้อง ช่วยให้การบีบตัวของหัวใจห้องบนและหัวใจห้องล่างเป็นไปตามลำดับ ทำให้หัวใจห้องบนไล่
เลือดลงสู่หัวใจห้องล่างก่อนที่หัวใจห้องล่างจะบีบตัวเพื่อไล่เลือดไปเลี้ยงร่างกาย ซึ่งทำงานใกล้เคียงกับการ
ทำงานปกติของหัวใจ ใกล้เคียงธรรมชาติมากที่สุด เช่น DVI (AV sequential) จะกระตุ้นทั้งหัวใจห้องบนและ
หัวใจห้องล่าง แต่รับสัญญาณที่หัวใจห้องล่างเท่านั้น ถ้าหัวใจเต้นตามปกติสัญญาณจะถูกส่งจากหัวใจห้องล่าง
กลับไปยังเครื่องกระตุ้นหัวใจ ทำให้เครื่องไม่ส่งสัญญาณไฟฟ้าออกไป แต่ถ้าไม่มีการบีบตัวของหัวใจห้องล่าง
ก่อนกําหนดของเครื่อง เครื่องจะปล่อยกระแสไฟฟ้าออกไปทั้งที่หัวใจห้องบนและหัวใจห้องล่าง แต่ช่วงเวลาที
กระแสไฟฟ้าส่งถึงหัวใจห้องล่างจะช้ากว่าหัวใจห้องบนเล็กน้อย เป็นผลให้มีการเต้นที่สัมพันธ์กัน หรือ แบบ
DDO (fully automatic pacemaker) การทำงานคล้ายแบบ DVI แต่สามารถรับและส่งสัญญาณได้ทั้งหัวใจ
ห้องบนและหัวใจห้องล่าง
3. Biventricular pacemaker หรือเรียกว่า cardiac resynconization therapy (CRT) เป็นการใส่
เครื่องกระตุ้นหัวใจเพื่อให้หัวใจทั้งสองห้องทั้งซ้ายและขวาทำงานประสานกันอย่างสอดคล้องกัน โดยใส่สายเข้า
ไปที่หัวใจทั้งห้องสองห้องและกำหนดเวลาให้บีบตัวสัมพันธ์กัน ใช้ในผู้ป่วยที่เป็นหัวใจวายเรื้อรัง
Automate Defribrillator (AICD) คือ การฝั่งเครื่องกระตุกหัวใจ เข้าไปที่ห้องหัวใจโดยตรง ใช้ใน
กรณีผู้ป่วยที่มีไฟฟ้าหัวใจเต้นผิดปรกติ ( ventricular tachycardia หรือ ventricular fibrillation ) เครื่องจะ
ทำการ อ่านคลื่นหัวใจและช๊อคด้วยตัวเองเมื่อพบความผิดปกติในผู้ป่วย หัวใจวายเรื้อรัง (Chronic heart
failure) ที่มีข้อบ่งชี้ในการใส่ ทั้งเครื่อง CRT และ AICD จะรวมเครื่องสองเครื่องนี้เข้าเป็นเครื่องเดียวกันและ
เรียกเครื่องนี้ว่า CRTD
แนวทางการบันทึกของแพทย์(Auditor)
การบันทึกการทําหัตถการของแพทย์ ควรระบุให้ชัดเจน ดังนี้
1.ตำาแหน่งของห้องหัวใจที่ถูกกระตุ้น
1.1. หัวใจห้องบน (atrium)
1.2. หัวใจห้องล่าง (ventricle)
1.3. หัวใจทั้ง 2 ห้อง(atriumand ventricle)
Guideline for Medical Document Audit 2019 141

--- PAGE 143 ---
2. ชนิดของเครื่องกระตุ้นหัวใจ
2.1. เครื่องกระตุ้นการเต้นของหัวใจชนิดชั่วคราว (temporary pacemaker)
Transcutaneous pacemaker
Transvenous pacemaker
2.2. เครื่องกระตุ้นการเต้นของหัวใจแบบถาวร (permanent pacemaker)
3. ประเภทการทํางานของเครื่องกระตุ้นการเต้นของหัวใจ สำหรับเครื่องกระตุ้นการเต้นของหัวใจแบบ
ถาวร
3.1.
สัญญาณไฟฟ้ากระตุ้นการเต้นของหัวใจเกิดที่ห้องหัวใจห้องใดห้องหนึ่ง (single chamber
pacemaker)
3.2. สัญญาณไฟฟ้ากระตุ้นการเต้นของหัวใจเกิดที่ห้องหัวใจทั้ง 2 ห้อง (dual chamber
pacemaker)
โดยอาจระบุเป็นรหัสของเครื่องกระตุ้นการเต้นของหัวใจชนิดถาวร มีชื่อเรียก
ย่อๆว่า NBG code ประกอบด้วย 5 ตำแหน่งดังนี้
ตำแหน่งที่ 1 แสดงถึงห้องหัวใจที่ถูกกระตุ้น
ตำแหน่งที่ 2 แสดงถึงห้องหัวใจที่เครื่องกระตุ้นการเต้นของหัวใจสามารถรับสัญญาณจากผู้ป่วย
ตำแหน่งที่ 3 แสดงถึงการตอบสนองของเครื่องต่อสัญญาณที่ได้รับจากหัวใจผู้ป่วย
ตำแหน่งที่ 4 แสดงถึงว่าเครื่องกระตุ้นการเต้นของหัวใจสามารถที่จะถูกปรับค่าต่างๆ ตามที่
ต้องการ
ตำแหน่งที่ 5 แสดงถึงการทำหน้าที่แก้ไขภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ
ตัวอย่างเช่น
1. VOO: Asynchronous ventricular pacemaker; no adaptive rate control or
antitachyarrhythmia functions เครื่องจะกระตุ้นที่หัวใจห้องล่างแบบที่อัตราเร็วเท่ากันตลอด
2. WI: Ventricular "demand" pacemaker with electrogram-waveform telemetry; no
adaptive rate control or antitachyarrhythmia functions เครื่องจะมีการกระตุ้นและรับ
สัญญาณจากหัวใจที่หัวใจห้องล่าง โดยจะยับยั้งไม่ให้สัญญาณไฟฟ้าออกจากตัวเครื่อง ถ้าอัตราการ
เต้นของหัวใจผู้ป่วยเร็วกว่าของเครื่อง
3. AAl: Atrial inhibit เครื่องจะมีการกระตุ้นและรับสัญญาณอยู่ที่หัวใจห้องบน หลักการทำงานคล้าย
แบบ WI
4. DVI: Multiprogrammableatrioventricular-sequential pacemaker; no adaptive rate
Control เครื่องจะกระตุ้นทั้งหัวใจห้องบนและหัวใจห้องล่าง แต่รับสัญญาณที่หัวใจห้องล่างเท่านั้น
ถ้าหัวใจเต้นตามปกติสัญญาณจะถูกส่งจากหัวใจห้องล่างกลับไปยังเครื่องกระตุ้นหัวใจ ทำให้เครื่อง
ไม่ส่งสัญญาณไฟฟ้าออกไป แต่ถ้าไม่มีการบีบตัวของหัวใจห้องล่างก่อนกำหนดของเครื่อง เครื่องจะ
ปล่อยกระแสไฟฟ้าออกไปทั้งที่หัวใจห้องบนและหัวใจห้องล่าง แต่ช่วงเวลาที่กระแสไฟฟ้าส่งถึงหัวใจ
ห้องล่างจะช้ากว่าหัวใจห้องบนเล็กน้อย เป็นผลให้มีการเต้นที่สัมพันธ์กัน
5. DDD: Multiprogrammable "physiologic" dual-chamber pacemaker; no adaptive rate
control or antitachyarrhythmia functions
6. DDI: Multiprogrammable DDI pacemaker (with dual-chamber pacing and sensing
but without atrial-synchronous ventricular pacing); no adaptive rate control or
antitachycardia functions
142 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 144 ---
7. WIR: Adaptive-rate WI pacemaker with escape interval controlled adaptively by one
or more unspecified variables
8. DDDR: Programmable DDD pacemaker with escape interval controlled adaptively by
one or more unspecified variables หมายถึง เครื่องจะกระตุ้นหัวใจทั้งห้องบนและห้องล่าง
หัวใจทั้ง 2 ห้อง สามารถรับและส่งสัญญาณได้ เป็นทั้งแบบส่งสัญญาณยับยั้งการปล่อยกระแสไฟฟ้า
และส่งสัญญาณให้เกิดการปล่อยกระแสไฟฟ้า และเครื่องสามารถปรับอัตราการปล่อยกระแสไฟฟ้า
ให้สัมพันธ์กับกิจกรรมของผู้ป่วยขณะนั้นๆ
Pacemaker nomenclature
Revised NBG code for pacing nomenclature
Position
I
II
III
IV
V
Chamber(s)
paced
Chamber(s)
sensed
Response to
sensing
Rate modulation
Multisite
pacing
0= none
0= none
0= none
Category
A= Atrium
V= ventricle
D= dual (A+V)
A= Atrium
V= ventricle
D= dual (A+V)
0= none
T= triggered
I= inhibited
D= dual (T+I)
0= none
A= Atrium
R= rate
modulation
V= ventricle
D= dual (A+
V)
Manufacturer's
designation only:
S= single (A
or V)
S= single (A or
V)
Note: Positions I through III are used exclusively for antibradyarrythmia function. Adapted from Bernstein, AD,
Daubert, JC, Fletcher, RD, et al. Pacing Clin Electrophysiol 2002; 25:260.
แนวทางการให้รหัสหัตถการ
1. กรณีที่มีการใส่ Temporary Pacemaker
1.1. ถ้าแพทย์บันทึก insertion of temporary transcutaneous pacemaker หรือ external
pacemaker 99.62 Other electric countershock of heart
1.2. ถ้าแพทย์บันทึก insertion of temporary transvenous pacemaker
lййа 37.78 Insertion of temporary transvenous pacemaker system
2. กรณีที่มีการใส่ permanent pacemaker
ให้ใช้รหัส 37.71 – 37.73, 37.75 – 37.77 และ 37.79 ร่วมกับรหัส 37.81 – 37.89
37.71 Initial insertion of transvenous lead [electrode] into ventricle
37.72 Initial insertion of transvenous leads [electrodes] into atrium and ventricle
37.73 Initial insertion of transvenous lead [electrode] into atrium
37.75 Revision of lead [electrode]
37.76 Replacement of transvenous atrial and/or ventricular lead(s) [electrode]
37.77 Removal of lead(s) [electrode] without replacement
37.79 Revision or relocation of pacemaker pocket
Guideline for Medical Document Audit 2019
143

--- PAGE 145 ---
37.81 Initial insertion of single-chamber device, not specified as rate
responsive WVI, AAI
37.82 Initial insertion of single-chamber device, rate responsive Rate responsive
to physiologic stimuli other than atrial rate bo VVIR,AAIR
37.83 Initial insertion of dual-chamber device Atrial ventricular sequential
device DVI, DDI, DDIR, DDDR
37.85 Replacement of any type pacemaker device with single-chamber device,
not specified as rate responsive
37.86 Replacement of any type of pacemaker device with single-chamber
device, rate responsive Rate responsive to physiologic stimuli other than
atrial rate
37.87 Replacement of any type pacemaker device with dual-chamber device
Atrial ventricular sequential device
37.89 Revision or removal of pacemaker device
A 37.74 Insertion or replacement of epicardial lead [electrode]
into epicardium และรหัส 39.64 Intraoperative cardiac pacemaker เป็นรหัสที่ให้ในกรณีที่ใส่
pacemaker ในระหว่างและหลังการผ่าตัดหัวใจทันทีเท่านั้น
3. กรณีใส่เครื่อง CRT ให้รหัส 00.50 inplantation of cardiac resynconization total system
AICD 37.94 Implantation or replacement of automatic cardioverter/defibrillator,
total system [AICD]
CRTD 00.51 (Implantation of cardiac resynconization defribrillator total system
4. Cardiopulmonary resuscitation
Cardiopulmonary resuscitation หมายถึง การทำหัตถการกู้ชีพ ในภาวะ cardiac arrest
แนวทางการให้รหัสหัตถการ
1. กรณีมีการทำ Cardioversion ร่วมด้วย ให้รหัส 99.62 Other electric countershock of heart
2. กรณีไม่มีการทำ cardioversion ให้รหัส 99.63 Closed chest cardiac massage
3. กรณีไม่มีการบันทึกรายละเอียดในข้อ 1 และ 2 ให้รหัส 99.60 Cardiopulmonary
resuscitation, not otherwise specified
4. ในกรณีที่ผู้ป่วย มีภาวะ cardiac arrest มากกว่า 1 ครั้ง และมีการทำหัตถการกู้ชีพ ในแต่ละครั้ง
ที่ต่างกัน เช่น ในครั้งแรกทำหัตถการ CPR ครั้งที่ 2 ทำหัตถการ defribilitation สามารถสรุปและ
lésŭaŭmnnns 99.60 Cardiopulmonary resuscitation, not otherwise specified
99.62 Other electric countershock of heart
144 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 146 ---
Trades name of Coronary Artery Stents
Trades name of drug eluting stent (DES)
Axxion
Trades name of non drug eluting stent (BMS)
.
Chopin2
•
Coroflex piece
• Chrono cobalt crome carbostent
Coroflex blue
Driver
Costar
• Cypher
• Endeaver
Excel
. Firebird
• Liberte
•
.
Paclitaxel
Pronova
Rapamune
Supralimus
.
Taxus
Xience V
•
Yukon
Flexmaster
•
Gazelle
Genous
Liberte
• Mustang
Pixel
Presillion
Prokinetic
Prolink
Tecnic
Tsunami gold
Ultra
Vision
Zeta
Guideline for Medical Document Audit 2019
145

--- PAGE 147 ---
Trade name of Platelet inhibitor/Thrombolytic agent
Platelet inhibitor
Novo SevenⓇ [Novo Nordisk ]
[Novo Nordisk] - factor viia,
recombinant
Thrombolytic agent
Actilyse® [Boehringer Ingelheim ]
[Zuellig] alteplase
Alteplase
Anistreplase
Argatroban
Drotrecogin alfa (activated)
Fondaparinux sodium
IntegrilinⓇ [MSD]
[DKSH]eptifibatide
Tirofiban
Intelence® [Janssen-Cilag ]
[DKSH] etravirine
Reteplase
Streptase® [sanofi-aventis]
[DKSH] streptokinase
Streptokinase
Thromboflux® [ Bharat Serums and
Vaccines] [Cosma Medical ] -
streptokinase
Metalyse® [Boehringer Ingelheim ]
[Zuellig] tenecteplase
Tenecteplase
Urokinase
146 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 148 ---
แนวทางปฏิบัติในการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข
ของคณะกรรมการตรวจสอบเวชระเบียน สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
(การสรุปและให้รหัสหัตถการทางจักษุ)
หัตถการทางจักษุแบ่งตามส่วนประกอบของตาที่สําคัญเป็น
Iris
Lens
Pupil
Sclera
Medial
rectus
muscle
Optic
nerve
Eyelid
Lateral
Cornea
rectus
muscle
ADAM.
1. หัตถการของเปลือกตาและคิ้ว (eyelid and eyebrow)
2. หัตถการของระบบน้ำตา (lacrimal system)
3. หัตถการของเยื่อตา (conjunctiva)
4. หัตถการของกระจกตา (cornea)
5. หัตถการของม่านตา ซิเลียรีบอดี ตาขาว และช่องหน้าม่านตา (Iris, ciliary body, sclera and
anterior chamber)
6. หัตถการของแก้วตา (lens)
7. หัตถการของจอตา คอรอยด์ คุ้นตา และช่องหลังของตา (retina, choroid, vitreous and posterior
chamber)
8. หัตถการของกล้ามเนื้อนอกตา (extraocular muscle)
9. หัตถการของเบ้าตา และลูกตา (orbit and eyeball)
ชนิดของหัตถการ (root of operation) ที่ใช้ในการทำหัตถการทางจักษุ ได้แก่
1. Diagnostic procedures (หัตถการเพื่อการวินิจฉัย)
2. Incision (การกรีด)
3. Excision or destruction (การตัดหรือการทำลาย)
4. Repair (การซ่อมแซม)
5. Reconstruction (การเสริมสร้าง)
6. Other procedures (หัตถการอื่นๆ) เช่น
-
Removal (การเอาสิ่งแปลกปลอมออกจากตา)
Manipulation (การจัดการเกี่ยวกับทางเดินน้ำตา)
Guideline for Medical Document Audit 2019
147

--- PAGE 149 ---
Transplantation (การเปลี่ยนถ่ายกระจกตา)
Fistulization (การทําทางทะลุในตาขาวเพื่อช่วยในการระบายน้ำเลี้ยงตาออก ทําให้ความดัน
ภายในลูกตาลดลง)
Insertion or implantation (การใส่แก้วตาเทียม/เลนส์เทียม (prosthetic
tens/pseudophakos) ตาปลอม (prosthetic eye) หรือสิ่งปลูกฝังในตาอื่นๆ (ocular or
orbital implant)
หัตถการทางจักษุที่ทำบ่อย
1.กลุ่มหัตถการที่เกี่ยวกับการลอกต้อเนื้อ (pterygium excision)
Pterygium
คำจำกัดความ
ต้อเนื้อ เกิดจากเยื่อบุตางอกขึ้นไปบนกระจกตา เกิดได้ทั้งบริเวณหัวตาและหางตา สาเหตุเกิดจากการ
ระคายเคืองเรื้อรังของเยื่อบุตาจากฝุ่นละอองหรือรังสีอัลตาไวโอเล็ต ทำให้เกิดอาการเคืองตา ตามัวจากกระจก
ตาเบี้ยวทำให้เกิดสายตาเอียง หรือถ้างอกมากจนถึงบริเวณกลางกระจกตา จะบังตาทำให้มองไม่เห็น การรักษา
ทำได้โดยการตัดหรือลอกออก อาจร่วมกับการทำเนื้อเยื่อปลูกถ่าย (graft) หรือใช้แร่กัมมันตภาพรังสีวางหลัง
การลอก เพื่อป้องกันการกลับเป็นใหม่ หัตถการที่เกี่ยวข้องกับการลอกต้อเนื้อ ได้แก่
11.31 Transposition of pterygium (เป็นการเปลี่ยนตำแหน่งหัวของต้อเนื้อ โดยการลอกออกจาก
ผิวกระจกตา แล้วเอาไปเย็บติดไว้ด้านบนของขอบกระจกตา ปัจจุบันไม่เป็นที่นิยมเพราะยังมองเห็นเป็นต้อเนื้อ
อยู่บริเวณขอบกระจกตา)
11.32 Excision of pterygium with corneal graft (ในรายที่เป็นมาก ต้องตัดบางส่วนของกระจก
ตาออก จึงต้องทำ corneal graft ร่วมด้วย)
11.39 Other excision of pterygium (ใช้สำหรับการทำแบบ simple pterygium excision หรือวิธี
อื่นๆที่ไม่ใช่ 11.31 Transposition of pterygium หรือ 11.32 Excision of pterygium with corneal graft)
หัตถการอื่นๆที่อาจทำร่วมด้วย เพื่อลดการกลับเป็นใหม่ของต้อเนื้อ ได้แก่
10.44 Other free graft to conjunctiva (graft ที่ใช้อาจเป็น conjunctiva, mucous membrane,
amnioticmembrane)
10.49 Other conjunctivoplasty (เมื่อใช้วิธีอื่นนอกเหนือจากการใช้ free graft)
148 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 150 ---
92.21 Superficial radiation (เมื่อมีการวางแร่ร่วมด้วย)
แนวทางการบันทึกของแพทย์ (Auditor)
แพทย์ควรระบุให้ชัดเจนว่าทําด้วยเทคนิคอะไร และมีการทําหัตถการอื่นเพื่อป้องกันการกลับเป็นใหม่
ร่วมด้วยหรือไม่ เพื่อให้สามารถให้รหัสได้ถูกต้อง
แนวทางการให้รหัสหัตถการ
ให้รหัสที่เฉพาะเจาะจงและครบถ้วนตามการวินิจฉัยของแพทย์ เช่น
การวินิจฉัยของแพทย์
Excision and transposition of pterygium
Excision of pterygium with corneal graft
(Simple) Excision of pterygium
With Strontium radiation
With amniotic membrane/conjunctival
graft
With transposition of conjunctiva
การให้รหัส
11.31 Transposition of pterygium
11.32 Excision of pterygium with corneal graft
11.39 Other excision of pterygium
92.21 Superficial radiation
10.44 Other free graft to conjunctiva
10.49 Other conjunctivoplasty
2. กลุ่มหัตถการสำหรับผู้ป่วยทางเดินน้ำตาตัน (Dacryostenosis)
Lacrimal gland
Lacrimal
gland ducts
Pupil
Eyelid
Superior
lacrimal canal
Lacrimal
sac
Lacrimal
duct
Sclera
Iris
Lacrimal puncta
Inferior lacrimal canal
คำจำกัดความ
ผู้ป่วยที่มีปัญหาเกี่ยวกับทางเดินน้ำตาตันจะมีอาการน้ำตาไหล มีขี้ตาเป็นหนอง หรือมีการอักเสบของ
บริเวณถุงน้ำตา เกิดขึ้นเนื่องจากมีการอุดตันที่ส่วนใดส่วนหนึ่งของระบบทางเดินน้ำตา (lacrimal passage) ซึ่ง
ประกอบด้วย รูเปิดทางเดินน้ำตา (Lacrimal punctum) ท่อน้ำตาส่วนต้น (lacrimal canaliculi) และท่อน้ำตา
ต่อจมูก (nasolacrimal duct) ทำให้น้ำตาไม่สามารถไหลจากตาลงสู่ช่องจมูกตามปกติได้ ถ้าเป็นการอุดตันที
ทางเดินนํ้าตาส่วนต้น (punctum and canaliculi) จะมีอาการน้ำตาไหลอย่างเดียว ถ้าเป็นการอุดตันที่
ทางเดินนํ้าตาส่วนปลาย (nasolacrimal duct) มักจะพบมีการติดเชื้อร่วมด้วย สาเหตุของการอุดตันอาจเกิด
จากความผิดปกติแต่กำเนิด การติดเชื้อเรื้อรังในระบบทางเดินหายใจ การฉีกขาดจากอุบัติเหตุ หรือมีเนื้องอก
อุดตัน
การรักษาทำโดยการเจาะเปิดทางเดินน้ำตาตามตำแหน่งที่อุดต้น เพื่อให้น้ำตาสามารถไหลผ่านได้
สะดวกหัตถการที่เกี่ยวข้องได้แก่
Guideline for Medical Document Audit 2019 149

--- PAGE 151 ---
09.4 Manipulation of lacrimal passage
09.5 Incision of lacrimal sac and passages
09.6 Excision of lacrimal sac and passage
09.7 Repair of canaliculus and punctum
09.8 Fistulization of lacrimal tract to nasal cavity
แนวทางการบันทึกของแพทย์ (Auditor)
ถูกต้อง
แพทย์ควรระบุให้ชัดเจนว่าทําหัตถการอะไร ที่ส่วนไหนของทางเดินนํ้าตา เพื่อให้สามารถให้รหัสได้
แนวทางการให้รหัส
ให้รหัสที่เฉพาะเจาะจงตามการวินิจฉัยของแพทย์ เช่น
การวินิจฉัยของแพทย์
Probing of lacrimal punctum
Probing of lacrimal canaliculi
Probing of nasolacrimal duct (NLD)
Probing of nasolacrimal duct with
insertion of stent into NLD
Incision of punctum
Or Snip incision of punctum
Incision (I & D) of lacrimal sac
Repair of canaliculus
Repair of canaliculus with insertion of
stent into NLD
Dacryocystorhinostomy (DCR)
(การเชื่อมต่อถุงน้ำตาและช่องจมูกโดยการเจาะ
กระดูกจมูก)
Conjunctivodacryocystorhinostomy
(CDCR)(การเชื่อมต่อเยื่อตา ถุงน้ำตาและช่อง
จมูกโดยการเจาะกระดูกจมูก)
ถุง
Conjunctivodacryocystorhinostomy with
insertion of stent(การเชื่อมต่อเยื่อตา
น้ำตาและช่องจมูกโดยการเจาะกระดูกจมูก
ร่วมกับการใส่ท่อดาม)
การให้รหัส
09.41 Probing of lacrimal punctum
09.42 Probing of lacrimal canaliculi (ไม่ต้องให้รหัส
09.41 Probing of lacrimal punctum ร่วมด้วย)
09.43 Probing of nasolacrimal duct (ไม่ต้องให้รหัส
09.41 Probing of lacrimal punctum,
09.42 Probing of lacrimal canaliculi ร่วมด้วย)
09.44 Intubation of nasolacrimal duct (ไม่ต้องให้
รหัส 09.43 Probing of nasolacrimal duct ร่วมด้วย)
09.51 Incision of lacrimal punctum
09.53 Incision of lacrimal sac
09.73 Repair of canaliculus
09.73 Repair of canaliculus with 09.44 Intubation
of nasolacrimal duct
09.81 Dacryocystorhinostomy [DCR
09.82 Conjunctivocystorhinostomy
09.83 Conjunctivorhinostomy with insertion of
tube or stent (ไม่ต้องให้รหัส 09.82
Conjunctivocystorhinostomy ร่วมด้วย)
150 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 152 ---
3.กลุ่มหัตถการสำหรับผู้ป่วยต้อหิน ( Glaucoma)
คำจำกัดความ
ต้อหิน หมายถึงโรคที่มีความผิดปกติของขั้วประสาทตาและลานสายตา โดยอาจจะมีความดันตาปกติ
หรือสูงกว่าปกติก็ได้ ซึ่งผู้ป่วย อาจมีอาการปวดตาเฉียบพลัน ตามัว ในกลุ่มที่มีภาวะต้อหินเฉียบพลัน (acute
angle closure glaucoma : AACG) หรือ มีอาการตามัวช้าๆ จากการสูญเสียสานสายตาโดยไม่มีอาการใดๆ
ก็ได้ (normal tension glaucoma : NTG, chronic glaucoma)
การรักษาในปัจจุบัน มีทั้งการใช้ยา เลเซอร์ และหรือการผ่าตัดเพื่อลดความดันตาหัตถการที่เกี่ยวข้อง
กับการรักษาต้อหิน ได้แก่
12.5 Facilitation of intraocular circulation คือการทำหัตถการภายในลูกตาเพื่อเปิดทางระบาย
นํ้าออกจากตา
12.6 Scleral fistulization หมายถึงการทำหัตถการโดยการเปิดช่องบริเวณตาขาวเพื่อให้มีทาง
ระบายนํ้าจากในลูกตาออกสู่ภายนอก (ใต้ชั้นเยื่อบุตา)
12.7 Other procedures for relief of elevated intraocular pressure คือการทำหัตถการอื่นๆ
เพื่อลดความดันภายในลูกตา
แนวทางการบันทึกของแพทย์ (Auditor)
แพทย์ควรระบุให้ชัดเจนว่าทำหัตถการอะไร และใช้วิธีอะไร มีการเปิดช่องระบายน้ำที่ตาขาวหรือไม่
แนวทางการให้รหัส
ให้รหัสที่เฉพาะเจาะจงตามการวินิจฉัยของแพทย์ เช่น
การวินิจฉัยของแพทย์
Trabeculectomy
Glaucoma drainage device
Trabeculectomy with glaucoma
drainage device
Surgical revision of filtering bleb
Laser suture lysis of filtering bleb /
Needling bleb with subconjunctival
injection of MMC/5-FU
Cyclocryotherapy
Cyclophotocoagulation
การให้รหัส
12.64 Trabeculectomy ab externo
(ไม่ต้องให้รหัส iridectomy ร่วมด้วย)
12.79 Other glaucoma procedures
12.64 Trabeculectomy ab externo
+ 12.79 Other glaucoma procedures
12.66 Postoperative revision of scleral fistulization
procedure
12.79 Other glaucoma procedures
10.91 Subconjunctival injection
+ 99.25 Injection or infusion of cancer
chemotherapeutic substance
12.72 Cyclocryotherapy
12.73 Cyclophotocoagulation
หมายเหตุ การวาง mitomycin C หรือ 5-FU ร่วมในขณะผ่าตัด trabeculectomy ไม่มีการให้รหัส
หัตถการเพิ่ม
Guideline for Medical Document Audit 2019
151

--- PAGE 153 ---
4. กลุ่มหัตถการสำหรับผู้ป่วยต้อกระจก (Cataract)
คำจำกัดความ
ต้อกระจกคือโรคที่เกิดจากแก้วตาขุ่น ทำให้แสงไม่สามารถผ่านเข้าไปในตาได้ ทำให้เกิดอาการตามัว
มองภาพไม่ชัด อาการตามัวจะมากหรือน้อยขึ้นอยู่กับตำแหน่งและลักษณะความขุ่นของแก้วตา สาเหตุส่วน
ใหญ่เกิดจากความเสื่อมตามอายุ แต่อาจเกิดจากสาเหตุอื่นๆ เช่น ต้อกระจกแต่กำเนิด จากอุบัติเหตุ จากโรค
ของตาหรือโรคของระบบอื่นๆ (เบาหวาน พาราไธรอยด์ต่ำ) เกิดจากยาบางชนิด (ยากลุ่มสเตียรอยด์)
Limbus ora serrata
ciliary body
conjunctiva
canal of
Schlemm
anterior
chamber
pupil
cornea
iris
posterior
chamber
lens capsule
Pars plana
lens
a serrata
superior rectus muscle
inferior rectus muscle
sclera
choroid
-retina
vitreous
macula
retinal arterioles
and venules
optic nerve papilla
optic nerve
central retinal
artery and vein
retinal pigment
epithelium
Intraocular Lens
การรักษาทําโดยการเอาแก้วตาที่ขุ่นออก และใส่เลนส์ตาเทียมเข้าไปแทนที่ ก็จะสามารถมองเห็นได้
วิธีที่เอาแก้วตาที่ขุ่นออกทำได้หลายวิธี อาจเป็นการทำโดยการใช้เครื่องมือผ่าตัดธรรมดา หรือใช้เครื่องสลายต้อ
กระจกด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง ตำแหน่งแผลผ่าตัดอาจเข้าทางด้านหน้าบริเวณขอบตาดำ (limbus) หรือทาง
ด้านหลังของขอบตาดำบริเวณพาร์ส แพลนา (pars plana) การเอาแก้วตาออกทำได้ 2 แบบ คือ
1. Intracapsular extraction of lens เป็นการเอาแก้วตาออกพร้อมถุงหุ้ม ปัจจุบันเป็นวิธีที่ไม่
นิยมทำ จะทำเฉพาะในรายที่ไม่สามารถเก็บถุงหุ้มแก้วตาไว้ได้ เช่นแก้วตาเคลื่อน มีการขาดของใยยึดแก้วตา
(zonule) มีหัตถการที่เกี่ยวข้อง คือ
13.11 Intracapsular extraction of lens by temporal inferior route เป็นการเอาแก้วตาออก
พร้อมถุงหุ้มโดยออกทางด้านขมับล่าง ใข้ในรายที่เคยมีการทำหัตถการที่เกี่ยวกับต้อหินใน
บริเวณด้านบนหรือด้านข้างของกระจกตามาก่อน ซึ่งปัจจุบันไม่มีข้อบ่งใช้ในการทำหัตถการนี้
13.19 Other intracapsular extraction of lens เป็นการเอาแก้วตาออกพร้อมถุงหุ้มโดยผ่านทาง
ด้านบนของตา
152 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 154 ---
2.Extracapsular extraction of lens เป็นการเอาแก้วตาออกแบบเหลือถุงหุ้มไว้เพื่อเป็นที่รองรับ
เลนส์ตาเทียมที่ใส่เข้าไปแทนที่ เป็นวิธีมาตรฐานที่ใช้ในการลอกต้อกระจกในปัจจุบัน มีหัตถการที่เกี่ยวข้อง คือ
13.2 Extracapsular extraction of lens by linear extraction technique เป็นการเอาแก้วตา
ออกแบบเหลือถุงหุ้มโดยการเอาออกในแนวตรง
13.3 Extracapsular extraction of lens by simple aspiration (and irrigation) เป็นการเอา
แก้วตาออกแบบเหลือถุงหุ้มโดยการล้างและดูดออกแบบธรรมดา
13.4 Extracapsular extraction of lens by fragmentation and aspiration technique เ
การเอาแก้วตาออกแบบเหลือถุงหุ้มโดยการทำให้แตกเป็นชิ้นเล็กและดูดออก ซึ่งสามารถทำได้
หลายวิธี ได้แก่
- 13.41 Phacoemulsification and aspiration of cataract เป็นการทำให้ต้อกระจก
แตกเป็นชิ้นเล็กด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงและดูดออก
- 13.42 Mechanical phacofragmentation and aspiration of cataract by posterior
route เป็นการทําให้ต้อกระจกแตกเป็นชิ้นเล็กโดยใช้เครื่องกลไกและดูดออก
ทางด้านหลัง (pars plana) มักต้องทำร่วมกับการตัดวุ้นตาออกด้วย (pars plana
vitrectomy) จึงไม่จำเป็นต้องสรุปหรือให้รหัสเกี่ยวกับการตัดวุ้นตา
- 13.43 Mechanical phacofragmentation and other aspiration of cataract เป็นการ
ทำให้ต้อกระจกแตกเป็นชิ้นเล็กโดยใช้เครื่องกลไกและดูดออกแบบอื่น เช่น
anterior lensectomy (ออกทาง timbus)
13.51 Extracapsular extraction of lens by temporal inferior route เป็นการเอาแก้วตาออกแบบ
เหลือถุงหุ้มโดยออกทางด้านขมับล่าง
13.59 Other extracapsular extraction of lens เป็นการเอาแก้วตาออกแบบเหลือถุงหุ้มแบบอื่น
เช่น การเอาต้อกระจกออกโดยการทําให้แตกเป็นชิ้นเล็กโดยไม่ใช้เครื่องกลไก
หัตถการที่เกี่ยวข้องกับการใส่เลนส์ตาเทียม ได้แก่
13.70 Insertion of pseudophakos, not otherwise specified เป็นการใส่เลนส์เทียมแบบอื่นๆ
เช่น Insertion of phakic intraocular lens
13.71 Insertion of intraocular lens prosthesis at time of cataract extraction, one-stage
เป็นการใส่เลนส์ตาเทียมพร้อมกับการเอาต้อกระจกออก
13.72 Secondary insertion of intraocular lens prosthesis เป็นการใส่เลนส์ตาเทียมภายหลังการ
เอาต้อกระจกออก
หัตถการที่เกี่ยวข้องกับการแก้ไขปัญหาจากเลนส์ตาเทียม ได้แก่
13.8 Removal of implanted lens ใช้ในกรณีที่เอา intraocular lens ที่ใส่อยู่เดิมออกจากตา
13.90 Operations on lens, not elsewhere classified ใช้ในกรณีที่แพทย์ทำ reposition of
intraocular lens
Guideline for Medical Document Audit 2019
153

--- PAGE 155 ---
แนวทางการบันทึกของแพทย์ (Auditor)
แพทย์ควรระบุให้ชัดเจนว่าเอาต้อกระจกออกแบบไหน และใช้วิธีอะไร มีการใช้เลนส์ตาเทียมหรือไม่
และในกรณีที่มีโรคแทรกซ้อนจากการเอาต้อกระจกออกและมีการทำหัตถการของวุ้นตาเพิ่ม แพทย์ควรสรุป
เพิ่มว่าเป็นการทําหัตถการของวุ้นตาวิธีไหน
แนวทางการให้รหัส
ให้รหัสที่เฉพาะเจาะจงตามการวินิจฉัยของแพทย์ เช่น
การวินิจฉัยของแพทย์
Intracapsular cataract extraction (ICCE)
Extracapsular cataract extraction (ECCE)
Lens aspiration or Irrigation of traumatic
cataract
Phacoemulsification (PE)
Pars plana lensectomy (PPL) with pars plana
vitrectomy (PPV)
Anterior lensectomy
Manual phacoemulsification or Small incision
cataract extraction
With insertion of intraocular lens
Secondary insertion of intraocular lens
การให้รหัส
13.19 Other intracapsular extraction of lens
13.2 Extracapsular extraction of lens by linear
extraction technique
13.3 Extracapsular extraction of lens by simple
aspiration (and irrigation) technique
13.41 Phacoemulsification and aspiration of
cataract
13.42 Mechanical phacofragmentation and
aspiration of cataract by posterior route +
14.74 Other mechanical vitrectomy (PPV)
หมายเหตุ จะไม่สามารถเบิกค่าอุปกรณ์ของเครื่องตัดวุ้น
ตาราคา 9,000 บาทได้ เพราะเป็นการทำโดยใช้เครื่อง
สลายต้อกระจกด้วยคลื่นความถี่สูง
13.43 Repair of retinal tear by xenon arc
photocoagulation
13.59 Other repair of retinal detachment
13.71 Removal of vitreous, anterior approach
(ให้ร่วมกับรหัสการลอกต้อกระจกเสมอ)
13.72 Other removal of vitreous
(ใช้ในรายที่เคยทำหัตถการเอาแก้วตาออกแล้ว)
154 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 156 ---
การวินิจฉัยของแพทย์
approach
การให้รหัส
With anterior vitrectomy (anterior approach) (ใน 14.73 Mechanical vitrectomy by anterior
กรณีที่มีโรคแทรกซ้อนจากการลอกต้อกระจก และมีการ
ทำ mechanical anterior vitrectomy ร่วมด้วย)
Removal of dropped lens/nucleus by PPV
or removal of posterior dislocated lens by PPV
Removal of IOL with replacement (new IOL)
Reposition of IOL (with or without sclera
fixation) ใช้ IOL อันเดิม
14.74 Par plana vitrectomy: (posterior
approach)
13.8 Removal of implanted lens
+ 13.72 Other removal of vitreous (secondary
insertion)
13.90 Operation on lens, Not Elsewhere
Classified (Operations on lens, NEC)
หมายเหตุ การทำ sclera fixation of IOL ไม่มีรหัสเฉพาะ ให้ได้เพียงการใส่ primary หรือ
secondary โดยไม่ระบุวิธีการทำ (สามารถบันทึกวิธีการใส่ IOL ไว้ใน operative note เพื่อเป็นข้อมูล
ประกอบการตรวจเวชระเบียน)
5.กลุ่มหัตถการเกี่ยวกับจอตา (Retina) และวุ้นตา (Vitreous)
Retina
Fovea
Macula
คำจำกัดความ
จอตาเป็นขั้นในสุดของลูกตาส่วนหลัง ประกอบด้วยเส้นเลือดจอตา (retinal vessels) จุดรับภาพขัด
(macula) และขั้วประสาทตา (optic nerve head) มีหน้าที่สำคัญในการรับภาพและส่งต่อไปยังสมองโดยผ่าน
ทางประสาทตา โรคของจอตาอาจเกิดจากความผิดปกติของเส้นเลือด จอตาฉีก (retinal tear) / จอตาลอก
(retinal detachment)
Guideline for Medical Document Audit 2019
155

--- PAGE 157 ---
Retinal detachment
Retina
Retinal tear
Vitreous
วุ้นตาเป็นสารใสคล้ายเจลที่อยู่ในลูกตาส่วนหลัง ทำหน้าที่ให้แสงผ่าน ให้สารอาหารแก่จอตา และเป็น
ตัวช่วยพยุงลูกตาให้ทรงรูปอยู่ได้ ถ้าคุ้นตาขุ่นอาจจากเส้นเลือดที่จอตาแตก หรือเกิดจากความเสื่อมของหุ้นตา
เอง จะทำให้ตามัว หรือถ้ามีการหดตัวของวุ้นตาอาจทำให้เกิดแรงดึงรั้งที่จอตาทำให้จอตาฉีกและลอกได้
การรักษาอาจทําได้โดยการจี้รอยโรค หรือรอยฉีกของจอตาด้วยวิธีต่างๆ การทำให้จอตาที่ลอกกลับไป
ติดใหม่ มักต้องทำร่วมกับหัตถการที่เกี่ยวข้องกับวุ้นตาเสมอเช่น การตัดวุ้นตา การใส่สิ่งทดแทนคุ้นตา หรือการ
ฉีดยาเข้าวุ้นตา
การรักษารอยโรคของจอตาด้วย Laser การให้รหัสหัตถการ จะขึ้นอยู่กับชนิดของรอยโรค เช่น เป็น
รอยโรคของจอตา หรือ จอตาฉีก หรือจอตาลอก ไม่ขึ้นอยู่กับวิธีการนำ laser ไปใช้ ไม่ว่าจะเป็น LIO หรือ
Endolaser
หัตถการที่เกี่ยวข้อง
14.2 Destruction of lesion of retina and choroid เป็นการทำลายรอยโรคของจอตาและคอ
รอยด์ โดยการจี้ด้วยความร้อน ความเย็น หรือแสงชนิดต่างๆ
14.3 Repair of retinal tear เป็นการซ่อมแซมจอตาฉีก (ยังไม่มีจอตาลอก) โดยการจี้ด้วยความร้อน
ความเย็น หรือ แสงชนิดต่างๆ
14.5 Repair of retinal detachment เป็นการซ่อมแซมจอตาลอก โดยการจี้ด้วยความร้อน ความ
เย็น หรือแสงชนิดต่างๆ
14.4 Repair of retinal detachment with sclera buckling and implant เป็นการซ่อมแซมจอ
ตาลอกโดยใช้สิ่งปลูกฝังหนุนตาขาว
14.7 Operations on vitreous ได้แก่ การเอาวุ้นตาออกซึ่งอาจทำโดยการใช้กรรไกรตัดวุ้นตา
ธรรมดา หรือใช้เครื่องกลไก โดยผ่านทางด้านหน้า (Limbus) หรือด้านหลังลูกตา (pars plana)
การใส่สิ่งทดแทน (vitreous substitute) เช่น ก๊าซ ของเหลว หรือ น้ำมันซิลิโคน
แนวทางการบันทึกของแพทย์ (Auditor)
แพทย์ควรระบุให้ชัดเจนว่าทำหัตถการอะไร เพื่อรักษาจอตาฉีก หรือจอตาลอก ทำโดยวิธีไหน และมี
การทําหัตถการของวุ้นตาร่วมด้วยหรือไม่
156 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 158 ---
แนวทางการให้รหัส
ให้รหัสที่เฉพาะเจาะจงและครบถ้วนตามการวินิจฉัยของแพทย์ เช่น
การวินิจฉัยของแพทย์
Focal or pan retinal photocoagulation
Destruction of chorioretinal lesion by
cryotherapy
Repair of retinal tear by laser indirect
ophthalmology (LIO) / endolaser
Repair of retinal detachment by laser indirect
ophthalmology (LIO) / endolaser
Repair of retinal detachment by cryotherapy
with drainage
Repair of retinal detachment by sclera buckling
procedure (SBP)
Repair of retinal detachment by sclera buckling
procedure (SBP) with PPV
Anterior vitrectomy by open sky technique
Anterior vitrectomy
Par plana vitrectomy (PPV)
Injection of vitreous substitute (gas, liquid,
silicone oil)
Intravitreous medications (antibiotic, steroid,
anti-VEGF)
Membrane peeling
การให้รหัส
14.24 Destruction of chorioretinal lesion
by laser photocoagulation
14.22 Destruction of chorioretinal lesion
by cryotherapy
14.34 Repair of retinal tear by laser
photocoagulation
(ใช้ในรายที่ยังไม่มี retinal detachment)
14.54 Repair of retinal detachment with
laser photocoagulation
14.52 (ไม่ต้องให้รหัส drainage เพิ่มเพราะ
include อยู่ในรหัส 14.5 แล้ว)
14.41 Scleral buckling with implant
14.49 (14.41 for SBP, 14.74
for PPV เพิ่ม และรวมการใช้ air tamponade)
14.71 Removal of vitreous, anterior
approach
14.73 Mechanical vitrectomy by anterior
approach
14.74 Other mechanical vitrectomy
Posterior approach
14.75 Injection of vitreous substitute
14.79 Other operations on vitreous
14.9 Other operations on retina,
choroid, and posterior chamber
Guideline for Medical Document Audit 2019
157

--- PAGE 159 ---
6.กลุ่มหัตถการเกี่ยวกับการบาดเจ็บที่ตา (Eye injury)
คำจำกัดความ
ในรายที่
การบาดเจ็บที่ตาอาจเกิดจากแรงกระแทก วัตถุมีคม สัตว์กัด หรือสารเคมีต่างๆ ทำให้เกิดบาดแผลชนิด
ต่างๆของส่วนประกอบของตาและอวัยวะเคียงลูกตาขึ้นอยู่กับความรุนแรงและสาเหตุของการบาดเจ็บ
มีการฉีกขาดของเปลือกตาอาจจะมีการฉีกขาดของส่วนประกอบที่สำคัญในเปลือกตาร่วมด้วยเช่น เยื่อตา
(conjunctiva) ที่อยู่ด้านในของเปลือกตา ท่อน้ำตาส่วนต้น (lacrimal canaliculi) บริเวณขอบเปลือกตา
(Lid margin) และ กล้ามเนื้อลีเวเตอร์ (levator muscle) ในเปลือกตาบนการทำหัตถการใดๆบริเวณเปลือกตา
จะต้องคำนึงถึงส่วนต่างๆเหล่านี้ให้สามารถกลับมาทำหน้าที่ได้ตามปกติ
A
Traumatic hyphema
Scleral laceration
Laceration of lid margin, full thickness Laceration of lower canaliculi
Corneal laceration
B
Use On
Fracture of orbital floor
หัตถการที่เกี่ยวข้องในการบาดเจ็บของตา ได้แก่
08.81 Linear repair of laceration of eyelid or eyebrow เป็นการซ่อมแซมบาดแผลฉีกขาดของ
ผิวหนังบริเวณตาหรือบริเวณคิ้ว
08.82 Repair of laceration involving lid margin, partial thickness
08.83 Other repair of laceration of eyelid, partial thickness
08.84 Repair of laceration involving lid margin, full thickness
08.85 Other repair of laceration of eyelid, full thickness
08.89 Other eyelid repair (ในกรณีที่ไม่ระบุรายละเอียด)
08.34 Repair of blepharoptosis by other levator muscle techniques (สำหรับการซ่อมแซม
กล้ามเนื้อลีเวเตอร์ (levator muscle)
09.73 Repair of canaliculus
158 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 160 ---
10.6 Repair of laceration of conjunctiva
11.51 Suture of corneal laceration
12.81 Suture of laceration of sclera
12.91 Therapeutic evacuation of anterior chamber
15.7
Repair of injury of extraocular muscles
16.82 Repair of rupture of eyeball (Repair of multiple structures of eye)
76.79 Other open reduction of facial fracture (include orbital rim or wall)
76.92 Insertion of synthetic implant in facial bone
แนวทางการบันทึกของแพทย์ (Auditor)
แพทย์ควรระบุให้ชัดเจนว่าทำการซ่อมแซมที่ส่วนไหนของตา และระบุรายละเอียดของหัตถการที่ทำ
เพื่อให้สามารถให้รหัสใต้ถูกต้อง
แนวทางการให้รหัส
ให้รหัสที่เฉพาะเจาะจงตามการวินิจฉัยของแพทย์ เช่น
การวินิจฉัยของแพทย์
Repair eyelid laceration
Repair eyelid involve lid margin, full
thickness
With repair of canaliculi
With repair levator muscle
Repair corneal laceration
Repair scleral laceration
Repair corneal and scleral laceration
Repair fracture of orbital floor
With insertion of orbital implant
การให้รหัส
08.89 Other eyelid repair (ไม่ระบุรายละเอียด)
08.84 Repair of laceration involving lid margin,
full-thickness
09.73 Repair of canaliculus
08.34 Repair of blepharoptosis by other
levator muscle techniques
11.51 Suture of corneal laceration
12.81 Suture of laceration of sclera
16.82 Repair of rupture of eyeball
76.79 Other open reduction of facial fracture
76.92 Insertion of synthetic implant in facial
bone
7.กลุ่มหัตถการทางจักษุโดยใช้แสงเลเซอร์
คำจำกัดความ
ปัจจุบันมีการใช้แสงเลเซอร์ชนิดต่างๆในการทำหัตถการทางจักษุเป็นจํานวนมาก แต่รหัสหัตถการทาง
จักษุที่ใช้อยู่ (ICD-9-CM) มีที่ระบุเฉพาะเจาะจงเพียงบางหัตถการเท่านั้น เพราะฉะนั้นในหัตถการที่ไม่มี
รหัสเฉพาะสำหรับการทำโดยเลเซอร์ ให้ใช้รหัสเดียวกับการทำโดยการผ่าตัดหัตถการที่ทำโดยเลเซอร์ที่มี ได้แก่
12.41 Destruction of lesion of iris, nonexcisional (include cauterization, cryotherapy,
photocoagulation)
12.73 Cyclophotocoagulation
14.24 Destruction of chorioretinal lesion by laser photocoagulation
14.34 Repair of retinal tear by laser photocoagulation
14.54 Repair of retinal detachment by laser photocoagulation
Guideline for Medical Document Audit 2019
159

--- PAGE 161 ---
คำย่อของหัตถการทางจักษุที่พบบ่อย เช่น
คำย่อของหัตถการ
ALT (Argon laser trabeculoplasty)
ECCE (Extracapsular cataract extraction)
FAX (Fluid air exchange)
FGX (Fluid gas exchange)
FFA (Fundus fluorescein angiography)
ICCE (Intracapsular cataract extraction)
LK (Lamella keratoplasty)
LPI (Laser peripheral iridotomy)
MP (Membrane peeling)
PDT (Photodynamic therapy)
PE (Phacoemulsification)
PPL (Pars plana lensectomy)
PRP (Pan retinal photocoagulation)
YAG capsulotomy
การให้รหัส
12.59 Other facilitation of intraocular
circulation
13.2 Extracapsular extraction of lens by linear
extraction technique
14.75 Injection of vitreous substitute
14.75 Injection of vitreous substitute
95.12 Fundus fluorescein angiography
13.19 Other intracapsular extraction of lens
11.62 Other lamella keratoplasty
12.12 Other Iridotomy
14.9 Other operations on retina, choroid, and
posterior chamber
14.24 Destruction of chorioretinal lesion by
laser photocoagulation
13.41 Phacoemulsification and aspiration of lens
13.42 Mechanical phacofragmentation and
aspiration of cataract by posterior route
14.24 Destruction of chorioretinal lesion by
laser photocoagulation
13.66 Mechanical fragmentation of secondary
membrane (after cataract)
160 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 162 ---
แนวทางปฏิบัติในการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข
ของคณะกรรมการตรวจสอบเวชระเบียน สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
(การสรุปและให้รหัสหัตถการทาง โสต ศอ นาสิก ลาริงซ์วิทยา )
1.กลุ่ม Sinus surgery
Sinus surgery หมายถึง การทำผ่าตัดไซนัส ( โพรงอากาศข้างจมูก ) แบ่งได้เป็น
1.การผ่าตัดโพรงอากาศข้างจมูกด้วยกล้องขยาย (rigid endoscope) เรียกว่า “endoscopic sinus
surgery” มักใช้คำย่อว่า ESS หรือ FESS (Functional endoscopic surgery)
2.การผ่าตัดด้วยกล้องจุลทรรศน์ผ่าตัด (operating microscope) เรียกว่า “microscopic sinus
surgery” หรือ MSS ทั้งสองคำนี้ “endoscopic sinus surgery” และ “microscopic sinus surgery” เป็น
คำกำกวมเพราะมีการผ่าตัดหลายโพรงอากาศ
3.External approach แบ่งออกเป็น
3.1 Frontal trephination เป็นวิธีการผ่าตัด frontal sinus โดยเข้าทาง anterior wall ของ
frontal sinus บริเวณหัวคิ้ว
3.2 External ethmoidectomy เป็นวิธีการผ่าตัด ethmoid sinus โดยเข้าทาง lacrimal fossa
3.3 Caldwell Luc operation เป็นวิธีการผ่าตัด maxillary sinus โดยเข้าทาง canine fossa ใต้
เหงอก
แนวทางการบันทึกของแพทย์ (Auditor)
แพทย์ควรหลีกเลี่ยงการสรุปว่า FESS, ESS, CWL, MSS หรือ microdebrider โดยลำพัง
โดยตรวจสอบ operative note ของแพทย์ จึงระบุรายละเอียดและตำแหน่งการผ่าตัดว่าเป็นการส่องตรวจ
หรือตัดเนื้อเยื่อ เช่น polypectomy, ethmoidectomy, excision of lesion of maxillary sinus
sphenoidectomy, frontal sinusotomy
แนวทางการให้รหัส
1.กรณีส่องกล้องตรวจเฉพาะในโพรงจมูกเพื่อการวินิจฉัยโดยไม่ได้ระบุรายละเอียดใดๆ ให้รหัส
21.21 Rhinoscope
2.กรณีส่องกล้องตรวจโพรงไซนัส เพื่อการวินิจฉัย ซึ่งมักเป็นการทำหลังการผ่า ให้รหัส 22.19
Other diagnotic procedures on nasal sinus
3.หากมีการทำหัตถการอื่นร่วมด้วยกับการส่องกล้องทำผ่าตัดไซนัส ให้ใช้รหัสหัตถการนั้นเลย ไม่
ต้องให้รหัส 21.21 Rhinoscope หรือ 22.19 Other diagnotic procedures on nasal sinus เช่น
Biopsy พยาธิสภาพในโพรงจมูกให้รหัส 21.22 Biopsy of nose
Biopsy พยาธิสภาพในโพรงไซนัสให้รหัส 22.11 Close [Endoscopic] [needle] biopsy of
nasal sinus
ตัดริดสีดวงจมูก (nasal polyp) ให้รหัส 21.31 Nasal polypectomy
4.กรณีเจาะเข้าสู่โพรงอากาศแมกซิลารี่ (maxillary sinus) ทางจมูก โดยไม่ทำหัตถการอื่น ให้รหัส
22.2 Intranasal antrotomy/Inferior turbinate antrotomy
Guideline for Medical Document Audit 2019 161

--- PAGE 163 ---
5.กรณีทำผ่าตัด sinus โดยวิธี External approach
5.1 Sinusotomy หมายถึง การผ่าตัดเปิดโพรงอากาศข้างจมูก โดยไม่มีหัตถการอื่นเพิ่ม ให้
ตรวจสอบดูว่าไซนัสที่ทำผ่าตัดนั้น เป็นไซนัสตำแหน่งใด รหัสที่ได้จะเป็นดังนี้
กรณีที่ไม่ระบุตำแหน่ง จะได้รหัส 22.50 Sinusotomy, not otherwise specified
กรณีเป็นที่ Ethmoid จะได้รหัส 22.51 Ethmoidotomy
กรณีเป็นที่ Sphenoid จะได้รหัส 22.52 Sphenoidotomy
กรณีเป็นหลาย sinus จะได้รหัส 22.53 Incision of multiple nasal sinuses
กรณีเป็นที่ Frontal sinus จะได้รหัส 22.41 Frontal sinusotomy
5.2 Sinusectomy หมายถึง การผ่าตัด air cell หรือ เยื่อบุโพรงอากาศข้างจมูก ซึ่งจะรวมถึงการ
ทำ turbinectomy ด้วยแล้ว ไม่ต้องให้รหัส turbinectomy เพิ่ม
กรณีที่ไม่ระบุตำแหน่ง จะได้รหัส 22.60 Sinusectomy, not otherwise specified
กรณีเป็นที่ Maxillary จะได้รหัส 22.61 Excision of lesion of maxillary sinus with
Caldwell-Luc approach หรือ 22.62 Excision of lesion of maxillary sinus with
other approach ขึ้นกับวิธีการผ่าตัด
กรณีเป็นที่ Ethmoid จะได้รหัส 22.63 Ethmoidectomy
- กรณีเป็นที่ Sphenoid จะได้รหัส 22.64 Sphenoidectomy
กรณีเป็นที่ Frontal sinus จะได้รหัส 22.42 Frontal sinusectomy
ในกรณี Operative note บันทึกโดยใช้คำย่อ FESS/ESS/MSS/Microdebrider โดยไม่
มีบันทึกรายละเอียดการผ่าตัดให้รหัส 22.60 Sinusectomy, not otherwise specified
6.การทำผ่าตัด uncinectomy ร่วมกับการทำผ่าตัดอย่างอื่น เช่น ethmoidectomy, polypectomy,
antrotomy ไม่จำเป็นต้องให้รหัส uncinectomy ยกเว้นทำเฉพาะ uncinectomy กรณีนี้ควรให้รหัส 21.1
Incision of nose
7.Turbinectomy จะให้รหัสเมื่อไม่ทำร่วมกับการผ่าตัด sinus เช่น การใช้ radiofrequency (RF)
turbinectomy ให้รหัส 21.61 Turbinectomy by diathermy or cryosurgery
8.Caldwell-Luc Operation การให้รหัสขึ้นกับรายละเอียดของการทำผ่าตัด เช่น
มีการตัดเยื่อบุภายในโพรงอากาศ maxillary ออกทั้งหมด ให้รหัส 22.31 Radical maxillary
antrotomy
หากเปิดเข้าโพรงอากาศ maxillary แพทย์มักจะใช้คำย่อว่า CWL โดยไม่มีระบุว่ามีการทำ
หัตถการอื่น ให้รหัส 22.39 Other external maxillary antrotomy exploration of
maxillary antrum with Caldwell-Luc approach
ถ้ามีการตัดพยาธิสภาพในโพรงอากาศ maxillary ให้รหัส 22.61 Excision of lesion of
maxillary sinus with Caldwell- Luc approach
กรณีที่ใช้ Caldwell-Luc approach เพื่อทำผ่าตัดอย่างอื่นที่ไม่ใช่การทำผ่าตัดภายในโพรง
อากาศ maxillary ได้แก่ การผูก internal maxillary artery เพื่อรักษา epistaxis ให้รหัส
21.05 Control of epistaxis by (transantral) ligation of the maxillary artery
ถ้าขยายรูเปิดของโพรงอากาศ maxillary ให้รหัส 22.9 Other operation on nasal sinus
162 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 164 ---
2.กลุ่มหัตถการ Tympanoplasty
Tympanoplasty หมายถึง
กลางเพื่อให้การได้ยินดีขึ้น โดยวิธีการทำให้การนำเสียงที่ผ่านเข้ามาในรูหูเกิดการสั่นสะเทือน ส่งต่อไปยังระบบ
การทำผ่าตัดซ่อมแซมเยื่อแก้วหูโดยทำร่วมกับเอาเชื้อโรคออกจากหูชั้น
ประสาทหูเพื่อแปลงพลังคลื่นเสียง
ขึ้นกับพยาธิสภาพของผู้ป่วยนั้นๆ
ให้สามารถรับทราบความเข้มของเสียง ความหมาย ใช้ติดต่อสื่อสารได้ ทั้งนี้
3.กลุ่มหัตถการ Myringoplasty
Myringoplasty (การทำผ่าตัดปะแก้วหู) หมายถึง การทำผ่าตัดซ่อมแซมเยื่อแก้วหูอย่างเดียว
แนวทางการบันทึกของแพทย์(Auditor)
1.ควรมีข้อมูลว่าเคยผ่าตัดมาก่อนหรือไม่
2.ควรบันทึกใน Operativenote ระบุตำแหน่งที่วาง graft ด้วย
แนวทางการให้รหัส
1.ปัญหาส่วนใหญ่เกิดจาก แพทย์บันทึกไม่ละเอียด อาจเขียนสั้นๆ เพียง myringoplasty หรือ
เขียน T- plasty ซึ่งควรติดตามหาหลักฐานการบันทึกใน operative note ให้พบว่าวาง graft บนอะไรถ้า
พบว่ามีการใช้ graft วางปะบนแก้วหูที่ทะลุนั้น ให้รหัส 19.4 Myringoplasty
2.ในกรณีมีประวัติว่าเคยผ่าตัดปะแก้วหู แล้วปะไม่ติด จึงทำการผ่าตัดปะแก้วหูใหม่อีกครั้งในเวลา
หลายเดือนต่อมา แพทย์บันทึก myringoplasty หรือเขียน T-plasty ใน operative note เท่านั้น รหัส
หัตถการในการทำผ่าตัดปะแก้วหูใหม่นี้ ให้ได้เป็นรหัส 19.6 Revision of tympanoplasty ไม่ว่าจะวาง graft
ที่ตำาแหน่งใด
3.ใน operative note ที่แพทย์บรรยายการทำผ่าตัด T-plasty มักไม่ระบุ type ให้หาหลักฐาน
การบันทึกว่าแพทย์วาง graft บนอวัยวะใด จะทำให้สามารถเลือกรหัสหัตถการได้เหมาะสม ซึ่งมีรหัสของการ
ทําหัตถการดังนี้
การทำผ่าตัดในกรณีที่แก้วหูทะลุขนาดใหญ่จนไม่เหลือขอบให้วาง graft ได้ จึงต้องไปวางบนกระดูกหู
malleus or incus ให้รหัส 19.52 Type II tympanoplasty
ในกรณีที่ผู้ป่วยมีแก้วหูทะลุอักเสบเรื้อรังมานาน จนกระดูกหู mallus และ incus ถูกกัดกร่อน
เสื่อมสภาพไป จึงต้อง remove ออกไป เหลือแต่กระดูกหูชิ้นที่ 3 คือ stapes ไว้ให้วาง graft
ให้รหัส 19.53 Type Ill tympanoplasty
หากพบว่ามีการวาง graft บน foot plate ของกระดูกหู stapes ซึ่งอาจจะเสื่อมสภาพหรือถูก
หักออกไปแล้ว จะให้รหัส 19.54 Type IV tympanoplasty
หากพบว่ามีการผ่าตัดเจาะกระดูกหูชั้นใน semi circular canal ก่อนแล้ววาง graft จะให้รหัส
19.55 Type V tympanoplasty
Guideline for Medical Document Audit 2019 163

--- PAGE 165 ---
4. กลุ่มหัตถการ Mastoidectomy
Mastoidectomy หมายถึง การกรอโพรงกระดูกหลังใบหู (mastoid) เนื่องจากมีพยาธิสภาพของการ
อักเสบเรื้อรัง จากโรคหูน้ำหนวกลุกลามเข้าไปในโพรงกระดูก mastoid จนกลายเป็นชนิดอันตรายรุนแรง หรือ
เป็นหนอง อาจทะลุเข้าไปในสมอง อันตรายต่อชีวิตได้ การผ่าตัดจะทำมากน้อยเท่าใดนั้นขึ้นอยู่กับพยาธิ
สภาพของโรคหูน้ำหนวกซึ่งอาจมีการทำหัตถการอื่นพร้อมกัน เช่น tympanoplasty หรือการผ่าตัดตกแต่งหู
ชั้นนอก การทำ skin graft ร่วมด้วย
Simple mastoidectomy หมายถึง การกรอโพรงกระดูก mastoid อย่างเดียว
Radical mastoidectomy หมายถึง การกรอโพรงกระดูก mastoid ทะลุเป็นโพรงเดียวกับ
ช่องรูหูโดยไม่มีผนังกั้น รวมทั้งการเอากระดูกหูออกด้วย
Modified radical mastoidectomy หมายถึง การกรอโพรงกระดูก mastoid ทะลุเป็นโพรง
เดียวกับช่องรูหูโดยไม่มีผนังกั้น โดยอาจจะไม่ได้เอากระดูกหูออกหรือเอาออกบางชิ้น หรือการ
ทำ tympanoplasty type Il-V ร่วมด้วย
Atticotomy หรือ atticoantrostomy หมายถึง การผ่าตัดบริเวณ attic ของ middle ear
เปิดเป็นโพรงระบายออกมาติดต่อกับหูชั้นนอกเพื่อรักษาโรคหูน้ำหนวกเรื้อรังชนิดอันตราย
cholesteatoma บริเวณ attic ไม่ให้ลุกลาม โดยที่แก้วหูส่วน pars tensa ยังคงอยู่
Revision mastoidectomy หมายถึง การผ่าตัดโพรงกระดูก mastoid ซ้ำ
Bondi's mastoidectomy หมายถึง การกรอโพรงกระดูก mastoid เพื่อเปิดระบายส่วนของ
cholestatoma sac ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของการผ่าตัด modified radical mastoidectomy
แนวทางการบันทึกของแพทย์(Auditor)
แพทย์ควรลงรายละเอียดของการผ่าตัดใน operative note ไว้ให้ชัดเจน
แนวทางการให้รหัส
1.Simple mastoidectomy ให้รหัส 20.41 Simple mastoidectomy
2.Radical mastoidectomy ให้รหัส 20.42 Radical mastoidectomy
3.Bondi's mastoidectomy ให้รหัส 20.49 Other mastoidectomy
4.กรณีที่มีการทำ skin graft ร่วมด้วยต้องให้รหัส 18.79 Skin graft ร่วมด้วย
กรณีที่มีการทำtympanoplasty ร่วมด้วย ต้องให้รหัส ในกลุ่ม 19.4-19.55ร่วมด้วย และต้องดู
รายละเอียดการบันทึกของแพทย์ว่ามีการวาง graft ที่ใด จะได้ให้รหัสได้เฉพาะถูกต้อง
5.การผ่าตัด mastoid อื่นๆ ที่ไม่ใช่การทำผ่าตัด simple mastoidectomy, radical
mastoidectomy เช่น modified radical mastoidectomy, atticoantrostomy กรณีที่ไม่ระบุรายละเอียด
บันทึกเพียง mastoidectomy จะให้รหัส 20.49 Other mastoidectomy
6.การทำ Decompression facial nerve ให้รหัส 04.42 ถ้า approach โดยทาง mastoid ก็ควร
จะให้รหัส 20.49 Other mastoidectomy ร่วมด้วยเพราะในการทำ Decompression facial nerve ในส่วน
นี้ต้องเข้าทาง mastoid bone
7.ยกเว้น ถ้าเป็นการทำ Mastoidectomy เพื่อฝังเครื่องช่วยฟัง จะไม่รวมรหัส 20.4- ให้ใช้รหัสใน
กลุ่ม 20.96 – 20.98 Cochlear prosthesis device แล้วแต่ชนิดของเครื่องช่วยฟังนั้นๆ
164 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 166 ---
ถ้าเป็น single channel ให้รหัส 20.97 Implantation or replacement of cochlear
prosthetic device, single channel
ถ้าเป็น multiple channel ให้รหัส 20.98 Implantation or replacement of cochlear
prosthetic device, multiple channel
ถ้าไม่ระบุรายละเอียดให้รหัส 20.96 Implantation or replacement of cochlear
prosthetic device, not otherwise specified
5.กลุ่มหัตถการ Hearing aids
ชนิด
กรณีคนไข้สูญเสียการได้ยินสามารถฟื้นฟูสมรรถภาพการได้ยิน โดยใช้เครื่องช่วยฟัง ซึ่งปัจจุบันมีหลาย
แนวทางการบันทึกของแพทย์ (Auditor)
แพทย์ควรบันทึกให้ละเอียดว่าใช้เครื่องช่วยฟังชนิดใด
แนวทางการให้รหัส
1.เครื่องช่วยฟังชนิดธรรมดา เช่น body type, In the ear (ITE), behind the ear(BTE) จะให้
รหัส 95.48 Fitting of hearing aid
2.ชนิด Bone conduction hearing aids ให้รหัส 20.95 Implantation of electromagnetic
hearing device
3.ผู้ป่วยใช้เครื่องช่วยฟัง 2 ข้าง ควรให้รหัส extension code เพิ่มมาด้วย
4.ชนิดที่ใส่ใน middle ear จะได้รหัส 20.99 Other operations on middle and inner ear
6. กลุ่มหัตถการ Direct laryngoscopy and bronchoscopy
Direct laryngoscopy and Bronchoscopy หมายถึง หัตถการที่ใช้ในการส่องตรวจเพื่อการวินิจฉัย
ยังเป็นช่องทางในการรักษาผ่าตัดแก้ไขการตีบแคบของกล่องเสียงและหลอดลม ถ้ามีการทำผ่าตัดเพื่อการรักษา
(therapeutic procedure) ผ่านทางเครื่องมือนี้ ให้ใช้รหัสการผ่าตัดนั้นๆ โดยไม่ต้องให้รหัสของ direct
laryngoscopy และ bronchoscopy เช่น
31.43 Closed (endoscopic) biopsy of larynx
31.92 Lysis of adhesions of larynx
98.14 Removal of foreign body in the larynx
98.15 Removal of foreign body in the trachea and bronchus
31.98 Dilation of larynx
31.92 Lysis of adhesions of trachea
31.92 Lysis of adhesions of trachea using laser
Guideline for Medical Document Audit 2019
165

--- PAGE 167 ---
ยกเว้นการส่องตรวจเพื่อการวินิจฉัย (diagnosis procedure) เท่านั้นจะให้รหัสตามตำแหน่งที่ตรวจ
เช่น 31.42 Laryngoscopy
1. แพทย์สรุป close biopsy of larynx ให้รหัส 31.43 Closed [endoscopic] biopsy of larynx
2. แพทย์สรุป lysis adhesion of larynx ให้รหัส 31.92 Lysis of adhesions of trachea or larynx
7. กลุ่มหัตถการ Tracheostomy
Temporary tracheostomy หมายถึง การผ่าตัดเปิดทางเดินหายใจจากภายนอกเข้าสู่หลอดลมคอ
โดยผ่านผนังคอด้านหน้าเพื่อช่วยในการหายใจหรือดูดเสมหะเมื่อเจาะคอแล้วจะใส่ท่อหลอดลมคอ
(tracheostomy tube) ซึ่งเมื่อถอดท่อหลอดลมคอออกแล้วรูที่คอจะปิดได้เอง
Permanent tracheostomy หมายถึง การผ่าตัดเปิดทางเดินหายใจจากภายนอกเข้าสู่หลอดลมคอ
โดยมีการเย็บผนังหลอดลมกับชั้นผิวหนัง ร่วมกับ มีการเย็บปิดกั้นทางเดินหายใจจากส่วนบน ทำให้เกิดรูเปิด
ถาวรที่ผิวหนัง โดยจะใส่ท่อหลอดลมคอร่วมด้วยหรือไม่ก็ได้ มักทำในกรณีที่คนไข้มี obstructive sleep
apnea (OSA) และ ไม่สามารถแก้ไขโดยวิธีอื่นๆได้ เป็นหัตถการที่ทำน้อยมากในปัจจุบัน
Revision tracheostomy หมายถึง การผ่าตัดแก้ไขรูเปิดทางเดินหายใจจากภายนอกเข้าสู่หลอดลม
คอตีบแคบทุกกรณี โดยการผ่าตัดแก้ไขแผลเป็นหรือเนื้อเยือส่วนเกิน รวมทั้งการใช้ flap
แนวทางการให้รหัส
การให้รหัสหัตถการ การเจาะคอ ให้ดูจากรายละเอียดการผ่าตัด เพื่อแยกว่าเป็นแบบชั่วคราว หรือ
ถาวร ไม่ใช่ดูจากระยะเวลาในการใช้ท่อเจาะคอ
กรณีเจาะคอทั่วไปครั้งแรกหรือรูที่คอปิดไปนานแล้ว หัตถการระบุ tracheostomy ให้รหัส 31.1
temporary tracheostomy รวมทั้งการเจาะคอโดยวิธีเจาะและขยายรูเจาะคอด้วยอุปกรณ์
percutaneous dilatational tracheostomy (PDT) ให้รหัส 31.1 Temporary tracheostomy
กรณีเจาะคอผ่านทาง cricothyoroid membrane หรือ cricothyrotmy เพื่อช่วยในการหายใจ
ให้รหัส 31.1 Temporary tracheostomy
การให้รหัส 31.29 ต้องระบุหัตถการเป็น permanent tracheostomy ร่วมกับ ตรวจสอบบันทึก
รายงานการผ่าตัดดังกล่าวข้างต้น
กรณีเป็นการผ่าตัดเย็บปิดรูที่ trachea ที่ไม่สามารถปิดได้เอง หลังจาก off tracheostomy tube
ให้รหัส 31.72 Closure of external fistula of trachea (Closure of tracheotomy)
กรณีเป็นการเปลี่ยน tracheostomy tube ให้รหัส 97.23 Replacement of tracheostomy
tube
กรณีเป็นการถอด tracheostomy tube ออก ให้รหัส 97.37 Removal of tracheostomy
tube
กรณี Revision tracheostomy ให้รหัส 31.74 Revision tracheostomy
166 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 168 ---
8. กลุ่มหัตถการ Sialoadenectomy
Sialoadenectomy หมายถึง การผ่าตัดต่อมน้ำลายขนาดใหญ่ได้แก่ ต่อมน้ำลายหน้าหู (parotid
gland), ต่อมน้ำลายใต้คาง (submandibular/submaxillary gland) ต่อมน้ำลายใต้ลิ้น (sublingual gland)
Partial sialoadenectomy หมายถึง การตัดต่อมน้ำลายออกเพียงบางส่วน เช่น superficial
parotidectomy
อมนำลายออกทั้งหมด เช่น total
Complete sialoadenectomy หมายถึง การตัดต่อมน้ำลายอ
parotidectomy, submandibular extirpation
แนวทางการบันทึกของแพทย์ (Auditor)
แพทย์ต้องสรุปรายละเอียดการผ่าตัดว่ามีการตัดต่อมน้ำลายออกทั้งหมดหรือบางส่วน การตัด
เนื้อเยื่ออื่นข้างเคียง เช่น ต่อมน้ำเหลือง การ identified nerve
แนวทางการให้รหัส
1.แพทย์สรุป complete sialoadenectomy หรือ total sialoadenectomy ให้รหัส 26.32
Complete Sialoadenectomy
specified
2.แพทย์สรุป partial sialoadenectomy ให้รหัส 26.31 Partial Sialoadenectomy
3.กรณีที่ไม่ระบุรายละเอียดของการผ่าตัดให้รหัส 26.30 Sialoadenectomy, not otherwise
4.กรณีแพทย์สรุปเพียง excision mass ที่ต่อมน้ำลาย ให้รหัส 26.29 Other excision of salivary
gland lesion
5.กรณีที่มีการใช้ nerve monitor ระหว่างการผ่าตัด ให้รหัส 00.94 Intra-operative
neurophysiologic
9. แนวทางให้รหัสหัตถการกลุ่ม Laryngeal injury
เป็นการเพื่อรักษากรณีกล่องเสียงได้รับการบาดเจ็บ มักเกิดในกรณีอุบัติเหตุบริเวณลำคอ เช่น
fracture thyroid cartilage, fracture crical cartilage ผู้ป่วยมาด้วยการหายใจลำบากอาจตรวจพบว่ามี
ภาวะ upper airway obstruction ร่วมด้วยต้องทำการผ่าตัดรักษาถือว่าเป็นภาวะฉุกเฉินของ ENT
แนวทางการให้รหัส
ในการผ่าตัดรักษาแพทย์มักระบุการรักษาที่ตำแหน่งของกระดูกหรือกระดูกอ่อนที่ได้รับบาดเจ็บเย็บ
suture crical cartilage หรือ thyroid cartilage with plate รหัสที่เหมาะสมคือ 31 .64 Repair of
laryngeal fracture
ตัวอย่างที่ แพทย์วินิจฉัยว่า closed fracture of thyroid cartilage และทำผ่าตัด repair of thyroid
cartilage
การวินิจฉัยหลัก : S12.80 Fracture of other parts of neck, closed
หัตถการ
: 31.64 Repair of laryngeal fracture
Guideline for Medical Document Audit 2019
167

--- PAGE 169 ---
10. แนวทางให้รหัสหัตถการกลุ่ม Obstructive Sleep apnea
เป็นการผ่าตัดเพื่อแก้ไขขึ้นกับพยาธิสภาพที่เป็นสาเหตุ ทำให้เกิดอาการ sleep apnea ซึ่งมีหลายวิธี
แนวทางการให้รหัส
1. แพทย์สรุป nasal turbinoplasty ให้รหัส 21.61 Nasal turbinoplasty
2.แพทย์สรุป septoplasty ให้รหัส 21.5 Septoplasty
3.แพทย์ สรุป tonsillectomy with adenoidectomy ให้รหัส 28.3 Tonsillectomy with
adenoidectomy
4.แพทย์สรุป radiofrequency surgery of tongue base ให้รหัส 25.99 Radiofrequency surgery
of tongue base
5.แพทย์สรุป radiofrequency surgery of soft palate ให้รหัส 27.69 Radiofrequency surgery of
soft palate
6.แพทย์สรุป open osteotomy of mandibular ramus ให้รหัส 76.62 Open osteotomy of
mandibular ramus
7.แพทย์สรุป total osteotomy of maxilla ให้รหัส 76.66 Total osteotomy of maxilla
8.แพทย์สรุป median glossoplasty ให้รหัส 25.2 Median glossoplasty
9.แพทย์สรุป uvulopalatopharyngoplasty (UPPP) หมายถึง การผ่าตัดตกแต่ง uvula, soft palate
และ pharynx เพื่อรักษาการนอนกรน (snoring) และ sleep apnea รหัสที่เหมาะสมคือ 27.79 Other
operations on uvula ร่วมกับ 27.69 Other plastic repair of palate และ 29.4 Plastic operation on
pharynx
10.Laser-assisted uvulopalatopharyngoplasty (LAUP) แต่ถ้ามีการใช้ laser ช่วยในการผ่าตัด
ตกแต่ง uvula, soft palate เพื่อรักษาการนอนกรน (snoring) และ sleep apnea เรียกว่า laser-assisted
uvulopalatopharyngoplasty (LAUP) รหัสที่เหมาะสมคือ 27.79 Other operations on uvula ร่วมกับ
27.69 Other plastic repair of palate
11. แนวทางให้รหัสหัตถการ Hyperparathyroidism
ถ้าแพทย์สรุปว่า parathyroidectomy ให้รหัส 06.89 Other parathyroidectomy :
parathyroidectomy NOS, partial parathyroidectomy
ตัวอย่าง ผู้ป่วย ESRD มีปัญหา hyperparathyroidectomy นัดมาทำ parathyroidectomy
การวินิจฉัยหลัก : N258 Other disorders resulting from impaired renal tubular function
การวินิจฉัยโรคร่วม : N185 Chronic kidney disease, stage 5
หัตถการ
: 06.89 Other parathyroidectomy : Parathyroidectomy NOS, Partial
parathyroidectomy
168 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 170 ---
12. กลุ่มหัตถการ Thyroidectomy
บ
Endoscopic thyroidectomy เป็นวิธีการใหม่ การผ่าตัดต่อมไทรอยด์ด้วยกล้อง ไม่มีแผลเป็นที่คอ แต่มี
แผลผ่าตัดเล็กบ่อนอยู่บริเวณรักแร้ บริเวณหน้าอก ในช่องปาก กรณีที่แพทย์ใช้การผ่าตัดวิธีนี้ ให้รหัสตาม
หัตถการที่ทำ (เนื่องจากยังไม่มีรหัสเฉพาะสำหรับ endoscopic thyroidectomy) เช่น thyroid tobectomy
ให้รหัส 06.2 Unilateral thyroid lobectomy
รหัส 06.2 Unilateral thyroid lobectomy หมายถึง complete removal of one lobe of thyroid
with removal of isthmus or portion of other lobe ไม่ต้องให้รหัส 0639 Isthmectomy เพิ่มอีก
ส่วนคำว่า completion thyroidectomy เป็นการผ่าตัดเนื้อไทรอยด์ที่เหลือทั้งหมดหลังจากเคยผ่าตัด
ไทรอยด์มาแล้ว ให้รหัสตามที่ท่าจริง หากไม่เคยผ่าตัดไทรอยด์มาก่อนให้รหัส 06.4 Complete
thyroidectomy
แนวทางการให้รหัส
1. ถ้าแพทย์สรุป biopsy lymph node บริเวณคอโดยไม่ระบุรายระเอียดว่าเป็นต่อมน้ำเหลืองประเภทใด
ให้รหัส 40.11 Biopsy of lymphatic structure
2. ถ้าแพทย์สรุป biopsy lymph node การผ่าต่อมน้ำเหลืองที่คอในชั้นลึก เช่น upper jugular cervical
lymph node ให้รหัส 40.21 Excision of deep cervical lymph node
3. ถ้าแพทย์สรุป radical neck dissection(RND), modified neck dissection(MRND), selective neck
dissection(SND), supraomohyoid neck dissection(SOMND) ไม่มีรหัสแยกตาม levelของ neck ให้
รหัสได้เพียงข้างเดียวหรือ 2 ข้าง ดังนี้
กรณีที่ทำข้างเดียว ให้รหัส 40.41 Radical excision of cervical lymph nodes
กรณีที่ทำทั้ง 2 ข้าง ให้รหัส 40.42 Radical neck dissection, bilateral
กรณีที่ไม่ระบุรายละเอียด ให้รหัส 40.40 Radical neck dissection, not otherwise specified
แต่ถ้าทำ neck node dissection ร่วมกับ laryngectomy ไม่ต้องให้รหัสการทำ neck node
dissection ร่วมด้วย ให้รหัส 30.4 Laryngectomy
13. Endoscopic thyroidectomy
เป็นวิธีการใหม่ การผ่าตัดต่อมไทรอยด์ด้วยกล้อง ไม่มีแผลเป็นที่คอ แต่มีแผลผ่าตัดเล็กซ่อนอยู่บริเวณ
รักแร้ บริเวณหน้าอก ในช่องปาก กรณีที่แพทย์ใช้การผ่าตัดวิธีนี้ ให้รหัสตามหัตถการที่ทำ (เนื่องจากยังไม่มี
รหัสเฉพาะสำหรับ Endoscopic thyroidectomy) เช่น Thyroid lobectomy ให้รหัส 06.2 Unilateral
thyroid lobectomy
14. แนวทางให้รหัสหัตถการการตรวจการคัดกรองการได้ยินในเด็ก
1. แพทย์สรุป Auditory Brainstem Response (ABR) ให้รหัส 95.46 Other auditory and vestibular
function tests
2. แพทย์สรุป Otoacoustic Emissions (OAE) ให้รหัส 95.46 Other auditory and vestibular
function tests เป็นต้น
Principal Diagnosis ผู้ป่วยในขึ้นกันผลการตรวจ ถ้าผลปกติ Z01.1 Examination of ears and
hearing
Guideline for Medical Document Audit 2019 169

--- PAGE 171 ---
แนวทางปฏิบัติในการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข
ของคณะกรรมการตรวจสอบเวชระเบียน สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
(การสรุปและให้รหัสหัตถการทางรังสี)
1.กลุ่มหัตถการ Radiotherapy
1. แบ่งชนิดตามแหล่งกำเนิดของรังสี แบ่งออกเป็น
จากกัมมันตภาพรังสี ได้แก่ Co-60, Ra-226, Ir-192, Cs-137 เป็นต้นโดยรังสีที่ได้จาก
กัมมันตภาพรังสีเหล่านี้ ได้แก่ รังสีแกมม่า และรังสีเบต้า
จากเครื่องกำาเนิดรังสี ได้แก่ เครื่อง X-ray และเครื่องเร่งอนุภาคต่างๆ เช่น Linear accelerator
(Linac), cyclotron โดยรังสีได้จากเครื่องกำเนิดรังสีเหล่านี้ได้แก่ รังสีเอ็กซ์ และอิเล็กตรอน
รวมทั้ง particle beam ต่างๆ
ย
2. แบ่งตามวิธีการใช้รังสี
Teletherapy: เป็นการรักษาที่ต้นกำเนิดรังสีอยู่ห่างจากพื้นที่ที่รักษา เช่น เครื่องฉายรังสีด้วย
Co-60, เครื่อง Linac เป็นต้น
Brachytherapy: เป็นการรักษาที่ต้นกำเนิดรังสีอยู่ชิดติดหรืออยู่ภายในบริเวณที่จะรักษา ซึ่งมักใช้
คําย่อ คือ BCT (ทั้งนี้ไม่ควรเขียนคำย่อ BCT เนื่องจากเป็นคำย่อที่ไม่เป็นสากล) ซึ่งแบ่งเป็น
ชนิด คือ
Intracavitary implantation หมายถึง การสอดใส่แร่กัมมันตรังสีเข้าไปในอวัยวะที่เป็นโพรง
เช่น การใส่แร่ใน CA cervix
Interstitial implantation หมายถึง การฝังแร่กัมมันตรังสีเข้าไปในอวัยวะหรือตัวโรค เช่น
การฝังแร่ใน CA prostate
Mould หมายถึง การวางแร่กัมมันตรังสีบนตัวโรค เช่น การใช้ใน keloid
Systemic therapy: เป็นการรักษาโดยการฉีด หรือการกิน รังสีเข้าไปเพื่อทำการรักษา เช่น
ไอโอดีน -131, ฟอสฟอรัส-32
3
การฉายรังสีอาจมีเทคนิคการฉายรังสีหลายๆเทคนิค เช่น conventional RT, 3DCRT (3-dimension
conformal RT), IORT (Intra operative RT), IMRT (Intensity modulated RT), IGRT (Image guided
RT) แต่ให้ถือเครื่องมือที่ให้การรักษาเป็นหลักในการให้รหัสต่างๆ เพราะไม่มีรหัสเฉพาะของเทคนิคของการฉาย
รังสี
แนวทางการบันทึกของแพทย์ (Auditor)
ควรบันทึกวิธีการรักษา ชนิดของเครื่องและชนิดของรังสีที่ใช้
1.ในเวชระเบียนควรมีบันทึกจำนวนครั้ง
นวนครั้ง ระยะเวลา และปริมาณรวมรังสีที่ได้รับทั้งหมด
2.ควรระบุให้ชัดเจนกรณีที่ผู้ป่วยหยุดพักฉายแสงในการรักษา
แนวทางการให้รหัส
1.กรณีสรุปหัตถการว่า RT หรือ XRT โดยไม่ระบุชนิดของเครื่อง ให้รหัส 92.29 Other
radiotherapeutic procedure
2.กรณีสรุปหัตถการว่า cobalt-60 หรือเขียนเป็น Co-60 ให้รหัส 92.23 Radioisotopic
teleradiotherapy
170 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 172 ---
3.กรณีสรุปหัตถการว่า ใช้เครื่องมือชนิด Linac (Linear accelerator) หรือ เขียนในรูปพลังงานรังสีเป็น
MV หรือ X เช่น 6 MV, 10 X ให้รหัส 92.24 Teleradiotherapy using photons
4.กรณีสรุปหัตถการว่า ใช้เครื่องมือชนิด electron หรือ เขียนสั้นๆ “e” หรือ เขียนในรูปพลังงานรังสีเป็น
MeV เช่น 10 MeV ให้รหัส 92.25 Teleradiotherapy using electrons
ไม่มีที่ใช้
ข้อควรระวัง รหัส 92.26 Tele RT of other particulate RT > Neutron, Proton ในปัจจุบันยัง
1.กรณีสรุปหัตถการว่า มีการใส่แร่หรือฝังแร่ไม่ว่าจะใช้เครื่องมือชนิดใดก็ตาม ให้รหัส 92.27
Implantation or insertion of radioactive elements
2. กรณีสรุปหัตถการว่า มีการใช้เทคนิคการฉายรังสีแบบ SRS (stereotactic radio surgery) และ SRT
(stereotactic radio therapy) หากไม่มีการสรุปเครื่องมือที่ใช้ ให้รหัส 92.39 Stereotactic
radiosurgery, not elsewhere classified (ผู้ป่วยอาจมีการใส่ head frame ร่วมด้วย ให้รหัส 93.59
Other immobilization, pressure, and attention to wound )
รังสีรักษา
Conventional RT
3DCRT(3-dimension conformal
RT)
IMRT (Intensity Modulated RT)
IGRT(Image guided RT)
4D + IGRT
ICD-9-CM
92.21: Superficial RT
92.22: Orthovoltage RT
92.23: Radioisotopic tele RT'
Cs
Co-60, I-125, Radioactive
92.24: Tele RT using Photon
Linac
Brachytherapy
IOERT (Intra Operative RT)
SRS 1 Fx
(Stereotactic Radio Surgery)
SRT >1FX
(Stereotactic RadioTherapy)
2. กลุ่มหัตถการ Nuclear medicine
92.25: Tele RT using electron
92.26: Tele RT of other particulate RT Neutron,
Proton
92.27: Implantation or insertion of radioactive elements
92.41: Intra-operative electron radiation therapy
92.31: Single source photon
92.32: Multi-source photon
92.33: Particulate
Linac, High energy x-ray
Co-60,Gamma
Particle beam, Proton
93.59: Stereotactic head frame
เวชศาสตร์นิวเคลียร์ หมายถึง การนำสารกัมมันตรังสี (radionuclides) มาใช้ในทางการแพทย์ แบ่ง
คร่าวๆออกเป็น 2 อย่าง คือ
1. การตรวจวินิจฉัยโรค แบ่งออกเป็น 2 ชนิด คือ
1.1 การตรวจวินิจฉัยโรคในผู้ป่วยโดยตรง (in vivo techniques)
1.2 การตรวจวินิจฉัยโรคนอกร่างกายผู้ป่วย (in vitro techniques)
Guideline for Medical Document Audit 2019
171

--- PAGE 173 ---
2. การรักษาโรค
การใช้ตรวจวินิจฉัยโรค หรือ การรักษาโรคนั้นจะมีการฉีดสารเภสัชรังสี (radiopharmaceuticals) คือ
สารประกอบ หรือ ยาที่เกิดจากการติดฉลากสารกัมมันตรังสีกับสารเคมีต่างๆ เช่น technitium-99m
-methylenediphosphonate (TC-MDP) ซึ่งจะแตกต่างกันตามแต่อวัยวะหรือวัตถุประสงค์ที่
ต้องการ
แนวทางการบันทึกของแพทย์ (Auditor)
แพทย์ควรบันทึกอวัยวะที่ได้รับการตรวจวินิจฉัยโรคให้ชัดเจน ส่วนในการรักษาแพทย์มักเขียนชื่อ
สารเภสัชรังสี และปริมาณที่ใช้ ซึ่งบ่งบอกเป็นนัยว่าแพทย์ให้การรักษาโรค เช่น I-131 150 mCi ในการรักษา
ผู้ป่วยมะเร็งไทรอยด์
แนวทางการให้รหัส
1. กรณีเป็นการตรวจวินิจฉัยโรค ให้รหัสหัตถการตามอวัยวะต่างๆ ที่ทำการตรวจวินิจฉัย
2. กรณีเป็นการรักษาด้วยเวชศาสตร์นิวเคลียร์ ให้รหัส 92.28 Injection or instillation of
radioisotope
เวชศาสตร์นิวเคลียร์
Thyroid scan (pertechnetate)
Thyroid uptake
Liver scan (Phytate)
Liver scan (RBC) SPECT
Hepatobiliary (DISIDA)
Renal scan (DMSA)
Captopril renogram
Flucemide renogram
Gastric emptying
Gl scan (Albumin)
Meckel's scan
GI bleeding (RBC)
Heart SPECT MIBI TL 201
(myocardial perfusion scan)
MUGA scan
Venogram scan (circular time
scan or functional study)
Parathyroid (MIBI +
pertechnetate)
Parathyroid (MIBI)
Parathyroid scan
ICD-9-CM
92.01: Thyroid scan and radioisotope function studies
92.02: Liver scan and radioisotope functional study
92.03: Renal scan and radioisotope functional study
92.04: GI scan and radioisotope functional study
92.05: Cardiovascular and
hematopoietic scan and
radioisotope function study
92.13: Parathyroid scan
172 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 174 ---
เวชศาสตร์นิวเคลียร์
Bone scan
Lung scan
Lymphatic scan (Dextrans)
Total body scan l-131
Total body scan MIBI
Tc – 99m – WBC
In – 111 Octreoscan
(neuroendocrine origin)
Gallium scan ( Ga - 67 -citrate)
Testicular scan
R× CA Thyroid with I – 131
Rx Sm - 153 50 mCi
Rx Hyperthyroid with I
Rx Sr-89
-
131
92.14: Bone scan
92.15: Pulmonary scan
ICD-9-CM
92.16: Scan of lymphatic system
92.18: Total body scan
92.18: Total body scan
92.19: Scan of other site
92.28: Injection or instillation of Radioisotope
3.กลุ่มหัตถการรังสีวินิจฉัย
Magnetic resonance imaging (MRI) หมายถึง เครื่องมือที่ใช้สำหรับสร้างภาพอวัยวะภายในร่างกาย
โดยอาศัยหลักการของคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าและคลื่นวิทยุ แล้วนำสัญญาณที่ได้มาประมวลผลด้วยคอมพิวเตอร์
Magnetic Resonance Angiography (MRA) คือเครื่องมือที่ใช้สำหรับสร้างภาพหลอดเลือดแดง
ภายในร่างกาย โดยอาศัยหลักการของคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าและคลื่นวิทยุ แล้วนำสัญญาณที่ได้มาประมวลผลด้วย
คอมพิวเตอร์
Magnetic Resonance Venography (MRV) หมายถึง เครื่องมือที่ใช้สำหรับสร้างภาพหลอดเลือดดำ
ภายในร่างกาย โดยอาศัยหลักการของคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าและคลื่นวิทยุ แล้วนำสัญญาณที่ได้มาประมวลผลด้วย
คอมพิวเตอร์
MR Spectroscopy เป็นเทคนิคการวัดและวิเคราะห์สารเคมีในจุดต่างๆ ของสมอง หรือ ต่อมลูกหมาก
เช่น MR spectroscopy of brain จะทำร่วมกับ MRI brain ในรายที่ผู้ป่วยพบความผิดปกติในสมอง และไม่
สามารถบอกได้ว่า ความผิดปกติดังกล่าวเกิดจากสาเหตุใด เพื่อตอบคำถามว่า เกิดจากเนื้องอก สมองขาดเลือด
หรือ จากการอักเสบของเนื้อสมอง และยังช่วยบอกความรุนแรงของมะเร็งได้ (tumor aggressiveness)
แนวทางการบันทึกของแพทย์ (Auditor)
1.แพทย์ควรบันทึกอวัยวะที่ได้รับการตรวจวินิจฉัย
2.สําหรับการทํา MRV หรือ MRA ควรระบุให้ชัดเจนว่าดูตรงส่วนไหน บริเวณใดของร่างกาย
แนวทางการให้รหัส
1.ให้รหัสตามอวัยวะที่ได้รับการตรวจวินิจฉัย
2.สำหรับการทำ MRV หรือ MRA นั้นให้รหัสตามอวัยวะที่ทำการตรวจ เช่น MRV Femoral v.
ให้รหัส 88.94
Guideline for Medical Document Audit 2019
173

--- PAGE 175 ---
3.MRI of musculoskeletal, MRA abdominal aorta lй 88.97 MRI of other and
4.
unspecified sites
MRI heart screening ASD (Atrium septum defect) lésé 88.92 MRI of chest
and myocardium
MR Urography (full tracts) lésé 88.97 MRI of other and unspecified sites
รังสีวินิจฉัย
MRI Brain MRA Brain
MRI Brain + CSF flow
MRI Pituitary gland
MRI Cranial nerve
Functional MR
MR Cisternography
MRI Chest
MRI Heart screening ASD
MRI Heart + perfusion
MRA Pulmonary
MRI Heart CgHD / cine
MRI spine
MR Myelography + spine
MRI Bone
MRI Brachial plexus
MRI Sacral plexus
MRA Femoral artery / Peripheral run off
MRI Prostate
MRI Prostate with special coil
MR Urography (full tracts)
ICD-9-CM
88.91: MRI of brain and brain stem
88.92: MRI of chest and myocardium
88.93: MRI of spinal canal
88.94: MRI of musculoskeletal
88.95: MRI of pelvic, prostate, and bladder
88.97: MRI of other and unspecified sites
abdomen, eye, orbit, face, neck
174 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 176 ---
รังสีวินิจฉัย
MRI Orbits
MRI PNS
MRI Nasopharynx / Oropharynx
MRI Neck / Larynx / Thyroid glands
MRI IAC
MRI Breasts
MRI abdomen
MRA Renal artery
MRCP
upper abdomen
ICD-9-CM
88.97: MRI of other and unspecified sites
abdomen, eye, orbit, face, neck
MRA Carotid
MRV Chest / Portal v./ Femoral v.
MRA Thoracic / abdominal aorta
88.92: MRI of chest and myocardium
chest and thoracic
88.97: MRI of other and unspecified sites
abdomen, eye, orbit, face, neck
88.94: MRI of musculoskeletal
MR spectroscopy brain, prostate 88.91: MRI of brain and brain stem
CT Brain artery (CTA brain)
CT Brain vein (CTV brain)
88.95: MRI of pelvic, prostate, and bladder
87.03: Computerized axial tomography of
head
CT Pulmonary artery (CTA pulmonary)
CT Pulmonary vein (CTV pulmonary)
CT Thoracic vein (CTV thoracic)
CT Thoracic aorta (CTA thoracic)
87.41: Computerized axial tomography of
thorax
CT Abdominal aorta (CTA abdominal)
CT Renal artery (CTA renal)
CT Femoral artery / Peripheral run off
CT Femoral vein
CT Upper Extremity artery
CT Upper Extremity vein
88.01 Computerized axial tomography of
abdomen
87.71 Computerized axial tomography of
kidney
88.38 Other computerized axial
tomography
Guideline for Medical Document Audit 2019
175

--- PAGE 177 ---
แนวทางปฏิบัติในการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข
ของคณะกรรมการตรวจสอบเวชระเบียน สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
(การสรุปและให้รหัสหัตถการทางสูติกรรม)
1. กลุ่มหัตถการ Episiotomy (Episiotomy with subsequent episiorrhaphy)
Episiotomy หมายถึง การตัดฝีเย็บ (ตัดได้ตั้งแต่ 1- 4 degree) และเย็บซ่อมแซมแผลที่เกิดจากการ
ตัดฝีเย็บต่อเนื่องกันในการทำหัตถการครั้งนั้น (อ้างอิงจาก ICD 10 WHO)
หมายเหตุ
กรณีเป็นการตั้งใจตัดด้วยการทำหัตถการ episiotomy จะไม่ถือว่าเป็น 1- 4 perineum degree
laceration tear การ tear ระดับใดก็ตามที่เกิดจากการตัด episiotomy จะไม่ถือเป็น perineum tear ยกเว้น
มีการระบุที่ชัดเจนในเวชระเบียนว่า เป็นการฉีกขาดที่นอกเหนือจากการทำหัตถการเพิ่มเติม
2. Repair of other current obstetric laceration (Episioperineorrhaphy)
Repair of other current obstetric laceration หมายถึง การเย็บซ่อมแซมแผลฝีเย็บเนื่องจากมี
การฉีกขาดของฝีเย็บ ในกรณีที่ไม่ได้ตัดฝีเย็บ (episiotomy) หรือฉีกขาดเพิ่มเติมนอกเหนือจากการตัดฝีเย็บใน
ระหว่างคลอด และรวมถึงกรณีที่มีการตัดฝีเย็บ มาจากโรงพยาบาลอื่นแล้วมารับการเย็บซ่อมแผลฝีเย็บที่อีก
โรงพยาบาลหนึ่งด้วย
3. กลุ่มหัตถการ Repair of laceration of rectum and sphincter ani
Repair of laceration of rectum and sphincter ani หมายถึง การเย็บซ่อมแซมฝีเย็บเนื่องจากมี
การฉีกขาดของฝีเย็บลึกถึงเยื่อบุ rectum และหรือ sphincter ani ในกรณีที่ไม่ได้ตัดฝีเย็บ (episiotomy) หรือ
ฉีกขาดเพิ่มเติมนอกเหนือจากการตัดฝีเย็บ (episiotomy) ในระหว่างคลอด
แนวทางการบันทึกของแพทย์ (Auditor)
- บันทึกหัตถการที่ทำไว้ใน summary of labor หรือในเวชระเบียนส่วนอื่นให้ชัดเจนว่ามีการทำ
episiotomy ถึงระดับไหน และในกรณีที่มีการฉีกขาดเพิ่มขึ้นจากระดับที่ตัด ให้บันทึกด้วยว่ามีการฉีกขาด
เพิ่มขึ้นจากการตัดฝีเย็บถึงระดับไหน
- กรณีไม่มีการบันทึกว่ามีการฉีกขาดระดับที่ 3 หรือ 4 ให้ถือว่าเป็นการฉีกขาดที่เกิดจากการ
episiotomy
แนวทางการให้รหัส
- กรณีบันทึกหัตถการว่า episiotomy และไม่มีระบุว่ามีการฉีกขาดเพิ่มขึ้น ให้รหัส 73.6 Episiotomy
- กรณีมีการตัด episiotomy แล้วไม่ได้มีการเย็บซ่อมทันที เช่น ต้องมีการล้วงรก หรือมีการผ่าตัดคลอด
เนื่องจากไม่สามารถคลอดได้ แล้วไปเย็บแผล episiotomy ภายหลัง ก็ให้รหัส 73.6 เช่นกัน
- กรณีบันทึกหัตถการว่า episiotomy และ มีการฉีกขาดเพิ่มขึ้นในระดับ 2 degree ให้รหัส 73.6
Episiotomy ร่วมกับ 75.69 Repair of other current obstetric laceration
176 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 178 ---
กรณีบันทึกหัตถการว่า episiotomy และ มีการฉีกขาดเพิ่มขึ้นในระดับ 3 - 4 degree ให้รหัส 73.6
Episiotomy ร่วมกับ 75.62 Repair of current obstetric laceration of rectum and sphincter ani
กรณีรับส่งต่อมาจากโรงพยาบาลแรกแล้วมีการติดฝีเย็บมาแล้ว และมารับการเย็บฝีเย็บซ่อมแซมใน
โรงพยาบาล ให้รหัส 75.69 Repair of other current obstetric laceration
4. กลุ่มหัตถการ Suture of laceration of vulva or perineum
Suture of laceration of vulva or perineum หมายถึง การเย็บซ่อมแซมฝีเย็บหรือช่องคลอด ที่มี
สาเหตุจากการได้รับบาดเจ็บ ซึ่งไม่เกี่ยวข้องกับการตั้งครรภ์ ได้แก่ การได้รับอุบัติเหตุหรือถูกข่มขืน
แนวทางการบันทึกของแพทย์ (Auditor)
บันทึกหัตถการที่ทำในเวชระเบียนหรือ operative note
บันทีกสาเหตุของการบาดเจ็บในส่วนใดส่วนหนึ่งของเวชระเบียน
แนวทางการให้รหัส
ให้รหัส 71.71 Suture of laceration of vulva or perineum
5. กลุ่มหัตถการ Evacuation hematoma of episiotomy
Evacuation hematoma of episiotomy หมายถึงการผ่าระบายเลือด (hematoma) ที่ขังออกจาก
แผลฝีเย็บ ในกรณีที่เกิด hematoma ภายหลังจากเย็บแผลฝีเย็บไปแล้ว
แนวทางการบันทึกของแพทย์ (Auditor)
บันทึกหัตถการที่ทำในเวชระเบียนหรือ operative note
แนวทางการให้รหัส
- ให้รหัส 75.91 Evacuation of obstetrical incisional hematoma of perineum ในกรณีที่ทำ
evacuation hematoma แล้วเย็บปิดแผลทันที ซึ่งถ้าหลังจากทำ evacuation hematoma ได้เปิดแผลไว้
แล้วเย็บปิดภายหลัง เมื่อเย็บแผลภายหลังจะให้รหัส 75.69 Repair of other current obstetric laceration
(secondary repair of episiotomy) เพิ่มเติม
6. กลุ่มหัตถการ Evacuation hematoma of vagina
การผ่าระบายเลือด (hematoma) ที่ vulva หรือ perineum ซึ่ง hematoma นั้นไม่ได้สัมพันธ์กับ
การทำ episiotomy
แนวทางการบันทึกของแพทย์ (Auditor)
มีบันทึกไว้ในเวชระเบียน ถ้าทำใน OR ต้องบันทึกใน operative note
แนวทางการให้รหัส
- กรณี hematoma เกิดจากการคลอดบุตร ให้รหัส 75.92 Evacuation of other hematoma of
vulva or vagina
- กรณีไม่สัมพันธ์กับการคลอดบุตร ควรใช้รหัส 71.09 Other incision of vulva and perineum
Guideline for Medical Document Audit 2019
177

--- PAGE 179 ---
7.การผ่าตัดในกลุ่มสูติกรรมอื่นๆที่ยังไม่มีรหัส
การผ่าตัดในกลุ่มสูติศาสตร์อื่นๆ ที่ยังไม่มีรหัสหัตถการที่เฉพาะเจาะจง
แนวทางการให้รหัส
ให้รหัส 75.99 Other obstetric operations
8.กลุ่มหัตถการ Manually assisted delivery
การช่วยคลอดในกรณีที่การคลอดดำเนินไปตามกลไกการคลอดปกติ และหรือ มีการทำคลอดรก
(Crede' maneuver) หรือไม่ก็ได้ รวมถึงกรณีที่ทำคลอดรกเพียงอย่างเดียว เช่น รับ refer มาจาก
เนื่องจากรกค้าง แต่รับมาแค่ทําคลอดรกเท่านั้น
แนวทางการบันทึกของแพทย์ (Auditor)
มีการบันทึกการทำหัตถการไว้ในเวชระเบียน
แนวทางการให้รหัส
รพ.อื่น
ให้รหัส 73.59 Other manually assisted delivery ( เป็นขั้นตอนปกติของการทำคลอด และเป็น
non-OR procedures จะให้รหัสหรือไม่ให้รหัสนี้ก็ได้)
9. กลุ่มหัตถการ Manual rotation of fetal head
ใช้มือหมุนศีรษะทารกเพื่อเปลี่ยน positionของศีรษะทารกในช่องคลอด เช่น กรณีเปลี่ยนท่า OP เป็น OA
แนวทางการบันทึกของแพทย์ (Auditor)
มีการอธิบายรายละเอียดการทําหัตถการในส่วนใดส่วนหนึ่งของเวชระเบียนโดยแพทย์
แนวทางการให้รหัส
ให้รหัส 73.51 Manual rotation of fetal head
10. กลุ่มหัตถการ Operation on fetus to facilitate delivery
Operation on fetus to facilitate delivery เป็นการช่วยคลอดในกรณีการคลอดติดขัด โดยใช้สูติ
ศาสตร์หัตถการ เช่น การหักกระดูกไหปลาร้ากรณีที่คลอดไหล่ยากทั้งในกรณีที่เด็กมีชีวิตและเสียชีวิต
(clavicotomy) การเจาะระบายน้ำในสมองทารกหัวบาตร (hydrocephalus) เพื่อลดขนาดศีรษะทารก
(needling of hydrocephalic head)
แนวทางการบันทึกของแพทย์ (Auditor)
ต้องมีการบันทึกหัตถการในเวชระเบียนว่ามีการทำจริง
ถ้าเป็นการทำหัตถการใน OR ต้องบันทึกใน operative note
แนวทางการให้รหัส
ให้รหัส 73.8 Operation on fetus to facilitate delivery
178 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 180 ---
11. กลุ่มหัตถการ External Cephalic Version : ECV
การเปลี่ยนท่าของทารกที่อยู่ในครรภ์ด้วยวิธีการหมุนจากภายนอกทางหน้าท้อง โดยการหมุนเปลี่ยน
จากท่าก้นเป็นส่วนนำ ให้มีศีรษะเป็นส่วนนำแทน เพื่อเตรียมให้ทารกคลอด (normal delivery)
แนวทางการบันทึกของแพทย์ (Auditor)
มีการบันทึกในเวชระเบียนว่ามีการทำหัตถการ external version
แนวทางการให้รหัส
ให้รหัส 73.91 External version
12. กลุ่มหัตถการ Termination of pregnancy by intrauterine injection
การฉีดน้ำเกลือเข้มข้น หรือ prostaglandin เข้าไปในถุงน้ำคร่ำ เพื่อทำให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดลงก่อน
อายุครรภ์ครบ 20 สัปดาห์ (อ้างอิงจาก WHO)
แนวทางการบันทึกของแพทย์ Auditor
มีการบันทึกไว้ในเวชระเบียนว่ามีการทำจริง โดยมักจะมีบันทึกไว้ว่าฉีดสารอะไรปริมาณเท่าใดเข้าไปใน
amniotic sac
แนวทางการให้รหัส
ให้รหัส 75.0 Intra - amniotic injection for abortion
13. กลุ่มหัตถการ Amniocentesis
การเจาะถุงนํ้าคร่าเพื่อวินิจฉัยความผิดปกติต่างๆ เช่น ความผิดปกติในระดับโครโมโซมของทารกใน
ครรภ์ ตรวจวินิจฉัยโรคโลหิตจางธาลัสซีเมีย การตรวจหาสารเคมีบางอย่าง เช่น alpha-fetoprotein (AFP)
เพื่อช่วยในการวินิจฉัยโรคไขสันหลังเปิด (opened spina bifida)
แนวทางการบันทึกของแพทย์ (Auditor)
มีการบันทึกไว้ในเวชระเบียนส่วนใดส่วนหนึ่ง ส่วนใหญ่จะอยู่ใน OPD card เนื่องจากเป็นการทำแบบ
OPD เป็นส่วนใหญ่
แนวทางการให้รหัส
ให้รหัส 75.1 Diagnostic amniocentesis ถ้าเป็น amniocentesis for therapeutic purpose
สามารถใช้รหัส 75.1 Diagnostic amniocentesis ได้เช่นเดียวกัน (ตาม index ของหนังสือ ICD-9 CM)
14. กลุ่มหัตถการ Intrauterine transfusion
การเจาะผ่านหน้าท้องเข้าไปในมดลูกของหญิงตั้งครรภ์ เพื่อทำ exchange transfusion ผ่านทาง
umbilical cord หรือผ่านทาง intraperitoneal cavity ของทารก โดยมักจะทำในครรภ์มีภาวะ fetal anemia
และหรือ heart failure โดยหัตถการนี้มักทำในโรงพยาบาลในคณะแพทยฯ เป็นส่วนใหญ่
แนวทางการบันทึกของแพทย์ (Auditor)
ต้องมีบันทึกในเวชระเบียน มักเป็นการทำใน OR จึงควรมี operative note
แนวทางการให้รหัส
ให้รหัส 75.2 Intrauterine transfusion
Guideline for Medical Document Audit 2019
179

--- PAGE 181 ---
15. กลุ่มหัตถการ Fetal blood sampling
Fetal blood sampling มีความหมายดังนี้
1.เจาะเลือดจากหนังศีรษะเด็ก ตรวจดู pH ของเลือดว่ามี fetus distress หรือไม่ทำตอน membrane
rupture แล้ว
2.Cordocentesis
เป็นการเจาะผ่านหน้าท้องเพื่อเก็บเลือดจากสายสะดือเด็กเพื่อตรวจ เช่น ตรวจ
chromosome study so thalassemia study
แนวทางการบันทึกของแพทย์ (Auditor)
ในกรณีแรก จะต้องมีการบันทึกไว้ในเวชระเบียนส่วนใดส่วนหนึ่ง
ในกรณี cordocentesis มักจะมีบันทึกใน OPD card เนื่องจาก มักจะทำเป็น OPD case
แนวทางการให้รหัส
ให้รหัส 75.33 Fetal blood sampling and biopsy
16. กลุ่มหัตถการ Amnioinfusion
การเจาะถุงน้ำคร่ำ เพื่อให้สารน้ำ (0.9% NSS) เพิ่มปริมาณน้ำคร่ำ ในภาวะที่การตั้งครรภ์มีน้ำคร่ำน้อย
กว่าปกติ จนอาจมีผลกระทบต่อทารกได้ (ทำหัตถการนี้กรณีที่แพทย์ผู้ทำคลอดประเมินแล้วว่าเด็กยังไม่มีความ
ผิดปกติใด) หรือ เป็นการเจาะเข้าไปในถุงน้ำคร่ำเพื่อฉีดยาปฏิชีวนะ หรือ เป็นการฉีด hypertonic saline เพื่อ
terniation of pregnancy ในกรณีการตั้งครรภ์นั้นอายุครรภ์มากกว่า 20 สัปดาห์ ( ในกรณีอายุครรภ์น้อยกว่า
20 สัปดาห์ให้ใช้ รหัส 75.0 Intra-amniotic injection for abortion)
แนวทางการบันทึกของแพทย์ (Auditor)
ต้องมีการบันทึกไว้ในส่วนใดส่วนหนึ่งของเวชระเบียน
แนวทางการให้รหัส
- ให้รหัส 75.37 Amnioinfusion
Code also injection of antibiotic (99.21)
17. กลุ่มหัตถการ การล้วงรกกรณีที่ไม่รอรกคลอด
กรณีทารกคลอดออกมาแล้วตัดสายสะดือ หลังจากนั้นระบุว่า มีการดึงรกออกเป็นการช่วยคลอดใน
ระยะที่ 3 (active Management in the third Stage of Labour : AMTSL) แต่พบว่า รกติด หรือ
umbilical cord ขาด จึงมีการล้วงรกเลยโดยไม่รอให้ครบ 30 นาที
แนวทางการบันทึกของแพทย์ (Auditor)
ต้องมีการบันทึกรายละเอียดในเวชระเบียนว่า ดึงแล้วรถติด หรือ umbilical cord ขาด โดยการคลอด
ในระยะที่ 3 ยังไม่ถึง 30 นาที
180 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 182 ---
แนวทางการให้รหัส
ให้รหัสล้วงรก 75.4 Manual removal of retained placenta แต่ไม่ต้องให้รหัสการวินิจฉัย
“รกค้าง” (O72.0 Retained placenta NOS)
ถ้า auditor ไม่พบหลักฐานว่ามีการล้วงรกด้วยสาเหตุใด แต่มีหลักฐานว่ามีการล้วงรกจริง ก็ให้รหัส
75.4 Manual removal of retained placenta
18. กลุ่มหัตถการ Lysis of adhesions in pelvic cavity
การแก้ไขผังพืดของเยื่อบุช่องท้องในอุ้งเชิงกรานบริเวณมดลูก
แนวทางการบันทึกของแพทย์ (Auditor)
มีบันทึกการผ่าตัดว่า มีการทำ lysis of adhesions in pelvic cavity และ มีการวินิจฉัยว่า มีการยึด
ติด หรือพังผืดของเยื่อบุช่องท้อง เพื่อให้สอดคล้องกับการทําผ่าตัด
แนวทางการให้รหัส
ให้รหัส 54.59 Other lysis of peritoneal adhesions
19.กลุ่มหัตถการ Laparoscopic salpingectomy for ectopic pregnancy
การผ่าตัดผ่านกล้อง เพื่อรักษาครรภ์นอกมดลูกที่ท่อนำไข่
แนวทางการบันทึกของแพทย์ (Auditor)
แพทย์บันทึกใน operative note ว่าทำ laparoscope Salpingectomy
แนวทางการให้รหัส
ให้รหัส 54.21 Laparoscopy และ 66.62 Salpingectomy with removal of tubal pregnancy
20. กลุ่มหัตถการ Manual vacuum aspiration (MVA)
การใช้กระบอกดูดสูญญากาศ (manual vacuum aspirator) ดูดชิ้นเนื้อออกจากโพรงมดลูก
แนวทางการบันทึกของแพทย์ (Auditor)
แพทย์มีการบันทึกว่ามีการทำ MVA ในเวชระเบียน
แนวทางการให้รหัส
ให้รหัสกลุ่ม 69.5 Aspiration curettage of uterus โดยแยกเป็น
69.51 Aspiration curettage of uterus for termination of pregnancy
69.52 Aspiration curettage following delivery of abortion
69.59 Other aspiration curettage of uterus ( เช่น การทำ MVA เพื่อเก็บ endometrium
หรือ uterine content เพื่อส่งตรวจทางพยาธิวิทยา )
Guideline for Medical Document Audit 2019
181

--- PAGE 183 ---
21. กลุ่มหัตถการ Menstrual regulation (MR)
เป็นการรักษาภาวะขาดประจำเดือน โดยไม่ได้มีการตรวจว่ามีการตั้งครรภ์หรือไม่ โดยใช้ manual
vacuum aspirator ดูดในโพรงมดลูก
แนวทางการบันทึกของแพทย์ (Auditor)
ต้องมีการบันทึกไว้ในเวชระเบียน
แนวทางการให้รหัส
ให้รหัส 69.6 Menstrual extraction or regulation
22. กลุ่มหัตถการ Conization of cervix
เป็นการผ่าตัดปากมดลูกเป็นรูปกรวย เพื่อตัดเอา squamocolumnar junction และบริเวณที่ผิดปกติ
ทั้งหมด มาตรวจทางพยาธิวิทยาซึ่งอาจเป็นการใช้วิธี cold-knife conization หรือ laser conization
แนวทางการบันทึกของแพทย์ (Auditor)
มีบันทึกรายละเอียดการทำ conization ในเวชระเบียน โดยบันทึกใน operative note
แนวทางการให้รหัส
ให้รหัส 67.2 Conization of cervix
23. กลุ่มหัตถการ Loop electrosurgical excision procedure (LEEP)/Large loop excision of
the transformation zone (LLETZ)
การผ่าตัดปากมดลูก โดยใช้ขดลวดที่มีกระแสไฟฟ้า เพื่อนำชิ้นเนื้อของปากมดลูกที่ผิดปกติออกมา
ตรวจวินิจฉัยรอยโรคของปากมดลูกเพื่อตรวจหาระยะก่อนมะเร็ง ในคนไข้ที่มีผลคัดกรองมะเร็งปากมดลูก
ผิดปกติ หรือ เพื่อการรักษาในกรณีที่การวินิจฉัยสมบูรณ์แล้ว
แนวทางการบันทึกของแพทย์ (Auditor)
มีบันทึกรายละเอียดการทำ IEEP ในเวชระเบียน โดยบันทึกรายละเอียดการทำใน operative note
หรือ OPD card
แนวทางการให้รหัส
ให้รหัส 67.32 Destruction of lesion of cervix by cauterization
Electroconization of cervix
LEEP (loop electrosurgical excision procedure)
LLETZ (large loop excision of the transformation zone)
24. กลุ่มหัตถการ Tubal ligation (TL) หรือ Tubal sterilization (TS)
การผูกท่อนำไข่ ไม่ได้มีการตัดส่วนหนึ่งส่วนใดของท่อนำไข่ หรือไม่ได้ระบุวิธีการทำหมันไว้
แนวทางการบันทึกของแพทย์ (Auditor)
บันทึกใน operative note ว่า tubal ligation (TL) หรือ tubal sterilization (TS)
แนวทางการให้รหัส
ให้รหัส 66.32 Other bilateral tigation and division of fallopian tubes
Pomeroy operation
182 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 184 ---
25. กลุ่มหัตถการ Tubal resection (TR)
วิธีทำหมันหญิง โดยการผูกและตัดแยกท่อนำไข่ออกจากกัน
แนวทางการบันทึกของแพทย์ (Auditor)
บันทึกใน operative note ว่า tubal resection หรือ TR
แนวทางการให้รหัส
ให้รหัส 66.32 Other bilateral ligation and division of fallopian tubes
26. กลุ่มหัตถการ Pomeroy operation
ใช้วิธีการคล้องท่อนำไข่จากนั้นผูกแล้วตัดออกจากกัน
แนวทางการบันทึกของแพทย์ (Auditor)
บันทึกใน operative note ว่า pomeroy operation
แนวทางการให้รหัส
ให้รหัส 66.32 Other bilateral ligation and division of fallopian tubes
27. กลุ่มหัตถการ Modified pomeroy operation
วิธีการหนีบท่อนำไข่ แล้วผูกและตัดท่อนำไข่
แนวทางการบันทึกของแพทย์ (Auditor)
บันทึกใน operative note ว่า pomeroy หรือ modified Pomeroy operation
แนวทางการให้รหัส
ให้รหัส 66.32 Other bilateral ligation and division of fallopian tubes
28. กลุ่มหัตถการ Total abdominal hysterectomy (TAH / Bilateral salpingo-oophorectomy
(BSO)
เป็นการผ่าตัดมดลูก ปากมดลูก และ ตัดปีกมดลูกรวมทั้งรังไข่ทั้ง 2 ข้างออกผ่านทางหน้าท้อง
แนวทางการบันทึกของแพทย์ (Auditor)
มีการบันทึกใน operative note ว่ามีการผ่าตัด TAH with BSO
แนวทางการให้รหัส
ให้รหัสหัตถการ 2 รหัส ดังนี้
- 68.49 Other and unspecified total abdominal hysterectomy
- 65.61 Other removal of both ovaries and tubes at same operative episode
Guideline for Medical Document Audit 2019
183

--- PAGE 185 ---
29. กลุ่มหัตถการ Hysteroscope for remove IUD
การส่องกล้องผ่านทางปากมดลูก เพื่อนำห่วงอนามัยออกจากโพรงมดลูก
แนวทางการบันทึกของแพทย์ (Auditor)
บันทึกในรายงานการผ่าตัด
แนวทางการให้รหัส
ให้รหัสหัตถการ 2 รหัส ดังนี้
68.12 Hysteroscopy และ 97.71 Removal of intrauterine contraceptive device
30. กลุ่มหัตถการ Salpingoplasty or tuboplasty
เป็นการผ่าตัดท่อนำไข่ ที่ได้รับการทำหมันไปแล้ว เพื่อ restore potency of fallopian tubes
แนวทางการบันทึกของแพทย์ (Auditor)
ต้องมีบันทึกไว้ใน operative note และ มีบันทึกไว้ในเวชระเบียนว่าเป็นการผ่าตัดแก้หมัน
แนวทางการให้รหัส
ให้รหัส 66.79 Other repair of fallopian tube
31. กลุ่มหัตถการ Salpingo-salpingostomy
Salpingo-salpingostomy เป็นการผ่าตัดท่อนำไข่ที่ต้นแล้วต่อส่วนที่ดีเข้าด้วยกัน
แนวทางการบันทึกของแพทย์ (Auditor)
ต้องมีบันทึกไว้ใน operative note และมีบันทึกไว้ในเวชระเบียนว่าไม่ได้เป็นการตันของท่อนำไข่จาก
การทำหมัน
แนวทางการให้รหัส
ให้รหัส 66.73 Salpingo-salpingostomy
184 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 186 ---
แนวทางปฏิบัติในการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข
ของคณะกรรมการตรวจสอบเวชระเบียน สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
(การสรุปและให้รหัสหัตถการทางกุมารเวชกรรม)
1. กลุ่มหัตถการ Umbilical arterial catheterization (UAC)
Umbilical arterial catheterization หมายถึง การใส่สายสวนทาง umbilical artery เพื่อนำเลือด
ไปตรวจทางห้องปฏิบัติการ หรือให้สารน้ำ
แนวทางการบันทึกของแพทย์ (Auditor)
ระบุการทำหัตถการใน progress note หรือ doctor's order
แนวทางการให้รหัส
ให้รหัส 38.91 Arterial catheterization
2. กลุ่มหัตถการ Umbilical vein catheterization (UVC)
Umbilical vein catheterization หมายถึง การใส่สายสวนทาง umbilical vein เพื่อให้สารน้ำทาง
หลอดเลือดด่าในเด็ก หรือน่าเลือดไปตรวจทางห้องปฏิบัติการ
แนวทางการบันทึกของแพทย์ (Auditor)
ระบุการทำหัตถการใน progress note หรือ doctor's order
แนวทางการให้รหัส
ให้รหัส 38.92 Umbilical vein catheterization
3. กลุ่มหัตถการ Venous catheterization
Venous catheterization หมายถึง การใส่สาย catheter เข้าไปถึงเส้นเลือดดำส่วนกลาง
แนวทางการบันทึกของแพทย์ (Auditor)
ระบุการทำหัตถการใน progress note หรือ doctor's order
แนวทางการให้รหัส
ให้รหัส 38.93 Venous catheterization, not elsewhere classified
ข้อควรระวัง : กรณีการให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ ให้รหัส 99.18 Injection or infusion of
electrolytes
Guideline for Medical Document Audit 2019
185

--- PAGE 187 ---
4. กลุ่มหัตถการ Non invasive positive airway pressure
(NCPAP, NIMV, BiPAP, NPCPAP, NIPPV, HFNC (high flow nasal cannula))
Non invasive positive airway pressure หมายถึง การให้แรงดันบวกเพื่อช่วยหายใจแก่ผู้ป่วยชนิด
ต่างๆโดยผ่านทาง face mask, nasal prong, nasal cannula, nasal mask etc.
แนวทางการบันทึกของแพทย์ (Auditor)
บันทึกหัตถการ ใน progress note หรือ doctor's order
แนวทางการให้รหัส
ให้รหัส 93.90 Non invasive mechanical ventilation
5. กลุ่มหัตถการ Invasive positive airway pressure
(Mode of ventilation ต่างๆ: CPAP, CMV, IMV, AC, SIMV, PTV, HFOV, Flow cycle SIMV/AC )
Invasive positive airway pressure หมายถึง การให้แรงดันบวกเพื่อช่วยหายใจแก่ผู้ป่วย ชนิดต่างๆ
โดยผ่านทาง endotracheal tube (96.04 Insertion of endotracheal tube) หรือ tracheostomy
(31.1-31.29)
แนวทางการบันทึกของแพทย์ (Auditor)
บันทึกหัตถการใน progress note หรือ doctor's order
แนวทางการให้รหัส
ให้รหัส 96.7- Other continuous invasive mechanical ventilation โดยแบ่งตามระยะเวลาที่ใส่
เครื่องช่วยหายใจ ดังนี้
1. กรณีไม่ระบุเวลา ให้รหัส 96.70 Continuous mechanical ventilation of unspecified duration
2. กรณีระยะเวลาน้อยกว่า 96 ชั่วโมง ให้รหัส 96.71 Continuous mechanical ventilation for less
than 96 consecutive hours
3. กรณีระยะเวลาเท่ากับหรือมากกว่า 96 ชั่วโมง ให้รหัส 96.72 Continuous mechanical
ventilation for 96 consecutive hours or More
หมายเหตุ Mode of ventilation ต่างๆ มีดังนี้
Continuous Mandatory Ventilation (CMV)/Intermittent Mandatory Ventilation (IMV)
Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation (SIMV)
Assisted controlled ventilation (AC)/Patient trigger ventilation (PTV)
Flow cycle SIMV/ Flow cycle AC/High Frequency Oscillatory Ventilation (HFOV)
186 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 188 ---
6. กลุ่มหัตถการ Nitric oxide inhalation (iNO)
pressure
Nitric oxide inhalation หมายถึง การให้แก๊สไนตริกผ่านเครื่องช่วยหายใจ เพื่อช่วยลด pulmonary
แนวทางการบันทึกของแพทย์ (Auditor)
บันทึกหัตถการใน progress note และ doctor's order
แนวทางการให้รหัส
ให้รหัส 00.12 Administration of inhaled nitric oxide
7. กลุ่มหัตถการ Transfusion of coagulation factors
Transfusion of coagulation factors หมายถึง การให้ส่วนประกอบของเลือดในผู้ป่วยที่ต้องการ
ปัจจัยการแข็งตัวของเลือด เช่น ในผู้ป่วยโรค hemophilia ผู้ป่วยที่มีภาวะ DIC (disseminated Intravascular
coagulation)
แนวทางการบันทึกของแพทย์ (Auditor)
มีคำสั่งแพทย์ระบุว่าให้ coagulation factors เพื่อช่วยในการแข็งตัวของเลือด
แนวทางการให้รหัส
ให้รหัส 99.06 Transfusion of coagulation factors ในกรณี factor concentrate เช่น factor VIII
concentrate, factor IX concentrate, recombinant factor VII, prothrombin complex concentrate
เป็นต้น
8. กลุ่มหัตถการ Transfusion of plasma
Transfusion of plasma หมายถึง การให้พลาสม่าในผู้ป่วย
แนวทางการบันทึกของแพทย์ (Auditor)
มีคําสั่งของแพทย์ที่ระบุว่าให้ aged plasma FFP, cryoprecipitate, cryo-removed plasma
แนวทางการให้รหัส
ให้รหัส 99.07 Transfusion of other serum
9. กลุ่มหัตถการ Injection of gamma globulin
Injection of gamma globulin หมายถึง การให้ intravenous immunoglobulin (IVIG) หรือการ
hepatitis B immunoglobulin (HBIG)
แนวทางการบันทึกของแพทย์ (Auditor)
มีคำสั่งของแพทย์ที่ระบุว่าให้ intravenous immunoglobulin หรือการฉีด hepatitis B
immunoglobulin
แนวทางการให้รหัส
ให้รหัส 99.14 Injection of gamma globulin
Guideline for Medical Document Audit 2019 187

--- PAGE 189 ---
10. กลุ่มหัตถการ Transfusion of granulocyte
Transfusion of granulocyte หมายถึง การให้เม็ดเลือดขาวสกัด
แนวทางการบันทึกของแพทย์ (Auditor)
มีคําสั่งของแพทย์ที่ระบุว่าให้ granulocyte
แนวทางการให้รหัส
ให้รหัส 99.09 Transfusion of other substance
11. กลุ่มหัตถการ Total parenteral nutrition (TPN)/Peripheral parenteral nutrition (PPN)
Total Parenteral Nutrition (TPN)/Peripheral Parenteral Nutrition (PPN) หมายถึง การให้
สารอาหารทางหลอดเลือดดำ เช่น การให้ dextrose ที่มีความเข้มข้นมากกว่าหรือเท่ากับ 10% dextrose
ร่วมกับ amino acid, fat, K2HPOy/KCl, calcium อาจให้วิตามินร่วมด้วย
แนวทางการบันทึกของแพทย์ (Auditor)
มีคำสั่งแพทย์ว่าให้สารอาหารทางหลอดเลือดดำ เช่น 10% Dextrose, amino acid, fat,
KCU/K2HPO4, calcium อาจให้วิตามินร่วมด้วย
แนวทางการให้รหัส
ให้รหัส 99.15 Parenteral infusion of concentrated nutritional substances
ข้อควรระวัง : การให้ albumin เพียงชนิดเดียวไม่ถือว่าเป็นการให้ TPN (99.15 Parenteral
infusion of concentrated nutritional substances) ต้องให้รหัส 99.18 Injection or infusion of
electrolytes
ชนิดของสารอาหารทางหลอดเลือดดำ
ผลิตภัณฑ์ amino acid : aminoleban, aminoplasmal, aminosol-10, Vaminolact
ผลิตภัณฑ์ fat
aminovent infant
Intralipid, Lipovenos, SMOF, Omegaven, Lipofundin, Clinoleic
acid
ผลิตภัณฑ์วิตามิน : OMVI
หมายเหตุ
การให้รหัสหัตถการในผู้ป่วยเด็ก ให้ดูข้อมูลประกอบในการให้รหัสจาก 2 ส่วน เพื่อยืนยันว่ามีการให้
การรักษา หรือ ทำหัตถการนั้น ได้แก่
1. Doctor's order
2. Nurses's note
progress note
medication sheet
188 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 190 ---
แนวทางปฏิบัติในการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข
ของคณะกรรมการตรวจสอบเวชระเบียน สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
(การสรุปและให้รหัสหัตถการทางศัลยกรรมทั่วไป)
1. กลุ่มหัตถการ Cholecystectomy
Cholecystectomy หมายถึง การตัดเอาถุงน้ำดีซึ่งอยู่มี 2 เทคนิค ได้แก่ ผ่าตัดเปิดหน้าท้อง (open
cholecystectomy : OC) และ ผ่าตัดโดยวิธีส่องกล้องทางหน้าท้อง ( laparoscopic cholecystectomy :
LC)
Cholecystectomy แบ่งตามลักษณะของการตัดถุงน้ำดีได้เป็น 2 แบบ ได้แก่ total
cholecystectomy เป็นการตัดถุงน้ำดีออกทั้งหมด และ partial cholecystectomy เป็นการตัดถุงน้ำดีออก
บางส่วน ซึ่งมักทำในรายที่ถุงน้ำดีฝังแน่นกับเนื้อตับหรือผู้ป่วยที่เป็นตับแข็ง (cirrhosis) ที่มีความเสี่ยงต่อการ
บาดเจ็บต่อเนื้อตับ แพทย์จะเหลือผนังถุงน้ำดีบางส่วนที่ติดกับเนื้อตับไว้เพื่อลดการเสียเลือดจากการผ่าตัด
บางครั้งเริ่มต้นการผ่าตัดด้วยเทคนิค laparoscope และจำเป็นต้องผ่าตัดเปิดหน้าท้องภายหลังจะ
เรียกว่า laparoscopic converted to open cholecystectomy มีได้ 2 กรณี ได้แก่
1. กรณีที่ตัดถุงน้ำดีสำเร็จแล้ว แต่เกิดภาวะแทรกซ้อนอื่นที่จําเป็นต้องผ่าตัดเปิดหน้าท้องเพื่อแก้ไข
เช่น บาดเจ็บต่อหลอดเลือด หรือ ท่อน้ำดี
2. กรณีที่ยังไม่สามารถตัดถุงน้ำดีและจำเป็นต้องผ่าตัดเปิดหน้าท้องเพื่อตัดถุงน้ำดี
แนวทางการบันทีกของแพทย์(Auditor)
กรณีผ่าตัดด้วยเทคนิค laparoscope สำเร็จ ให้บันทึกว่า laparoscopic cholecystectomy
กรณีผ่าตัดด้วยเทคนิค (aparoscope แต่ไม่สำเร็จ และจำเป็นต้องเปลี่ยนวิธีผ่าตัดเป็น open
cholecystectomy én laparoscopic converted to open cholecystectomy
กรณีผ่าตัดแบบ partial cholecystectomy ให้บันทึกว่า partial cholecystectomy ทุกครั้ง
แนวทางการให้รหัส
กรณีบันทึกหัตถการว่า cholecystectomy หรือ total cholecystectomy
ให้รหัส 51.22 Cholecystectomy
กรณีบันทึกหัตถการว่า laparoscopic (total) cholecystectomy
ให้รหัส 51.23 Laparoscopic cholecystectomy
กรณีบันทึกหัตถการว่า partial cholecystectomy
ให้รหัส 51.21 Other partial cholecystectomy
กรณีบันทึกหัตถการว่า laparoscopic partial cholecystectomy
ให้รหัส 51.24 Laparoscopic partial cholecystectomy
กรณีบันทึกหัตถการว่า laparoscopic converted to open cholecystectomy ให้แยกเป็น
2 กรณี คือ
Guideline for Medical Document Audit 2019
189

--- PAGE 191 ---
1. กรณีตัดถุงน้ำดี (total/partial) สำเร็จแล้ว แต่เกิดภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ ที่ทำให้ต้องเปิดหน้าท้อง
เพื่อแก้ไขภาวะนั้นๆ ให้รหัส 51.23 Laparoscopic cholecystectomy หรือ 51.24 Laparoscopic partial
cholecystectomy ร่วมกับหัตถการอื่นที่ทำเพิ่มเติมเพื่อแก้ไขภาวะแทรกซ้อนนั้นๆ
2. กรณีที่ตัดถุงน้ำดี (total/partial) ไม่สำเร็จและจำเป็นต้องเปิดหน้าท้องเพื่อตัดถุงน้ำดี ให้รหัส
51.22 Cholecystectomy หรือ 51.21 Other partial cholecystectomy
2. กลุ่มหัตถการ Exploration of common bile duct : CBD
การเปิดสำรวจทางเดินน้ำดีมีวัตถุประสงค์สำคัญ 2 ประการ ได้แก่เพื่อค้นหาและแก้ไขสาเหตุของ
ทางเดินน้ำดีอุดตัน และ เพื่อลดความดันทางเดินน้ำดีในกรณีที่ไม่สามารถแก้ไขสาเหตุ
การเอานิ่วออกจากทางเดินน้ำดีสามารถทําได้ทั้งแบบการผ่าตัดเปิดท่อน้ำดีร่วมและนํานิ่วออก
(open common bile duct exploration) endoscope b
sphincterotomy and stone extraction)
เพื่อนำนิ้วออก (endoscopic
stone extraction au choledochoscope
(เป็นหัตถการร่วมที่ทำได้ทั้งวิธี open หรือ laparoscopic cholecystectomy)
Open common bile duct exploration คือ การผ่าตัดเปิดหน้าท้องและเปิดบริเวณท่อทางเดินน้ำดี
เพื่อน้านิ่วออกโดยการใช้เครื่องมือพิเศษลากเอานิ้วออกมาหรืออาจจะดันให้นิ่วหลุดเข้าไปใน duodenum
หลังจากนั้นอาจฉีดสี (T-tube cholangiogram) หรือ ใช้ choledochoscope ตรวจสอบว่าไม่มีนิ่วค้างอยู่แล้ว
จึงใช้สายยาง T-tube ใส่ไว้ประมาณ 2 สัปดาห์ก่อนที่จะฉีดสีซ้ำและเอา T-tube ออก
Endoscopic sphincterotomy and stone extraction คือการใช้กล้อง endoscope ที่ใช้ในการ
ทำ ERCP ร่วมกับเครื่องมือที่ใช้ในการทำ sphincterotomy ทำการตัดเพื่อเปิดให้บริเวณ sphincter of oddi
นั้นกว้างขึ้นเพื่อให้ก้อนนิ่วสามารถผ่านได้แล้วใช้เครื่องมือคล้องหรือลากเอานิ่วออกมา
Hepatocholedochostomy คือ การผ่าเปิดท่อน้ำดีและใส่ท่อระบายน้ำดีด้วยท่อที่เรียกว่า stent
(ไม่ใช่ T-tube )
แนวทางการบันทึกของแพทย์ (Auditor)
ก. Exploration of CBD ต้องระบุว่าทำเพื่อวัตถุประสงค์อะไรมีรายละเอียดดังต่อไปนี้
1. เพื่อนําก้อนนิ่วในทางเดินน้ำดีออก (stone removal)
2. เพื่อระบายทางเดินน้ำดีที่อุดตัน (relieve obstruction) มีการใส่ท่อ T-tube ร่วมด้วยหรือไม่
ข. หัตถการเกี่ยวกับก้อนนิ่วในทางเดินนาดี มีรายละเอียดดังต่อไปนี้
1. มีการผ่าเปิดท่อน้ำดีร่วม (ทั้งวิธี open และ laparoscopic surgery)
ม
2. มีการใช้กล้องส่องท่อน้ำดี (choledochoscope)
3. มีการคล้องนิ่วออกทางกล้องส่องลำไส้ (ERC)
ค. T-tube insertion ต้องระบุให้ทราบว่าทำเพื่อวัตถุประสงค์อะไรมีรายละเอียดดังต่อไปนี้
1. หลังเปิดท่อน้ำดีเพื่อนำก้อนนิ่วในทางเดินน้ำดีออก (stone removal)
2. หลังเปิดท่อน้ำดีเพื่อระบายทางเดินน้ำดีที่อุดตัน (CBD decompression)
3. หลังเปิดท่อน้ำดีเพื่อสำรวจท่อน้ำดี แต่ไม่พบความผิดปกติร่วมอื่น
4. ใส่ท่อน้ำดีเพื่อวัตถุประสงค์อื่นเช่น complex pancreaticoduodenal injury
190 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 192 ---
แนวทางการให้รหัส
ก.บันทึกรายงานการผ่าตัดระบุ exploration of common bile duct (CBD) ให้พิจารณาดังต่อไปนี้
1. ทางเดินน้ำดีอุดตันจากก้อนนิ่ว และ รายงานการผ่าตัดระบุ exploration of CBD to remove
stone
กรณีทำหัตถการด้วยวิธี open surgery ให้รหัส 51.41 Common duct exploration for
removal of calculus
กรณีทำหัตถการด้วยวิธี open surgery และ มีการทำ stone extraction โดยการใช้
choledochoscope ร่วมด้วย ให้รหัสหัตถการ 2 รหัสคู่กัน คือ 51.41 Common duct
exploration for removal of calculus และ 51.88 Endoscopic removal of stone(s)
from biliary tract
กรณีทำหัตถการด้วยวิธีกล้องส่อง (endoscopic surgery และ laparoscopic surgery) ให้
รหัส 51.88 Endoscopic removal of stone(s) from biliary tract
2. ทางเดินน้ำดีอุดตันจากสาเหตุอื่นที่ไม่ใช่นิ้วและ รายงานการผ่าตัดระบุ exploration of CBD to
decompression or relief obstruction
กรณีทำหัตถการด้วยวิธี open surgery ให้รหัส 51.42 Common duct exploration for
relief of other obstruction
กรณีทำหัตถการด้วยวิธี endoscopic surgery และ laparoscopic surgery ให้รหัส 51.87
Endoscopic insertion of stent (tube) into bile duct
3. ไม่ระบุว่าทางเดินน้ำดีอุดตัน
กรณีเปิดท่อน้ำดีร่วมแล้วไม่ได้ทำหัตถการอื่นใดๆ ให้รหัส 51.51 Exploration of common
duct (open surgery) หรือ 51.11 Laparoscopic surgery หรือ Endoscopic surgery,
Endoscopic retrograde cholangiography [ERC]
กรณีรายงานการผ่าตัดระบุ intraoperative choledochoscopy ให้รหัส 51.19 Other
diagnostic procedures on biliary tract
กรณีรายงานการผ่าตัดระบุ intraoperative cholangiogram ให้รหัส 87.53 Intraoperative
cholangiogram
ข.บันทึกรายงานการผ่าตัดระบุ T-tube insertion ให้ดูรายละเอียดดังต่อไปนี้
กรณีทำหัตถการร่วมกับการเอานิ้วออก (51.41 Common duct exploration for removal of
calculus) ไม่ต้องให้รหัสหัตถการเพิ่ม
กรณีทำหัตถการเพื่อระบายความดันทางเดินน้ำดี (51.42 Common duct exploration for relief
of other obstruction ) ไม่ต้องให้รหัสหัตถการเพิ่ม
กรณีทำหัตถการร่วมกับ CBD exploration ที่ไม่ใช่การเอานิ้วออก หรือ เพื่อระบายความดันทางเดิน
น้ำดีให้รหัส 51.51 Exploration of common duct
กรณีที่ไม่สามารถระบุวัตถุประสงค์ ให้รหัส 51.59 Other diagnostic procedures on biliary
tract
Guideline for Medical Document Audit 2019 191

--- PAGE 193 ---
3. กลุ่มหัตถการ Suture of abdominal wall and peritoneum
1. Re-closure of postoperative disruption of abdominal wall หมายถึง การเย็บปิดแผลหน้า
ท้องกรณีที่แผลผ่าตัด (surgical wound) ที่เย็บปิดไว้มีการแยกออกลึกถึงชั้น fascia (wound disruption
หรือ wound dehiscence)
2. Delayed closure of granulating abdominal wound หมายถึง การเย็บปิดแผลหน้าท้องกรณีที่
ยังไม่สามารถเย็บปิดแผลได้ในการผ่าตัดครั้งแรก เนื่องจากมีสาเหตุมาจากแผลติดเชื้อหรือ มีภาวะความดันใน
ช่องท้องเพิ่มขึ้น (abdominal compartment syndrome) ซึ่งต้องรักษาให้แผลดีขึ้นก่อนด้วยการทําแผลจน
เกิดมี granulation tissue โดยทั่วไปใช้เวลาประมาณ 1-2 สัปดาห์ขึ้นไป
กรณีที่เป็นการปิดแผลหน้าท้องชั่วคราว (temporary closure) โดยใช้วัสดุอื่นๆ เช่น ผ้า หรือ พลาสติก
หรือ ซิป เนื่องจากไม่สามารถแก้ไขพยาธิสภาพในช่องท้องได้ในการผ่าตัดเพียงครั้งเดียว หรือ มีภาวะ
abdominal compartment syndrome หลังจากควบคุมพยาธิสภาพได้แล้วจะทําการเย็บปิดผนังช่องท้องใน
ภายหลัง โดยที่แผลอาจไม่มี granulation tissue
3. Other suture of abdominal wall หมายถึง การเย็บปิดแผลหน้าท้องที่ลึกกว่าชั้นผิวหนัง และ
ไม่ใช่แผลที่เกิดจากการผ่าตัด
4. Suture of peritoneum หมายถึง การเย็บในส่วนของ peritoneum เท่านั้น ใช้ในกรณีเย็บซ่อมเบื่อ
บุช่องท้องที่ฉีกขาด มักไม่ใช้ในการเย็บปิดแผลช่องท้องทั่วไป
แนวทางการบันทึกของแพทย์ (Auditor)
กรณีที่แพทย์เย็บปิดช่องท้องด้วยวิธี retention suture ที่นอกเหนือจากการเย็บปิดแผลผ่าตัดในครั้ง
แรก (primary closure) จะต้องบันทึกรายละเอียดของการเย็บปิดผนังช่องท้องด้วยวิธีนี้ว่าเพื่อ re-closure
เพื่อ
abdomen и o temporary closure
กรณีที่แพทย์เย็บปิดชั้นผิวหนังเนื่องจากมีการปนเปื้อนของแผลผ่าตัดที่เปิดทิ้งไว้ 3-5 วัน หลังการ
ผ่าตัดครั้งแรก ให้บันทึกว่า delayed primary skin closure
กรณีที่แพทย์เย็บปิดผนังหน้าท้อง ที่แผลผ่าตัดมี granulation tissue โดยทั่วไปใช้เวลาเกินกว่า 1-2
สัปดาห์ไปแล้ว ให้บันทึกว่า delayed closure of granulating abdominal wound
แนวทางการให้รหัส
1. ให้รหัส 54.61 Reclosure of postoperative disruption of abdominal wall กรณีที่รายงาน
การผ่าตัดระบุว่า re-closure abdomen เพื่อรักษาภาวะแผลผ่าตัดหน้าท้องแยก (wound disruption หรือ
wound dehiscence)
2.ให้รหัส 54.62 Delayed closure of granulating abdominal woun กรณีที่รายงานการผ่าตัด
ระบุว่า closure abdomen with plastic drape หรือ wrap หรือ vacuum หรือ ซิป แล้วทำการเย็บปิดผนัง
ช่องท้องในภายหลัง
3.ให้รหัส 54.62 Delayed closure of granulating abdominal wound กรณีที่ร
กรณีที่รายงานการผ่าตัด
ระบุว่า เย็บปิดแผลหน้าท้องที่มี granulation tissue ซึ่งโดยทั่วไปใช้เวลาเกินกว่า 1-2 สัปดาห์ไปแล้ว
4.กรณีเป็นการเย็บปิดชั้นผิวหนังเนื่องจากมีการปนเปื้อนของแผลผ่าตัดที่เปิดทิ้งไว้ 3-5 วัน
หลังการผ่าตัดครั้งแรกที่เรียกว่า delayed primary skin closure ให้รหัส 86.59 Closure of skin and
subcutaneous tissue of other sites ไม่ใช่รหัส 54.62 Delayed closure of granulating abdominal
wound
192 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 194 ---
5.กรณีบันทึกรายงานการผ่าตัดหรือสรุปหัตถการว่า retention suture ผู้ให้รหัสต้องแยกให้ได้ว่าเป็น
การเย็บปิดแผลผ่าตัดช่องท้องทันที (primary closure) ซึ่งไม่ต้องให้รหัสหัตถการเย็บปิดแผล หรือ เป็นการ
เย็บปิดช่องท้องเพื่อแก้ไขภาวะแผลผ่าตัดแยก ให้รหัส 54.61 Reclosure of postoperative disruption of
abdominal wallหรือ เป็นการปิดช่องท้องชั่วคราวด้วยวัสดุอื่นๆ ให้รหัส 54.62 Delayed closure of
granulating abdominal wound
6.กรณีบันทึกรายงานสรุปหัตถการ ระบุเย็บปิดแผลที่เกิดจากผนังหน้าท้องฉีกขาดที่ลึกกว่าชั้น skin
(suture of lacerated wound of abdomen) ให้รหัส 54.63 Other suture of abdominal wall
4. กลุ่มหัตถการ Colostomy
แนวทางการบันทึกของแพทย์ (Auditor)
1. แพทย์ควรบันทึกรายงานการผ่าตัดให้ชัดเจนว่าเป็น loop colostomy หรือ end colostomy
สําหรับกรณี end colostomy ควรพิจารณาว่าโรค หรือภาวะของผู้ป่วยมีโอกาสที่จะต่อลำไส้หรือแก้ไขกลับให้
มีการขับถ่ายเหมือนเดิมอีกหรือไม่ เพื่อจำแนกว่าเป็น temporary colostomy หรือ permanent colostomy
2. กรณี Hartmann procedure หรือ Hartmann resection ไม่ต้องบันทึกและสรุปหัตถการเกี่ยวกับ
colostomy เพิ่มเติม
3. กรณี abdominoperineal resection (AP-resection หรือ APR) ไม่ต้องบันทึกและสรุปหัตถการ
เกี่ยวกับ colostomy เพิ่มเติม
4. กรณี anterior resection (AR) หรือ low anterior resection (LAR) ต้องบันทึกและสรุปหัตถการ
เพิ่มเติมว่ามีการผ่าตัด colostomy ร่วมด้วยหรือไม่
แนวทางการให้รหัส
1.การผ่าตัดเปิดทวารเทียม (Colostomy) ที่ไม่มีรหัสหัตถการเฉพาะ พิจารณาดังต่อไปนี้
กรณี loop colostomy ให้รหัส 46.03 Exteriorization of large intestine
กรณี end colostomy ให้รหัส 46.11 Temporary colostomy หรือ 46.13 Permanent
colostomy หรือ 46.10 Colostomy, not otherwise specified
2. กรณี Harmann procedure หรือ Hartmann resection หมายถึง การตัดลำไส้ใหญ่ส่วน
descending และหรือ ส่วน sigmoid และหรือ ส่วน upper rectum แล้วเปิดลำไส้ใหญ่เป็นทวารเทียมชนิด
end colostomy และเย็บปิดลำไส้ใหญ่ส่วนปลายทิ้งไว้ในช่องท้องซึ่งแพทย์พิจารณาเย็บต่อลำไส้อีกครั้งใน
ภายหลัง ให้รหัส 45.75 Left hemicolectomy และ 46.11 Temporary colostomy
3. กรณี Abdominoperineal resection (AP-resection หรือ APR) หมายถึง การตัดลำไส้ใหญ่ส่วน
ตรง (rectum) ผ่านทางแผลหน้าท้องร่วมกับการตัดทวารหนัก (proctectomy) ผ่านทาง perineum ซึ่งผู้ป่วย
ต้องมีทวารเทียมทุกราย โดยไม่ต้องให้รหัสหัตถการ colostomy มีรายละเอียดดังต่อไปนี้
กรณีสรุปหัตถการเป็น open surgery ให้รหัส 48.52 Open abdominoperineal resection
of the rectum
กรณีสรุปหัตถการเป็น laparoscopic surgery ให้รหัส 48.51 Laparoscopic
abdominoperineal resection of the rectum
กรณีสรุปหัตถการโดยไม่ระบุว่าเป็น open surgery หรือ laparoscopic surgery ให้รหัส
48.50 Abdominoperineal resection of the rectum, not otherwise specified
Guideline for Medical Document Audit 2019 193

--- PAGE 195 ---
กรณีสรุปหัตถการเป็น combined surgery (ทำทั้งแบบ open และ แบบ (aparoscopic) ให้
รหัส 48.59 Other abdominoperineal resection of the rectum
4. กรณี anterior resection (AR) หรือ low anterior resection (LAR) หมายถึง การตัดลำไส้ใหญ่
ส่วนตรงผ่านทางแผลหน้าท้อง ถ้าเย็บต่อลำไส้ใหญ่ในการผ่าตัดเดียวกันให้รหัส 48.63 Other anterior
resection of rectum ในกรณีที่มีผ่าตัดเปิดทวารเทียมร่วมด้วย ให้รหัส 48.62 Anterior resection of
rectum with synchronous colostomy ไม่ต้องให้รหัสหัตถการ colostomy อีก
5. กลุ่มหัตถการ Excisional debridement
Excisional debridement หมายถึง การตัดเนื้อเยื่อที่ตายแล้ว (devitalized tissue) หรือเนื้อตาย
(necrosis) หรือเนื้อผังผืดมีสีเหลือง (stough) ออกจากบาดแผลเปิด หรือแผลติดเชื้อ หรือแผลไฟไหม้
แนวทางการบันทึกของแพทย์ (Auditor)
1. แพทย์ต้องบันทึกรายงานการผ่าตัดที่มีรายละเอียดของพยาธิสภาพว่า เนื้อตายที่จำเป็นต้องรักษาด้วย
การตัดเลาะ (ไม่ใช่บันทึกการวินิจฉัยโรคว่าเป็นสิ่งตรวจพบ) และ มีรายละเอียดที่เชื่อได้ว่ามีการตัด
เลาะเนื้อเยื่อจริง ดังนี้
1.1 บันทึกรายละเอียดเกี่ยวกับบาดแผล โดยต้องประกอบด้วย
รายละเอียดของพยาธิสภาพ เนื้อเยื่อที่ตัด เช่น devitilization tissue, necrosis, stough
ลักษณะและขนาดของบาดแผล เช่น fresh bleeding tissue, viable tissue
ความลึกและชนิดของเนื้อเยื่อที่ตัด เช่น skin, subcutaneous tissue, fascia, muscle,
bone
1.2 บันทึกรายละเอียดเทคนิคที่ใช้ในการทำหัตถการ เช่น excisional, trimming, brushing,
scaring
หมายเหตุ
1.กรณีรายงานการผ่าตัด มีการวาดรูปประกอบ โดยไม่มีรายละเอียดอื่นๆประกอบที่เชื่อได้ว่าเป็น
excisional debridement nonexcisional debridement
2.กรณีที่ทำที่ห้องผ่าตัดเล็ก (OR minor) หรือ ที่หอผู้ป่วย (bed side) ต้องมีบันทึกรายละเอียดของ
หัตถการให้เขียนเป็น short operative note หรือ progress note โดยมีรายละเอียด ตามข้อ1
แนวทางการให้รหัส
แพทย์ต้องสรุปหัตถการให้เฉพาะเจาะจงว่าเป็นการทำ debridement หรือ excisional
debridement ถ้าระบุเพียง debridement จะได้รหัส 86.28 Nonexcisional debridement of
wound, infection or burn
กรณีรายงานการผ่าตัด มีแต่การวาดรูปประกอบและระบุหัตถการว่า debridement โดยไม่มี
รายละเอียดอื่นๆประกอบที่เชื่อได้ว่าเป็น excisional debridement ให้รหัส 86.28 Nonexcisional
debridement of wound, infection or burn
กรณีเป็นการทำหัตถการ revision stump,closed stump, amputation ไม่ต้องให้ 86.22
Excisional debridement of wound, infection, or burn
194 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 196 ---
กรณีอุบัติเหตุมี open wound ทำหัตถการ debridement & suture ไม่ต้องให้รหัส 86.22
Excisional debridement of wound, infection, or burn
- กรณีที่เป็นการทำหัตถการ debridement (nonexcisional & excisional) ในตำแหน่งที่มีรหัส
หัตถการเฉพาะของตำแหน่งนั้นๆอยู่แล้ว ให้ใช้รหัสตามตำแหน่งที่ทำ ตาม ICD-9-CM ดังนี้
86.22 Excisional debridement of wound, infection, or burn
Removal by excision of: devitalized tissue
necrosis
slough
Excludes: debridement of:
abdominal wall (wound) (54.3)
bone (77.60-77.69)
muscle (83.45)
of hand (82.36)
nail (bed) (fold) (86.27)
nonexcisional debridement of wound, infection, or burn (86.28)
open fracture site (79.60-79.69)
pedicle or flap graft (86.75)
6. กลุ่มหัตถการ Esophagoscopy with foreign body removal
Esophagoscopy with foreign body removal หมายถึง การส่องกล้องดูหลอดอาหาร โดยสอด
กล้องผ่านทางปากและลำคอเข้าสู่หลอดอาหาร และใช้คีมคีบเอาสิ่งแปลกปลอมที่ติดอยู่ในหลอดอาหารออก
แนวทางการบันทึกของแพทย์ (Auditor)
กรณีที่เป็นการส่องกล้องดูหลอดอาหาร และใช้คีมคีบเอาสิ่งแปลกปลอมที่ติดอยู่ในหลอดอาหารออก
ให้สรุปการทําหัตถการว่า esophagoscopy with foreign body removal
- กรณีที่เป็นการส่องกล้องดูหลอดอาหาร โดยไม่ได้เอาสิ่งแปลกปลอมที่ติดอยู่ในหลอดอาหารออก ให้
สรุปการทําหัตถการว่า esophagoscopy
แนวทางการให้รหัส
กรณีที่แพทย์ระบุ esophagoscopy โดยไม่ได้เอาสิ่งแปลกปลอมที่ติดอยู่ในหลอดอาหารออก ให้รหัส
42.23 Other esophagoscopy เพียงรหัสเดียว
กรณีที่แพทย์ระบุ esophagoscopy with foreign body removal ให้รหัส 98.02 Removal of
intraluminal foreign body from esophagus without incision โดยไม่ต้องให้รหัส 42.23 Other
esophagoscopy
Guideline for Medical Document Audit 2019
195

--- PAGE 197 ---
7. กลุ่มหัตถการ Omental graft
Simple closure of gastric ulcer or duodenal ulcer with omental graft หมายถึงหัตถการที่ทำ
เพื่อซ่อมรูรั่วทะลุของแผลกระเพาะอาหารหรือลำไส้เล็กส่วนดูโอดินัม โดยเย็บปิดแผลรวมกับนำบางส่วนของ
omentum มาเสริมความแข็งแรงของรอยเย็บ
แนวทางการบันทึกของแพทย์ (Auditor)
รายงานบันทึกการผ่าตัดต้องมีรายละเอียดของหัตถการสําคัญ
แนวทางการให้รหัส
ไม่ต้องให้รหัสหัตถการ omental graft เนื่องจากรหัสหัตถการ 54.74 Other repair of omentum
หมายถึง การเย็บซ่อมแซม omentum ไม่ใช่หัตถการที่นำ omentum ไปเสริมความแข็งแรงของแผลเย็บที่
อวัยวะอื่น
8. กลุ่มหัตถการ Peritoneal toilet
Peritoneal toilet หรือ บางครั้งแพทย์ระบุว่า abdominal toilet หมายถึง หัตถการที่ทำเพื่อลดการ
ปนเปื้อนภายในช่องท้อง โดยสำรวจทั่วช่องท้องเพื่อเอาสิ่งปนเปื้อน เช่น fibrin, peritoneal fluid หรือ เศษ
อาหารออกแล้วล้างช่องท้องด้วยน้ำเกลืออุ่นแล้วดูดออกให้หมดก่อนเย็บช่องท้อง
แนวทางการบันทึกของแพทย์ (Auditor)
รายงานบันทึกการผ่าตัดต้องมีรายละเอียดของหัตถการสําคัญ ที่สามารถให้รหัสหัตถการที่มี
ความจำเพาะกว่า exploratory laparotomy
ร่วมด้วย
แนวทางการให้รหัส
กรณีที่ทําหัตถการ peritoneal toilet ร่วมกับ การผ่าตัดอื่นๆภายในช่องท้องไม่ต้องให้รหัสหัตถการนี้
ตัวอย่างการให้รหัส
หลังการทำหัตถการ simple closure of GU perforation with omental graft เพื่อเย็บปิดรูรั่วของ
แผลกระเพาะอาหารแล้วแพทย์จะสำรวจช่องท้องทุกส่วนเพื่อนำสิ่งปนเปื้อนเช่น fibrin, peritoneal fluid
หรือเศษอาหารออกแล้วล้างช่องท้องด้วยน้ำเกลืออุ่นแล้วดูดออกให้หมด
กรณีผ่าตัดเปิดช่องท้องที่ทำหัตถการ peritoneal toilet เพียงอย่างเดียว
ตัวอย่างการให้รหัส
ผ่าตัดเปิดช่องท้องเนื่องจากให้วินิจฉัยก่อนผ่าตัดว่า peritonitis ผลตรวจพบตับอ่อนมีลักษณะบวมไม่มี
เนื้อตาย ร่วมกับน้ำสีแดงใสในช่องท้อง ให้วินิจฉัยหลังผ่าตัดเป็น acute edematous pancreatitis ได้ทำการ
ดูดน้ำในออกจนหมดและล้างด้วยน้ำเกลือก่อนเย็บปิดช่องท้อง แพทย์สรุปหัตถการว่า exploratory
taparotomy to peritoneal toilet ให้รหัส 54.11 Exploratory laparotomy หรือ 54.12 Re-opening of
recent laparotomy site แล้วแต่กรณี แต่ถ้ามีการวาง drain ด้วย ให้รหัส 54.19 Other laparotomy
196 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 198 ---
9.กลุ่มหัตถการ Lysis adhesion
เป็นหัตถการที่ใช้รักษาภาวะลำไส้อุดตันที่เกิดจากเยื่อพังผืด (adhesive bands) กรณีที่ทำร่วมกับ
หัตถการอื่นๆไม่ต้องให้รหัสเพิ่ม เช่น กระบวนการเลาะพังผืดในการผ่าตัดไส้ติ่ง
-
แนวทางการบันทึกของแพทย์(Auditor)
กรณีผ่าตัดด้วยเทคนิค (aparoscopy ให้บันทึกว่า laparoscopic lysis adhesion
กรณีผ่าตัดแบบเปิดช่องท้อง ให้บันทึกว่า lysis adhesion
แนวทางการให้รหัส
กรณีบันทึกหัตถการว่า laparoscopic lysis adhesion ให้รหัส 54.51 Laparoscopic lysis of
peritoneal adhesions
กรณีบันทึกหัตถการว่า (ysis adhesion ให้รหัส 54.59 Other lysis of peritoneal adhesions
10. กลุ่มหัตถการ Paraffinoma of Penis
ภาวะที่เกิดจากการฉีดสารเข้าอวัยวะเพศชายเพื่อเพิ่มขนาดอวัยวะเพศ สารที่ใช้ฉีดถือว่าเป็น สาร
แปลกปลอม สารแปลกปลอมที่พบได้บ่อย ได้แก่ น้ำมัน (น้ำมันมะกอก เบบี้ออย น้ำมันพืช) ยารักษาโรค (ยาฉีด
ฆ่าเชื้อยาฉีดต่างๆ) พาราฟิน เป็นต้น ผลของการฉีดก็คือ อวัยวะเพศชายส่วนที่ไม่ได้ทำงาน (ส่วนของผิวหนัง)
ขยายใหญ่ขึ้น แต่อวัยวะเพศชาย ส่วนที่ทำงาน (ส่วนของลำแกนกลาง) เท่าเดิม เมื่อเวลาผ่านไปสาร
แปลกปลอมจะกระตุ้นทำให้ร่างกายเกิดการสร้างเนื้อเยื่อพังผืด จนเกิดการแข็งตัวและหนาขึ้นเรื่อยๆจนเกิดการ
ใช้งานอวัยวะเพศขายไม่ได้ เกิดการหมดสภาพเพราะส่วนที่ใช้งานไม่ได้หนาตัวมากกว่าแกนกลางส่วนที่ใช้งาน
ได้ รักษาโดยการทำผ่าตัด
ผ่าตัดครั้งที่ 1 removal of paraffinoma (stage I) เป็นหัตถการผ่าตัดเพื่อลอกเอาเนื้อเยื่อที่เกิดพังผืด
ของอวัยวะเพศขายออกหาให้ไม่มีผิวหนังคลุม
ผ่าตัดครั้งที่ 2 scrotal flap (stage II) เป็นหัตถการตัดเลาะผิวหนังของถุงอัณฑะเพื่อนำมาปิดคลุมผิว
อวัยวะเพศชายหลังจากที่ได้ตัดเลาะผิวหนังของอวัยวะเพศชายที่เป็นพังผืดออกไปแล้ว
แนวทางการให้รหัส
Construction of penis คือ การสร้างอวัยวะเพศชายสำหรับผู้ชายที่ไม่มีอวัยวะเพศ หรือ ผู้ที่ถูกตัด
อวัยวะเพศทิ้งไป ให้รหัส 64.43 Construction of penis
Reconstruction of penis คือ การผ่าตัดแก้ไขความผิดปกติของอวัยวะเพศชาย ซึ่งอาจเกิดจาก
พยาธิสภาพของอวัยวะเพศชายเอง หรือจากการผ่าตัดครั้งก่อน รวมถึงการทำให้ขนาดอวัยวะเพศใหญ่ขึ้นใน
ผู้ชาย ให้รหัส 64.44 Reconstruction of penis
Sex transformation คือ การทำอวัยวะเพศชายเทียมในผู้หญิงแปลงเพศ ให้รหัส 64.5 Operations
for sex transformation, not elsewhere classified
Guideline for Medical Document Audit 2019 197

--- PAGE 199 ---
แนวทางการบันทึกของแพทย์ (Auditor)
(stage 2)
แพทย์บันทึกและสรุปหัตถการให้ชัดเจนว่าเป็นการผ่าตัดครั้งที่ 1 (stage 1) หรือการผ่าตัดครั้งที่ 2
การผ่าตัดครั้งที่
ตัดครั้งที่ 1 ให้สรุปหัตถการเป็น excision/remove paraffinoma
การผ่าตัดครั้งที่ 2 ให้สรุปหัตถการเป็น repair penis with scrotal flap ไม่ควรสรุป scrotal flap
ที่อาจทำให้สับสน กับ 61.49 Other repair of scrotum and tunica vaginalis
แนวทางการให้รหัส
บันทึกการผ่าตัดระบุ remove paraffinoma ให้รหัสหัตถการเป็น 64.2 Local excision or
destruction of lesion of penis
บันทึกการผ่าตัดระบุ การผ่าตัด scrotal flap ให้รหัสหัตถการเป็น 64.49 Other repair of penis
11. กลุ่มหัตถการ Percutaneous nephrostomy: PCN มีหัตถการหลายหัตถการที่เกี่ยวข้อง ดังต่อไปนี้
1.Percutaneous nephrostomy (PCN) คือ การใส่สายสวนผ่านทางผิวหนังเข้าไปในกรวยไตที่โต
เนื่องจากมีท่อปัสสาวะอุดตันเป็นการช่วยระบายน้ำปัสสาวะออกทางผิวหนังชั่วคราว
2.Percutaneous nephrostomy without fragmentation คือ การเจาะเข้าไปยังกรวยไตและนำ
นิ่วออกมา โดยไม่ได้ทำให้นิ่วแตก ก่อนเอานิ้วออก แพทย์นิยมบันทึกหัตถการนี้ว่า percutaneous
nephrolithotomy (PCNL) so percutaneous pyelolithotomy (PCPL)
3.Percutaneous nephrostomy with fragmentation คือ การเจาะเข้าไปยังกรวยไตและนำนิ้ว
ออกมา โดยทำให้นิ่วแตกก่อนเอานิ้วออก แพทย์บันทึกหัตถการนี้ว่า Lithotripsy หรือ lithocast ร่วมด้วย
แนวทางการบันทึกของแพทย์ (Auditor)
แพทย์ควรบันทึกรายงานการผ่าตัดและสรุปหัตถการ โดยให้ระบุรายละเอียดที่ชัดเจนว่าเป็นหัตถการ
ที่ทำขึ้นเพื่อวัตถุประสงค์ดังนี้
ก. ใส่ท่อระบายนํ้าปัสสาวะ สรุปหัตถการเป็น percutaneous nephrostomy
ข. ร่วมกับคล้องก้อนนิ่วออกสรุปหัตถการเป็น percutaneous nephrolithotomy หรือ
percutaneous pyelolithotomy
ค. ร่วมกับคล้องก้อนนิ่วออกหลังทำให้ก้อนนิ่วแตก สรุปหัตถการเป็น percutaneous
nephrostomy with fragmentation & percutaneous nephrostomy with lithotripsy
(lithocast)
แนวทางการให้รหัส
กรณีที่แพทย์บันทึกว่า percutaneous nephrostomy ให้รหัสหัตถการเป็น 55.03 Percutaneous
nephrostomy without fragmentation
กรณีที่แพทย์บันทึกว่า percutaneous nephrolithotomy หรือ percutaneous pyelolithotomy
ให้รหัสหัตถการเป็น 55.03 Percutaneous nephrostomy without fragmentation เช่นเดียวกัน
กรณีที่แพทย์บันทึกว่า percutaneous nephrostomy with fragmentation หรือ percutaneous
nephrostomy with lithotripsy (lithocast) ให้รหัสหัตถการ 55.04 Percutaneous nephrostomy with
fragmentation ต้องมีรายงานการผ่าตัดว่ามีหัตถการที่ทำให้ก้อนนิ่วแตกร่วมด้วย
198 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 200 ---
12. กลุ่มหัตถการ Peritoneal dialysis
Peritoneal dialysis คือ การล้างไตทางช่องท้อง มี 3 ชนิด
1. การล้างไตทางช่องท้องแบบต่อเนื่องชนิด CAPD (continuous ambulatory peritoneal dialysis,
CAPD) เป็นการล้างไตทางช่องท้องที่นิยมมากที่สุดโดยผู้ป่วยหรือญาติเป็นผู้ทำการปล่อยน้ำยาล้างไตเข้าแช่ใน
ช่องท้องประมาณ 4-6 ชั่วโมงแล้วจึงปล่อยน้ำยาออก ทำซ้ำๆอย่างน้อย 4 ครั้งต่อวันและน้ำยาถุงสุดท้ายก่อน
นอนมักแช่ไว้ตลอดคืนจีงไม่รบกวนต่อการนอนหลับของผู้ป่วย
2. การล้างไตทางช่องท้องแบบต่อเนื่องชนิด CCPD (Continuous cycler-assisted peritoneal
dialysis, CCPD) เป็นการล้างไตทางช่องท้องโดยใช้เครื่องอัตโนมัติในการปล่อยน้ำยาเข้าออกช่องท้องขณะ
ผู้ป่วยนอนหลับทําประมาณ 3-6 ครั้งต่อคืน และจะทำในช่วงเวลากลางวันอีก 1 ครั้ง คือ จะแช่น้ำยาล้างไตไว้
ตลอดกลางวัน หรืออาจจะทำเพิ่มเป็น 2 ครั้งต่อช่วงเวลากลางวัน ถ้าต้องการเพิ่มการขจัดของเสียและลดภาวะ
น้ำเกินจากร่างกาย
3. การล้างไตทางช่องท้องแบบผสม CAPD และ CCPD คือ การล้างไตทางช่องท้องทั้งช่วงกลางวัน และ
กลางคืนมักทำในกรณีผู้ป่วยน้ำหนักตัวมากหรือผู้ป่วยที่มีผนังหน้าท้องที่มีประสิทธิภาพการกรองของเสียต่ำ
หัตถการที่เกี่ยวข้องกับ peritoneal dialysis มีดังต่อไปนี้
แนวทางการบันทึกของแพทย์ (Auditor)
1. การผ่าตัดเพื่อวางสายสำหรับล้างไตข้างหนึ่งเข้าไปในช่องท้องโดยฝังสายไว้ในผนังหน้าท้องและ
หัตถการคือ creation of cutaneoperitoneal fistula สายที่ใช้นิยมเรียกว่า tenckhoff catheter แพทย์มัก
เขียนว่า “tenckhoff insertion” หรือ “TK insertion”
2. การผ่าตัดเพื่อถอดสายออกซึ่งเกิดได้ 2 กรณี คือ สายตันหรือการติดเชื้อ หัตถการที่เกี่ยวข้อง ได้แก่
2.1 การผ่าตัดเพื่อถอดสายออกโดยไม่มีหัตถการอื่นๆ ร่วมด้วย สรุปหัตถการเป็น removal of
peritoneal drainage device แพทย์มักเขียนว่า “Off TK catheter”
2.2 การผ่าตัดเพื่อถอดสายออกและมีการเปลี่ยนสายใหม่ในคราวเดียวกัน ควรสรูปหัตถการ
creation of cutaneoperitoneal fistula
2.3 กรณีที่แพทย์บันทึกว่า “revision of TK catheter” ต้องตรวจสอบว่าเป็นการปรับแต่ง
สายเดิม หรือวางสายใหม่
- หากเป็นการปรับแต่งสายเดิมโดยการเปิดผ่านทางหน้าท้อง ควรสรุปหัตถการเป็น
incision of peritoneum with revision of TK catheter
fistula
- หากเป็นการวางสายใหม่ ควรสรุปหัตถการเป็น creation of cutaneoperitoneal
fistula
3. กรณีที่นัดมาผ่าตัดมาใส่สายใหม่ในคราวหลัง สรุปหัตถการเป็น creation of cutaneoperitoneal
Guideline for Medical Document Audit 2019 199

--- PAGE 201 ---
4. การล้างไตทางหน้าท้องในโรงพยาบาล แบ่งเป็น
4.1 กรณีล้างไตทางช่องท้องโดยการแทงสายผ่านทางหน้าท้อง แล้วล้างไตเพื่อรักษาภาวะ
acute renal failure a peritoneal dialysis (54.98 Peritoneal dialysis)
4.2 กรณีเป็นการล้างไตทางช่องท้องหลังจากการทำ creation of cutaneoperitoneal
ไม่ต้องสรุปหัตถการเกี่ยวกับการล้างไตทางช่องท้อง สำหรับผู้ป่วยที่ลงทะเบียนเข้าร่วม
โครงการ CAPD ของ สปสช แต่ให้บันทึกเป็นการวินิจฉัยโรคร่วม ดังนี้
fistula แล้ว
- กรณีที่หน่วยบริการเป็นผู้ดูแลทำการเปลี่ยนน้ำยาล้างไต (dialysate fluid) ให้กับผู้ป่วย
สรุปการวินิจฉัยโรคร่วมเป็น care of other dialysis (Z49.2 Care involving dialysis : Peritoneal dialysis)
กรณีที่ผู้ป่วยเป็นผู้เปลี่ยนน้ำยาล้างไต (dialysate fluid) ด้วยตนเองสรุปการวินิจฉัยโรค
ร่วมเป็น dependence renal dialysis (Z99.2 Dependence on renal dialysis)
แนวทางการให้รหัส
1. กรณีที่แพทย์ระบุว่า removal of peritoneal drainage device หรือ off TK catheter โดยดึงสาย
ออกด้วยการเปิดผนังหน้าท้องถึงชั้น peritoneum ให้รหัสหัตถการ 54.95 Incision of peritoneum
2. กรณีที่แพทย์ระบุว่า insertion of tenckhoff catheter ให้รหัสหัตถการ 54.93 Creation of
cutaneoperitoneal fistula
3.กรณีที่แพทย์ระบุว่า incision of peritoneum with revision of TK catheter (รวมทั้งในกรณี
revision ด้วยวิธี (aparoscope) ให้รหัสหัตถการ 54.95 Incision of peritoneum
4.กรณีที่แพทย์ระบุว่า peritoneal dialysis ให้รหัสหัตถการ 54.98 Peritoneal dialysis
5.กรณีที่แพทย์ระบุว่า care of other dialysis ให้รหัส Z49.2 Other dialysis
6.กรณีที่แพทย์ระบุว่า dependence renal dialysis ให้รหัส Z99.2 Dependence renal dialysis
หมายเหตุ
หัตถการ ceation of peritoneovascular shunt รหัส 54.94 Creation of peritoneovascular
shunt คือ การใส่สายเพื่อระบายน้ำในช่องท้องเข้าหลอดเลือดดำาโดยตรง ในปัจจุบันมีการใช้น้อยมาก
200 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 202 ---
แนวทางปฏิบัติในการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข
ของคณะกรรมการตรวจสอบเวชระเบียน สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
(การสรุปและให้รหัสหัตถการทางศัลยกรรมประสาท)
1. กลุ่มหัตถการ Craniotomy, Craniectomy, Burr hole
Craniotomy หมายถึง ตามความหมายดั้งเดิม Craniotomy เป็นหัตถการการเปิดกระโหลกศีรษะ
ออกเป็นแผ่นเพื่อการรักษารอยโรคที่อยู่ภายใน เช่น เนื้องอกในสมอง ซึ่งต่างจาก craniectomy ที่เป็นการเปิด
กระโหลกศีรษะโดยใช้คีมตัดกระโหลกออกทีละชิ้นเล็ก ๆ ดังเช่นกรณีของการผ่าตัดบริเวณท้ายทอย
(suboccipital craniectomy) อย่างไรก็ตาม ในปัจจุบันประสาทศัลยแพทย์ส่วนใหญ่จะใช้คำว่า craniotomy
ในกรณีที่เปิดกระโหลกศีรษะออกเป็นแผ่น แล้วใส่กระโหลกกลับคืนที่เมื่อผ่าตัดเสร็จ แต่เมื่อใดที่ไม่ได้ใส่แผ่น
กระโหลกศีรษะกลับคืนเนื่องจากสมองบวม จะใช้คำว่า craniectomy
ในตารางรายการของ ICD-9-CM procedure มี cranial decompression อยู่ภายใต้รหัส 01.24
Other craniotomy ซึ่งหมายถึง การใช้นิยามของ craniotomy ตามความหมายดั้งเดิม อย่างไรก็ตามในบาง
กรณีอาจใช้คำว่า craniotomy ในความหมายกว้างๆ ถึงการทำผ่าตัดที่มีการกระทำใดๆ ต่อกระโหลกศีรษะ
(Dorland's Medical dictionary 28th edition)
Burr hole หมายถึง การใช้เครื่องมือเจาะกระโหลกให้เป็นรู (ขนาดปกติประมาณ 1 ซม.) คำว่า burr
มาจากชื่อเครื่องมือเจาะที่ใช้มือหมุนชิ้นหนึ่งที่ใช้ขยายและเกลาขอบให้เรียบ (burr drill) หลังจากการเจาะด้วย
สว่าน (perforator drill) burr hole อาจเป็นขั้นตอนแรกของการผ่าตัด craniotomy หรือ craniectomy
Bephination หมายถึง การเจาะให้เป็นช่องกลมมีที่ใช้กับหลายส่วนของร่างกาย เช่น sclera, sinus
cranial trephination หรือ trepanning เป็นวิธีผ่าตัดเปิดกระโหลกศีรษะในสมัยโบราณ โดยใช้เครื่องมือที่หัว
ติดมีลักษณะคล้ายมงกุฎ ติดกระโหลกออกเป็นแผ่นกลมขนาดเล็ก
แนวทางการบันทึกของแพทย์ (Auditor)
แพทย์ควรบันทึกรายละเอียดการผ่าตัดให้ชัดเจนว่า
1. ผ่าตัดเปิดกระโหลกศีรษะด้วยวิธีไหน burr hole, craniotomy หรือ craniectomy
2. เปิดเยื่อหุ้มสมอง (dura) หรือไม่
3. เปิดผ่านเข้าไปในสมองหรือไม่
4. เข้าไปเพื่อทำอะไร เช่น biopsy (closed/open), removal หรือ drainage (hematoma,
abscess hygroma, effusion) ในชั้นไหน, excision รอยโรคชนิดไหน ในตำแหน่งใด มีการตัดบางส่วนของ
สมอง (lobectomy) หรือไม่ มีการผ่าตัดเพื่อแก้ไขรอยโรคของส่วนอื่นๆ ที่อยู่ใกล้เคียง เช่น เส้นประสาท หรือ
หลอดเลือด หรือไม่ฯลฯ
แนวทางการให้รหัส
การให้รหัสการผ่าตัดทางประสาทศัลยศาสตร์ ให้พิจารณาจากรายละเอียดการสรุปเวชระเบียนของ
แพทย์ว่า การผ่าตัดนั้นทำในชั้นใด(ชั้นลึกที่สุด) และ ทำอะไร มีการผ่าเข้าไปในสมอง หรือไม่ ถ้าไม่ได้ผ่าเข้าไป
ในสมองมีการเปิด dura หรือไม่ ข้อควรระวัง คือต้องสังเกต exclusion list ด้วย เพราะอาจต้องไปใช้
รหัสเฉพาะ ตัวอย่าง เช่น
Guideline for Medical Document Audit 2019
201

--- PAGE 203 ---
Explore burr holes
หัตถการ
Craniotomy and removal of extradural hematoma
Suboccipital craniectomy and evacuation of extradural
hematoma
Craniectomy for compound fracture of skull
Craniectomy for compound fracture of skull with suture
dura
Craniectomy for compound fracture of skull with repair
dura
กรณีที่แพทย์บันทึกเพียง Repair dura โดยไม่อธิบายรายละเอียด
อื่นๆ ให้ถือว่า คือ การทำ Simple suture
Craniectomy for compound fracture of skull with dural
graft
Craniotomy for removal of acute subdural hematoma
Burr hole with irrigation (of chronic subdural hematoma)
(with drainage)
(Burr hole with) ventricular drainage
Craniotomy for removal of intracerebral hematoma
Craniotomy with removal of meingioma, temporal region
Craniotomy with removal of brain tumor
(Amygdalohippocampectomy)
Craniotomy with removal of pituitary tumor
รหัสหัตถการ
01.24 Other craniotomy
01.24 Other craniotomy
01.25 Other craniectomy
02.02 Elevation of skull fracture
fragments
02.02 Elevation of skull fracture
fragments
02.11 Simple suture of dura mater
of brain
02.02 Elevation of skull fracture
fragments
02.12 Other repair of cerebral
meninges
02.02 Elevation of skull fracture
fragments
02.12 Other repair of cerebral
meninges
01.31 Incision of cerebral meninges
01.31 Incision of cerebral meninges
01.26 Insertion of catheter(s) into
cranial cavity or tissue
01.39 Other incision of brain
01.51 Excision of lesion or tissue of
cerebral meninges
01.59 Other excision or destruction
of lesion or tissue of brain
07.61 Partial excision of pituitary
gland, transfrontal approach
202 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 204 ---
หัตถการ
Craniotomy with clipping aneurysm
Craniotomy with external decompression หมายถึง การผ่าตัด
เปิดกะโหลกศีรษะ เพื่อลดความดันในโพรงสมอง มักมีการทำ Durat
graft ร่วมด้วย
- กรณีที่แพทย์บันทึกว่า Craniotomy with external
decompression
- กรณีที่แพทย์บันทึกว่า Craniotomy with external
decompression and dural graft
Decompressive (hemi)craniectomy
- กรณีที่แพทย์บันทึกว่า Decompressive (hemi)craniectomy
รหัสหัตถการ
39.51 Clipping of aneurysm
01.24 Other craniotomy
02.12 Other repair of cerebral
meninges
01.25 Other craniectomy
- กรณีที่แพทย์บันทึกว่า Decompressive (hemi) craniectomy | 02.12 Other repair of cerebral
with dural graft
Craniotomy with internal decompression หมายถึง การตัด
เนื้อสมองออกบางส่วน เพื่อลด ความดันในโพรงสมอง
meninges
01.59 Other excision or destruction
of lesion or tissue of brain
Craniotomy / Craniectomy ถ้าเป็นการผ่าตัดนำทาง (Operative approach) ไม่ต้องให้รหัส
2. กลุ่มหัตถการ Reopening of craniotomy site
Reopening of craniotomy site หมายถึง การผ่าตัด craniotomy รวมทั้ง craniectomy ซ้ำใน
ตำแหน่งที่เคยทำผ่าตัดมาก่อน เพื่อรักษาภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นหลังผ่าตัด ได้แก่ สมองบวม การติดเชื้อ หรือ
มีเลือดคั่ง รวมถึงการผ่าตัด ในกรณีของเนื้องอกที่เกิดขึ้นใหม่ และการผ่าตัดแบบหลายขั้นตอน (staged
procedure)
บ
แนวทางการบันทึกของแพทย์ (Auditor)
แพทย์ต้องบันทึกให้ชัดเจนว่าเป็นการผ่าตัดซ้ำในตำแหน่งที่เคยผ่าตัดมาก่อน (re-open craniotomy
หรือ re-craniotomy) และหัตถการอื่นที่ทำต่อเนื่อง เช่น evacuation of subdural hematoma, drainage
of brain abscess, removal of brain tumor
แนวทางการให้รหัส
เนื่องจากรหัส 01.23 Reopening of craniotomy site เป็นรหัสที่ยกเว้นไม่ต้องให้ในกรณีที่เป็นเพียง
การนำทางไปสู่การผ่าตัดอื่น (Omit code) จึงต้องให้รหัสการทำผ่าตัดอื่นที่มีรายละเอียดมากกว่า โดยไม่ต้อง
ให้รหัส 01.23 Re-opening of craniotomy site ยกเว้น กรณีที่เมื่อให้รหัสแล้วได้รหัสในกลุ่ม 01.24 Other
craniotomy หรือ 01.25 Other craniectomy เช่น removal of extradural hematoma จึงให้รหัส 01.23
Re-opening of craniotomy site
Guideline for Medical Document Audit 2019
203

--- PAGE 205 ---
ตัวอย่างการให้รหัสหัตถการผ่าตัดสมอง
ตัวอย่างที่ 1
Summary
Operation setting 1
Craniotomy with removal of Subdural hematoma, Right temporal
Operation setting 2
(Reopening) Craniotomy with removal of Extradural hematoma, Right
temporal
ICD 9 CM
01.3111
01.23
Operation setting 3
Craniotomy with removal of Subdural hematoma, Left temporal
01.31 12
ตัวอย่างที่ 2
Summary
ICD 9 CM
Operation setting 1
1. Craniotomy with removal of Extradural hematoma, Right temporal
2. Craniotomy with removal of Extradural hematoma, Left occipital
Operation setting 2
01.24 +21
(Reopening) Craniotomy with removal of Extradural hematoma, Left
01.23 + 11
occipital
Operation setting 3
(Reopening) Craniotomy with removal of Extradural hematoma, Right
temporal
3. กลุ่มหัตถการ Repair dura/Duraplasty
01.23 +12
Repair dura/Duraplasty หมายถึง การซ่อมแซมเยื่อหุ้มสมองหรือไขสันหลังชั้นดูรา โดยทั่วไปจะใช้
ในการผ่าตัดที่มากกว่าการเย็บซ่อมแบบทั่วไป (simple suture) แต่ก็ยังพบว่ามีการใช้คํานี้ผิดไปจากความ
หมายที่แท้จริง เหตุผลของการซ่อมแซมเยื่อหุ้มสมอง ได้แก่ การปิดแผลฉีกที่เกิดจากการบาดเจ็บ การซ่อมรอย
รั่วของนํ้าหล่อสมองและไขสันหลัง (CSF fistula) การเย็บปิดกรณีที่สมองบวม รวมทั้งการเย็บซ่อมในผู้ป่วย
encephalocele
กรณีที่ไม่สามารถเย็บปิดเยื่อหุ้มสมองแบบธรรมดา อาจต้องใช้เนื้อเยื่อหรือวัสดุอื่นมาเสริม ได้แก่
temporalis fascia, fascia lata จากต้นขา ดูราที่แช่แข็งจากผู้บริจาค หรือวัสดุทดแทนดูราหรือดูราเทียม
(dural substitute/ artificial dura) โดยปกติจะต้องเย็บให้แน่นจนไม่มีการรั่วของน้ำไขสันหลัง แต่ในบางกรณี
ก็อาจวางไว้ใต้ดูราโดยไม่เย็บ (subdural patch) หรือ ปิดด้วยกาว (fibrin glue)
204 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 206 ---
แนวทางการบันทึกของแพทย์ (Auditor)
แพทย์ควรสรุปการผ่าตัดให้ชัดเจนว่าทำการซ่อมเยื่อหุ้มสมองด้วยวิธีใด เป็นการเย็บปิดธรรมดา หรือ
ทํา dural graft และใช้วัสดุอะไรในการทํา graft
กรณีที่เป็นการปิดแผลฉีกที่เกิดจากการบาดเจ็บ
1. กรณีที่การซ่อมเยื่อหุ้มสมองด้วยวิธีเย็บปิดธรรมดา ให้บันทึกว่า simple suture of dura
mater of brain
2. กรณีที่การซ่อมเยื่อหุ้มสมองด้วยวิธีใช้เนื้อเยื่อหรือวัสดุอื่นมาเสริม และระบุวัสดุที่ใช้ในการทำ
หมายเหตุ
graft ให้บันทึกว่า dural graft
หากแพทย์ระบุว่า dural graft โดยไม่พบบันทึกการวินิจฉัยของ tear dura ไม่ต้องสรุปการทําหัตถการ
แนวทางการให้รหัส
ใน ICD-9-CM แบ่งเป็น
02.11 Simple suture of dura mater of brain หมายถึง การเย็บปิดธรรมดา ซึ่งอาจเย็บแบบ
interupted หรือ continuous ก็ได้ ใช้ในกรณีการเย็บดูราที่ฉีกขาดจากการบาดเจ็บ หรือ เป็นผลแทรกซ้อน
จากการผ่าตัด
02.12 Other repair of cerebral meninges ใช้กับการซ่อมแซมดูราในกรณีอื่นๆ ที่ไม่ได้เย็บปิดดูรา
แบบธรรมดา ค่าที่ปรากฏในดัชนีสำหรับรหัสนี้ ได้แก่
Closure, encephalocele
Closure, fistula cerebrospinal fluid
Closure, meningocele, cerebral
Cranioplasty with synchronous repair of encephalocele
Duraplasty
Graft, grafting dura
Graft, grafting meninges (cerebral)
Meningeorrhaphy (cerebral)
Obliteration, cerebrospinal fistula
Patch subdural, brain
Repair cerebral meninges
Repair encephalocele (cerebral)
Repair meninges (cerebral) NEC
Repair meningocele, cranial
Transplant, transplantation, dura
1. การเย็บปิดเยื่อหุ้มสมองที่เกิดจากการเปิดเยื่อหุ้มสมองเพื่อการผ่าตัดในชั้นที่ลึกลงไป ไม่ต้อง
ให้รหัส repair dura แต่ถ้าไม่สามารถเย็บปิดเยื่อหุ้มสมองได้ และต้องปิดด้วยวิธี dural graft ให้รหัส 02.12
Other repair of cerebral meninges ร่วมด้วย
2. การซ่อมแซมเยื่อหุ้มไขสันหลัง (spinal dura) ใช้รหัสในกลุ่ม 03.5- Plastic operation on
spinal cord structures.
Guideline for Medical Document Audit 2019
205

--- PAGE 207 ---
4. กลุ่มหัตถการ Cranioplasty
Cranioplasty หมายถึง การผ่าตัดซ่อมแซมกะโหลกศีรษะส่วนที่ขาดหายไป (skull หรือ cranial
defect) เพื่อป้องกันอันตรายต่อสมองที่อยู่ข้างใต้ ซึ่งส่วนใหญ่เป็นผลจากการผ่าตัด ที่เกิดเนื่องจากการบาดเจ็บ
บ
แต่ก็อาจเกิดจากการผ่าตัดกรณีอื่นที่มีภาวะสมองบวมจนไม่สามารถปิดกระโหลกศีรษะกลับคืนได้
การซ่อมแซมกระโหลกศีรษะ อาจทำได้หลายวิธี ได้แก่ การใส่แผ่นกระโหลกเดิมของผู้ป่วยเอง (เก็บ
ด้วยวิธีแช่แข็งหรือฝังไว้ในผนังหน้าท้อง) กระดูกส่วนอื่นของผู้ป่วย เช่น ซี่โครง กระดูกที่เก็บไว้ในธนาคาร
กระดูก, titanium plate หรือ mesh, acrylic (PMMA) การผ่าตัดโดยส่วนใหญ่มักทำในช่วงหลังจากที่ผู้ป่วย
หายจากโรคเดิม (เป็นการรับไว้ในโรงพยาบาลครั้งใหม่) แต่ในบางโอกาสอาจทําหลังจากที่สมองยุบบวม ในช่วง
เวลาที่ห่างจากการผ่าตัดครั้งแรกไม่นานนัก ซึ่งมักจะเป็นการใส่คืนกระโหลกเดิมของผู้ป่วยเอง
รหัส ICD-9-CM ในกลุ่ม 02.0 Cranioplasty ไม่รวม การผ่าตัดซ่อมแซมส่วนที่ขาดหายไปของ
กระโหลกศีรษะที่เป็นความผิดปกติแต่กำเนิด ได้แก่ encephalomeningocele เนื่องจากต้องมีการซ่อมเยื่อหุ้ม
สมองด้วย (ใช้รหัส 02.12 Other repair of cerebral meninges ) แต่ รวม การผ่าตัดเพื่อแยกรอยเชื่อม
กระโหลกศีรษะที่ติดกันแต่กำเนิด (linear/ strip craniectomy for craniosynostosis)
แนวทางการบันทึกของแพทย์ (Auditor)
แพทย์ควรบันทึกรายละเอียดการทำผ่าตัด cranioplasty ให้ชัดเจนว่าทำเพื่อแก้ไขอะไร ด้วยเทคนิคใด
ใช้วัสดุหรือกระดูกจากส่วนใดในการซ่อมแซม และสรุปหัตถการอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องให้ครบถ้วน
แนวทางการให้รหัส
Opening of cranial suture หมายถึง การเปิดแยกรอยประสานของกระโหลกศีรษะที่ติดกันก่อน
กําหนดในผู้ป่วย craniosynostosis เพื่อให้ศีรษะมีรูปร่างสมส่วนและสมองเจริญเติบโตได้ตามปกติ ชื่อวิธีการ
ผ่าตัดดั้งเดิมที่แพทย์นิยมใช้ คือ linear craniectomy, strip craniectomy ให้รหัส 02.01 Opening of
cranial suture
Elevation of skull fracture fragments หมายถึง การผ่าตัดยกชิ้นกะโหลกศีรษะที่แตกยุบเพื่อให้
กลับคืนสู่สภาพเดิม มีวัตถุประสงค์เพื่อไม่ให้ชิ้นกระโหลกกดทับสมอง อาจทำได้หลายวิธี เช่น เจาะรูที่กระโหลก
ศีรษะ(burr hole) แล้วสอดเครื่องมือเข้าไปในชั้นเหนือเยื่อหุ้มสมอง แล้วงัดกะโหลกที่ยุบขึ้น ผ่าเปิดกระโหลก
ศีรษะรอบบริเวณที่ยุบเป็นแผ่นแล้วมาตกแต่งให้เหมือนเดิม (craniotomy) หรือใช้คีมจับกระโหลกที่แตกออกที
ละน้อย (craniectomy) ให้รหัสเฉพาะ 02.02 Elevation of skull fracture fragments โดยไม่ต้องให้รหัสใน
กลุ่ม 01.2 Craniotomy and craniectomy เนื่องจากเป็น Omit code
หากแพทย์สรุปการทําหัตถการเพียง craniotomy โดยไม่ให้รายละเอียดการทำหัตถการอื่นๆ ให้ได้
เพียงรหัส 01.24 Other craniotomy
ถ้ามีอันตรายต่อเยื่อหุ้มสมองและหรือสมองที่อยู่ข้างใต้ และมีการผ่าตัดเพื่อแก้ไขภาวะที่กล่าว
สามารถเพิ่มรหัสหัตถการเหล่านั้นได้ เช่น dural suture (02.11 Simple suture of dura mater of brain),
dural graft (02.12 Other repair of cerebral meninges), debridement of brain (01.59 Other
excision or destruction of lesion or tissue of brain)
206 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 208 ---
ตัวอย่างคำที่แพทย์ใช้เขียนในรายงานการผ่าตัดที่รวมอยู่ในรหัสนี้ ได้แก่
Debridement of compound skull fracture (22 debridement of skull NOS
( 01.25 Other craniectomy)
Decompression of skufl fracture
Reduction of skull fracture
Formation of cranial bone flap หมายถึง การซ่อมแซมกะโหลกศีรษะที่หายไปด้วยแผ่นกระโหลก
ซึ่งอาจตัดมาจากตำแหน่งอื่นของกะโหลกผู้ป่วยเอง ให้รหัส 02.03 Formation of cranial bone flap
Bone graft to skull หมายถึง การซ่อมแซมกะโหลกศีรษะที่หายไป ด้วยชิ้นหรือเศษกระดูกใน
ลักษณะของ bone graft ซึ่งอาจได้จากกะโหลกของผู้ป่วยเอง เช่น ตัดจากบริเวณอื่น เศษกระดูกที่ได้จากการ
ทำ craniectomy ด้วย bone rongeur หรือผงกระดูกที่ได้จากเครื่องเจาะหรือตัดกระดูก รวมทั้งกระดูกใน
ส่วนอื่นของร่างกาย เช่น กระดูกซี่โครง กระดูกเชิงกราน และ กระดูกที่ได้จากธนาคารกระดูก (bone bank)
ให้รหัส 02.04 Bone graft to skull
ทั้งสองวิธีข้างต้น (02.03 Formation of cranial bone flap และ 02.04 Bone graft to skull)
ไม่เป็นที่นิยมในปัจจุบัน
Insertion of skull plate หมายถึง การใส่กะโหลกเทียม โดยวัสดุที่ใช้ทำกระโหลกศีรษะเทียม ได้แก่
Polymethylmethacrylate (PMMA), Titanium plate, Titanium mesh, Bone cement เป็นต้น ซึ่ง
รวมทั้งการใส่ทดแทนอันเดิม (Revision) ด้วย ให้รหัส 02.05 Insertion of skull plate
Other cranial osteoplasty หมายถึง การซ่อมแซมกะโหลกศีรษะแบบอื่นๆ รหัสนี้ใข้กับการทํา
cranioplasty อื่น ๆ ให้รหัส 02.06 Other cranial osteoplasty เนื่องจากไม่มีรหัสเฉพาะเจาะจงในรายการ
ย่อยอื่นของ 02.0- Cranioplasty รวมถึง :
•
•
•
Repair of skull, NOS
Cranioplasty NOS
Revision or replacement of bone flap of skull การใส่คืนกะโหลกศีรษะจากแผ่น
กระโหลกเดิมที่แช่แข็งไว้ หรือจากธนาคารกระดูก
Correction of synostosis
Revision of cranial wounds
02.07 Removal of skull plate ถ้าเอากะโหลกศีรษะเทียมออกโดยไม่ได้เปลี่ยนอันใหม่
5. กลุ่มหัตถการ Lumbar puncture (Spinal tap)
Lumbar puncture (spinal tap) หมายถึง การเจาะผ่านผิวหนังบริเวณกลางหลังส่วนบั้นเอวเข้าไป
ถึงชั้นใต้อะแร็กนอยด์ ซึ่งเป็นที่อยู่ของน้ำไขสันหลัง อาจเป็นได้ทั้งหัตถการเพื่อการวินิจฉัย หรือ เพื่อการรักษา
การเจาะน้ำไขสันหลังเพื่อการวินิจฉัย (diagnostic lumbar puncture) ได้แก่ การเก็บตัวอย่างของน้ำ
ไขสันหลัง (CSF) แล้วนำไปวิเคราะห์ทางชีวเคมี จุลชีววิทยาและเซลล์วิทยา หรือ อาจเป็นส่วนหนึ่งของการ
วินิจฉัยทางรังสีคือ การฉีดสารทีบแสงเข้าไปเพื่อตรวจช่องไขสันหลัง (myelography)
Guideline for Medical Document Audit 2019
207

--- PAGE 209 ---
การเจาะน้ำไขสันหลังเพื่อการรักษา (therapeutic lumbar puncture) มีวัตถุประสงค์ เพื่อลดความ
ดันภายในช่องกระโหลกศีรษะในบางกรณี เช่น subarachnoid hemorrhage, hydrocephalus, benign
intracranial hypertension
ในบางครั้งแพทย์อาจเจาะหลังเพื่อฉีดยาบางชนิดเข้าไป เช่น การทำ spinal anesthesia การให้ยา
ต้านจุลชีพยาเคมีบำบัด แอลกอฮอล์ หรือ phenol (เพื่อหยุดการทำงานของไขสันหลังใช้ในการรักษาอาการ
เกร็งหรืออาการปวดเรื้อรัง)
การทํา myeolography ในกรณีที่ใช้สารทึบแสงที่เป็น oil เช่น Myodil อาจต้องเจาะหลังเพื่อดูดเอา
สารทึบแสงออกภายหลัง ในปัจจุบันไม่นิยมใช้สารทึบแสงในกลุ่มนี้แล้ว
แนวทางการบันทึกของแพทย์ (Auditor)
แพทย์ควรบันทึกและสรุปการทำหัตถการให้ชัดเจนว่า lumbar puncture นั้น ทำเพื่อเหตุใด
แนวทางการให้รหัสหัตถการ
รหัส ICD-9-CM ที่เกี่ยวข้องกับการเจาะน้ำไขสันหลัง ประกอบด้วย
87.21 Contrast myelogram ใช้ในการตรวจทางรังสีโดยการฉีดสารทึบแสงเข้าไปในช่องกระดูกสัน
หลัง การเจาะหลังเป็นเพียงขั้นตอนเพื่อฉีดสารทึบแสงจึงไม่ต้องให้รหัสเพิ่มเติม
03.8 Injection of destructive agent into spinal canal ใช้ในกรณีการฉีดสารบางชนิด
(neurolytic agent) เช่น แอลกอฮอล์ phenol เพื่อหยุดการทํางานของไขสันหลังอย่างถาวร
03.91 Injection of anesthetic into spinal canal for analgesia ใช้กับการฉีดยาแก้ปวด เช่น
มอร์ฟีน เข้าไปในช่องกระดูกสันหลังชั้นเหนือดูรา(epidural injection) หรือ ชั้นใต้เยื่ออะแร็กนอยด์
(intrathecal injection) แต่ถ้าทำเพื่อระงับความรู้สึกเจ็บปวดร่วมกับการผ่าตัด เช่น spinal anesthesia ไม่
ต้องให้รหัส 03.91 Injection of anesthetic into spinal canal for analgesia (Omit code)
03.92 Injection of other agent into spinal canal การฉีดสารอื่นๆเข้าไปในช่องกระดูกสันหลัง
เช่น steroid, น้ำเกลือแช่เย็น (hypothermic/refrigerated saline) ยาต้านจุลชีพ ยาเคมีบำบัด เป็นต้น อาจ
เพิ่มรหัสของสารที่ฉีด เช่น 99.21 Injection of antibiotic, 99.23 Injection of steroid, 99.25 Injection
or infusion of cancer chemotherapeutic substance
กรณีที่มีการสอดสาย catheter เข้าไปในช่องกระดูกสันหลังเพื่อฉีดยาอย่างต่อเนื่อง หรือเป็นระยะเพื่อ
การรักษา หรือ บรรเทาอาการ ให้ใช้รหัส 03.90 Insertion of catheter into spinal canal for infusion of
therapeutic or palliative substances ถ้ามีการฝังเครื่องมือในการปล่อยสารแบบเป็นครั้งๆให้รหัส 86.06
Implantation of infusion pump ร่วมด้วย
03.31 Spinal tap ใช้ในกรณีดังต่อไปนี้
1. การเจาะน้ำไขสันหลังเพื่อการวินิจฉัย ได้แก่ การเจาะน้ำไขสันหลังเพื่อส่งตรวจทางเคมี การตรวจดู
เซลล์ด้วยกล้องจุลทรรศน์ การตรวจและเพาะเชื้อ เป็นต้น
2. การเจาะน้ำไขสันหลังเพื่อลดความดันในช่องกระโหลกศีรษะ
3. การเจาะเพื่อนำสารทึบแสงออกภายหลังการทำ myelography (lumbar puncture for removal
of dye)
4. การเจาะน้ำไขสันหลังเพื่อ กรณีอื่นๆ นอกเหนือจากที่กล่าวมาข้างต้น
208 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 210 ---
แนวทางปฏิบัติในการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข
ของคณะกรรมการตรวจสอบเวชระเบียน สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
(การสรุปและให้รหัสหัตถการทางออร์โธปิดิกส์)
1.กลุ่มหัตถการ Knee replacement
Partial knee replacement หมายถึง การผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าบางส่วนในผู้ป่วยที่มี osteoarthritis
บริเวณข้อเข่าและลูกสะบ้าที่ยังเป็นเพียงบางส่วนหรือยังไม่รุนแรงจนต้องผ่าตัด total knee replacement
แบ่งการผ่าตัด knee replacement เป็น 3 ประเภท คือ
1. Unicompartmental knee arthroplasty เป็นการผ่าตัดสำหรับผู้ป่วยที่มีปัญหาเฉพาะ medial
หรือ lateral compartment arthritis
2. Bicompartmental knee Arthroplasty ซึ่งเป็นอุปกรณ์ที่ใช้ผ่าตัดรักษา ผู้ป่วยที่มี medial หรือ
lateral compartment arthritis saunu patellofemoral arthritis
3. Arthroplasty for patellofemoral arthritis เป็นการผ่าตัดสำหรับผู้ป่วยที่มีปัญหา
patellofemoral arthritis
แนวทางการบันทึกของแพทย์ (Auditor)
1. กรณีผ่าตัดเฉพาะ medial หรือ lateral compartment arthritis บันทึกว่า unicompartmental
knee arthroplasty
2. กรณีผ่าตัดเฉพาะ medial หรือ lateral compartment arthritis ร่วมกับ patellofemoral
arthritis uunan bicompartmental knee arthroplasty
3. กรณีเป็นการผ่าตัดเปลี่ยนผิวลูกสะบ้าไปพร้อมกับการทำ total knee arthroplasty บันทึกว่า
total knee arthroplasty
4. กรณีเป็นการผ่าตัดเฉพาะ patellofemoral บันทึกว่า patellofemoral arthroplasty
5. กรณีเป็นการผ่าตัดเฉพาะกระดูกงอกที่เสื่อมออกตกแต่งให้กระดูกลูกสะบ้าเข้ารูป โดยไม่มีการ
เปลี่ยน หรือใส่อุปกรณ์ใดๆ บันทึกว่า patelloplasty
แนวทางการให้รหัส
การผ่าตัดทั้ง 2 กรณี patellofemoral arthroplasty & patelloplasty ให้ใช้รหัส 78.46 Other
repair or plastic operations on bone : patella
การผ่าตัดทั้ง 3 ประเภท ให้รหัส 81.54 Total knee replacement
2.กลุ่มหัตถการ Revision of knee replacement
Revision of knee replacement หมายถึง การผ่าตัดในกรณีที่เคยได้รับการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่า
เทียม ซึ่งเมื่อใช้งานไประยะหนึ่ง จะเกิดการหลุดหลวม หรือ เกิดการติดเชื้อจนต้องผ่าตัดซ่อมแซมที่ส่วนใดส่วน
หนึ่ง (เอาข้อเทียมส่วนใดส่วนหนึ่งหรือทั้งหมดออก)
เป็น
แนวทางการบันทึกของแพทย์ (Auditor)
แพทย์ควรบันทึกรายละเอียดการผ่าตัดให้ชัดเจนว่ามีการผ่าตัด เปลี่ยน Component ส่วนใดแต่ต้อง
component ที่เคยทำผ่าตัดมาแล้ว
Guideline for Medical Document Audit 2019 209

--- PAGE 211 ---
แนวทางการให้รหัส
1. ให้รหัส 00.80 Revision of knee replacement, total (all components) สำหรับการผ่าตัด
ซ่อมแซมเปลี่ยนอุปกรณ์ข้อเข่าเทียมทั้งหมด 3 ส่วน ทั้งวัสดุเทียมครอบต้นขาส่วนปลาย หน้าแข้งส่วนบน และ
ลูกสะบ้า
3
2. ให้รหัส 00.81 Revision of knee replacement, tibial component สำหรับการผ่าตัดเปลี่ยน
เฉพาะส่วนวัสดุที่รองรับบนกระดูกหน้าแข้งส่วนบนซึ่งอาจจะเป็นการผ่าตัดโลหะ tibial baseplate ร่วมกับ
tibial insert (liner) polyethylene
3. ให้รหัส 00.82 Revision of knee replacement, femoral component สำหรับการผ่าตัด
เปลี่ยนโลหะส่วนครอบกระดูกต้นขาส่วนปลาย ซึ่งอาจจะเป็นการผ่าตัดร่วมกับการเปลี่ยน tibial insert ก็ได้
4. ให้รหัส 00.83 Revision of knee replacement, patellar component สำหรับการผ่าตัด
เปลี่ยนวัสดุเทียมส่วนลูกสะบ้า
5. ให้รหัส 00.84 Revision of knee replacement, tibial insert (Liner) สำหรับการผ่าตัดเปลี่ยน
วัสดุเทียมรองรับข้อส่วนที่อยู่เหนือโลหะครอบบนกระดูก tibia ซึ่งนิยมใช้วิธีนี้ร่วมกับในการรักษาการติดเชื้อ
ของข้อเข่าเทียม
6. กรณีที่แพทย์เปลี่ยนอุปกรณ์ทั้ง 2 ด้าน แต่ไม่ได้เปลี่ยนอุปกรณ์ผิวลูกสะบ้า (เนื่องจากยังไม่มีรหัสที่
เหมาะสมใน ICD-9 CM) ให้ใช้รหัส 00.81 Revision of knee replacement,tibial component ร่วมกับ
00.82 revision of knee replacement, femoral component เนื่องจากเป็นรหัสที่ได้ข้อมูลครบถ้วน
มากกว่า
7. ให้รหัส 80.06 Arthrotomy for removal of (knee) prosthesis without replacement ใน
กรณีที่เป็นการผ่าตัดเพราะการติดเชื้อ และต้องมีการถอดอุปกรณ์ออกทั้งหมด แล้วมีการใส่ cement spacer
เมื่ออาการติดเชื้อดีขึ้น จึงนัดมาใส่อุปกรณ์ชุดใหม่ภายหลัง ให้รหัส 84.56 Insert of cement spacer ร่วมด้วย
8. ให้รหัส 84.57 Removal of cement spacer ร่วมด้วย ในกรณีที่เป็นการผ่าตัดเพราะการติดเชื้อ
และต้องมีการถอดอุปกรณ์ออกทั้งหมด และ ใส่ cement spacer ไว้ เมื่ออาการติดเชื้อดีขึ้น จึงนัดมาถอด
cement spacer ออก และใส่อุปกรณ์ชุดใหม่
3.กลุ่มหัตถการ Revision of hip replacement
Revision of hip replacement หมายถึง การผ่าตัดในผู้ป่วยที่เคยได้รับการผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพก
เทียม (total hip replacement) เมื่อใช้งานหลายปี อาจเกิดการหลุดหลวมจนต้องผ่าตัดซ่อมแซมที่ส่วนใด
ส่วนหนึ่ง (เอาข้อเทียมส่วนใดส่วนหนึ่งหรือทั้งหมดออก)
แนวทางการบันทึกของแพทย์ (Auditor)
แพทย์ควรบันทึกว่ารายละเอียดการผ่าตัดให้ชัดเจนว่า มีการผ่าตัดซ่อมแซม component ส่วนใด
แนวทางการให้รหัส
1.ให้รหัส 00.70 Revision of hip replacement, both acetabular and femoral component
สำหรับการผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพกเทียมทั้งหมด 2 ส่วน ทั้งส่วนเบ้าสะโพก และ ส่วนแกนต้นขา
210 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 212 ---
2. ให้รหัส 00.71 Revision of hip replacement, acetabular component สำหรับการผ่าตัด
เปลี่ยนเฉพาะส่วน acetabular shell ซึ่งอาจจะเป็นการผ่าตัด ร่วมกับ การเปลี่ยน cup หรือ Liner หรือ
ร่วมกับการเปลี่ยนส่วน femoral head ก็ได้
3. ให้รหัส 00.72 Revision of hip replacement, femoral component สำหรับการผ่าตัดเปลี่ยน
เฉพาะส่วน femoral stem ซึ่งอาจจะเป็นการผ่าตัดร่วมกับการเปลี่ยน femoral head หรือร่วมกับการ
เปลี่ยน acetabular Liner
4. ให้รหัส 00.73 Revision of hip replacement, acetabular liner and/or femoral head only
สำหรับการผ่าตัดเปลี่ยนเฉพาะ acetabular liner และหรือ femoral head
5. ให้รหัส 80.05 Arthrotomy for removal of (hip) prosthesis without replacement ในกรณี
ที่เป็นการผ่าตัดเพราะการติดเชื้อ และ ต้องมีการถอดอุปกรณ์ออกทั้งหมด เมื่ออาการติดเชื้อดีขึ้น จึงนัดมาใส่
อุปกรณ์ ชุดใหม่ภายหลัง ถ้ามีการใส่ cement spacer ให้รหัส 84.56 Insert of cement spacer ร่วมด้วย
6. รหัส 81.53 Revision of hip replacement, not otherwise specified เป็นรหัสที่ไม่ควรใช้
เนื่องจาก มีรหัสที่สมบูรณ์กว่า คือ 00.70 – 00.73 Other hip procedures
ICD-9-CM ยังกำหนดให้มีการให้รหัสเสริมเพื่อบอกชนิดของวัสดุของ liner และ femoral head ว่า
เป็น polyethylene, ceramic หรือ metal ให้ลงรหัสเสริมดังนี้
1.ให้รหัสเสริม 00.74 Hip bearing surface, metal on polyethylene เมื่อใช้เบ้าชนิดที่ทั่วไป คือ
หัว femoral head เป็นโลหะ (metal) และ ส่วน liner เบ้าสะโพกเป็นสารสังเคราะห์ทำด้วยพลาสติก
polyethylene ความหนาแน่นสูงพิเศษสีขาว หรือ เขียวอ่อน (polyethylene, UHMWPE)
3.ให้รหัสเสริม 00.75 Hip bearing surface, metal on metal เมื่อใช้เบ้าชนิดพิเศษเพื่อลดแรงเสียด
ทานโดยออกแบบให้หัวโลหะสบกับเบ้า liner ที่เป็นโลหะ
4.ให้รหัสเสริม 00.76 Hip bearing surface, ceramic on ceramic เมื่อใช้เบ้าชนิดพิเศษเพื่อลดแรง
เสียดทานโดยออกแบบให้หัว femoral head เป็นสารเครื่องเคลือบสบกับเบ้า liner ที่เป็นสารเครื่องเคลือบ
ด้วยกัน
5.ให้รหัสเสริม 00.77 Hip bearing surface, ceramic on polyethylene เมื่อใช้เบ้าที่ออกแบบให้
หัว femoral head เป็นสารเครื่องเคลือบสบกับเบ้า Liner ชนิดธรรมดาที่ทำด้วย polyethylene
6.ในกรณีที่ทำ total hip arthroplasty (THA) แล้วมี malfunction จนต้องทำ revision ใน
admission เดียวกัน ให้รหัส การวินิจฉัยโรคหลัก คือ M16.- Coxarthrosis [arthrosis of hip] รหัสการ
วินิจฉัยโรครอง คือ T84.0 Mechanical complication of internal joint prosthesis, Y79.2 Orthopaedic
devices associated with adverse incidents Prosthetic and other implants, materials and
accessory devices และรหัสหัตถการ 81.51 Total hip replacement ร่วมกับ 00.7- Other hip
procedures
Guideline for Medical Document Audit 2019 211

--- PAGE 213 ---
4.กลุ่มหัตถการ Other exploration and decompression of spinal canal
เดียว
Other exploration and decompression of spinal canal หมายถึง การทำ laminectomy อย่าง
แนวทางการบันทึกของแพทย์ (Auditor)
แพทย์ต้องบันทึกในใบบันทึกการผ่าตัด ว่า มีการทำ laminectomy
แนวทางการให้รหัส
1. ถ้าแพทย์บันทึกการผ่าตัด decompressive laminectomy, laminoplasty, laminotomy ให้รหัส
03.09 Other exploration and decompression of spinal canal
2. ในกรณีการทำผ่าตัด replacement and revision of posterior spinal motion preservation
device (s) ต้องมีการให้รหัส 84.80 - 84.85 Insertion, replacement and revision of posterior spinal
motion preservation device(s) ร่วมด้วย ในกรณีการผ่าตัดหมอนรองกระดูก เช่น หมอนรองกระดูกกดทับ
เส้นประสาทระดับเอว แพทย์มักจะเขียนว่า laminectomy + disectomy L4-5 ให้ใช้รหัส 80.51 Excision
of intervertebral disc (03.09 Other exploration and decompression of spinal canal : Omit code)
และ ถ้าหากมีการทำ spinal fusion ให้ใส่รหัส 81.00 - 81.08 Spinal fusion ร่วมด้วย
5.กลุ่มหัตถการ Spinal fusion
Spinal fusion หมายถึง การเชื่อมข้อกระดูกสันหลังให้กระดูกสันหลังคงรูปอยู่กับที่ที่เราต้องการ เช่น
จากโค้งให้ตรง นอกจากนี้ยังเป็นการป้องกันไม่ให้กระดูกสันหลังเกิดการขยับเลื่อน หรือ ผิดรูปร่างมากไป
กว่าเดิมหลังการผ่าตัด
แนวทางการบันทึกของแพทย์ (Auditor)
แพทย์ต้องระบุการผ่าตัดที่สามารถสื่อได้ว่ามีการทํา fusion โดยมีรายละเอียดการผ่าตัดที่ชัดเจนตั้งแต่
เทคนิคทางเข้าการผ่าตัด ว่าเป็นทาง anterior, posterior หรือ lateral transverse process ทำที่ spinal
ส่วนใด และ ต้องระบุจำนวน vertebra ที่ fusion ด้วย
แนวทางการให้รหัส
ที่
1. กรณี fusion บริเวณ cervical spine ถ้าไม่ระบุรายละเอียด แต่ทราบว่าทำ fusion มักหมายถึง
anterior approach (index ชี้) ให้รหัส 81.02 Other cervical fusion, anterior technique
2. กรณี fusion บริเวณ lumbar spine ถ้าไม่ระบุรายละเอียด แต่ทราบว่าทำ fusion มักหมายถึง
posterior approach (index) ให้รหัส 81.08 Lumbar and lumbosacral fusion, posterior technique
3. กรณี spinal fusion ในส่วน lumbar ที่ทำส่วนใหญ่มักจะมีคำว่า PLF (posterolateral fusion),
PLIF (posterior lumbar interbody fusion),TLIF (Transforamen interbidy fusion) ให้รหัส 81.0-
Lumbar and lumbosacral fusion, posterior technique
4. กรณีบันทึกการผ่าตัดว่า anterior (cervical) decompression (disectomy) + interbody
fusion (IBF) +/- cervical plate ให้รหัส 80.51 + 81.02 และ ต้องระบุจำนวน vertebra ที่ fusion (81.62
- 81.64) และ ถ้ามีการใส่ cervical cage ให้รหัส 84.51 Insertion of interbody spinal fusion device
ร่วมด้วย
212 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 214 ---
5. กรณีบันทึกการผ่าตัดว่า decompressive (lumbar) laminectomy + PLF +/- pedicular srew
(อาจจะระบุเป็นยี่ห้อ) ให้รหัส 03.09 + 81.07+ 84.51 และ ต้องระบุจำนวน vertebra ที่ fusion ( 81.62 -
81.64)
6. กรณีบันทึกการผ่าตัดว่า decompressive (lumbar) laminectomy + PLIF +/- pedicular
srew (อาจจะระบุเป็นยี่ห้อ) ให้รหัส 80.51 + 81.08 + 84.51 และ ต้องระบุจำนวน vertebra ที่ fusion
7. กรณี fusion ถ้ามีการใส่กระดูกเทียม (hydroxyapatite) ให้รหัส 84.52 Insertion of
recombinant bone morphogenetic protein เนื่องจากไม่มีรหัสที่เฉพาะเจาะจง
8. กรณี fusion ถ้ามีการนำกระดูกจากบริเวณ iliac crest มาทำเป็น bone graft ให้รหัส 77.79
ร่วมด้วย (ดูการบันทีกรายละเอียดใน operative note)
9. กรณี บันทึกการผ่าตัดมีข้อมูลระบุแค่ว่า ใส่ pedicular screw แต่ไม่ระบุว่า fusion ( ซึ่งโดยส่วน
ใหญ่การใส่ pedicular screw มักจะมีการทำ fusion ด้วยแต่ไม่ใช่ทุกกรณี) ให้รหัส 84.51 อย่างเดียวซึ่งรหัส
84.51 Insertion of interbody spinal fusion device หมายถึง หัตถการที่มีการใส่อุปกรณ์ เพื่อทำหน้าที่
เชื่อมยึดกระดูกสันหลัง ได้แก่ wire, screws, cables, plated และ rods
10. กรณี บันทึกการผ่าตัด มีข้อมูลระบุว่าใส่ pedicular screw ที่ Lumbar spine แต่ไม่ระบุว่า
fusion ให้ผู้ให้รหัสสอบถามแพทย์ และหรือตรวจสอบเวชระเบียน ว่ามีการทํา fusion หรือไม่ ถ้าไม่มีการทํา
fusion ให้รหัส 84.51 อย่างเดียว แต่ถ้าระบุว่า fusion แต่ไม่ระบุวิธีการ ให้รหัส 84.51 + 81.0- ได้
6.กลุ่มหัตถการ Repair tendon of hand
แนวทางการบันทึกของแพทย์ (Auditor)
แพทย์ต้องระบุรายละเอียดการทำผ่าตัดให้ชัดเจน ว่าเป็นการทำทันที หรือ ภายหลัง
แนวทางการให้รหัส
1. ถ้าเป็น primary, immediate repair
ให้รหัส 82.44 Other suture of flexor tendon of hand กรณีทำผ่าตัด flexor tendon
ให้รหัส 82.45 Other suture of other tendon of hand กรณีทำผ่าตัด extensor tendon
2. ถ้าเป็นการ repair ภายหลัง ไม่ได้ทำทันที หมายรวมทั้ง การทำ secondary repair ธรรมดา และการ
in second stage reconstruction
-
ให้รหัส 82.42 Delayed suture flexor tendon of hand กรณีทำผ่าตัด flexor tendon
ให้รหัส 82.43 Delayed suture of other tendon of hand กรณีทำผ่าตัด extensor tendon
3. ถ้าเป็นการ reconstruction flexor tendon of hand
กรณี first stage ให้รหัส 82.79 Plastic operation on hand with other graft or implant
กรณี second stage ให้รหัส 82.42 Delayed suture flexor tendon of hand กรณีทำผ่าตัด
flexor tendon
4. กรณีมี contaminated wound ร่วมกับ tendon injury of hand เช่น Blast injury of hand
สามารถให้รหัสหัตถการ 86.22 Exicsional debridement of wound, infection or burn หรือ
86.28 Nonexicsional debridement of wound, infection or burn ร่วมด้วยได้ ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับ
รายละเอียดข้อมูลใน operation note
Guideline for Medical Document Audit 2019 213

--- PAGE 215 ---
7. กลุ่มหัตถการ Reattachment of hand tendon
ในเรื่องของการ repair tendon หรือ reattachment ถ้าใน ICD-9-CM มีรหัสเฉพาะให้ใช้รหัสนั้น
เช่น mallet finger ที่ส่วนใหญ่การขาดมักขาดใกล้ที่เกาะ หรือเป็นการกระชากขาดของที่เกาะ ควรใช้รหัส
82.84 Repair of mallet finger (ไม่ใช้รหัส 82.53 Reattachment of tendon of hand)
แนวทางการให้รหัส
การให้รหัสการจัดกระดูกและข้อเคลื่อน (reduction of fracture and dislocation) เป็นการให้รหัส
การจัดกระดูกที่รวมไปถึงการใส่ cast และ splint, การทำ traction ด้วย kirschner wire, steinmann pin
ให้รหัสเป็น 79.- Reduction of fracture and dislocation ตามด้วยตำแหน่งของอวัยวะที่ทำการรักษาใน
ตำแหน่งที่ 4 ดังนี้
0 Unspecified site
1 Humerus
2. Radius and ulna Arm NOS
3 Carpals and metacarpals Hand NOS
4 Phalanges of hand
5 Femur
6 Tibia and fibula Leg NOS
7 Tarsal and metatarsals Foot NOS
8 Phalanges of foot
9 Other specified bone
รหัสกลุ่ม 79.- Reduction of fracture and dislocation มีรหัสร่วมด้วย คือ ในกรณีที่มีการใส่
external fixation device ให้รหัส 78.10 – 78.19 ร่วมด้วย และ ชนิดของ fixator device ให้รหัส 84.71 –
84.73 ร่วมด้วย ถ้าทราบว่าเป็นชนิดไหน
1. กรณีทำหัตถการ Close reduction
Close reduction with internal fixation ให้รหัส 79.1(0 – 9) Closed reduction of
fracture with internal fixation
Close reduction without internal fixation ให้รหัส 79.0(0 – 9) Closed reduction
of fracture without internal fixation ในกรณีนี้ไม่ต้องให้รหัสการใส่ cast และ
splint เพิ่มอีก
2. กรณีทำหัตถการ Open reduction
Open reduction with internal fixation ให้รหัส 79.3(0 - 9) Open reduction of
fracture with internal fixation
Open reduction without internal fixation ให้รหัส 79.2(0 - 9) Open reduction
of fracture without internal fixation
3. กรณีทำหัตถการ Reduction of Separation epiphysis with or without internal fixation
กรณีทำแบบ close reduction ให้รหัส 79.4(0 - 2, 5, 6, 9) Closed reduction of
separated epiphysis
กรณีทำแบบ open reduction ให้รหัส 79.5(0 - 2, 5, 6, 9) Open reduction of
separated epiphysis
4. กรณีทำหัตถการ Debridement open fracture ให้รหัสเป็น 79.6(0 - 9)
214 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 216 ---
5.กรณีทำหัตถการ Reduction dislocation
กรณีทำแบบ close reduction (รวม skeletal traction) ให้รหัส 79.7 (79.70 – 79.79)
Closed reduction of dislocation
กรณีทำแบบ open reduction (รวม Internal & External Fixation devices) ให้รหัส
79.8 (79.80 – 79.89) Open reduction of dislocation
6. กรณีเป็นการทำ Internal fixation ที่ไม่ได้มีการ reduction fracture ให้รหัสเป็น 78.5 Internal
fixation of bone without fracture reduction ตามด้วยตำแหน่งของอวัยวะที่ทำการรักษาใน
ตำาแหน่งที่ 4 (รวมการใส่อุปกรณ์ในกรณีที่มีการ prophylactic, reinsert, revision of
displacement and broken fixation device)
0 Unspecified site
1 Scapula, clavicle, and thorax [ribs and sternum]
2
Humerus
5 Femur
6 Patella
7 Tibia and fibula
8 Tarsals and
3 Radius and ulna
4 Carpals and metacarpals
metatarsals
9 Other Pelvic bones Phalanges (of foot) (of hand) Vertebra
8.กลุ่มหัตถการ Remove fixation device
Remove fixation device หมายถึง การเอาเหล็กออก
แนวทางการให้รหัส
1.กรณีเป็นการ remove internal fixation และ external fixation (รวมกรณี remove minifixation)
ให้รหัส 78.6 Removal of implanted devices from bone โดยตามด้วยตำแหน่งของอวัยวะที่ทำการเอา
ออก ดังนี้
0 Unspecified site
5 Femur
1 Scapula, clavicle, and thorax [ribs and sternum]
6 Patella
7 Tibia and fibula
device
2 Humerus
3 Radius and ulna
4 Carpals and metacarpals
8 Tarsals and
metatarsals
9 Other Pelvic bones Phalanges (of foot) (of hand) Vertebra
2.กรณีเป็นการ remove external device ให้รหัส 97.88 Removal of external immobilization
Guideline for Medical Document Audit 2019
215

--- PAGE 217 ---
คู่มือ ICD-9-CM Procedure 2010 ได้อธิบายการให้รหัสไว้ดังนี้
84.51 Insertion of interbody spinal fusion device
Description
This code descript the procedures used to surgically implant devices used in spinal
fixation such as wires, screws, cables, plates, or rods. The patient is placed in the position
dictated by the failure. The physician makes a midline incision overlying the damaged section.
The fascia paravertebral muscles and ligaments are retracted A number of reparative
techniques may be used depending on the device and site. The physician closes the muscles,
fascia and skin with layered sutures
82.79 Plastic operation on hand with other graft or implant
Description
The physician excises a flexor tendon in a finger or hand and implants a synthetic rod
for delayed tendon graft. The physician excises the overlying skin and dissects to the tendon.
The tendon is freed. The proximal and distal ends are severed and the tendon is removed.
The physician implants a synthetic rod so the surrounding tissue will from a natural tube for a
tendon graft. The operative incision closed. The closed this code is reported once for each
rod that is implanted.
82.42 Delayed suture flexor tendon of hand
Description
The physician repairs or advances a single flexor tendon, a fibrous band, between flexor muscle
and bone following initial repair. The physician incises the skin overlying the medial incise
phalanx and dissects to the tendon. The tendon is repaired with sutures or advanced and
sutured to improve joint function. If a graft is needed for secondary repair, it is obtained from
the palmaris longus tendon or from the foot. The incision is sutured in layers
216 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 218 ---
แนวทางปฏิบัติในการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข
ของคณะกรรมการตรวจสอบเวชระเบียน สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
(การสรุปและให้รหัสหัตถการทางเวชกรรมฟื้นฟูและกายภาพบำบัด)
กลุ่มหัตถการทางเวชกรรมฟื้นฟูและกายภาพบำบัด (Physical therapy, Respiratory therapy,
Rehabilitation, and Related procedures)(93.-)
บันทีกเมื่อมีการให้บริการทั้งในระยะเฉียบพลัน กึ่งเฉียบพลัน และในระยะเรื้อรัง ในกลุ่มโรค
cerebrovascular accident (CVA), traumatic brain injury (TBI), spinal cord injury (SCI), limb
amputation a nerve injury
1. กลุ่มการตรวจวินิจฉัยทางเวชกรรมฟื้นฟูและกายภาพบำบัด (Diagnostic physical therapy)
แนวทางการบันทึกและแนวทางการให้รหัส
มีการบันทึกโดยแพทย์ใน history, physical examination, progress note หรือ consultation
record หรือมีการบันทึกโดยนักกายภาพบำบัด นักกิจกรรมบำบัด หรือนักกายอุปกรณ์หรือช่างกายอุปกรณ์
lu rehabilitation record
หัตถการ
การตรวจประเมินความสามารถ
การตรวจประเมินเพื่อใช้กาย
การตรวจประเมินเพื่อใช้กายอุปกรณ์
แนวทางการบันทึก
มีบันทึกการตรวจประเมิน
รหัส
ความหมายรหัสหัตถการ
93.01
Functional PT evaluation
ความสามารถ
93.02
Orthotic evaluation
93.03
Prosthetic evaluation
อุปกรณ์เสริม
เทียม
การตรวจวัดกำลังกล้ามเนื้อด้วยวิธี
Manual muscle testing
93.04
Manual testing of
ตรวจร่างกาย
muscle function
Guideline for Medical Document Audit 2019
217

--- PAGE 219 ---
หัตถการ
การวัดพิสัยการเคลื่อนไหวของข้อ
มีสองแบบคือ active และ
passive range of motion
(ROM) testing
การวัดความยาวของรยางค์
การวัดขนาดร่างกาย เช่น การวัด
เส้นรอบเอว การวัดเส้นรอบศีรษะ
แนวทางการบันทึก
รหัส
ความหมายรหัสหัตถการ
Range of motion
93.05
Range of motion testing
(ROM) testing
(active/passive)
Limb length
93.06
Measurement of limb
measurement
length
-Girth measurement
93.07
Body measurement
-Measurement of
skull
การตรวจคลื่นไฟฟ้ากล้ามเนื้อ
circumference
Electromyography
93.08
Electromyography
(EMG)
Excludes: eye EMG (95.25)
that with polysomnogram
(89.17)
that for intraoperative
monitoring (00.94)
urethral sphincter EMG
(89.23)
การตรวจวินิจฉัยอื่นๆทางเวชกรรม
ฟื้นฟูและกายภาพบำบัด
93.09
Other dx PT procedure
2. การออกกำลังกายเพื่อการบำบัดรักษา (Therapeutic exercise/ physical therapy exercise)
แนวทางการบันทึกและแนวทางการให้รหัส
มีการบันทึกโดยแพทย์ในคำสั่งการรักษาหรือใน progress note และมีบันทึกการให้การรักษาโดยนัก
กายภาพบำบัด หรือนักกิจกรรมบำบัดใน rehabilitation record
หัตถการ
การออกกำลังกายแบบใช้แรงจาก
ภายนอกช่วยให้เคลื่อนไหว
แนวทางการบันทึก
Assistive exercise
รหัส
ความหมายรหัสหัตถการ
93.11
Assisting exercise
Excludes: assisted
exercise in pool (93.31)
การออกกำาลังกายแบบให้ผู้ป่วยทําเอง Active exercise
93.12
Other active
ทั้งหมด
musculoskeletal
exercise
การออกกําลังกายแบบมีแรงต้าน
Resistive exercise
93.13
Resistive exercise
218 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 220 ---
หัตถการ
การฝึกเคลื่อนไหวจนสุดพิสัยข้อ
การดัดกระดูกสันหลัง
การดัดข้ออื่นๆ
แนวทางการบันทึก
-Range of motion
รหัส
(ROM) exercise,
ความหมายรหัสหัตถการ
93.14 | Training in joint
movements
-Continuous passive
motion (CPM)
-Mobilization of spine,
93.15
Mobilization of spine
-Manipulation of spine
Other joint
93.16
Mobilization of other
mobilization,
joints
manipulation
Excludes: manipulation of
temporomandibular joint
(76.95)
การออกกำลังกายแบบใช้แรงจาก
Passive exercise
93.17
Other passive
ภายนอกทั้งหมดในการเคลื่อนไหว
musculoskeletal exercise
ฝึกการหายใจ
Breathing exercise
93.18
Breathing exercise
การออกกำลังกายเพื่อการ
บันทึกการออกกำลังกาย
93.19
Exercise, not elsewhere
ทําบัดรักษาอื่นๆ
เพื่อการรักษาอื่นๆ
classified
นอกเหนือจากที่กล่าวมา
รหัสหัตถการในกลุ่ม respiratory therapy อื่นๆ
หัตถการ
การให้การรักษาอื่นๆสําหรับระบบ
หายใจ เช่น การจัดท่าเพื่อระบาย
เสมหะ การเคาะปอด การสั่นปอด
แนวทางการบันทึก
รหัส
-Postural drainage,
93.99
-Chest percussion,
-Chest vibration,
ความหมายรหัสหัตถการ
Other respiratory
procedures
-Continuous negative
pressure ventilation
[CNP]
3. กลุ่มการรักษาโดยการดัดดึงหรือยึดสำหรับกล้ามเนื้อกระดูกและข้อ
(Other physical therapy musculoskeletal manipulation)
การรักษาโดยการดัดดึงหรือยึดสำหรับกล้ามเนื้อกระดูกและข้อ รวมทั้งการฝึกเดิน การฝึกใช้กาย
อุปกรณ์เสริม/กายอุปกรณ์เทียม
Guideline for Medical Document Audit 2019 219

--- PAGE 221 ---
แนวทางการบันทึกและแนวทางการให้รหัส
มีการบันทึกโดยแพทย์ในคำสั่งการรักษาหรือใน progress note และมีบันทึกการให้การรักษาโดยนัก
กายภาพบำาบัด หรือนักกายอุปกรณ์ หรือช่างกายอุปกรณ์ใน rehabilitation record
หัตถการ
การใช้แรงดึงโดยมือหรือ
เครื่องมือกระทำาต่อส่วนของ
ร่างกาย โดยมีวัตถุประสงค์ใน
แนวทางการบันทึก
-Manual traction,
ความหมายรหัสหัตถการ
รหัส
93.21
Manual & mechanical
-Mechanical traction:
cervical traction, lumbar
การบำบัดรักษา เพื่อลดปวดหรือ traction, pelvic traction
เพิ่มความยืดหยุ่นของเนื้อเยื่อ
การฝึกการเคลื่อนย้าย การฝึก
เดินโดยใช้หรือไม่ใช้เครื่อง
เครื่องช่วยเดินหรือการใช้รถเข็น
นง
การวัดและใส่กายอุปกรณ์เสริม
-Ambulation training,
-Gait training with or
without assistive device:
gait aids (i.e., crutch, cane,
walker) or wheelchair
-Orthotic fitting,
-Orthotic checkout เช่น
spinal orthosis, knee
orthosis เป็นต้น
การฝึกใช้กายอุปกรณ์เทียม/กาย มีบันทึกการฝึกใช้และให้
อุปกรณ์เสริม รวมทั้งการฝึกเดิน คำแนะนำ
และฝึกใช้แขนเทียม
93.22
traction
Excludes: skeletal
traction (93.43-93.44)
skin traction (93.45-93.46)
spinal traction (93.41-
93.42)
Ambulation & gait
training
93.23 | Fitting of orthotic
device
93.24 | Training in use of
prosthetic or orthotic
device
การใช้แรงเหยียดรยางค์
การแยกข้อติดยึดโดยใช้มือ
การยืดเหยียดกล้ามเนื้อหรือเส้น Muscle stretching
เอ็น
Tendon stretching
Stretching exercise
การยืดเหยียดเนื้อเยื่อ
การใช้แรงเพื่อแก้ไขการผิดรูป
อื่นๆ
220 Guideline for Medical Document Audit 2019
93.25
Forced extension of
limb
93.26
Manual rupture of
joint adhesions
93.27 | Stretching of muscle
or tendon
93.28 | Stretching of fascia
93.29
Other forcible
correction of
deformity

--- PAGE 222 ---
4. กลุ่มการรักษาทางกายภาพบำบัด หรืออุปกรณ์ทางกายภาพบำบัดอื่นๆ
(Other physical therapy therapeutic procedures)
แนวทางการบันทึกและแนวทางการให้รหัส
มีการบันทึกโดยแพทย์ในคำสั่งการรักษาหรือใน progress note และมีบันทึกการให้การรักษาโดยนัก
กายภาพบำบัดใน rehabilitation record
หัตถการ
การออกกำลังกายแบบใช้แรงจาก
ภายนอกช่วยให้เคลื่อนไหวในสระนํ้า
โดยใช้คุณสมบัติทางกายภาพของนํ้า
(เช่น buoyancy, warmth, viscosity,
hydrostatic pressure) ช่วยในการ
รักษา
การรักษาด้วยอ่างน้ำวน เพื่อให้ความ
ร้อนตื้น ในสภาพแวดล้อมที่ช่วยในการ
ชะล้างแผล หรือเพื่อการออกกำลังกาย
ธาราบำบัดประเภทอื่นๆ
การใช้เครื่องมือเปลี่ยนพลังงานไฟฟ้า
เพื่อให้เกิดความร้อนในร่างกายเพื่อ
รักษา
แนวทางการบันทึก
รหัส
ความหมายรหัสหัตถการ
Pool exercise
93.31
Assisted exercise in
pool
-Whirlpool treatment,
-Whirlpool bath
93.32
Whirlpool treatment
93.33
-การรักษาด้วยคลื่นอัลตร้า
93.34
Other hydrotherapy
Diathermy
ซาวด์ (ultrasound
การรักษาด้วยความร้อนประเภทอื่นๆ
diathermy)
-การรักษาด้วยไฟฟ้าชนิด
คลื่นสั้น (short wave
diathermy)
-การรักษาด้วยคลื่น
ไมโครเวฟ ( microwave
diathermy)
-Acupuncture with
smouldering moxa
-Hot packs
-Hyperthermia NEC
-Infrared irradiation
-Moxibustion
-Paraffin bath
93.35
Other heat therapy
Excludes: hyperthermia
for treatment of cancer
(99.85)
Guideline for Medical Document Audit 2019
221

--- PAGE 223 ---
หัตถการ
แนวทางการบันทึก
รหัส
ความหมายรหัสหัตถการ
เวชศาสตร์ฟื้นฟูหัวใจ
cardiac rehabilitation
93.36
Cardiac retraining
การฝึกเบ่งคลอด
Training for natural
93.37
Prenatal training
childbirth
การให้การรักษาทางกายภาพบำบัด
หลายวิธีโดยไม่ระบุรายละเอียดที่ชัดเจน
93.38
Combined physical
therapy without
mention of the
components
การรักษาทางกายภาพบำบัดประเภท
-Electrical stimulation
93.39
Other physical
อื่นๆ
(ES)
therapy
หรือการทํากายภาพบำาบัดโดยไม่ระบุ
-Transcutaneous
รายละเอียด
electrical nerve
stimulation (TENS)
-Interferential current
laser therapy
-Magnetic stimulation,
shockwave therapy
หมายเหตุ: ถ้าบันทึกว่า PT (physical therapy) เพียงอย่างเดียวโดยไม่ระบุรายละเอียด ให้รหัส 93.39 Other
physical therapy
5. กลุ่มการดึงถ่วงผ่านกระดูกหรือการดึงถ่วงอื่นๆ (Skeletal traction and other traction)
การรักษาโดยการดึงถ่วงกระดูกเพื่อจำกัดการเคลื่อนไหว รักษากระดูกหัก หรือเพื่อการบำบัดรักษา
ความผิดปกติของ musculoskeletal system อื่นๆ
แนวทางการบันทึกและแนวทางการให้รหัส
มีการบันทึกโดยแพทย์ในคำสั่งการรักษาหรือใน progress note และมีการบันทึกการให้การรักษา
หรือมีบันทึกทางการพยาบาล
222 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 224 ---
หัตถการ
แนวทางการบันทึก
รหัส
93.41
การใช้อุปกรณ์ยึดกับกะโหลกศีรษะเพื่อ Traction using:
ดึงถ่วงกระดูกสันหลัง
-Caliper tongs
-Crutchfield tongs
-Halo device
-Vinke tongs
ความหมายรหัสหัตถการ
Spinal traction using
skull device
Excludes: insertion of tongs
or halo traction device
(02.94)
การใช้อุปกรณ์ยึดอื่นๆเพื่อดึงถ่วงผ่าน เช่น Cotrel's traction
93.42
Other spinal traction
กระดูกสันหลัง
Excludes: cervical collar
(93.52)
การดึงถ่วงผ่านกระดูกแบบเป็นพักๆด้วย
93.43
Intermittent skeletal
ช่วงเวลาจำเพาะ
traction
การดึงถ่วงผ่านกระดูกประเภทอื่นๆ
เช่น Bryant's traction
93.44
Other skeletal traction
Dunlop's traction
Lyman Smith traction
Russell's traction
การดึงถ่วงกระดูกโดยใช้ Thomas
Thomas' splint
93.45
Thomas' splint traction
splint
การดึงถ่วงกระดูกผ่านผิวหนัง
Adhesive tape
93.46
traction
Other skin traction of
limbs
Boot traction
Buck's traction
Gallows traction
6. กลุ่มการรักษาอื่นๆเพื่อจํากัดการเคลื่อนไหว การรักษาโดยใช้แรงกด และการรักษาแผล
(Other immobilization, pressure, and attention to wound)
Excludes: external fixator device (84.71-84.73), wound cleansing (96.58-96.59)
แนวทางการบันทึกและแนวทางการให้รหัส
มีการบันทึกโดยแพทย์ในคำสั่งการรักษาหรือใน progress note และมีบันทึกการให้บริการหรือมี
บันทึกทางการพยาบาล
Guideline for Medical Document Audit 2019
223

--- PAGE 225 ---
หัตถการ
การใส่ plaster jacket
แนวทางการบันทึก
รหัส
Body jacket
Plaster jacket
การใส่อุปกรณ์พยุงคอ
Application of:
ความหมายรหัสหัตถการ
93.51 | Application of plaster
jacket
Excludes: Minerva jacket
(93.52)
93.52 | Application of neck
support
การใส่เฝือกประเภทอื่นๆ
cervical collar
Minerva jacket
molded neck support
เช่น short leg cast, long leg cast,
short arm cast, long arm cast
การใส่อุปกรณ์ดามชนิดแข็งเพื่อ Plaster splint
stabilize หรือป้องกันการ
เคลื่อนไหวของข้อหรือกระดูก
การมัดฟัน ไม่รวมถึงทันตกรรม
Tray splint
จัดฟัน
การใช้ pressure dressing
Application of:
การรักษาแผลโดยวิธีการอื่นๆ
การใส่ pressure trousers
การรักษาประเภทอื่นๆเพื่อ
จำกัดการเคลื่อนไหว การรักษา
โดยใช้แรงกด และการรักษา
แผล
Gibney bandage
Robert Jones' bandage
Shanz dressing
-Porcine wound dressing,
-OASIS wound dressing,
-Vacuum dressing
Application of:
anti-shock trousers
MAST trousers
vasopneumatic device
Elastic stockings
Electronic gaiter
Intermittent pressure device
Oxygenation of wound
(hyperbaric)
Stereotactic head frame
application
Velpeau dressing
93.53 | Application of other cast
93.54 | Application of splint
Excludes: periodontal splint
(24.7)
93.55 | Dental wiring
Excludes: that for
orthodontia (24.7)
93.56 | Application of
dressing
pressure
93.57 | Application of other
wound dressing
93.58 | Application of pressure
trousers
93.59 | Other immobilization,
pressure, and attention
to wound
224 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 226 ---
7. กลุ่มหัตถการบำบัด (Osteopathic manipulative treatment)
วิธีการบำบัดรักษาโดยการใช้หัตถการต่างๆ เช่น การนวด การดัด การจัดกระดูก
แนวทางการบันทึกและแนวทางการให้รหัส
มีการบันทึกโดยแพทย์ในคำสั่งการรักษาหรือใน progress note และมีบันทึกการให้การรักษาโดยผู้ทำ
หัตถการบำบัด
หัตถการ
แนวทางการบันทึก
รหัส
ความหมายรหัสหัตถการ
หัตถการบำบัดเพื่อ general
General articulatory
93.61
OMT for general
mobilization
treatment
mobilization
หัตถการบำาบัดที่ใช้ความเร็วสูง ความ Thrusting forces
93.62
OMT with hi-velocity,
แรงต่ำา
low-amplitude
หัตถการบำบัดที่ใช้ความเร็วต่ำ ความ | Springing forces
93.63
OMT with lo-velocity,
แรงสูง
hi-amplitude
หัตถการบำบัดที่ใช้ความเร็วคงที่
93.64
OMT with isotonic,
ความแรงคงที่
isometric
หัตถการบำบัดที่ใช้ indirect forces
93.65
OMT with indirect
forces
หัตถการบำบัดเพื่อเคลื่อนย้าย
Lymphatic pump
93.66
OMT to move tissue
ของเหลวในเนื้อเยื่อ
fluid
หัตถการบำาบัดอื่นๆ นอกเหนือจากที่
93.67
Other specified OMT
ได้ระบุไว้
8. กลุ่มการฝึกพูดและฝึกอ่าน และการฟื้นฟูคนตาบอด
(Speech and reading rehabilitation and rehabilitation of the blind)
แนวทางการบันทึกและแนวทางการให้รหัส
มีการบันทึกโดยแพทย์ในคำสั่งการรักษาหรือใน progress note และมีบันทึกการให้การรักษาโดยนักแก้ไขการ
พูด หรือโดยผู้ที่ได้รับการอบรมสําหรับฝึกคนตาบอด
หัตถการ
แนวทางการบันทึก
รหัส
ความหมายรหัสหัตถการ
การฝึกผู้มีความบกพร่องในการอ่าน
93.71
Dyslexia training
การฝึกผู้มีความผิดปกติทางภาษา
-Dysphasia training,
93.72
Dysphasia training
-Aphasia training
การฝึกพูดโดยใช้อุปกรณ์ช่วยหลังการ
ตัดกล่องเสียงออก
การฝึกสําหรับผู้มีความบกพร่อง
93.73
Esophageal speech
training
-Dysarthria training,
93.74
Speech defect training
ทางการพูด
-Apraxia of speech
training
Guideline for Medical Document Audit 2019
225

--- PAGE 227 ---
หัตถการ
การฝึกพูดประเภทอื่นๆ
แนวทางการบันทึก
รหัส
ความหมายรหัสหัตถการ
Speech training for
93.75
Other speech training
central auditory
and therapy
processing disorder
(CAPD)
การฝึกใช้สุนัขนำทางสำหรับคนตา
บอด
การฝึกอักษรเบรลล์
93.76
Training in use of lead
dog for the blind
93.77
Training in Braille or
Moon
การบำาบัดฟื้นฟูประเภทอื่นๆ สำหรับ
Activity of daily
93.78
Other rehabilitation
คนตาบอด
living (ADL) training
for the blind
for the blind
9. กลุ่มการรักษาอื่นๆทางเวชกรรมฟื้นฟู (Other rehabilitation therapy)
แนวทางการบันทึกและแนวทางการให้รหัส
มีการบันทึกโดยแพทย์ในคำสั่งการรักษาหรือใน progress note และมีการบันทึกการให้การรักษาใน
rehabilitation record
หัตถการ
นันทนาการบำบัด
แนวทางการบันทึก
รหัส
ความหมายรหัสหัตถการ
Diversional therapy
93.81
Recreational therapy
Play therapy
Excludes: play
psychotherapy (94.36)
การศึกษาพิเศษสำหรับคน
Education of bed-bound
93.82
Educational therapy
พิการ
children
Special schooling for the
handicapped
กิจกรรมบำบัด เช่นการฝึก
Daily living activities therapy
93.83
Occupational therapy
กิจวัตรประจำวัน
Occupational therapy
Excludes: training in
Hand function training
activities of daily living for
the blind (93.78)
ดนตรีบำบัด
93.84
Music therapy
การฝึกงานอาชีพ
Sheltered employment
93.85
Vocational rehabilitation
Vocational:
assessment
retraining
training
การรักษาทางเวชกรรมฟื้นฟู | Swallowing training
ประเภทอื่นๆ ที่ไม่ได้ระบุ
รายละเอียดชัดเจน
226 Guideline for Medical Document Audit 2019
93.89
Rehabilitation NEC

--- PAGE 228 ---
แนวทางการบันทึก
Shoulder disarticulation
10. กลุ่มการใส่กายอุปกรณ์เทียมของรยางค์บนและล่าง (Fitting of prosthetic limb device)
แนวทางการบันทึกและแนวทางการให้รหัส
มีการบันทึกโดยแพทย์ในคำสั่งการรักษา และมีการบันทึกการประเมินและให้บริการของนักกาย
อุปกรณ์หรือช่างกายอุปกรณ์
a
หัตถการ
กายอุปกรณ์เทียมระดับไหล่
รหัส
ความหมายรหัสหัตถการ
84.41
Fitting of prosthesis of
และแขนส่วนบน
prosthesis
Above elbow (AE) prosthesis
upper arm and
shoulder
กายอุปกรณ์เทียมระดับมือและ Below elbow (BE) prosthesis
84.42
Fitting of prosthesis of
แขนส่วนล่าง
Hand prosthesis
lower arm and hand
กายอุปกรณ์เทียมอื่นๆสําหรับ
84.43
Fitting of prosthesis of
รยางค์บน
arm, NEC
กายอุปกรณ์เทียมระดับเหนือ Hip disarticulation prosthesis
84.45
Fitting of prosthesis
เข่า
Above knee (AK) prosthesis
above knee
กายอุปกรณ์เทียมระดับใต้เข่า
Below knee (BK) prosthesis
Syme's prosthesis
84.46
Fitting of prosthesis
below knee
กายอุปกรณ์เทียมอื่นๆสำหรับ Foot prosthesis
84.47
รยางค์ล่าง
Fitting of prosthesis of
leg, NEC
11. กลุ่มการตรวจทางกายวิภาคศาสตร์ สรีรวิทยา และการตรวจร่างกาย
(Anatomic and physiologic measurements and manual examinations)
แนวทางการบันทึกและแนวทางการให้รหัส
มีบันทึกการส่งตรวจหรือการตรวจของแพทย์ และมีการบันทึกผลการตรวจลงใน progress note หรือ
มีผลการตรวจในใบรายงานผลตรวจ
หัตถการ
แนวทางการบันทึก
รหัส
ความหมายรหัสหัตถการ
การตรวจการทำงานของระบบ
ประสาท
Nerve conduction study
(NCS)
89.15
Other nonoperative
neurologic function tests
การวัดแรงดันในระบบทางเดิน
Manometry through:
89.21
Urinary manometry
ปัสสาวะ
indwelling ureteral
catheter
nephrostomy
pyelostomy
ureterostomy
การตรวจการทำงานของ
กระเพาะปัสสาวะ
Cystometry
89.22
Cystometrogram
Guideline for Medical Document Audit 2019
227

--- PAGE 229 ---
หัตถการ
การตรวจคลื่นไฟฟ้ากล้ามเนื้อ
แนวทางการบันทึก
รหัส
Urethral sphincter EMG
89.23
ของ urethral sphincter
การวัดอัตราการไหลของปัสสาวะ
การวัดความจุของปอด
ความหมายรหัสหัตถการ
Urethral sphincter
electromyogram
Uroflowmetry [UFR]
89.24
89.37
Vital capacity
determination
Excludes: endoscopic
pulmonary airway flow
measurement (33.72)
- Urodynamic study เป็นการตรวจการทำงานของกระเพาะปัสสาวะและท่อปัสสาวะในการเก็บและ
ขับถ่ายปัสสาวะ ประกอบด้วยการตรวจหลายประเภทร่วมกัน ให้ใช้รหัส 89.22, 89.23, 89.24 ร่วมกัน ขึ้นอยู่
กับประเภทของการตรวจ
228 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 230 ---
แนวทางปฏิบัติในการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข
ของคณะกรรมการตรวจสอบเวชระเบียน สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
การตรวจสอบการจ่ายชดเชยตามรายการ
Guideline for Medical Document Audit 2019
229

--- PAGE 231 ---
แนวทางปฏิบัติในการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข
ของคณะกรรมการตรวจสอบเวชระเบียน สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
การจ่ายชดเชยค่าบริการผู้ป่วยนอกกรณีอุบัติเหตุเจ็บป่วยฉุกเฉินข้ามจังหวัด
แนวคิด/หลักการ
การพัฒนาระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติมุ่งเน้นให้ประชาชนสามารถเข้าถึงบริการ
สาธารณสุข ได้อย่างสะดวก รวดเร็วและมีคุณภาพ โดยกำหนดให้ประชาชนผู้มีสิทธิหลักประกันสุขภาพ
แห่งชาติมีการลงทะเบียนสิทธิกับหน่วยบริการในพื้นที่ เพื่อให้เกิดความสะดวกในการเข้าถึงบริการสาธารณสุข
ในขณะที่หน่วยบริการสามารถวางแผน การจัดบริการสาธารณสุขแก่ประชาชนในพื้นที่รับผิดชอบได้อย่างมี
ประสิทธิภาพ โดยสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) จัดสรรงบสำหรับบริการผู้ป่วยนอกใน
ลักษณะเหมาจ่ายรายหัวให้แก่หน่วยบริการตามจำนวนประชากรที่ลงทะเบียนสิทธิกับหน่วยบริการ และ
พระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 มาตรา 7 “กรณีที่มีเหตุสมควรหรือกรณีอุบัติเหตุหรือ
กรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน ให้บุคคลนั้นมีสิทธิเข้ารับบริการจากสถานบริการอื่นได้ ทั้งนี้ ตามที่คณะกรรมการกำหนด
โดยคำนึงถึงความสะดวกและความจำเป็นของผู้ใช้สิทธิรับบริการ และให้สถานบริการที่มีสิทธิได้รับค่าใช้จ่าย
จากกองทุนตามหลักเกณฑ์วิธีการ และเงื่อนไขที่คณะกรรมการกำหนด” ดังนั้น เพื่อให้ประชาชนสามารถเข้ารับ
บริการผู้ป่วยนอกที่จําเป็นและไม่เป็นภาระค่าใช้จ่ายของหน่วยบริการ สปสช. จึงได้กำหนดแนวทางการจ่าย
ค่าชดเชยบริการสาธารณสุขให้แก่หน่วยบริการที่มีการให้บริการผู้ป่วยนอกกรณีอุบัติเหตุเจ็บป่วยฉุกเฉินข้าม
จังหวัด ซึ่งหน่วยบริการที่มีการให้บริการดังกล่าวสามารถขอรับค่าชดเชยบริการได้จาก สปสช. โดยกำาหนดให้
หน่วยบริการดำเนินการตามที่กำหนดในคู่มือแนวทางปฏิบัติในการขอรับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข
“กรณีอุบัติเหตุ/เจ็บป่วยฉุกเฉินผู้ป่วยนอก ต่างจังหวัด”
ดังนั้น เพื่อให้การดาเนินงานจ่ายค่าชดเชยบริการผู้ป่วยนอกกรณีอุบัติเหตุเจ็บป่วยฉุกเฉินข้าม
จังหวัดเป็นไปได้อย่างมีประสิทธิภาพ กลุ่มงานตรวจสอบการจ่ายชดเชยตามรายการ (billing audit) สำนัก
ตรวจสอบการชดเชยและคุณภาพบริการ (สตช.) จึงได้พัฒนาระบบตรวจสอบหลักฐานการจ่ายชดเชย
ค่าบริการผู้ป่วยนอกกรณีอุบัติเหตุเจ็บป่วยฉุกเฉินข้ามจังหวัด (OPAE) ขณะเดียวกันก็จะได้รวบรวมประเด็น
ปัญหา อุปสรรคในการดำเนินงานของ หน่วยบริการและการบริหารจัดการจ่ายชดเชยของ สปสช. เพื่อเป็น
ข้อมูลในการพัฒนาระบบการจ่ายชดเชยและ การตรวจสอบการจ่ายชดเชยค่าบริการสาธารณสุขต่อไป
วัตถุประสงค์
1. เพื่อตรวจสอบความถูกต้องตามเงื่อนไขการจ่ายชดเชยค่าบริการผู้ป่วยนอกกรณีอุบัติเหตุเจ็บป่วย
ฉุกเฉินข้ามจังหวัด
2. เพื่อให้หน่วยบริการนําผลการตรวจสอบที่ได้ไปใช้ในการพัฒนาระบบการเบิกชดเชยค่าบริการผู้ป่วย
นอกกรณีอุบัติเหตุเจ็บป่วยฉุกเฉินข้ามจังหวัดให้ถูกต้อง ครบถ้วน
3. เพื่อนำผลที่ได้จากการตรวจสอบใช้ในการพัฒนาระบบการจ่ายชดเชยค่าบริการผู้ป่วยนอกกรณี
อุบัติเหตุเจ็บป่วยฉุกเฉินข้ามจังหวัด ให้เป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพ ประสิทธิผล
230 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 232 ---
หลักฐานประกอบการตรวจสอบเวชระเบียน
การตรวจสอบข้อมูลการให้บริการจะพิจารณาจากข้อมูลการบันทึกในเวชระเบียนและหลักฐานต่างๆที่
ปรากฏในการให้บริการ กรณีไม่พบการบันทึกหรือขาดหลักฐานจะถือว่าไม่มีการให้บริการในเรื่องนั้นๆ โดย
หน่วยบริการต้องจัดเตรียมเอกสารหลักฐานเพื่อการตรวจสอบ ดังนี้
1. เอกสารหลักฐานการตรวจรักษาและให้บริการ (จัดเรียงตามวันที่เข้ารับบริการ) ฉบับจริง หรือ
สําเนาที่ผ่านการรับรองทั้งฉบับ (ทุกหน้าหรือสำเนาใบแรกและระบุจำนวนหน้า) ดังนี้
ครั้งนั้น
1.1 เวชระเบียนผู้ป่วยนอก (OPD card) เป็นข้อมูลการให้บริการที่เกี่ยวข้องในการตรวจสอบ
1.2 ใบรายงานผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่เกี่ยวข้องกับการรักษาในครั้งนั้น เช่น CBC, PT,
PTT, bleeding time, cardiac enzyme เป็นต้น หรือบันทึกผลการตรวจในเวชระเบียน
1.3 ใบรายงานผลการตรวจทางรังสีวิทยา หรือบันทึกผลการตรวจในเวชระเบียน (ในกรณีการตรวจ
วินิจฉัย CT, MRI, radionuclide ต้องพบผล official report)
1.4 ใบรายงานผลการตรวจวินิจฉัยโดยวิธีพิเศษอื่นๆ หรือ หรือบันทึกผลการตรวจในเวชระเบียน
1.5 ใบแสดงรายการยาที่เบิกจ่าย หรือใบสั่งยา และต้องจัดเตรียมเอกสารเพิ่มเติมในบางกรณี เช่น
กรณีที่มีการใช้ยา จ. 2 ควรมีหนังสืออนุมัติการใช้ยา จ.2
1.6 หลักฐานการทำหัตถการต่างๆ (ถ้ามี)
1.7 หลักฐานเพิ่มเติม เช่น การบริการแพทย์ทางเลือก (นวดแผนไทยหรือฝังเข็ม) ต้องมีใบรับรอง
แพทย์ประกอบการให้บริการทางกายภาพบำบัดและเวชกรรมฟื้นฟู การให้บริการทางทันตกรรม การให้บริการ
ฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (HD sheet) การให้บริการทางจิตเวช และการบริการพิเศษอื่นๆเป็นต้น
1.8 เอกสารบันทึกการให้บริการทางการพยาบาล เช่น บันทึกสังเกตอาการ nurse's note,
medication record บันทึการให้เลือดและใบคล้องเลือด เป็นต้น
1.9 กรณีการเบิกจ่ายอุปกรณ์และอวัยวะเทียม ที่มีการผ่าตัดแบบผู้ป่วยนอกให้ติด sticker ไว้ใน
OPD card ตามวันที่มาทำหัตถการ พร้อมทั้งแนบหลักฐานทางการเงินที่มีการเบิกอุปกรณ์และอวัยวะเทียมทุก
ชิ้น หรือที่เรียกเก็บจากผู้ป่วย (ถ้ามี)
1.10 รายการส่งตรวจเฉพาะโรคตามแนวทางปฏิบัติ CPG / protocol / standing order กำกับ
ของแต่ละหน่วยบริการ
ทั้งนี้ กรณีที่มีการบันทึกการวินิจฉัยโรค/การสั่งการรักษาผ่านระบบคอมพิวเตอร์ต้องสามารถ
ตรวจสอบได้ว่าเป็นการบันทึกข้อมูลของแพทย์ท่านใด และการสั่งการรักษานั้นต้องมีระบบที่ไม่สามารถทำ
ย้อนหลังหรือแก้ไขโดยผู้อื่นได้ โดยพบคำนำหน้าเป็น นายแพทย์ (นพ.) แพทย์หญิง (พญ.) หรือมีเลข ว.
วิชาชีพกำกับ (ในกรณีที่เป็นหน่วยบริการในสังกัดอื่นๆ เช่น กรมแพทย์ทหารบก กรมแพทย์ทหารเรือ กรม
แพทย์ทหารอากาศ ที่คำนำหน้าเป็นยศ ไม่มีคำนำหน้าเป็น นายแพทย์ (นพ.) แพทย์หญิง (พญ.) ต้องมีเลข 2.
วิชาชีพกำกับ หรือต้องมีหลักฐานแสดงว่าบุคคลนั้นเป็นแพทย์จริง)
2. เอกสารหลักฐานการเงิน
2.1 อ้างอิงตามประกาศอัตราค่าบริการสาธารณสุขตามที่สปสช.กำหนด และหรือของกระทรวง
สาธารณสุข และหรือของหน่วยบริการ และหรือของกรมบัญชีกลาง โดยพิจารณาตามลำดับ
2.2 ใบแสดงรายการค่าใช้จ่ายที่ส่งเบิกชดเชย
Guideline for Medical Document Audit 2019
231

--- PAGE 233 ---
3. เอกสารอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องกับการเบิกชดเชยค่าบริการทางการแพทย์ อันเนื่องมาจากบริการรักษา
นอกโรงพยาบาลหรือหน่วยบริการอื่น ดังนี้
3.1 หลักฐานส่งต่อ (กรณีรับและส่ง refer) เช่น ใบส่งต่อ (refer) เป็นต้น
3.2 หลักฐานอื่นๆ เช่น การให้บริการรังสีรักษา ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ผลการตรวจทาง
รังสีวินิจฉัย และผลการตรวจวินิจฉัยพิเศษอื่นๆ เป็นต้น
4. เอกสารเพื่อประกอบการเบิกชดเชยค่าพาหนะส่งต่อ (ถ้ามี)
4.1 ใบส่งต่อ (refer)
4.2 บันทึกการใช้พาหนะ เช่น ใบอนุมัติการใช้พาหนะส่งต่อ หรือหลักฐานการใช้พาหนะส่งต่อ
หรือแบบขอเบิกค่ารถส่งต่อผู้ป่วย
หรือบันทึกหลักฐานการใช้พาหนะส่งต่อของหน่วยบริการในการส่งต่อในเวช
ระเบียน และต้องระบุสถานพยาบาลรับส่งตัว เป็นต้น
5. เอกสารอื่นๆ ที่ผู้ตรวจสอบขอเพิ่มเติมเพื่อประกอบการพิจารณา
วิธีการดำเนินการ
แนวทางการตรวจสอบข้อมูลและหลักฐานการจ่ายชดเชยค่าบริการผู้ป่วยนอกกรณีอุบัติเหตุเจ็บป่วย
บ
ฉุกเฉินข้ามจังหวัด ของหน่วยบริการที่ให้บริการแก่ผู้มีสิทธิ โดยกําหนดกรอบแนวทางการตรวจสอบ ดังนี้
1. การตรวจสอบกรณีเป็นไปตามเงื่อนไขการเบิกจ่ายกรณี OPAE ให้เป็นไปตามคู่มือแนวทางปฏิบัติใน
การขอรับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ประจำปีงบประมาณ ดังนี้
1.1 ผู้มีสิทธิในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สิทธิ UC) มีหลักเกณฑ์ เงื่อนไขเพิ่มเติมสำหรับ
การตรวจสอบ ดังนี้
1.1.1 การเข้ารับการรักษาที่มาตามนัดของแพทย์ ไม่สามารถเบิกค่าชดเชยบริการกรณี OPAE
ยกเว้น 1.) การรักษาเพื่อป้องกันพิษสุนัขบ้า และบาดทะยัก หน่วยบริการสามารถรับ
ค่าใช้จ่าย ได้ตามจริง และต้องมีหลักฐานแสดงว่าผู้มีสิทธิได้รับวัคซีน กรณีที่ไม่พบหลักฐานการรับวัคซีนตาม
จำนวนที่มีการเบิกชดเชยดังกล่าว จะพิจารณาจ่ายให้เฉพาะครั้งที่มีหลักฐานการฉีดวัคซีนแก่ผู้มีสิทธิเฉพาะใน
หน่วยบริการเท่านั้น
2.) การให้บริการที่เกี่ยวข้องกับการเจ็บป่วยฉุกเฉินในครั้งนั้น กรณีที่ยังไม่
สามารถกลับไปรับการรักษาที่หน่วยบริการประจําได้ สามารถเบิกค่าชดเชยบริการสําหรับการให้การรักษา
ต่อเนื่องได้ไม่เกิน 15 วัน (นับจากวันที่จำหน่ายผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาลหรือหน่วยบริการ (กรณีผู้ป่วยใน) หรือ
นับจากการเข้ารับบริการในครั้งนั้น)
1.1.2 กรณีผู้มีสิทธิที่ป่วยด้วยโรคเรื้อรังและมีภาวะแทรกซ้อนทำให้มีอาการเจ็บป่วยฉุกเฉิน
หรือผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บป่วยฉุกเฉิน หน่วยบริการสามารถเบิกค่าชดเชยบริการสำหรับการรักษาที่เป็นภาวะ
ฉุกเฉินเร่งด่วนเท่านั้น และหากจำเป็นต้องให้การรักษาโดยรับยาสำหรับโรคเรื้อรังหรือดูแลอาการเจ็บป่วย
ต่อเนื่อง ให้หน่วยบริการดูแลให้ผู้มีสิทธิได้รับยาต่อเนื่องสำหรับโรคเรื้อรังหรืออาการเจ็บป่วยต่อเนื่องตาม
ความจำเป็นได้ไม่เกิน 15 วัน
1.1.3 กรณีผู้มีสิทธิเข้ารับการรักษากรณี OPAE ณ หน่วยบริการ และถูกส่งต่อมารับการตรวจ
วินิจฉัย (Investigation) และกลับไปรับการรักษาต่อเนื่องกับหน่วยบริการเดิม หน่วยบริการที่ให้การตรวจ
วินิจฉัยไม่สามารถนำค่าใช้จ่ายกรณีการตรวจวินิจฉัยมาเบิกกรณี OPAE (ต้องเรียกเก็บค่าตรวจวินิจฉัยจาก
หน่วยบริการที่ส่งตรวจ)
232 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 234 ---
1.1.4 กรณีผู้มีสิทธิเข้ารับการรักษากรณี OPAE ณ หน่วยบริการ (1) แต่เนื่องจากอาการ
เจ็บป่วยดังกล่าวเกินศักยภาพของหน่วยบริการ (1) จึงส่งต่อมารับการรักษายังหน่วยบริการ (2) กรณีนี้หน่วย
บริการทั้ง 2 แห่งสามารถเบิกค่าชดเชยบริการได้หากการเจ็บป่วยครั้งนั้นเป็นไปตามหลักเกณฑ์/เงื่อนไขการ
จ่ายชดเชย กรณี OPAE
1.1.5 กรณีอุบัติเหตุจราจรให้หน่วยบริการเรียกเก็บค่าชดเชยบริการจากพระราชบัญญัติ
คุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ พ.ศ.2535 (พรบ.) ภายในวงเงินที่ พรบ.กำหนดก่อน
1.2 สิทธิว่าง
กรณีสิทธิว่างจะได้รับสิทธิการรักษาพยาบาลทุกกรณี จากหน่วยบริการในสังกัดของรัฐ ตาม
ความจำเป็นทางการแพทย์จนกว่าจะเกิดสิทธิ
1.3 ผู้มีสิทธิทหารผ่านศึก/คนพิการ
ทหารผ่านศึก/คนพิการ ที่มีสิทธิตามระบบหลักประกันสุขภาพ จะได้รับสิทธิการ
รักษาพยาบาลทุกกรณีจากหน่วยบริการในสังกัดของรัฐ โดยไม่จำกัดจำนวนครั้ง ตามความจำเป็นทาง
การแพทย์ ทั้งนี้ ต้องมิใช่การส่งต่อจากหน่วยบริการประจำ (ถ้าเป็นการส่งต่อจากหน่วยบริการประจำ ให้หน่วย
บริการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายจากหน่วยบริการประจำ)
1.4 ผู้มีสิทธิทหารกองประจำการ (ทหารเกณฑ์) สังกัดกรมแพทย์ทหารเรือ/กรมแพทย์ทหารอากาศ
ผู้มีสิทธิทหารกองประจำการ (ทหารเกณฑ์ สังกัดกรมแพทย์ทหารเรือ/กรมแพทย์ทหารอากาศ
สามารถเข้ารับบริการ ณ หน่วยบริการนอกสังกัดกรมแพทย์ทหารเรือ/กรมแพทย์ทหารอากาศ ถือเป็นการ
ให้บริการต่างสังกัดที่สามารถเบิกกรณี OPAE ได้ (ถึงแม้หน่วยบริการนั้นจะอยู่ในพื้นที่จังหวัดเดียวกันก็ตาม)
ทั้งนี้ ต้องมิใช่การส่งต่อจากหน่วยบริการต้นสังกัด (ถ้าเป็นการส่งต่อจากหน่วยบริการต้นสังกัด ให้หน่วยบริการ
เรียกเก็บค่าใช้จ่ายจากหน่วยบริการต้นสังกัด)
2. อัตราการจ่ายชดเชยค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข
สปสช.กําหนดจ่ายชดเชยค่าบริการแก่หน่วยบริการที่ให้บริการแก่ผู้มีสิทธิเป็นไปตามคู่มือแนวทาง
ปฏิบัติในการขอรับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขประจำปีงบประมาณ
3. แนวทางการตรวจสอบหลักฐานในเวชระเบียน
การตรวจสอบรายการค่าชดเชยบริการของหน่วยบริการในทุกรายการค่าใช้จ่าย ต้องประกอบด้วย
1. บันทึกการวินิจฉัยโรค (Diagnosis)
ข้อมูลที่ต้องปรากฏในเวชระเบียน ได้แก่
1.1 บันทึกการวินิจฉัยโรค หรือการแยกโรค หรือบันทึกอาการ ทั้งนี้ไม่รวมถึงกรณีการให้เป็น
รหัสโรคเพียงอย่างเดียว พร้อมทั้งหลักฐานสนับสนุนการวินิจฉัยโรคนั้น ได้แก่ หลักฐานการซักประวัติ การ
ตรวจร่างกาย หรือผลการตรวจต่างๆ เป็นต้น
1.2 กรณีที่มีโรคประจำตัว หรือโรคเรื้อรังของผู้ป่วย ต้องมีบันทึกการวินิจฉัยโรค (หากมีการ
รักษาพยาบาลที่เกี่ยวข้อง)
1.3 กรณีที่มีการวินิจฉัยโรคผ่านระบบคอมพิวเตอร์ ต้องสามารถตรวจสอบได้ว่าเป็นการบันทึก
ข้อมูลของแพทย์ท่านใด และการสั่งการรักษานั้นต้องมีระบบที่ไม่สามารถทำย้อนหลังหรือแก้ไขโดยผู้อื่นได้ โดย
ต้องพบคำนำหน้าเป็นนายแพทย์ (นพ.) แพทย์หญิง (พญ.) หรือมีเลข ว. วิชาชีพกำกับ หรือลงชื่อในนามแพทย์
Guideline for Medical Document Audit 2019
233

--- PAGE 235 ---
ผู้รักษา (ในกรณีที่เป็นหน่วยบริการในสังกัดอื่นๆ เช่น กรมแพทย์ทหารบก กรมแพทย์ทหารเรือ กรมแพทย์
ทหารอากาศ ที่คำนำหน้าเป็นยศ ไม่มีคำนำหน้าเป็น นายแพทย์ (นพ.) แพทย์หญิง (พญ.) ต้องมีเลข ว.วิชาชีพ
กำกับ หรือต้องมีหลักฐานแสดงว่าบุคคลนั้นเป็นแพทย์จริง)
2. บันทึกคำสั่งการรักษาของแพทย์ ที่สอดคล้องกับการวินิจฉัยโรค และการเจ็บป่วย
ข้อมูลที่ต้องปรากฏในเวชระเบียน ได้แก่
2.1 บันทึกการให้การรักษารวมถึงกรณี รับคำสั่ง (รคส.) เช่น การสั่งยา การตรวจทาง
ห้องปฏิบัติการ หัตถการ รังสี หรือการตรวจพิเศษอื่นๆ เป็นต้น ที่สอดคล้องกับการวินิจฉัยโรค อาการ และ
แพทย์ลงนามก๋ากับ
2.2 กรณีมีการวินิจฉัยและการสั่งการรักษาล่วงหน้า โดยไม่มีคำสั่งแพทย์ ต้องแสดงหลักฐาน
CPG /protocol / standing order ของหน่วยบริการนั้น
2.3 กรณีการส่งต่อเพื่อตรวจวินิจฉัย (investigation) สามารถใช้คำสั่งแพทย์จากใบส่งต่อการ
รักษา (refer) ได้ ทั้งนี้ต้องเป็นการตรวจวินิจฉัยที่สอดคล้องกับการเจ็บป่วยในใบส่งต่อการรักษาด้วย
2.4 กรณีที่มีการสั่งการรักษาผ่านระบบคอมพิวเตอร์ ต้องสามารถตรวจสอบได้ว่าเป็นการบันทึก
ข้อมูลของแพทย์หรือผู้สั่งการรักษาของแพทย์ท่านใด และการสั่งการรักษานั้นต้องมีระบบที่ไม่สามารถทำ
ย้อนหลังหรือแก้ไขโดยผู้อื่นได้ โดยต้องพบคำนำหน้าเป็น นายแพทย์ (นพ.) แพทย์หญิง (พญ.) หรือมีเลข ว.
วิชาชีพกำกับ หรือลงชื่อในนามแพทย์ผู้รักษา (ในกรณีที่เป็นหน่วยบริการในสังกัดอื่นๆ เช่น กรมแพทย์
ทหารบก กรมแพทย์ทหารเรือ กรมแพทย์ทหารอากาศ ที่คำนำหน้าเป็นยศ ไม่มีคำนำหน้าเป็น นายแพทย์
(นพ.) แพทย์หญิง (พญ.) ต้องมีเลข ว.วิชาชีพกำกับ หรือต้องมีหลักฐานแสดงว่าบุคคลนั้นเป็นแพทย์จริง)
3. หลักฐานการได้รับการรักษา
ข้อมูลที่ต้องปรากฏในเวชระเบียน ได้แก่
3.1 ผลการตรวจวินิจฉัยต่างๆ หรือบันทึกผลการตรวจวินิจฉัยต่างๆ
3.2 หลักฐานการให้บริการทางการพยาบาล เช่น การฉีดยา การทำแผล การให้เลือด การให้
สารน้ำ เป็นต้น โดยพบผู้ให้บริการตามมาตรฐานวิชาชีพลงนามกำกับ
3.3 หลักฐานการให้บริการตามวิชาชีพ เช่น การให้บริการทางทันตกรรม การให้บริการทาง
กายภาพ การให้บริการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (HD) การให้บริการทางจิตเวช เป็นต้น
3.4 หลักฐานการใช้เครื่องมือทางการแพทย์ต่างๆ เช่น infusion pump, O2 sat monitor,
EKG monitor เป็นต้น โดยพบหลักฐานติดตามการใช้เครื่องมือทางการแพทย์มากกว่า 2 ชั่วโมงขึ้นไป
3.5 หลักฐานการใช้ หรือการรับ-จ่ายอุปกรณ์อวัยวะเทียม ได้แก่ ใบสั่งยา และบันทึกการรับ
อุปกรณ์รายบุคคล หรือกรณีที่เป็นอุปกรณ์อวัยวะเทียมภายในร่างการที่มี serial number หรือ sticker เป็น
ม
ตน
234 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 236 ---
4. ใบแสดงรายการค่าใช้จ่าย ข้อมูลที่ต้องปรากฏ ได้แก่
4.1 ชื่อสถานพยาบาลหรือหน่วยบริการที่ให้บริการ วันที่ให้บริการ
4.2 ข้อมูลชื่อ-สกุลผู้มีสิทธิ และ เลขประจำตัวประชาชน HN หรือ visit number (VN) และ
จำนวนเงินที่ขอเบิก
4.3 รายละเอียดค่าใช้จ่ายที่ระบุรหัสรายการ และหมวดรายการค่าใช้จ่าย ตามประกาศอัตรา
ค่าบริการสาธารณสุขตามที่สปสช.กำหนด และหรือ ของกระทรวงสาธารณสุข และหรือของหน่วยบริการ
4.4 ชื่อรายการยา (และหรือ ขนาด) จำนวน ราคา
4.5 ข้อมูลส่งเบิกจํานวนเงินค่ารักษาพยาบาลเฉพาะที่เบิกได้ ประกาศอัตราค่าบริการ
สาธารณสุขตามที่สปสช.กำหนด และหรือ ของกระทรวงสาธารณสุข และหรือของหน่วยบริการ กำหนดให้เบิก
ค่ารักษาพยาบาลได้เฉพาะในส่วนที่มีในประกาศและเบิกได้เท่านั้น ดังนั้นจํานวนเงินที่ส่งเบิกให้รวมยอดเฉพาะ
ส่วนที่เบิกได้เท่านั้น
หมายเหตุ ไม่ให้เบิกล่วงหน้าก่อนการให้บริการจริง
ทั้งนี้ สปสช.กำหนดหลักเกณฑ์แนวทางพิจารณาตรวจสอบการจ่ายชดเชยค่าบริการกรณี OPAE
ของแต่ละหมวดรายการ ดังนี
หมวดที่ 1 ค่าห้องและค่าอาหาร
สําหรับผู้มีสิทธิที่มารับบริการผู้ป่วยนอกและจําเป็นต้องได้รับการดูแลอย่างใกล้ชิดและต้องนอนสังเกต
่
อาการ ตั้งแต่ 2 ชั่วโมงขึ้นไป ให้สามารถจ่ายชดเชยบริการเป็นค่าห้องสังเกตอาการได้ ทั้งนี้ไม่สามารถเบิก
ค่าบริการผู้ป่วยนอกกรณีในและนอกเวลาราชการได้อีก
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบ มีดังนี้
1) มีคำสั่งแพทย์ให้สังเกตอาการและหลักฐานการให้บริการ
2) มีระยะเวลาเริ่มต้น - สิ้นสุด จนถึงแพทย์อนุญาตให้กลับบ้าน บันทึกรายละเอียดการดูแล
รักษาพยาบาลที่สอดคล้องกับอาการของผู้ป่วยในเวชระเบียนหรือในแบบบันทึกสังเกตอาการ
3) กรณีที่จำเป็นต้องรับไว้เป็นผู้ป่วยใน แต่ไม่สามารถหาเตียง admit จึงจำเป็นต้องรับผู้ป่วยไว้สังเกต
อาการมากกว่า 24 ชั่วโมงต้องพบบันทึกหลักฐานหรือเหตุผลที่ไม่สามารถ admit ได้
4) กรณีสังเกตอาการและรับไว้เป็นผู้ป่วยใน ให้หน่วยบริการนํารายการค่าใช้จ่ายทั้งหมดรวมเป็น
ค่าใช้จ่ายกรณีผู้ป่วยในและเรียกเก็บค่าใช้จ่ายดังกล่าวเป็นกรณีผู้ป่วยในไม่สามารถเบิกเป็นกรณี
ผู้ป่วยนอก OPAE
หมวดที่ 2 ค่าอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ในการบำบัดรักษาโรค
ค่าใช้จ่ายตามรายการค่าอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ในการบำบัดรักษาโรค ให้เป็นไปตามคำสั่งการ
รักษาและการวินิจฉัยที่มีลักษณะและข้อบ่งชี้ที่สอดคล้องกับการเจ็บป่วย หรือข้อบ่งชี้ที่กำกับในรายการ ทั้งนี้
หลักเกณฑ์ เงื่อนไข อัตรา ให้เป็นไปตามคู่มือแนวทางปฏิบัติในการขอรับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข
ประจำปีงบประมาณ
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบ มีดังนี้
1. เบิกได้ตามหน่วยนับของอุปกรณ์ที่กำหนด เช่น ชิ้น คู่ ข้าง ชุด เป็นต้น และเป็นไปตามข้อบ่งชี้
ตามประกาศที่ สปสช.กำหนด
Guideline for Medical Document Audit 2019
235

--- PAGE 237 ---
2. หลักฐานการใช้ หรือการรับ-จ่ายอุปกรณ์อวัยวะเทียม ได้แก่ ใบสั่งยาและบันทึกการรับอุปกรณ์
รายบุคคล หรือกรณีที่เป็นอุปกรณ์อวัยวะเทียมภายในร่างกายต้องมี serial number หรือ
sticker เป็นต้น
หมวดที่ 3 ค่ายาและสารอาหารทางเส้นเลือด หมวดที่ 4 ค่ายากลับบ้าน
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบ มีดังนี้
1. กรณีค่ายาให้จ่ายชดเชยได้เฉพาะยาในบัญชียาหลักแห่งชาติ รายละเอียดตาม
ระเบียบกระทรวงสาธารณสุข ว่าด้วยหลักประกันสุขภาพ พ.ศ. 2544 กำหนดให้ผู้มีสิทธิ
หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าได้รับความคุ้มครองโดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย ข้อ 19(6) ยาและเวชภัณฑ์ตามกรอบ
บัญชียาหลักแห่งชาติ
- หนังสือ สปสช. 03/ 21146 ลงวันที่ 15 ตุลาคม 2547 เรื่องซักซ้อมความเข้าใจกรณีการจ่ายยา
นอกบัญชียาหลัก (สามารถดาวน์โหลดเอกสารได้ที่ http:\\audit.nhso.go.th\auditonline\)
2. กรณีค่าวัคซีนป้องกันพิษสุนัขบ้า และบาดทะยัก จ่ายค่าบริการวัคซีนได้ตามหลักฐานที่ปรากฏว่าผู้
มีสิทธิได้รับวัคซีนเท่านั้น
3. กรณีการเบิกค่าใช้จ่ายที่มีโปรแกรมเฉพาะในการเบิกจ่าย เช่น DMIS-HD, HIV,TB, ยา จ 2 เป็นต้น
ไม่สามารถเบิกจาก OPAE ได้
4. จ่ายค่ายาให้ตามหลักฐานที่ปรากฏในเวชระเบียนผู้ป่วยนอก และหรือใบสั่งยา และหรือระบบ
คอมพิวเตอร์ โดยการสั่งจ่ายยาทุกรายการต้องมีคำสั่งการรักษาของแพทย์ต้องสอดคล้องกับการวินิจฉัย การ
เจ็บป่วยของผู้มีสิทธิ วันที่ในใบสั่งยา ใบรับยาและวันที่สั่งการรักษาต้องสอดคล้องตรงกัน ทั้งนี้ไม่เกินจำนวน
ตามที่แพทย์สั่งตามความจำเป็นได้ไม่เกิน 15 วัน ยกเว้นสิทธิทหารผ่านศึก สิทธิคนพิการ และสิทธิกำลังพล
สํารอง ให้เบิกจ่ายได้สอดคล้องกับวันนัดครั้งต่อไป
5. กรณีผู้มีสิทธิที่ป่วยด้วยโรคเรื้อรังและมีภาวะแทรกซ้อนทำให้มีอาการเจ็บป่วยฉุกเฉิน หรือผู้ป่วยที่มี
อาการเจ็บป่วยฉุกเฉิน ให้พิจารณาจ่ายค่าชดเชยบริการสำหรับการรักษาที่เป็นภาวะฉุกเฉินเร่งด่วนเท่านั้น และ
หากจำเป็นต้องให้การรักษาโดยรับยาสำหรับโรคเรื้อรังหรือดูแลอาการเจ็บป่วยต่อเนื่อง ให้พิจารณาจ่ายยา
ต่อเนื่องสําหรับโรคเรื้อรังหรืออาการเจ็บป่วยต่อเนื่องตามความจำเป็นได้ไม่เกิน 15 วัน ยกเว้นสิทธิทหารผ่าน
ศึก สิทธิคนพิการ และสิทธิกำลังพลสำรอง ให้เบิกจ่ายได้สอดคล้องกับวันนัดครั้งต่อไป
6. บันทึกการสั่งยาในเวชระเบียน ที่สอดคล้องกับการวินิจฉัยโรคหรือแยกโรคหรืออาการ ในวันที่รับ
บริการ (visit) ครั้งนั้น
ะ ย
7. กรณีไม่มีบันทึกการสั่งยาในเวชระเบียน ให้ใช้ใบสั่งยา ใบแทนหรือหลักฐานว่ามีผู้ป่วยมาตรวจ
วันที่รับบริการ (visit) นั้นได้
8. กรณีรายการยาในใบรายการค่าใช้จ่ายไม่สอดคล้องกับคำสั่งแพทย์หรือใบสั่งยา (ทั้งชนิดและ
จำนวน) ให้พิจารณาจ่ายยาในรายการและจำนวนตามคำสั่งแพทย์หรือใบสั่งยา ทั้งนี้ไม่เกินจำนวนตามที่แพทย์
สั่ง
9. ไม่จ่ายค่ายา กรณีไม่พบบันทึกแพทย์และลายเซ็นแพทย์ผู้รักษาในเวชระเบียนผู้ป่วยนอก ณ วันที่
รับบริการ แม้จะมี visit date มีบันทึกการคัดกรองผู้ป่วย มีหลักฐานใบสั่งยา/ใบรับยา
236 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 238 ---
10. บันทึกการสั่งยา รวมถึงกรณี รับคําสั่ง (รคส.) และแพทย์ลงนามกํากับ พบกรณีมีการสั่งการ
รักษาผ่านระบบคอมพิวเตอร์ ต้องสามารถตรวจสอบได้ว่าเป็นการบันทึกข้อมูลของแพทย์หรือผู้สั่งการรักษา
ท่านใด
โดยต้องพบคำ
นำหน้าเป็น นายแพทย์ (นพ.) แพทย์หญิง (พญ.) หรือมีเลข ว. วิชาชีพกำกับ หรือลงชื่อในนามแพทย์
ผู้รักษา (ในกรณีที่เป็นหน่วยบริการในสังกัดอื่นๆ เช่น กรมแพทย์ทหารบก กรมแพทย์ทหารเรือ กรมแพทย์
ทหารอากาศ ที่คำนำหน้าเป็นยศ ไม่มีคำนำหน้าเป็น นายแพทย์ (นพ.) แพทย์หญิง (พญ.) ต้องมีเลข ว.วิชาชีพ
กำกับ หรือต้องมีหลักฐานแสดงว่าบุคคลนั้นเป็นแพทย์จริง)
และการสั่งการรักษานั้นต้องมีระบบที่ไม่สามารถทำย้อนหลังหรือแก้ไขโดยผู้อื่นได้
11. การเบิกจ่ายค่ายาให้เป็นไปตามราคายาต่อหน่วยของหน่วยบริการที่ให้บริการจริงไม่เกินราคา
drug catalog ณ วันที่รับบริการ
หมายเหตุ กรณีที่มีต้องใช้สารละลายเพื่อผสมยาสามารถให้เบิกสารละลายได้ตามมาตฐานการ
รักษาพยาบาล
หมวดที่ 5 ค่าเวชภัณฑ์มิใช่ยา
ค่าเวชภัณฑ์ที่มิใช่ยา หมายถึง ค่าวัสดุทางการแพทย์ที่ใช้เพื่อการบำบัดรักษาผู้ป่วย
ทางการแพทย์ที่จัดอยู่ในรายการค่าอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ในการบำบัดรักษาโรคในหมวดที่ 2
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบ มีดังนี้
บ
แต่ไม่รวมถึงวัสดุ
1. ค่าวัสดุทางการแพทย์ที่ได้มีการคิดราคารวมอยู่ในค่าใช้จ่ายหมวดอื่นแล้ว ห้ามนำมาเบิกอีก อาทิ
เช่น หัตถการผ่าตัดได้รวมค่าวัสดุสิ้นเปลืองที่เป็นอุปกรณ์พื้นฐานที่ใช้ในการทำหัตถการผ่าตัดแล้ว เช่น ใบมีด
เข็มฉีดยา สายให้ออกซิเจน สำลี ถุงมือ เป็นต้น
2. พบหลักฐานบันทึกการสั่งจ่ายเวชภัณฑ์ที่มิใช่ยาที่สอดคล้องกับการวินิจฉัยโรค การเจ็บป่วย หรือ
อาการ โดยสั่งจ่ายเวชภัณฑ์ที่มิใช่ยาตามความจำเป็นไปได้ไม่เกิน 15 วัน ยกเว้นสิทธิทหารผ่านศึก สิทธิคน
พิการ และสิทธิกำลังพลสำรอง ให้เบิกจ่ายได้สอดคล้องกับวันนัดครั้งต่อไป
หมวดที่ 6 ค่าบริการโลหิตและส่วนประกอบของโลหิต
ค่าจัดการบริการการให้โลหิตหรือส่วนประกอบของโลหิต เช่น โลหิต (whole blood) เม็ดโลหิตแดง
(packed red cell) พลาสมาสด (fresh plasma หรือ fresh frozen plasma) เกล็ดโลหิต (platelet
concentrate) พลาสมา (plasma) โดยให้รวมค่าอุปกรณ์บรรจุ น้ำยาที่ใช้ในการเตรียมการตรวจทาง
เทคนิค ตลอดจนค่าบริการในการให้ด้วย
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบ มีดังนี้
1) ต้องพบบันทึกคำสั่งแพทย์
2) ต้องพบหลักฐานบันทึกการให้โลหิตหรือส่วนประกอบของโลหิต และใบคล้องเลือด
3) จ่ายชดเชยให้ตามจํานวนที่จองและใช้จริงเท่านั้น
4) การสั่งจองเลือดแต่ไม่พบหลักฐานการให้เลือดแก่ผู้มีสิทธิ ไม่สามารถเบิกค่าชดเชยได้ ยกเว้น
ผู้ป่วยเสียชีวิตหรือมีบันทึกเหตุผลทางการแพทย์ และได้เบิกจากธนาคารเลือดแล้ว
5) ส่วนประกอบเลือดที่สถานพยาบาลรับบริจาคเองกรณีไม่ระบุเทคนิคของการตรวจคัดกรองเชื้อ
ไวรัส (NAT) ให้ถือว่าเป็นการตรวจไม่ใช้ NAT ราคาที่กำหนดต้องเป็นราคาที่รวมรายการค่า
อุปกรณ์ในการตรวจคัดกรองโรคติดเชื้อ ถุงบรรจุโลหิตและการเตรียมส่วนประกอบโลหิตและการ
ตรวจคัดกรองโรคติดเชื้อแล้ว
Guideline for Medical Document Audit 2019
237

--- PAGE 239 ---
หมายเหตุ
ส่วนที่รับบริการต่อจากสภากาชาดไทย เป็นรายการตรวจ NAT (nucleic acid
amplification) ทุก unit แล้ว ให้ใช้ราคาแบบที่ใช้ NAT
ราคาส่วนประกอบโลหิตชนิด leukocyte deplete ได้รวมค่า filtration set แล้ว
หมวดที่ 7 ค่าตรวจวินิจฉัยทางเทคนิคทางการแพทย์และพยาธิวิทยา
ค่าบริการการตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น ค่าตรวจน้ำตาลในเลือด ค่าตรวจปัสสาวะ ค่าตรวจชิ้นเนื้อ
เป็นต้น โดยให้คิดค่าบริการรวมค่าน้ำยาและวัสดุสิ้นเปลือง ค่าเครื่องมือและอุปกรณ์ที่ใช้ในการตรวจ และ
ค่าบริการในการจัดเก็บตัวอย่างเพื่อตรวจทางห้องปฏิบัติการด้วย
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบ มีดังนี้
1. ต้องพบบันทึกคำสั่งแพทย์ในการส่งตรวจ
2. ต้องพบผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ หรือพบบันทึกผลการตรวจของแพทย์ในเวชระเบียน
3. ไม่ให้เบิกกรณีที่มีคำสั่ง routine lab, blood chemistry, lab pre-oparation หรือเป็นคำสั่ง
LAB ชุดที่สั่งเฉพาะในหน่วยบริการ โดยไม่ระบุรายการตรวจแต่ละรายการ ยกเว้นกรณีรายการส่งตรวจเฉพาะ
โรคแนวทางปฏิบัติ CPG/protocol/standing order กำกับของแต่ละหน่วยบริการ
4. กรณีส่งตรวจนอกหน่วยบริการเนื่องจากไม่มีบริการตรวจในหน่วยริการ ให้มีสำเนาใบส่งตรวจนอก
หน่วยบริการเก็บไว้เป็นหลักฐานในเวชระเบียน
และผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
หมวดที่ 8 ค่าตรวจวินิจฉัยและรักษาทางรังสีวิทยา
และหรือมีหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายจากหน่วยตรวจ
ค่าบริการทางรังสีวิทยาทั้งในการตรวจวินิจฉัยและการรักษา เช่น การทำ X-ray, CT scan,
ultrasonography, MRI, radionuclide scan และรังสีรักษาต่างๆ เป็นต้น โดยให้คิดค่าบริการรวมค่าอุปกรณ์
ค่ายา (ถ้ามี) และวัสดุสิ้นเปลืองที่จำเป็นโดยตรง เช่น ฟิล์ม เข็มและกระบอกฉีดยา สายน้ำเกลือ ออกซิเจน การ
ใช้เครื่อง monitor เป็นต้น (ต้องไม่นำไปคิดรวมกับเวชภัณฑ์ที่มิใช่ยา หรือค่าอุปกรณ์ของใช้เครื่องมือทาง
การแพทย์อีก) และค่าบริหารจัดการ
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบ มีดังนี้
1. ต้องพบบันทึกคำสั่งแพทย์ในการส่งตรวจ
2. ต้องพบผลการตรวจวินิจฉัยและรักษาทางรังสีวิทยา หรือพบบันทึกผลการตรวจของแพทย์ในเวช
ระเบียน (ต้องพบผล official report ในกรณีการตรวจวินิจฉัย CT, MRI, radionuclide)
3. กรณีส่งตรวจนอกหน่วยบริการเนื่องจากไม่มีบริการตรวจในหน่วยริการ ให้มีสําเนาใบส่งตรวจนอก
หน่วยบริการเก็บไว้เป็นหลักฐานในเวชระเบียน และหรือมีหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายจาก
หน่วยตรวจ และผลการตรวจวินิจฉัยและรักษาทางรังสีวิทยา
238 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 240 ---
หมายเหตุ
รายการรังสีร่วมรักษา ต้องเบิกในหมวดหัตถการนอกห้องผ่าตัด (หมวดที่ 11)
การตรวจ computerized tomography (CT) ตามมาตรฐานเป็นการใช้สารทึบชนิด ionic
contrast media
ถ้าใช้ nonionic contrast media ให้คิดราคาเพิ่มเติมตามรายการที่กำหนด
- กรณีเบิกค่าใช้จ่ายรายการที่ไม่มีระบุแยกเป็น non contrast (NC) หรือ with contrast
media (CM) ให้ใช้เป็นราคา non contrast (NC) แต่หากมี official report ของรังสี
แพทย์ที่ระบุ with contrast media (CM) ให้ใช้เป็น with contrast media (CM)
การตรวจพิเศษด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI)
ราคาที่กำหนดไว้นี้ไม่รวม Gd – contrast ถ้าจำเป็นต้องใช้ ให้คิดราคาเพิ่มเติมตามที่
กำหนดในรายการ
-
กรณีเบิกค่าใช้จ่ายรายการที่ไม่มีระบุแยกเป็น non Gd – contrast หรือ with Gd –
contrast (CM) ให้ใช้เป็นราคา non Gd – contrast แต่หากมี official report ของรังสี
แพทย์ที่ระบุ with Gd – contrast ให้ใช้เป็น with Gd – contrast
=
การตรวจ ultrasound (U/S) หากพบคำสั่งแพทย์ไม่ระบุตำแหน่ง ให้พิจารณาเบิกจ่ายตาม
รายงานผลการตรวจ official report จากแพทย์ผู้ทำหรือรังสีแพทย์
ในกรณีที่มีการทำ intervention ต้องมีการบันทึกวิธีหรือขั้นตอนการทำหัตถการและรายงานผล
ของการทําหัตถการนั้น
หมวดที่ 9 ค่าตรวจวินิจฉัยโดยวิธีพิเศษอื่นๆ
ค่าใช้จ่ายในการตรวจวินิจฉัยด้วยวิธีอื่นนอกเหนือจากการตรวจทางเทคนิคการแพทย์และพยาธิวิทยา
และรังสีวิทยา เช่น EKG, EMG, EEG, exercise stress test, echocardiography, audiometry เป็นต้น โดย
ให้รวมค่าการใช้อุปกรณ์ ค่ายา วัสดุสิ้นเปลืองที่จำเป็นโดยตรง และค่าบริหารจัดการด้วย
บ
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบ มีดังนี้
บ
1) ต้องพบบันทึกคำสั่งแพทย์ในการส่งตรวจ
2) ต้องพบผลการตรวจวินิจฉัยโดยวิธีพิเศษอื่นๆ หรือพบบันทึกผลการตรวจของแพทย์ในเวชระเบียน
3) กรณีส่งตรวจนอกหน่วยบริการเนื่องจากไม่มีบริการตรวจในหน่วยบริการ ให้มีสำเนาใบส่งตรวจ
นอกหน่วยบริการเก็บไว้เป็นหลักฐานในเวชระเบียน และหรือมีหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่าย
จากหน่วยตรวจ และผลการตรวจวินิจฉัยโดยวิธีพิเศษอื่นๆ
หมวดที่ 10 ค่าอุปกรณ์ของใช้และเครื่องมือทางการแพทย์
ค่าใช้จ่ายในการใช้อุปกรณ์หรือเครื่องมือของหน่วยบริการเพื่อประกอบการบำบัดรักษา โดยให้รวมค่า
ยาและวัสดุสิ้นเปลืองที่จําเป็นต่อการใช้ และมีปริมาณการใช้ที่แน่นอน ร่วมกับอุปกรณ์ของใช้และเครื่องมือ
ทางการแพทย์นั้น ทั้งนี้ การคิดค่าบริการจะต้องไม่ซ้ำซ้อนกับค่าบริการประเภทอื่น และสถานพยาบาลต้องมี
หลักเกณฑ์ในการกำหนดอัตราที่ชัดเจน เช่น เครื่องช่วยหายใจ (ให้รวมค่าออกซิเจน) เครื่อง monitor ต่างๆ
และค่า set ที่ใช้ในการตรวจรักษาต่างๆ เป็นต้น
Guideline for Medical Document Audit 2019 239

--- PAGE 241 ---
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบ มีดังนี้
1. เบิกได้ตามหน่วยนับของการใช้อุปกรณ์ที่กำหนด
2. ต้องพบหลักฐานบันทึกการใช้อุปกรณ์หรือเครื่องมือทางการแพทย์
3. กรณีหน่วยเบิกของอุปกรณ์เป็นวัน ให้สามารถใช้ได้ในกรณีผู้ป่วยนอกที่มีการ observe
สังเกตอาการมากกว่า 2 ชั่วโมงขึ้นไปต่อเนื่องเป็นระยะๆ
ที่สอดคล้องกับอาการของผู้ป่วย
หมายเหตุ
และพบบันทึกการใช้อุปกรณ์ต่อเนื่องเป็นระยะๆ
กรณีมีการวัด O2 sat ที่เป็น routine จะรวมอยู่ในค่าวัดสัญญาณชีพ หมวด 12 ไม่สามารถเบิก
เพิ่มเติมได้
** การวัด O, sat ที่เป็นการติดตามอาการผู้ป่วยต่อเนื่อง (monitor) เป็นเวลามากกว่า 2 ชั่วโมง สามารถ
เบิกเพิ่มเติมได้
** กรณีการใช้เครื่องควบคุมสารน้ำ ให้เบิกได้ในผู้ป่วยที่มีการ observe สังเกตอาการมากกว่า 2
ชั่วโมงขึ้นไปและมีความจำเป็น เช่น การให้ยา high alert drug หรือการให้ยาในเด็กทารก หรือใน
ผู้ป่วยที่ให้ยาเคมีบำบัด เป็นต้น
หมวดที่ 11 ค่าหัตถการและวิสัญญี
ค่าใช้จ่ายการทำหัตถการให้เหมาตามรายการหัตถการต่าง ๆ ประกอบด้วย
1. ค่าอุปกรณ์ของใช้และเครื่องมือทางการแพทย์ที่ใช้ในการทำหัตถการนั้น ๆ เช่น ค่าบริการฟื้นคืน
ชีพ (CPR) รวมการใช้เครื่อง defibrillation (ไม่รวมค่ายา และ ET tube)
2. ค่ายาพื้นฐานที่ใช้ เช่น antiseptic ยาชา ที่ใช้ในการทำหัตถการ
3. ค่าวัสดุสิ้นเปลืองพื้นฐานที่ใช้ในการทำหัตถการ เช่น ใบมีด ไหมเย็บแผล ผ้ากอส สำลี วัสดุที่ใช้ใน
การปิดบาดแผล ถุงมือ เป็นต้น
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบ มีดังนี้
1. ต้องพบบันทึกคำสั่งแพทย์ และหลักฐานการทำหัตถการให้เป็นไปตามมาตรฐานวิชาชีพกำหนด ใน
เวชระเบียนหรือใบบันทึกการทำหัตถการ
2. ค่าใช้จ่ายอื่นๆ ที่ได้มีการคิดราคารวมอยู่ในค่าใช้จ่ายตามแต่ละรายการที่ได้ระบุหมายเหตุบอกไว้
แล้วห้ามนำมาเบิกอีก อาทิเช่น การใช้ไตเทียม (hemodialysis) : acute hemodialysis รวมอุปกรณ์พื้นฐาน
วัสดุสิ้นเปลืองตัวกรอง blood line เข็มแทง ยาพื้นฐาน ออกซิเจน และ monitor เป็นต้น
หมวดที่ 12 ค่าบริการทางการพยาบาล
ค่าบริการทางการพยาบาล แบ่งเป็น 2 ส่วน
1. ค่าบริการพยาบาลทั่วไป คือการพยาบาลพื้นฐานที่คิดเหมาจ่ายเป็นรายวัน ซึ่งครอบคลุมการพยาบาล
มาตรฐานในส่วนที่เกี่ยวข้อง เช่น การวัดสัญญาณชีพ การวัดระดับสายตา (VA) การตรวจตาด้วย slit lamp การ
จัดยา การให้ยา การเจาะเลือด การให้เลือด การดูแลห่อและสารระบาย การส่งตรวจ การดูและปรับตั้งอุปกรณ์
การแพทย์ การเช็ดตัว การอาบน้ำเด็กแรกเกิด การพลิกตัวผู้ป่วยที่ไม่สามารถช่วยเหลือตัวเองได้ เป็นต้น ในการ
นี้ราคาที่กําหนดได้คิดรวมอุปกรณ์/วัสดุพื้นฐานทุกอย่าง เช่น เข็ม และ syringe แล้ว และการคิดค่าบริการให้คิด
สอดคล้องกับการคิดจำนวนวัน
2. ค่าบริการกิจกรรมพิเศษที่นอกเหนือจากค่าบริการพื้นฐาน เช่น การทำแผล การสวนปัสสาวะ เป็นต้น ใน
การคิดค่าบริการให้รวมถึงค่าชุดเครื่องมือ ค่ายาพื้นฐาน และวัสดุสิ้นเปลืองด้วย
240 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 242 ---
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบ มีดังนี้
น
1) ต้องพบคำสั่งแพทย์ ยกเว้นกิจกรรมทางการพยาบาล เช่น การช่วยทางเดินหายใจให้โล่ง
ดูดเสมหะ การทำแผล เป็นต้น
2) บันทึกทางการพยาบาลที่ให้บริการแก่ผู้ป่วย และพบการลงนามของพยาบาลกำกับ
3) ไม่ให้เบิกกรณีเป็นชุดหรือคอร์ส เช่น ค่าทําแผล ค่าฉีดยา เป็นต้น ให้คิดราคาต่อครั้งที่มารับ
บริการจริง
ยกเว้น กรณีตรวจสอบหลักฐานพบการให้บริการครบถ้วนอนุโลมให้เบิกเป็นชุดหรือเป็นคอร์สจ่ายได้
หมวดที่ 13 ค่าบริการทางทันตกรรม
ค่าบริการทางทันตกรรมที่เบิกได้ต้องเป็นไปเพื่อการรักษาพยาบาลการเจ็บป่วยหรืออุบัติเหตุ เช่น
ประสบอุบัติเหตุและจำเป็นต้องได้รับการถอนฟันเร่งด่วนเพื่อการรักษา โดยการคิดค่าบริการให้คิดครอบคลุม
ค่าเครื่องมือ ค่ายาพื้นฐานที่ใช้ และวัสดุสิ้นเปลืองด้วย
อุบัติเหตุ
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบ มีดังนี้
บ
1) ต้องพบบันทึกรายละเอียดระบุตำแหน่งโรคหรืออาการที่ผู้ป่วยเป็น และการรักษาที่ให้บริการแก่
ผู้ป่วยในเวชระเบียน โดยทันตแพทย์ หรือ ทันตาภิบาล
2) กรณีมีการบันทึกรายละเอียดที่ให้บริการทางทันตกรรม
3) ค่าบริการทางทันตกรรมที่เบิกไม่ได้
1. ค่าจัดฟันเพื่อความสวยงาม
2. ทันตกรรมที่ไม่สามารถเบิกในกรณี OPAE เช่น การจัดฟัน การอุดฟัน ขูดหินน้ำลาย การผ่า
ฟันคุด เป็นต้น
4) การเบิกแต่ละรหัสรายการ ให้คิดจากหน่วยที่กำหนด เช่น ซี่ ตำแหน่ง ครั้ง
เป็นต้น
หมายเหตุ ทั้งนี้ค่าบริการทางทันตกรรมที่เบิกได้ต้องเป็นไปเพื่อการรักษาพยาบาลการเจ็บป่วยหรือ
ทันตาภิบาล สามารถทำหัตถการ ขูดหินน้ำลาย อุดฟัน ถอนฟันได้เท่านั้น
กรณีการอุดฟันหากไม่ระบุด้านให้คิดเป็นด้านเดียว
หมวดที่ 14 ค่าบริการทางกายภาพบำบัดและทางเวชกรรมฟื้นฟู และหมวดที่ 15 ค่าบริการฝังเข็ม และ
ค่าบริการการให้การบำบัดของผู้ประกอบโรคศิลปะอื่น
ค่ากายภาพบำบัด อาชีวบำบัด กิจกรรมบำบัดต่างๆ และบริการฝังเข็ม เป็นรายการบริการที่มักไม่
ปรากฏในการเบิกชดเชยค่าบริการกรณี OPAE แต่หากพบการเบิกจากหน่วยบริการให้ตรวจสอบจากบันทึก
คำสั่งแพทย์ในเวชระเบียนผู้ป่วยนอกร่วมกับการวินิจฉัยโรค การเจ็บป่วย และบันทึกการบริการ
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบ มีดังนี้
ให้บริการ
1. ต้องบันทึกคําสั่งแพทย์ในการสั่งทํากิจกรรมบำาบัดต่างๆ
2. ต้องพบบันทึกรายละเอียดการบริการในเวชระเบียน โดยผู้ประกอบวิชาชีพตรงตามสาขาการ
Guideline for Medical Document Audit 2019 241

--- PAGE 243 ---
หมวดที่ 16 ค่าบริการอื่นๆ ที่ไม่เกี่ยวกับการรักษาพยาบาลโดยตรง
ค่าบริการอื่นๆ ที่ไม่เกี่ยวกับการรักษาพยาบาลโดยตรง แบ่งเป็น
1. ค่าบริการที่เบิกได้ เช่น ค่าพาหนะ เป็นต้น
2. ค่าบริการที่เบิกไม่ได้ เช่น ค่าสระผม ทำผม ค่าอาบน้ำ เป็นต้น
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบ มีดังนี้
1) ต้องพบคําสั่งแพทย์ส่งต่อผู้ป่วย
2) ต้องพบหลักฐานใบอนุมัติการใช้พาหนะส่งต่อ หรือหลักฐานการใช้พาหนะส่งต่อ หรือแบบขอเบิก
ค่ารถส่งต่อผู้ป่วย
หรือบันทึกหลักฐานการใช้พาหนะส่งต่อของหน่วยบริการในการส่งต่อใน
เวชระเบียน และต้องระบุสถานพยาบาลรับส่งตัว
3) การคำนวณระยะทางค่าพาหนะส่งต่อของสถานพยาบาลต้นทางและสถานพยาบาลปลายทาง ให้
อ้างอิงตามระยะทางของกรมทางหลวง
4) อัตราการเบิกค่าพาหนะส่งต่อผู้ป่วยให้เบิกตามจริงได้ในอัตรา 500 บาท กรณีระยะทางเกิน 50
กิโลเมตรให้บวกเพิ่มด้วยอัตราตามระยะทางจากสถานพยาบาลต้นทางถึงสถานพยาบาลปลายทาง
(กิโลเมตร) คูณ 2 (ไป – กลับ) คูณอัตรา 4 บาทต่อกิโลเมตร
5) สถานพยาบาลปลายทางต้องรับไว้เป็นผู้ป่วยในหรือสังเกตอาการ (ยกเว้นกรณีเสียชีวิตระหว่าง
ส่งต่อ) หรือสถานพยาบาลปลายทางรับไว้เป็นผู้ป่วยใน แล้วทำการรักษาจนพ้นภาวะวิกฤติ เห็น
ควรส่งกลับเพื่อไปพักฟื้นหรือไปรักษาต่อยังสถานพยาบาลต้นทางที่ทำการส่งต่อ
6) เป็นการส่งต่อผู้ป่วยจากสถานพยาบาลหนึ่งไปยังสถานพยาบาลอื่น เนื่องจากไม่สามารถทำการ
รักษาได้ ทั้งนี้ไม่รวมถึงกรณีการรับผู้ป่วยจากบ้านหรือจากที่เกิดเหตุ หรือการส่งไปตรวจทาง
ห้องทดลองหรือเอ็กซเรย์
7) ในกรณีที่พาหนะส่งต่อผู้ป่วยเป็นของสถานพยาบาลอื่นนอกจากสถานพยาบาลต้นทางหรือ
ปลายทาง หรือเป็นพาหนะส่งต่อของสถานพยาบาลเอกชน ให้สถานพยาบาลต้นทางหรือปลายทาง
ที่เป็น “ผู้ขอใช้พาหนะ” เป็นผู้เบิกจ่ายให้กับสถานพยาบาลเจ้าของพาหนะ
หมายเหตุ
ค่าบริการพาหนะส่งต่อผู้ป่วย ไม่ถือรวมเป็นค่ารักษาพยาบาลประเภทผู้ป่วยนอกที่เกิดขึ้นก่อนรับ
ผู้มีสิทธิเป็นผู้ป่วยใน 24 ชั่วโมง ที่จะต้องนำมาคำนวณตามเกณฑ์กลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (DRG) ตาม
หนังสือกรมบัญชีกลางด่วนที่สุด ที่ กค 0422.2/ว 112 ลงวันที่ 24 มีนาคม 2554
** พาหนะส่งต่อ ต้องเป็นพาหนะที่โรงพยาบาลจัดเตรียมใช้เพื่อส่งต่อผู้ป่วย โดยคำนึงถึงความ
ปลอดภัยแก่ผู้ป่วย ซึ่งควรจะมีอุปกรณ์ basic life support และบุคลากรของโรงพยาบาลร่วม
เดินทางไปด้วยเพื่อการดูแลผู้ป่วย
242 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 244 ---
ที่เกี่ยวข้อง
กฎหมาย ระเบียบ ประกาศ คู่มือ ที่เกี่ยว
เอกสารอ้างอิง
1. สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545
2. สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ข้อบังคับคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
ว่าด้วยการใช้สิทธิรับบริการสาธารณสุข กรณีที่มีเหตุสมควร กรณีอุบัติเหตุหรือกรณีเจ็บป่วย
ฉุกเฉิน พ.ศ. 2555
3. สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ข้อบังคับคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
ว่าด้วยการใช้สิทธิรับบริการสาธารณสุข กรณีที่มีเหตุสมควร กรณีอุบัติเหตุหรือกรณีเจ็บป่วย
ฉุกเฉิน (ฉบับที่ 2) พ.ศ. 2558
4. สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
เรื่อง
หลักเกณฑ์การดำเนินงานและการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และ
หลักเกณฑ์ วิธี เงื่อนไขการขอรับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขของหน่วยบริการ
5. สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ คู่มือแนวทางปฏิบัติในการขอรับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการ
สาธารณสุข
Guideline for Medical Document Audit 2019
243

--- PAGE 245 ---
แนวทางปฏิบัติในการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข
ของคณะกรรมการตรวจสอบเวชระเบียน สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
การให้บริการพนักงานส่วนท้องถิ่นและบุคคลในครอบครัว (อปท.) กรณีผู้ป่วยนอก
แนวคิด/หลักการ
ตามที่นโยบายสำคัญของรัฐบาลให้เพิ่มประสิทธิภาพของระบบหลักประกันสุขภาพ เพื่อให้
ประชาชนเข้าถึงการรับบริการอย่างมีคุณภาพ สะดวก รวดเร็ว ทั้งการ บูรณาการสิทธิของผู้ป่วยที่พึงได้รับจาก
ระบบประกันสุขภาพต่างๆ อย่างเสมอภาค เท่าเทียมและมีมาตรฐานเดียวกัน โดยได้มอบหมายให้สำนักงาน
หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) กับกรมส่งเสริมการปกครองส่วนท้องถิ่น กระทรวงมหาดไทยและ
หน่วยงานที่เกี่ยวข้องในการพัฒนาให้เกิดความคุ้มครองความมั่นคงของสิทธิด้านการรักษาพยาบาลของ
พนักงานส่วนท้องถิ่นและบุคคลในครอบครัว ภายใต้หลักการให้พนักงานส่วนท้องถิ่นและบุคคลในครอบครัว
ได้รับสิทธิเช่นเดียวกับผู้มีสิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ และสามารถเข้าถึงการรักษาพยาบาลได้โดย
ไม่ต้องกังวลเรื่องการสํารองจ่ายค่ารักษา ตามมาตรา 9 แห่งพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.
2545 โดยการออกพระราชกฤษฎีกากำหนดให้ พนักงานส่วนท้องถิ่นและบุคคลในครอบครัว (ผู้มีสิทธิ) ใช้สิทธิ
รับบริการสาธารณสุขตามมาตรา 9 แห่ง พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 เพื่อรองรับการใช้
สิทธิดังกล่าว ทั้งนี้เพื่อให้พนักงานส่วนท้องถิ่นและบุคคลในครอบครัว สามารถเข้าถึงสิทธิรับบริการสาธารณสุข
ได้ตามหลักเกณฑ์ วิธีการ ที่กําหนดเพื่อให้เกิดความมั่นคงด้านสุขภาวะ และมีความมั่นใจในระบบการ
รักษาพยาบาลที่มีคุณภาพนั้น
ดังนั้น เพื่อให้การดำเนินงานไปได้อย่างมีประสิทธิภาพและบรรลุวัตถุประสงค์ที่วางไว้ กลุ่ม
งานตรวจสอบการจ่ายชดเชยตามรายการ (billing audit) สำนักตรวจสอบการชดเชยและคุณภาพบริการ
(สตช.) จึงได้พัฒนาระบบตรวจสอบการจ่ายชดเชยการให้บริการพนักงานส่วนท้องถิ่นและบุคคลในครอบครัวให้
ได้มาตรฐาน เป็นที่ยอมรับโดยทั่วไปในด้านธรรมาภิบาล แก่องค์กร หน่วยงาน และประชาชน และเพื่อให้
สปสช.เขต รับทราบถึงผลการดำเนินงาน รวมถึงปัญหา อุปสรรคในการดำเนินงานของหน่วยบริการและการ
บริหารจัดการจ่ายชดเชยการให้บริการพนักงานส่วนท้องถิ่นและบุคคลในครอบครัวของสปสช. รวมทั้งสามารถ
ให้ข้อเสนอแนะแก่หน่วยบริการ และสปสช.ได้อย่างทันท่วงที
วัตถุประสงค์
1. เพื่อตรวจสอบความถูกต้องตามเงื่อนไขการจ่ายชดเชยกรณีการให้บริการผู้ป่วยนอก สิทธิพนักงาน
ส่วนท้องถิ่นและบุคคลในครอบครัว
2. เพื่อให้หน่วยบริการนำผลการตรวจสอบที่ได้ไปใช้ในการพัฒนาระบบการเบิกชดเชยกรณีการ
ให้บริการผู้ป่วยนอกสิทธิพนักงานส่วนท้องถิ่นและบุคคลในครอบครัว ให้ถูกต้องครบถ้วน
3. เพื่อนำผลที่ได้จากการตรวจสอบใช้ในการพัฒนาระบบการจ่ายชดเชยกรณีการให้บริการผู้ป่วยนอก
สิทธิพนักงานส่วนท้องถิ่นและบุคคลในครอบครัว
บ
244 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 246 ---
หลักฐานประกอบการตรวจสอบเวชระเบียน
การตรวจสอบข้อมูลการให้บริการจะพิจารณาจากข้อมูลการบันทึกในเวชระเบียนและหลักฐานต่างๆที่
ปรากฏในการให้บริการ กรณีไม่พบการบันทึกหรือขาดหลักฐานจะถือว่าไม่มีการให้บริการในเรื่องนั้นๆ
หน่วยบริการต้องจัดเตรียมเอกสารหลักฐานเพื่อการตรวจสอบ ดังนี้
โดย
1. เอกสารหลักฐานการตรวจรักษาและให้บริการ (จัดเรียงตามวันที่เข้ารับบริการ) ฉบับจริง หรือ
สำเนาที่ผ่านการรับรองทั้งฉบับ (ทุกหน้าหรือสำเนาใบแรกและระบุจำนวนหน้า) ดังนี้
1.1 เวชระเบียนผู้ป่วยนอก (OPD card) เป็นข้อมูลการให้บริการอยู่ในช่วงเวลาที่เกี่ยวข้องใน
การตรวจสอบย้อนหลังอย่างน้อย 1 ปี และช่วงเวลาที่ขอตรวจสอบจนถึงปัจจุบัน รวมถึง visit ที่มีการใช้ยา
นอกบัญชีต่อเนื่องก่อน ตุลาคม พ.ศ. 2555
1.2
ใบรายงานผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่เกี่ยวข้องกับการรักษาในครั้งนั้น เช่น CBC, PT,
PTT, bleeding time, cardiac enzyme เป็นต้น หรือบันทึกผลการตรวจในเวชระเบียน
1.3 ใบรายงานผลการตรวจทางรังสีวิทยา หรือบันทึกผลการตรวจในเวชระเบียน (ในกรณีการ
ตรวจวินิจฉัย CT, MRI, radionuclide ต้องพบผล official report)
เช่น
1.4 ใบรายงานผลการตรวจวินิจฉัยโดยวิธีพิเศษอื่นๆ หรือบันทึกผลการตรวจในเวชระเบียน
1.5 ใบแสดงรายการยาที่เบิกจ่าย หรือ ใบสั่งยา และต้องจัดเตรียมเอกสารเพิ่มเติมในบางกรณี
1.5.1 กรณีที่มีการใช้ยานอกบัญชีต้องมีหนังสือรับรองการใช้ยานอกบัญชี (ยกเว้นหน่วย
บริการ 168 แห่งที่ได้รับการรับรอง แต่ต้องระบุเหตุผลการใช้ยาบันทึกในเวชระเบียน)
1.5.2 กรณีการใช้ยาราคาแพงที่กรมบัญชีกลางกำหนดต้องมีหนังสือหรือเลขอนุมัติการสั่ง
ใช้ยา (authorized system)
1.5.3 กรณีที่มีการใช้ยา จ. 2 ควรมีหนังสืออนุมัติการใช้ยา จ.2
1.6 หลักฐานการทำหัตถการต่างๆ (ถ้ามี)
1.7 หลักฐานเพิ่มเติม เช่น การบริการแพทย์ทางเลือก (นวดแผนไทยหรือฝังเข็ม) ต้องมีใบรับรอง
แพทย์ประกอบ การให้บริการทางกายภาพบำบัดและเวชกรรมฟื้นฟู การให้บริการทางทันตกรรม การให้บริการ
ฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (HD sheet) การให้บริการทางจิตเวช และการบริการพิเศษอื่นๆ เป็นต้น
1.8 เอกสารบันทึกการให้บริการทางการพยาบาล เช่น บันทึกสังเกตอาการ nurse's note
medication record บันทึกการให้เลือดและใบคล้องเลือด เป็นต้น
1.9 กรณีการเบิกจ่ายอุปกรณ์และอวัยวะเทียม ที่มีการผ่าตัดแบบผู้ป่วยนอกให้ติด sticker ไว้ใน
OPD card ตามวันที่มาทำหัตถการ พร้อมทั้งแนบหลักฐานทางการเงินที่มีการเบิกอุปกรณ์และอวัยวะเทียมทุก
ชิ้น หรือที่เรียกเก็บจากผู้ป่วย (ถ้ามี)
1.10 รายการส่งตรวจเฉพาะโรคตามแนวทางปฏิบัติ CPG / protocol / standing order กำกับ
ของแต่ละหน่วยบริการ
ทั้งนี้ กรณีที่มีการบันทึกการวินิจฉัยโรค/การสั่งการรักษาผ่านระบบคอมพิวเตอร์ ต้องสามารถ
ตรวจสอบได้ว่าเป็นการบันทึกข้อมูลของแพทย์ท่านใด และการสั่งการรักษานั้นต้องมีระบบที่ไม่สามารถทำ
ย้อนหลังหรือแก้ไขโดยผู้อื่นได้ โดยพบคำนำหน้าเป็น นายแพทย์ (นพ.) แพทย์หญิง (พญ.) หรือมีเลข ว.
วิชาชีพก่ากับ (ในกรณีที่เป็นหน่วยบริการในสังกัดอื่นๆ เช่น กรมแพทย์ทหารบก กรมแพทย์ทหารเรือ กรม
แพทย์ทหารอากาศ ที่คำนำหน้าเป็นยศ ไม่มีคำนำหน้าเป็น นายแพทย์ (นพ.) แพทย์หญิง (พญ.) ต้องมีเลข ว.
วิชาชีพกำกับ หรือต้องมีหลักฐานแสดงว่าบุคคลนั้นเป็นแพทย์จริง)
Guideline for Medical Document Audit 2019 245

--- PAGE 247 ---
2. เอกสารหลักฐานการเงิน เช่น ใบแสดงรายการค่ารักษาพยาบาลหรือใบสั่งยาที่แยกตามหมวดและ
รหัสรายการ เป็นต้น
3. เอกสารอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องกับการเบิกชดเชยค่าบริการทางการแพทย์ อันเนื่องมาจากบริการรักษา
นอกโรงพยาบาลหรือหน่วยบริการอื่น ดังนี้
3.1 หลักฐานส่งต่อ (กรณีรับและส่ง refer) เช่น ใบส่งต่อ (refer) เป็นต้น
3.2 หลักฐานอื่นๆ เช่น การให้บริการรังสีรักษา ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ผลการตรวจทาง
รังสีวินิจฉัย และผลการตรวจวินิจฉัยพิเศษอื่นๆ เป็นต้น
4. เอกสารเพื่อประกอบการเบิกชดเชยค่าพาหนะส่งต่อ (ถ้ามี)
4.1 ใบส่งต่อ (refer)
4.2 บันทึกการใช้พาหนะ เช่น ใบอนุมัติการใช้พาหนะส่งต่อ หรือหลักฐานการใช้พาหนะส่งต่อ
หรือแบบขอเบิกค่ารถส่งต่อผู้ป่วย
หรือบันทึกหลักฐานการใช้พาหนะส่งต่อของหน่วยบริการในการส่งต่อใน
เวชระเบียน และต้องระบุสถานพยาบาลรับส่งตัว เป็นต้น
5. หนังสือส่งรายการที่ต้องการเทียบเคียงไปยังสำนักงานกลางสารสนเทศบริการสุขภาพ (สกส.) (ถ้ามี)
6. เอกสารอื่นๆที่ผู้ตรวจสอบขอเพิ่มเติมเพื่อประกอบการพิจารณา
แนวทางการตรวจสอบหลักฐานในเวชระเบียน
แนวทางการตรวจสอบข้อมูลและหลักฐานการใช้สิทธิรักษาพยาบาลของพนักงานองค์การปกครองส่วน
ท้องถิ่นและบุคคลในครอบครัวผู้มีสิทธิ (อปท.) ตามระเบียบ หลักเกณฑ์ วิธีการเงื่อนไขที่กระทรวงการคลัง
กําหนดและตามกฎหมายว่าด้วยเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาลและตามที่ สปสช. กําหนดเพิ่มเติม ซึ่ง
การตรวจสอบรายการค่าชดเชยบริการของหน่วยบริการในทุกรายการค่าใช้จ่าย ต้องประกอบด้วย
1. บันทึกการวินิจฉัยโรค (diagnosis)
ข้อมูลที่ต้องปรากฏในเวชระเบียน ได้แก่
1.1 บันทึกการวินิจฉัยโรค หรือการแยกโรคหรือบันทึกอาการ ทั้งนี้ไม่รวมถึงกรณีการให้เป็นรหัสโรค
เพียงอย่างเดียว พร้อมทั้งหลักฐานสนับสนุนการวินิจฉัยโรคนั้น ได้แก่ หลักฐานการซักประวัติ การตรวจ
ร่างกาย หรือผลการตรวจต่างๆ เป็นต้น
1.2 กรณีที่มีโรคประจำตัว หรือโรคเรื้อรังของผู้ป่วย ต้องมีบันทึกการวินิจฉัยโรค (หากมีการ
รักษาพยาบาลที่เกี่ยวข้อง)
1.3 กรณีที่มีการวินิจฉัยโรคผ่านระบบคอมพิวเตอร์ ต้องสามารถตรวจสอบได้ว่าเป็นการบันทึกข้อมูล
ของแพทย์ท่านใด และการสั่งการรักษานั้นต้องมีระบบที่ไม่สามารถทำย้อนหลังหรือแก้ไขโดยผู้อื่นได้ โดยต้อง
พบคํานําหน้าเป็นนายแพทย์ (นพ.) แพทย์หญิง (พญ.) หรือมีเลข ว. วิชาชีพกำกับ หรือลงชื่อในนามแพทย์
ผู้รักษา (ในกรณีที่เป็นหน่วยบริการในสังกัดอื่นๆ เช่น กรมแพทย์ทหารบก กรมแพทย์ทหารเรือ กรมแพทย์
ทหารอากาศ ที่คำนำหน้าเป็นยศ ไม่มีคำนำหน้าเป็น นายแพทย์ (นพ.) แพทย์หญิง (พญ.) ต้องมีเลข ว.วิชาชีพ
กำกับ หรือต้องมีหลักฐานแสดงว่าบุคคลนั้นเป็นแพทย์จริง)
2. บันทึกค่าสั่งการรักษาของแพทย์ ที่สอดคล้องกับการวินิจฉัย การเจ็บป่วย
ข้อมูลที่ต้องปรากฏในเวชระเบียน ได้แก่
2.1 บันทึกการให้การรักษารวมถึงกรณี รับคำสั่ง (รคส.) เช่น การสั่งยา การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
หัตถการ รังสี หรือการตรวจพิเศษอื่นๆ เป็นต้น ที่สอดคล้องกับการวินิจฉัยโรค อาการ และแพทย์ลงนามกำกับ
246 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 248 ---
2.2 กรณีมีการวินิจฉัยและการสั่งการรักษาล่วงหน้า โดยไม่มีคำสั่งแพทย์ ต้องแสดงหลักฐาน CPG/
protocol/standing order ของหน่วยบริการนั้น
2.3 กรณีการส่งต่อเพื่อตรวจวินิจฉัย (investigation) สามารถใช้คำสั่งแพทย์จากใบส่งต่อการรักษา
(refer) ได้ ทั้งนี้ ต้องเป็นการตรวจวินิจฉัยที่สอดคล้องกับการเจ็บป่วยในใบส่งต่อการรักษาด้วย
บ
2.4 กรณีที่มีการสั่งการรักษาผ่านระบบคอมพิวเตอร์ ต้องสามารถตรวจสอบได้ว่าเป็นการบันทึก
ข้อมูลของแพทย์หรือผู้สั่งการรักษาของแพทย์ท่านใด และการสั่งการรักษานั้นต้องมีระบบที่ไม่สามารถทำ
ย้อนหลังหรือแก้ไขโดยผู้อื่นได้ โดยต้องพบคำนำหน้าเป็นนายแพทย์ (นพ.) แพทย์หญิง (พญ.) หรือมีเลข ว.
วิชาชีพกำกับ หรือลงชื่อในนามแพทย์ผู้รักษา (ในกรณีที่เป็นหน่วยบริการในสังกัดอื่นๆ เช่น กรมแพทย์
ทหารบก กรมแพทย์ทหารเรือ กรมแพทย์ทหารอากาศ ที่คำนำหน้าเป็นยศ ไม่มีคำนำหน้าเป็น นายแพทย์
(นพ.) แพทย์หญิง (พญ.) ต้องมีเลข ว.วิชาชีพกำกับ หรือต้องมีหลักฐานแสดงว่าบุคคลนั้นเป็นแพทย์จริง)
3. หลักฐานการได้รับการตรวจรักษา
ข้อมูลที่ต้องปรากฏในเวชระเบียน ได้แก่
3.1 ผลการตรวจวินิจฉัยต่างๆ หรือบันทึกผลการตรวจวินิจฉัยต่างๆ
3.2 หลักฐานการให้บริการทางการพยาบาล เช่น การฉีดยา การทําแผล การให้เลือด การให้สารน้ำ
เป็นต้น โดยพบผู้ให้บริการตามมาตรฐานวิชาชีพลงนามกำกับ
3.3 หลักฐานการให้บริการตามวิชาชีพ เช่น การให้บริการทางทันตกรรม การให้บริการฝังเข็มและ
นวดแผนไทย การให้บริการทางกายภาพ การให้บริการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (HD) การให้บริการทางจิต
เวช เป็นต้น
3.4 หลักฐานบันทึกการใช้เครื่องมือทางการแพทย์ต่างๆ เช่น infusion pump, O2 sat monitor,
EKG monitor เป็นต้น โดยพบหลักฐานติดตามการใช้เครื่องมือทางการแพทย์มากกว่า 2 ชั่วโมงขึ้นไป
3.5 หลักฐานการใข้ หรือการรับ-จ่ายอุปกรณ์อวัยวะเทียม ได้แก่ ใบสั่งยา และบันทึกการรับ
อุปกรณ์รายบุคคล หรือกรณีที่เป็นอุปกรณ์อวัยวะเทียมภายในร่างกายที่มี serial number หรือ sticker เป็น
ม
ตน
4. ใบแสดงรายการค่าใช้จ่าย ข้อมูลที่ต้องปรากฏ ได้แก่
4.1 ชื่อสถานพยาบาลหรือหน่วยบริการที่ให้บริการ วันที่ให้บริการ
4.2 ข้อมูลชื่อ-สกุลผู้มีสิทธิ และ เลขประจำตัวประชาชน HN หรือ visit number (VN) และจำนวน
เงินที่ขอเบิก
4.3 รายละเอียดค่าใช้จ่ายที่ระบุรหัสรายการ และหมวดรายการค่าใช้จ่ายตามประกาศ
กระทรวงการคลัง
4.4 ชื่อรายการยา (และหรือ ขนาด) จำนวน ราคา
4.5 ข้อมูลส่งเบิกจํานวนเงินค่ารักษาพยาบาลเฉพาะที่เบิกได้ ตามกระทรวงการคลังกำหนดให้เบิก
ค่ารักษาพยาบาลได้เฉพาะในส่วนที่มีในประกาศและเบิกได้เท่านั้น ดังนั้นจำนวนเงินที่ส่งเบิกให้รวมยอดเฉพาะ
ส่วนที่เบิกได้เท่านั้น
หมายเหตุ
** อนุโลมกรณีวันที่รับบริการในเวชระเบียนสอดคล้องกับวันที่เบิกค่าใช้จ่ายย้อนหลัง ภายใน 30 วัน
** ไม่ให้เบิกล่วงหน้าก่อนการให้บริการจริง
Guideline for Medical Document Audit 2019
247

--- PAGE 249 ---
ทั้งนี้ หลักเกณฑ์การพิจารณาให้เป็นไปตามรายการอัตราค่าบริการและหลักเกณฑ์ที่
และตามพรบ.สวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล โดยมีแนวทางการพิจารณา
กระทรวงการคลังกำหนด
รายละเอียดค่าใช้จ่ายตามหมวดรายการ ดังนี้
หมวดที่ 1 ค่าห้องและค่าอาหาร
ค่าเตียงสังเกตอาการ/ambulatory/one day treatment สำหรับผู้ป่วยนอก ที่มาให้ยาเคมีบำบัด
หรือหัตถการที่ไม่จำเป็นต้องนอน รพ. แต่ต้องสังเกตอาการตั้งแต่ 2 ชั่วโมงขึ้นไป รหัสรายการ 21301 ราคา
100 บาทต่อครั้งต่อวัน
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบ มีคําสั่งแพทย์ให้สังเกตอาการและหลักฐานการให้บริการ
1. มีระยะเวลาเริ่มต้น - สิ้นสุด จนถึงแพทย์อนุญาตให้กลับบ้าน บันทึกรายละเอียดการดูแล
รักษาพยาบาลที่สอดคล้องกับอาการของผู้ป่วยในเวชระเบียนหรือในแบบบันทึกสังเกตอาการ
2. กรณีที่จําเป็นต้องรับไว้เป็นผู้ป่วยใน แต่ไม่สามารถหาเตียง admit จึงจำเป็นต้องรับผู้ป่วยไว้สังเกต
อาการมากกว่า 24 ชั่วโมงต้องพบบันทึกหลักฐานหรือเหตุผลที่ไม่สามารถ admit ได้
3. ไม่ให้เบิกกรณีการฟอกเลือดด้วยวิธีไตเทียม
4. ไม่สามารถเบิกค่าการพยาบาล ค่าบริการผู้ป่วยนอกในเวลาราชการ (รหัสรายการ 55020 ) และ
ค่าบริการผู้ป่วยนอกนอกเวลาราชการ (รหัสรายการ 55021 ) ได้อีก
5. กรณีสังเกตอาการและรับไว้เป็นผู้ป่วยใน ให้หน่วยบริการนำรายการค่าใช้จ่ายทั้งหมดรวมเป็น
ค่าใช้จ่ายกรณีผู้ป่วยใน และเรียกเก็บค่าใช้จ่ายดังกล่าวเป็นกรณีผู้ป่วยใน ไม่สามารถเบิกเป็นกรณีผู้ป่วยนอก
หมวดที่ 2 ค่าอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ในการบำบัดรักษาโรค
ค่าใช้จ่ายตามรายการค่าอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ในการบำบัดรักษาโรค ให้เป็นไปตามคำสั่งการ
รักษาและการวินิจฉัยโรคที่มีลักษณะและข้อบ่งชี้ที่สอดคล้องกับการเจ็บป่วย และเป็นไปตามข้อบ่งชี้ตาม
ประกาศที่กรมบัญชีกลางก้าหนด
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบ มีดังนี้
1.เบิกได้ตามหน่วยนับของอุปกรณ์ที่กำหนด เช่น ชิ้น คู่ ข้าง ขี่ ชุด เป็นต้น และเป็นไปตามข้อบ่งชี้ที่
กระทรวงการคลังกำหนด
2.หลักฐานการใช้ หรือการรับ-จ่ายอุปกรณ์อวัยวะเทียม ได้แก่ ใบสั่งยา และบันทึกการรับอุปกรณ์
รายบุคคล หรือกรณีที่เป็นอุปกรณ์อวัยวะเทียมภายในร่างกายต้องมี serial number หรือ sticker เป็นต้น
3. กรณีเบิกจ่ายตรง ห้ามเบิกกรณีผู้ป่วยซื้ออวัยวะเทียมและอุปกรณ์ในการบำบัดรักษาโรคเอง โดย
แพทย์ออกหนังสือรับรองเป็นหลักฐานในเวชระเบียน (แบบ 7135) ซึ่งสามารถเบิกได้กรณีใบเสร็จเท่านั้น
4. ระบุรหัสรายการอุปกรณ์ในใบเบิกอุปกรณ์ / ใบสั่งซื้อตามหลักเกณฑ์ที่กระทรวงการคลังกำหนด
หมวดที่ 3 ค่ายาและสารอาหารทางเส้นเลือด และหมวดที่ 4 ค่ายากลับบ้าน
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบ มีดังนี้
1. บันทึกการสั่งยาในเวชระเบียน ที่สอดคล้องกับการวินิจฉัยโรค หรือแยกโรค หรืออาการ
รวมถึงโรคประจําตัวและโรคเรื้อรัง ในวันที่รับบริการ (visit) ครั้งนั้น
2. บันทึกการสั่งยาที่ระบุรายละเอียด ชื่อยา (และหรือขนาด) วิธีใช้ และจำนวนยาที่สั่งสอดคล้อง
กับวันนัดในทุกครั้งที่รับบริการ (Visit)
248 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 250 ---
3. กรณีไม่มีบันทึกการสั่งยาในเวชระเบียน ให้ใช้ใบสั่งยา ใบแทนหรือหลักฐานว่ามีผู้ป่วยมาตรวจ
วันที่รับบริการ (visit) นั้นได้
4. กรณีรายการยาในใบรายการค่าใช้จ่ายไม่สอดคล้องกับคำสั่งแพทย์หรือใบสั่งยา (ทั้งชนิดและ
จำนวน)ให้พิจารณาจ่ายยาในรายการและจำนวนตามคำสั่งแพทย์หรือใบสั่งยา ทั้งนี้ไม่เกินจำนวนตามที่แพทย์
สั่ง และควรระบุเหตุผลกรณีที่ผู้ป่วยได้รับยาไม่เป็นไปตามคำสั่งแพทย์
5. ไม่จ่ายค่ายา กรณีไม่พบบันทึกแพทย์และลายเซ็นแพทย์ผู้รักษาในเวชระเบียนผู้ป่วยนอก
ณ วันที่รับบริการ แม้จะมี visit date มีบันทึกการคัดกรองผู้ป่วย มีหลักฐานใบสั่งยา/ใบรับยา
6. ยาต้องมีคุณสมบัติในการรักษาโรคเท่านั้น ไม่รวมเสริมสวย อาหารเสริม ป้องกันโรค
7. กรณีแพทย์เขียน RM (repeat medication) ให้ระบุวันเดือนปีที่ RM นั้น และต้องมีการ
ทบทวน คําสั่งการจ่ายยาอย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง กรณีมีการปรับแก้ไขขนาดหรือรายการยาให้มีการทบทวน
คําสั่งการรักษาใหม่ทั้งหมด ไม่ให้ใช้ RM แล้วแก้ไขหรือเพิ่มเติม
8. กรณีมารับบริการก่อนวันนัด ซึ่งมีจํานวนยาสะสมเกินจริงที่จะใช้ได้หมดตามรอบวันนัด
สะสมได้ไม่เกิน 2 สัปดาห์ หากต้องจ่ายยาสะสมเกิน 2 สัปดาห์ ให้ระบุเหตุผลอันสมควร
9. บันทึกการสั่งยา รวมถึงกรณี รับคำสั่ง (รคส.) และแพทย์ลงนามกำกับ พบกรณีมีการสั่งการ
รักษาผ่านระบบคอมพิวเตอร์ ต้องสามารถตรวจสอบได้ว่าเป็นการบันทึกข้อมูลของแพทย์หรือผู้สั่งการรักษา
ท่านใด และการสั่งการรักษานั้นต้องมีระบบที่ไม่สามารถทำย้อนหลังหรือแก้ไขโดยผู้อื่นได้ โดยต้องพบคำ
นําหน้าเป็น นายแพทย์ (นพ.) แพทย์หญิง (พญ.) หรือมีเลข ว. วิชาชีพกำกับ หรือลงชื่อในนามแพทย์ผู้รักษา
(ในกรณีที่เป็นหน่วยบริการในสังกัดอื่นๆ เช่น กรมแพทย์ทหารบก กรมแพทย์ทหารเรือ กรมแพทย์ทหารอากาศ
ที่คำนำหน้าเป็นยศ ไม่มีคำนำหน้าเป็น นายแพทย์ (นพ.) แพทย์หญิง (พญ.) ต้องมีเลข ว.วิชาชีพ กำกับ หรือ
ต้องมีหลักฐานแสดงว่าบุคคลนั้นเป็นแพทย์จริง)
การเบิกจ่ายค่ายาให้เป็นไปตามราคายาต่อหน่วยของหน่วยบริการที่ให้บริการจริงไม่เกินราคา drug catalog ณ
วันที่รับบริการ
หมายเหตุ กรณีที่มีต้องใช้สารละลายเพื่อผสมยาสามารถให้เบิกสารละลายได้ตามมาตฐานการ
รักษาพยาบาล
กรณีการสั่งจ่ายยา มีรายละเอียดการตรวจสอบ ดังนี้
1. ยาในบัญชียาหลักแห่งชาติ (ED) ซึ่งการใช้ยาต้องเป็นไปตามเงื่อนไขที่กําหนดในบัญชียาหลัก
แห่งชาติในขณะนั้นๆ และต้องเป็นไปตามข้อบ่งชี้ที่สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (อย.) กำหนด
- กรณีที่แพทย์สั่งซื้อยาที่ไม่มีจำหน่ายในสถานพยาบาล ให้ใช้แบบ 7135 และใบสั่งยา
2. ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ (NED) ให้เบิกในกรณีที่ไม่สามารถใช้ยาในบัญชียาหลักแห่งชาติได้
เนื่องจากร่างกายของแต่ละบุคคลมีความจำเพาะ ซึ่งเป็นข้อจำกัดที่เป็นเหตุผลทางการแพทย์โดยตรง มิใช่เพื่อ
อ้านวยความสะดวกให้แก่ผู้ป่วย ตามเงื่อนไขดังนี้
C D E F
2.1 ให้แพทย์ผู้ทำการรักษาเป็นผู้วินิจฉัยและออกใบรับรองในการสั่งใช้ยา NED ตามเหตุผล A B
2.2 เป็นยาที่มีการขึ้นทะเบียนกับ อย. เพื่อจำหน่ายในประเทศไทย
2.3 การใช้ยาต้องเป็นไปตามข้อบ่งชี้ที่ อย. กำหนด
Guideline for Medical Document Audit 2019 249

--- PAGE 251 ---
2.4 กรณีที่มีการใช้ยา NED ต่อเนื่องก่อนวันที่ 1 ต.ค. 2555 ไม่ต้องสืบหาเหตุผลว่ามีความ
ถูกต้องหรือไม่ ให้พิจารณาตามเหตุผลที่หน่วยบริการระบุ
2.5 กรณีที่มีการใช้ยา NED ต่อเนื่องจากหน่วยบริการอื่น ให้แพทย์ระบุตามเหตุผล A B C D E F
2.6 กรณีเบิกจ่ายตรงกรณีที่แพทย์สั่งซื้อยาที่ไม่มีจำหน่ายในสถานพยาบาล ให้ใช้แบบ 7135
และใบสั่งยา ซึ่งสามารถเบิกได้กรณีใบเสร็จเท่านั้น และใบรับรองแพทย์ที่แสดงเหตุผลการใช้ยา A B C D E F
2.7 ไม่ให้เบิกกรณีที่มีการใช้ยา NED ระบุเหตุผล F
3. ยาที่มีค่าใช้จ่ายสูง (prior authorization)
หน่วยบริการต้องมีการลงทะเบียนเบิกจ่ายตรงให้แก่ผู้มีสิทธิ ในโปรแกรม NHSO client และมีการ
ขออนุมัติใช้ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ ที่มีค่าใช้จ่ายสูง ประกอบด้วย ยารักษาโรคมะเร็ง ผู้ป่วยกลุ่มโรคข้อ
อักเสบรูมาตอยด์และโรคข้อกระดูกสันหลังอักเสบยึดติด และโรคสะเก็ดเงินชนิดรุนแรงปานกลางและรุนแรง
มาก ต้องดำเนินการส่งข้อมูลตามโปรโตคอลที่ระบุ ในโปรแกรม prior authorization โดยมีหลักฐานการได้รับ
อนุมัติ และวันที่เบิกจ่ายยาต้องอยู่ในช่วงระหว่างวันที่ได้รับการอนุมัติเท่านั้น
Imatinib (Glivec)
Imatinib (Glivec)
ยาที่ต้องขออนุมัติ
Rituximab (Mabthera)
Gefitinib (Iressa)
Erlotinib (Tarceva)
Trastuzumab (Herceptin)
Bevacizumab (Avastin)
Etanercept (AS-ETA)
การวินิจฉัย
Chronic myeloid leukemia (CML)
Gastro-intestinal stromal tumor (GIST)
Non Hodgkin's Lymphoma
Nonsmall Cell Lung Cancer
Nonsmall Cell Lung Cancer
Metastatic Breast Cancer
Metastatic Colorectal Carcinoma
Ankylosing Spondylytis (AS)
Infliximab (AS-INF))
Ankylosing Spondylytis (AS)
Etanercept (RA-ETA)
Rheumatoid Arthritis (RA)
Infliximab (RA-INF))
Rheumatoid Arthritis (RA)
Rituximab (RA-RTX)
Etanercept (JIA-ETA)
Rheumatoid Arthritis (RA)
Juvenile Idiopathic Arthritis (JIA)
Infliximab (JIA-INF))
Juvenile Idiopathic Arthritis (JIA)
Etanercept (PSA-ETA)
Psoriasis Arthritis (PSA)
Infliximab (PSA-INF))
Psoriasis Arthritis (PSA)
Etanercept (PS-ETA)
Infliximab (PS-INF))
Moderate to severe Psoriasis (Ps)
Moderate to severe Psoriasis (Ps)
250 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 252 ---
4. กรณียาสมุนไพร ยาแผนไทย 4 ประเภท
4.1 ยาแผนไทยประเภทที่ 1 รายการยาที่อยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติ ให้เป็นไปตามเงื่อนไขการใช้
ยาที่กำหนดในบัญชียาหลักแห่งชาติ
4.2 ยาแผนไทยประเภทที่ 2 รายการยาที่เป็นยาสามัญประจำบ้านแผนโบราณตามประกาศ
กระทรวงสาธารณสุข (ส่วนที่ไม่ได้อยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติ) ให้เป็นการสั่งใช้ยาของแพทย์แผนปัจจุบันที่มีใบ
ประกอบวิชาชีพเวชกรรม หรือผู้ประกอบวิชาชีพการแพทย์แผนไทย (ประเภทเวชกรรมแผนไทย) หรือ
ผู้ประกอบวิชาชีพการแพทย์แผนไทยประยุกต์
4.3 ยาแผนไทยประเภทที่ 3 รายการยาที่อยู่ในเภสัชตำรับโรงพยาบาลหรือหน่วยบริการ (ยา
สมุนไพรที่สถานพยาบาลแต่ละแห่งผลิตเอง ในส่วนที่ไม่ได้เบิกอยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติ ให้เป็นการสั่งใช้ยา
ของแพทย์แผนปัจจุบันที่มีใบประกอบวิชาชีพเวชกรรม หรือผู้ประกอบวิชาชีพการแพทย์แผนไทย (ประเภทเวช
กรรมแผนไทย) หรือ ผู้ประกอบวิชาชีพการแพทย์แผนไทยประยุกต์
4.4 ยาแผนไทยประเภทที่ 4 รายการยาที่ปรุงสำหรับผู้ป่วยเฉพาะราย ให้เป็นการสั่งใช้ยาของ
ประกอบวิชาชีพการแพทย์แผนไทย (ประเภทเวชกรรมแผนไทย) หรือ ผู้ประกอบวิชาชีพการแพทย์แผนไทย
ประยุกต์
4.5 การเบิกจ่ายค่ายานวดให้เบิกจ่ายตามหลักเกณฑ์ ดังนี้
- เจลพริก รูปแบบเจลและความแรง สารสกัดจากผลพริกโดยมีปริมาณ capsaicin 0.025%
ซึ่งเบิกจ่ายได้ไม่เกินคนละ 1 หลอดต่อเดือน
- ไพลรูปแบบครีม และความแรงน้ำมันไพล 14% หรือรูปแบบยาน้ำมันจากสารสกัดน้ำมัน
ไพลที่ได้จากการทอดไม่น้อยกว่า 90% ในตำรับเบิกจ่ายได้ไม่เกินคนละ 1 หลอดหรือขวดต่อ
เดือน
4.6 ค่ายานวดที่อยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติให้เบิกจ่ายตามเงื่อนไข ข้อบ่งใช้ที่ระบุไว้ในบัญชียาหลัก
แห่งชาติ โดยปริมาณการเบิกจ่ายไม่เกินคนละ 1 หลอดต่อเดือน
5. กรณีวิตามินและแร่ธาตุ
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบ มีดังนี้
บ
1) ต้องเป็นยาในบัญชียาหลักแห่งชาติ และขึ้นทะเบียนเป็นยากับ อย.
2) มีคุณสมบัติสอดคล้องในการรักษาโรคตามเงื่อนไขที่ อย. กำหนด
6. กรณียากลูโคซามีน ซัลเฟต (glucosamine)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบ ตามแนวทางกำกับการใช้ยากลูโคซามีนของราชวิทยาลัยแพทย์
ออร์โธปิดิกส์แห่งประเทศไทย ดังนี้
6.1 เฉพาะข้อเข่าเสื่อมจากความชราเท่านั้น ไม่รวมภาวะหรือโรคข้อเข่าเสื่อมจากการบาดเจ็บ
โรคอื่นๆรวมทั้งโรคติดเชื้อและความพิการแต่กำเนิด โดยมีความมุ่งหมายบรรเทาอาการปวดและการลดการใช้
ยาต้านการอักเสบทุกชนิดลงให้ได้ระหว่างการใช้ยากลุ่มนี้
6.2 ผู้ป่วยต้องมีพยาธิสภาพข้อเข่าเสื่อมระยะปานกลาง กระดูกอ่อนของข้อถูกทำลายบางส่วน
แต่ยังไม่หมด
Guideline for Medical Document Audit 2019
251

--- PAGE 253 ---
6.3 ผู้ป่วยต้องผ่านการรักษาอย่างอนุรักษ์นิยมอย่างเต็มที่เป็นเวลาอย่างน้อย 3 เดือน แต่อาการ
ปวดไม่ทุเลา หรือเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการใช้ยาต้านการอักเสบ หรือมีข้อห้ามการใช้ยาต้านการอักเสบ
โดยเฉพาะผู้ป่วยมีการทำงานของไตหรือตับบกพร่อง
6.4 การรักษาอย่างอนุรักษ์นิยมที่กล่าวถึงในข้อ 6.3 ได้แก่ การให้ความรู้แก่ผู้ป่วยเกี่ยวกับ
ธรรมชาติของโรคข้อเข่าเสื่อมจากความชรา การลดความเสี่ยงที่อาจทำให้ผู้ป่วยเกิดอาการหรือพยาธิสภาพมาก
ขึ้น การบริหารร่างกาย การควบคุมน้ำหนัก และการเครื่องรัดดัดพยุงรวมทั้งอาจใช้เครื่องช่วยเดิน
6.5 ผู้ป่วยต้องมีอายุตั้งแต่ 56 ปีขึ้นไป
6.6 การใช้ยากลุ่มนี้ต้องไม่ใช้ร่วมกับยาในกลุ่มยาบรรเทาอาการข้อเสื่อมที่ออกฤทธิ์ช้า
(symptomatic slow acting drugs for osteoarthritis : SYSADOA) ชนิดอื่น
6.7 ระหว่างการใช้ยากลุ่มนี้ผู้ป่วยต้องไม่ใช้ยาต้านการอักเสบขนาดใดอย่างต่อเนื่อง อาจใช้ยาต้าน
และให้ยาต้านการอักเสบช่วงละไม่เกิน 2 สัปดาห์ หาก
ให้ถือว่ายากลูโคซามีนไม่ได้ผลในผู้ป่วยนั้นและต้องระงับการใช้ยาขนาดนั้น
การอักเสบหรือยาควบคุมอาการปวดได้เป็นครั้งคราว
ต้องใช้ยาต้านการอักเสบต่อเนื่อง
หากผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นอาจให้ยาขนาดนั้นต่อ
6.8 ให้ใช้ยากลุ่มนี้ติดต่อกันได้โดยมีข้อจำกัดคือเมื่อผู้ป่วยได้รับยาแล้วต้องมีการประเมินอาการ
ภายใน 3 เดือน หากอาการของผู้ป่วยไม่ทุเลาหรือกลับต้องการยาต้านการอักเสบและหรือยาควบคุมอาการ
ปวดดังเดิมโดยตลอด ให้ถือว่ายานั้นไม่ได้ผลต้องระงับการใช้ยา
ได้และหยุดการใช้ยานั้นในเดือนที่ 6 และเฝ้าดูอาการของผู้ป่วยต่อเป็นการประเมินสิทธิผลต่อเนื่องของยาเป็น
เวลาต่อเนื่องอย่างน้อย 3 เดือน หากผู้ป่วยกลับมีอาการมากขึ้นเหมือนก่อนการใช้ยากลุ่มนี้ จึงอาจพิจารณา
กลับใช้ยากลุ่มได้อีกหลังระยะเวลา 3 เดือนที่หยุดการใช้ยาไปแล้ว และต้องประเมินการใช้ใหม่เหมือนเริ่มต้นใช้
ยากลุ่มนี้
6.9 แพทย์ผู้สามารถสั่งการรักษาให้ยากลุ่มนี้ได้ต้องเป็นแพทย์เฉพาะทางสาขาอายุรแพทย์โรคข้อ
สาขาเวชศาสตร์ฟื้นฟู หรือสาขาออร์โธปิดิกส์เท่านั้น ไม่รวมแพทย์ผู้ใช้ทุน แพทย์ประจำบ้าน หรือแพทย์ฝึกหัด
ที่ทํางานอยู่ในภาควิชากลุ่มงานหรือกองของสาขาวิชาทั้งสามนี้
6.10 แพทย์ผู้รักษาต้องบันทึกอาการ อาการแสดง การดาเนินโรคและภาวะแทรกซ้อนที่พบได้ของ
ผู้ป่วยอย่างชัดเจนทุกครั้งที่ผู้ป่วยมารับการรักษา
6.11 การสั่งการใช้ยาแต่ละครั้งต้องไม่เกินช่วงละ 6 สัปดาห์
6.12 ต้องพบใบรับรองการใช้ยากลูโคซามีน
6.13 ต้องพบใบรับรองการใช้ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ
7. กรณียาควบคุม 9 กลุ่ม ได้แก่
7.1 กลุ่มยาลดไขมันในเลือด (antilipidemia)
7.2 ยาป้องกันโรคกระดูกพรุน (drug affecting bone metabolism)
7.3 กลุ่มยาลดการเป็นแผลและเลือดออกในกระเพาะอาหาร (anti – ulcerant/vericeal
bleeding)
7.4 กลุ่มยาต้านอักเสบที่มิใช่สเตียรอยด์ (NSAIDs/anti – osteoarthritis)
252 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 254 ---
7.5 กลุ่มยาเบื้องต้นในการรักษาความดันโลหิตสูง และภาวะหัวใจล้มเหลวแบบเลือดคั่ง
(angiotensin converting enzyme [ACB] inhibitors)
7.6 กลุ่มยาลดความดันโลหิต (angiotensin – II receptor blockers : ARBs)
7.7 กลุ่มยาป้องกันการเกาะตัวของเกล็ดเลือด (antiplatelets)
7.8 กลุ่มยารักษามะเร็ง (anticancers)
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบให้เป็นไปตามประกาศคณะกรรมการพัฒนาระบบยาแห่งชาติ เรื่อง บัญชี
ยาหลักแห่งชาติที่ประกาศใช้ในช่วงเวลาที่ให้บริการ
หมวดที่ 5 ค่าเวชภัณฑ์ที่มิใช่ยา
ค่าเวชภัณฑ์ที่มิใช่ยา หมายถึง ค่าวัสดุทางการแพทย์ที่ใช้เพื่อการบำบัดรักษาผู้ป่วย
ทางการแพทย์ที่จัดอยู่ในรายการค่าอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ในการบำบัดรักษาโรคในหมวดที่
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบ มีดังนี้
บ
2
แต่ไม่รวมถึงวัสดุ
1. ค่าวัสดุทางการแพทย์ที่สถานพยาบาลสั่งจ่ายให้ผู้ป่วยนอกนำกลับไปใช้ที่บ้านให้เบิกได้เฉพาะ
รายการที่กรมบัญชีกลางกำหนดตามบัญชี ได้แก่
สายให้อาหารผ่านรูจมูกสู่กระเพาะอาหาร (nasogastric tube)
ถุงเก็บสิ่งขับถ่ายจากลำาไส้ (colostomy bag)
สายสวนปัสสาวะสำหรับเด็ก
สายสวนปัสสาวะ ชนิดใช้ระยะยาว ชนิด 2 หาง
ถุงเก็บน้ำปัสสาวะแบบติดกาวสำหรับเด็ก
ถุงเก็บน้ำปัสสาวะซึ่งต่อจากสายสวนระยะยาว ชนิดใบใหญ่
ถุงเก็บน้ำปัสสาวะจากรูเปิดหน้าท้อง (urotomy bag) ชนิดใช้ระยะยาว
ถุงเก็บนํ้าปัสสาวะจากรูเปิดหน้าท้อง (urotomy bag) ชนิดใช้ครั้งเดียว
2. ค่าวัสดุทางการแพทย์ที่ได้มีการคิดราคารวมอยู่ในค่าใช้จ่ายหมวดอื่นแล้ว
ห้ามนำมาเบิกอีก อาทิ
เช่น หัตถการผ่าตัดได้รวมค่าวัสดุสิ้นเปลืองที่เป็นอุปกรณ์พื้นฐานที่ใช้ในการทำหัตถการผ่าตัดแล้ว
เข็มฉีดยา สายให้ออกซิเจน สาลี ถุงมือ เป็นต้น
เช่น ใบมีด
3. ค่าวัสดุทางการแพทย์ที่ได้มีการคิดราคารวมอยู่ในค่าใช้จ่ายตามแต่ละรายการได้ระบุหมายเหตุบอก
ไว้แล้ว ห้ามนำมาเบิกอีก อาทิเช่น การทำแผล รวม set น้ำยา พลาสเตอร์ กอส และสำลี หรือการให้สารน้ำ
ทางหลอดเลือดดำ รวม IV set, T-way extension, IV catheter เป็นต้น
4. พบหลักฐานบันทึกการสั่งจ่ายเวชภัณฑ์ที่มิใช่ยา ต้องสอดคล้องกับการวินิจฉัยโรค หรืออาการใน
วันที่รับบริการ (visit) ครั้งนั้น และสั่งจ่ายในจำนวนที่สอดคล้องกับวันนัดครั้งต่อไป
หมวดที่ 6 ค่าบริการโลหิตและส่วนประกอบของโลหิต
ค่าจัดการบริการการให้โลหิตหรือส่วนประกอบของโลหิต เช่น โลหิต (whole blood) เม็ดโลหิตแดง
(packed red cell) พลาสมาสด (fresh plasma หรือ fresh frozen plasma) เกล็ดโลหิต (platelet
concentrate) พลาสมา (plasma) โดยให้รวมค่าอุปกรณ์บรรจุ น้ำยาที่ใช้ในการเตรียมการตรวจทาง
เทคนิค ตลอดจนค่าบริการในการให้ด้วย
Guideline for Medical Document Audit 2019 253

--- PAGE 255 ---
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบ มีดังนี้
1. ต้องพบบันทึกคำสั่งแพทย์
บ
2. ต้องพบหลักฐานบันทึกการให้โลหิตหรือส่วนประกอบของโลหิต และใบคล้องเลือด
3. จ่ายชดเชยให้ตามจำนวนที่จองและใช้จริงเท่านั้น
4. การสั่งจองเลือดแต่ไม่พบหลักฐานการให้เลือดแก่ผู้มีสิทธิ ไม่สามารถเบิกค่าชดเชยได้ ยกเว้น
ผู้ป่วยเสียชีวิตหรือมีบันทึกเหตุผลทางการแพทย์ และได้เบิกจากธนาคารเลือดแล้ว
5. ในส่วนประกอบเลือดที่สถานพยาบาลรับบริจาคเองกรณีไม่ระบุเทคนิคของการตรวจคัดกรอง
เชื้อไวรัส (NAT) ให้ถือว่าเป็นการตรวจไม่ใช้ NAT ราคาที่กําหนดต้องเป็นราคาที่รวมรายการค่าอุปกรณ์ในการ
ตรวจคัดกรองโรคติดเชื้อ ถุงบรรจุโลหิตและการเตรียมส่วนประกอบโลหิตและการตรวจคัดกรองโรคติดเชื้อ
แล้ว
หมายเหตุ
ส่วนที่รับบริการต่อจากสภากาชาดไทย เป็นรายการตรวจ NAT (Nucleic acid amplification)
ทุก Unit แล้ว ให้ใช้ราคาแบบที่ใช้ NAT
บ
ราคาส่วนประกอบโลหิตชนิด leukocyte deplete ได้รวมค่า filtration set แล้ว
หมวดที่ 7 ค่าตรวจวินิจฉัยทางเทคนิคทางการแพทย์และพยาธิวิทยา
ค่าบริการการตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น ค่าตรวจน้ำตาลในเลือด ค่าตรวจปัสสาวะ ค่าตรวจชิ้นเนื้อ
เป็นต้น โดยให้คิดค่าบริการรวมค่าน้ำยาและวัสดุสิ้นเปลือง ค่าเครื่องมือและอุปกรณ์ที่ใช้ในการตรวจ และค่าบริการ
ในการจัดเก็บตัวอย่างเพื่อตรวจทางห้องปฏิบัติการด้วย
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบ มีดังนี้
1 ต้องพบบันทึกคำสั่งแพทย์ในการส่งตรวจ
2 ต้องพบผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ หรือพบบันทึกผลการตรวจของแพทย์ในเวชระเบียน
3 กรณีการตรวจ electrolyte (32001), lipid profile (32004), liver function test (32003) ต้อง
เบิกเป็นราคาชุดเท่านั้น และต้องได้ผลครบถ้วนทุกรายการในชุดนั้น ไม่สามารถเบิกแยกเป็นรายตัวได้ ยกเว้น
แพทย์สั่งตรวจแยกรายตัวไม่ครบชุด
Electrolyte = Na, K, CL, CO2
Lipid profile = cholesterol, HDL-chol, LDL-chol, triglyceride
Liver function test = total protein, albumin, globulin, total bilirunin, direct bilirubin, AST
(SGOT), APT (SGPT), ALP (Alkaline phosphase)
หรือ
4 ไม่ให้เบิกกรณีที่มีคำสั่ง routine LAB, blood chemistry, IAB pre-oparation, check up
เป็นคำสั่ง LAB ชุดที่สั่งเฉพาะในหน่วยบริการ โดยไม่ระบุรายการตรวจแต่ละรายการ ยกเว้นกรณีรายการส่ง
ตรวจเฉพาะโรคตามแนวทางปฏิบัติ CPG/protocol/standing order กำกับของแต่ละหน่วยบริการ
5. กรณีส่งตรวจนอกหน่วยบริการเนื่องจากไม่มีบริการตรวจในหน่วยริการ ให้มีสำเนาใบส่งตรวจนอก
หน่วยบริการเก็บไว้เป็นหลักฐานในเวชระเบียน และหรือมีหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายจากหน่วยตรวจ และ
ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
254 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 256 ---
หมวดที่ 8 ค่าตรวจวินิจฉัยและรักษาทางรังสีวิทยา
ค่าตรวจวินิจฉัยและรักษาทางรังสี หมายถึง ค่าบริการทางรังสีวิทยาทั้งในการตรวจวินิจฉัยและการ
รักษา เช่น การทำ X-ray, CT scan, ultrasonography, MRI, radionuclide scan และรังสีรักษาต่างๆ
เป็นต้น โดยให้คิดค่าบริการรวมค่าอุปกรณ์ ค่ายา (ถ้ามี) และวัสดุสิ้นเปลืองที่จําเป็นโดยตรง เช่น ฟิล์ม เข็มและ
กระบอกฉีดยา สายน้ำเกลือ ออกซิเจน การใช้เครื่อง monitor เป็นต้น (ต้องไม่นำไปคิดรวมกับเวชภัณฑ์ที่มิใช่
ยา หรือค่าอุปกรณ์ของใช้เครื่องมือทางการแพทย์อีก) และค่าบริหารจัดการ
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบ มีดังนี้
1. ต้องพบบันทึกคำสั่งแพทย์ในการส่งตรวจ
2. ต้องพบผลการตรวจวินิจฉัยและรักษาทางรังสีวิทยา หรือพบบันทึกผลการตรวจของแพทย์ใน
เวชระเบียน (ต้องพบผล official report ในกรณีการตรวจวินิจฉัย CT, MRI, radionuclide)
3. กรณีส่งตรวจนอกหน่วยบริการเนื่องจากไม่มีบริการตรวจในหน่วยริการ ให้มีสำเนาใบส่งตรวจนอก
หน่วยบริการเก็บไว้เป็นหลักฐานในเวชระเบียน และหรือมีหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายจาก
หน่วยตรวจ และผลการตรวจวินิจฉัยและรักษาทางรังสีวิทยา
หมายเหตุ
รายการรังสีร่วมรักษา ต้องเบิกในหมวดหัตถการนอกห้องผ่าตัด (หมวดที่ 11)
การตรวจ computerized tomography (CT) ตามมาตรฐานเป็นการใช้สารทึบ ชนิด ionic
contrast media
ถ้าใช้ nonionic contrast media ให้คิดราคาเพิ่มเติมตามรายการที่กำหนด
กรณีเบิกค่าใช้จ่ายรายการที่ไม่มีระบุแยกเป็น non contrast (NC) หรือ with contrast
media (CM) ให้ใช้เป็นราคา non contrast (NC) แต่หากมี official report ของรังสีแพทย์ที่ระบุ with
contrast media (CM) with contrast media (CM)
ในรายการ
การตรวจพิเศษด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI)
- ราคาที่กำหนดไว้นี้ไม่รวม Gd – contrast ถ้าจำเป็นต้องใช้ ให้คิดราคาเพิ่มเติมตามที่กำหนด
- กรณีเบิกค่าใช้จ่ายรายการที่ไม่มีระบุแยกเป็น non Gd contrast with Gd -
contrast (CM) ให้ใช้เป็นราคา non Gd – contrast แต่หากมี official report ของรังสีแพทย์ที่ระบุ with Gd
- contrast with Gd - contrast
การตรวจ ultrasound (U/S) หากพบคำสั่งแพทย์ไม่ระบุตำแหน่ง ให้พิจารณาเบิกจ่ายตาม
รายงานผลการตรวจ official report จากแพทย์ผู้ทำหรือรังสีแพทย์
ไม่ให้เบิกค่า mamogram, bone densitometry ในกรณีการตรวจสุขภาพประจำปี
ในกรณีที่มีการทำ intervention ต้องมีการบันทึกวิธีหรือขั้นตอนการทำหัตถการและรายงานผล
ของการท้าหัตถการนั้น
หมวดที่ 9 ค่าตรวจวินิจฉัยโดยวิธีพิเศษอื่นๆ
ค่าตรวจวินิจฉัยโดยวิธีพิเศษอื่นๆ หมายถึง ค่าใช้จ่ายในการตรวจวินิจฉัยด้วยวิธีอื่นนอกเหนือจากการ
ตรวจทางเทคนิคการแพทย์และพยาธิวิทยา และรังสีวิทยา เช่น EKG, EMG, EEG, exercise stress test,
echocardiography, audiometry เป็นต้น โดยให้รวมค่าการใช้อุปกรณ์ ค่ายาและวัสดุสิ้นเปลืองที่จำเป็น
โดยตรงค่าบริหารจัดการด้วย
Guideline for Medical Document Audit 2019
255

--- PAGE 257 ---
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบ มีดังนี้
1. ต้องพบบันทึกคำสั่งแพทย์ในการส่งตรวจ
2. ต้องพบผลการตรวจวินิจฉัยโดยวิธีพิเศษอื่นๆ หรือพบบันทึกผลการตรวจของแพทย์ในเวชระเบียน
3. กรณีส่งตรวจนอกหน่วยบริการเนื่องจากไม่มีบริการตรวจในหน่วยริการ ให้มีสําเนาใบส่งตรวจนอก
หน่วยบริการเก็บไว้เป็นหลักฐานในเวชระเบียน และหรือมีหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายจาก
หน่วยตรวจ และผลการตรวจวินิจฉัยโดยวิธีพิเศษอื่นๆ
หมายเหตุ ไม่ให้เบิกค่า EKG ในกรณีการตรวจสุขภาพประจําปี
หมวดที่ 10 ค่าอุปกรณ์ของใช้และเครื่องมือทางการแพทย์
ค่าอุปกรณ์ของใช้และเครื่องมือทางการแพทย์ หมายถึง ค่าใช้จ่ายในการใช้อุปกรณ์หรือเครื่องมือของ
สถานพยาบาลเพื่อประกอบการบำบัดรักษา โดยให้รวมค่ายาและวัสดุสิ้นเปลืองที่จำเป็นต่อการใช้ และมี
ปริมาณการใช้ที่แน่นอน ร่วมกับอุปกรณ์ของใช้และเครื่องมือทางการแพทย์นั้น ทั้งนี้การคิดค่าบริการจะต้องไม่
ซ้ำาข้อนกับค่าบริการประเภทอื่น
และสถานพยาบาลต้องมีหลักเกณฑ์ในการกำาหนดอัตราที่ชัดเจน เช่น
เครื่องช่วยหายใจ (ให้รวมค่าออกซิเจน) เครื่อง monitor ต่างๆ และค่า set ที่ใช้ในการตรวจรักษาต่างๆ
เป็นต้น
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบ มีดังนี้
1) เบิกได้ตามหน่วยนับของการใช้อุปกรณ์ที่กำหนด
2) ต้องพบหลักฐานบันทึกการใช้อุปกรณ์หรือเครื่องมือทางการแพทย์
3) กรณีหน่วยเบิกของอุปกรณ์เป็นวัน ให้สามารถใช้ได้ในกรณีผู้ป่วยนอกที่มีการ observe สังเกต
อาการมากกว่า 2 ชั่วโมงขึ้นไปต่อเนื่องเป็นระยะๆ และพบบันทึกการใช้อุปกรณ์ต่อเนื่องเป็นระยะๆ
ที่สอดคล้องกับอาการของผู้ป่วย
4) ค่าใช้จ่ายอื่นๆ ที่ได้มีการคิดราคารวมอยู่ในค่าใช้จ่ายตามแต่ละรายการที่ได้ระบุหมายเหตุบอกไว้
แล้ว ห้ามนำมาเบิกอีก อาทิเช่น ค่าออกซิเจน ได้รวมสายให้ออกซิเจน canular หรือ mask หรือ
ET-tube และอุปกรณ์ EKG monitor รวม red dot เป็นต้น
หมายเหตุ
กรณีมีการวัด O2 sat ที่เป็น routine จะรวมอยู่ในค่าวัดสัญญาณชีพ หมวด 12 ไม่สามารถเบิก
เพิ่มเติมได้
การวัด O2 sat ที่เป็นการติดตามอาการผู้ป่วยต่อเนื่อง (monitor) เป็นเวลามากกว่า 2 ชั่วโมง
สามารถเบิกเพิ่มเติมได้
กรณีการใช้เครื่องควบคุมสารน้ำ ให้เบิกได้ในผู้ป่วยที่มีการ observe สังเกตอาการมากกว่า
2 ชั่วโมงขึ้นไปและมีความจําเป็นที่จะต้องให้สารนํ้าหรือยาที่ถูกต้องแม่นยำ เช่น การให้ยา high
alert drugs หรือในเด็กทารก หรือในผู้ป่วยที่ให้ยาเคมีบำบัด เป็นต้น
กรณีการตรวจ ultrasound เพื่อการคัดกรองทารกในครรภ์ให้ใช้รหัสรายการ 52612 เท่านั้น
256 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 258 ---
หมวดที่ 11 ค่าหัตถการและวิสัญญี
ค่าทําหัตถการ หมายถึง ค่าบริการเหมาตามรายการหัตถการต่างๆ รวมถึงการผ่าตัด และการท่าคลอด
ด้วยค่าวิสัญญี ได้แก่ ค่าบริการวางยาสลบแบบทั่วไป ค่าบริการวางยาสลบที่ซับซ้อน ค่าบริการวางยาสลบ
เฉพาะแห่ง ค่าบริการวางยาสลบทางเส้นเลือด
การคิดค่าบริการประกอบด้วย
1. ค่าอุปกรณ์ ของใช้ และเครื่องมือทางการแพทย์ที่ใช้ในการทำหัตถการนั้นๆ เช่น ในการผ่าตัด ให้
รวมค่าเครื่องมือการผ่าตัด ค่าผ้าคลุม ผ้าปูต่างๆ ด้วย
2. ค่ายาพื้นฐานที่ใช้ เช่น antiseptic ยาชา ที่ใช้ในการทำหัตถการ
3. ค่าวัสดุสิ้นเปลืองพื้นฐานที่ใช้ในการทำหัตถการ เช่น ใบมีด ไหมเย็บแผล ผ้ากอส สำลี วัสดุที่ใช้ใน
การปิดบาดแผล ถุงมือ เป็นต้น
d
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบ มีดังนี้
1. ต้องพบบันทึกคำสั่งแพทย์ และหลักฐานการทำหัตถการให้เป็นไปตามมาตรฐานวิชาชีพที่กำหนด ใน
เวชระเบียนหรือใบบันทึกการทำหัตถการ
2. การเบิกจ่ายชดเชยใช้ราคาตามระเบียบที่กระทรวงการคลังกำหนด ในกรณีที่ไม่มีในรายการที่
กระทรวงการคลังกำหนด ให้ใช้ราคาตามที่สถานพยาบาลเรียกเก็บปี พ.ศ. 2548 หรือหนังสือส่งรายการที่
ต้องการเทียบเคียงไปยังสำนักงานกลางสารสนเทศบริการสุขภาพ (สกส.)
3. ค่าใช้จ่ายอื่นๆ ที่ได้มีการคิดราคารวมอยู่ในค่าใช้จ่ายตามแต่ละรายการได้ระบุหมายเหตุบอกไว้แล้ว
ห้ามนำมาเบิกอีก อาทิเช่น การใช้ไตเทียม (hemodialysis) : acute hemodialysis รวมอุปกรณ์พื้นฐานวัสดุ
สิ้นเปลือง ตัวกรอง blood tine เข็มแทง ยาพื้นฐาน ออกซิเจน และ monitor เป็นต้น
หมายเหตุ การเย็บแผล (71830) ซึ่งคิดรวมการเปิด set ทำแผล คิดได้ไม่เกิน 2 ครั้ง ตามตำแหน่ง
แผลโดยแยกเป็นแผลที่หน้า (facial part) และแผลตามร่างกาย (body part) ทั้งนี้ได้รวมการทำแผลแล้วไม่ให้
เบิกเพิ่มเติมอีก
หมวดที่ 12 ค่าบริการทางการพยาบาล
ค่าบริการทางการพยาบาล แบ่งเป็น 2 ส่วน
1.ค่าบริการพยาบาลทั่วไป และ ค่าบริการพยาบาลทั่วไป คือ การพยาบาลพื้นฐานที่คิดเหมาจ่ายเป็น
รายวัน ซึ่งครอบคลุมการพยาบาลมาตรฐานในส่วนที่เกี่ยวข้อง เช่น การวัดสัญญาณชีพ การจัดยา การให้ยา การเริ่ม
สายนํ้าเกลือ การเจาะเลือด การให้เลือด การให้สารละลายทางเส้นเลือด การดูแลท่อและสารระบาย การส่ง
ตรวจ การดูและปรับตั้งอุปกรณ์การแพทย์ การเช็ดตัว การอาบน้ำเด็กแรกเกิด การให้อาหารผ่านทางสายยาง
การพลิกตัวผู้ป่วยที่ไม่สามารถช่วยเหลือตัวเองได้ เป็นต้น ในการนี้ราคาที่กำหนดได้คิดรวมอุปกรณ์/วัสดุ
พื้นฐานทุกอย่าง เช่น เข็ม และ กระบอกฉีดยา แล้ว และการคิดค่าบริการให้คิดสอดคล้องกับการคิดจำนวนวัน
นอน
2. ค่าบริการกิจกรรมพิเศษที่นอกเหนือจากค่าบริการพื้นฐาน เช่น การทำแผล การสวนปัสสาวะ เป็นต้น ใน
การคิดค่าบริการให้รวมถึงค่าชุดเครื่องมือ ค่ายาพื้นฐาน และวัสดุสิ้นเปลืองด้วย
Guideline for Medical Document Audit 2019 257

--- PAGE 259 ---
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบ มีดังนี้
1. ต้องพบคำสั่งแพทย์ ยกเว้นกิจกรรมทางการพยาบาล เช่น การช่วยทางเดินหายใจให้โล่ง ดูดเสมหะ
การทําแผล เป็นต้น โดยไม่ต้องพบคําสั่งแพทย์
2. ต้องพบบันทึกทางการพยาบาลที่ให้บริการแก่ผู้ป่วย และพบการลงนามของพยาบาลกำกับ
3. การเบิกแต่ละรหัสรายการ ให้คิดจากหน่วยนับที่กำหนด
การพ่นยาขยายหลอดลม (เฉพาะผู้ป่วยนอกฉุกเฉิน) หน่วยคือ ครั้ง (visit) หากมีการพ่นยา 3
ช่วงเวลาสามารถเบิกการจ่ายชดเชยรหัส 55320 ได้เพียง 1 ครั้งต่อ visit เท่านั้น
การทำแผล หน่วยคือ แผล หากทำแผลมากกว่า 1 ตำแหน่ง สามารถเบิกจ่ายชดเชย รหัส
55810 ได้ตามจํานวนตำแหน่งที่ระบุ หากไม่ระบุขนาดแผลให้จ่ายชดเชยเป็นแผลขนาดเล็ก (แผลแห้ง/แผล
เย็บ)
4. ไม่ให้เบิกกรณีเป็นชุดหรือคอร์สล่วงหน้า เช่น ค่าทำแผล ค่าฉีดยา เป็นต้น ให้คิดราคาครั้งนั้นที่มา
รับบริการจริง ยกเว้นกรณีตรวจสอบหลักฐานพบการให้บริการครบถ้วนอนุโลมให้เบิกเป็นชุดหรือเป็นคอร์ส
จ่ายได้
5. ค่าใช้จ่ายอื่นๆ ที่ได้มีการคิดราคารวมอยู่ในค่าใช้จ่ายตามแต่ละรายการได้ระบุหมายเหตุบอกไว้แล้ว
ห้ามนำมาเบิกอีก อาทิเช่น การดูดเสมหะจากท่อหลอดลม (clear air way) รวมวัสดุอุปกรณ์ที่ใช้ เช่น O2,
ถุงมือ หรือการพ่นยาขยายหลอดลมรวมทุกอย่าง เช่น syring, needle, O2, NSS เป็นต้น
หมายเหตุ
ค่าบริการผู้ป่วยนอก รหัสรายการ 55020, 55021 ในและนอกเวลาราชการ
- รวมบริการพื้นฐานทั้งหมด ตั้งแต่ทำบัตร พบแพทย์ และรับยา
ไม่ให้เบิกกรณีที่มีการนัดมาทําหัตถการต่างๆ โดยไม่ได้พบแพทย์ เช่น การล้างแผล การฉีดยา
การทำกายภาพ การนวดแผนไทย การฟอกเลือด การตรวจเลือด เป็นต้น
- ไม่ให้เบิกในกรณีที่มีการเบิกค่าเตียงสังเกตอาการไปแล้ว (กรณีนอนเกินกว่า 2 ชั่วโมงขึ้นไป)
ไม่ให้เบิกกรณีตรวจสุขภาพประจำปี
กรณีที่ให้บริการ on heparin lock ต้องพบคำสั่งแพทย์และให้เทียบได้กับการให้สารน้ำทาง
หลอดเลือดดำ (ผู้ป่วยนอกและฉุกเฉิน) รหัส 55820
หมวดที่ 13 ค่าบริการทางทันตกรรม
ค่าบริการทางทันตกรรม หมายถึง ค่าบริการในการรักษาทางทันตกรรมตามรายหัตถการหรือ
รายโรค โดยการคิดค่าบริการให้คิดครอบคลุม ค่าเครื่องมือ ค่ายาพื้นฐานที่ใช้ วัสดุสิ้นเปลืองด้วย ค่าแรง
ค่าเสื่อมราคาด้วย แต่ไม่รวมค่าอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ในการบำบัดรักษาโรคในหมวดที่ 2
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบ มีดังนี้
1. ต้องพบบันทึกรายละเอียดระบุตำแหน่ง โรคหรืออาการที่ผู้ป่วยเป็น และการรักษาที่ให้บริการแก่
ผู้ป่วยในเวชระเบียน โดยทันตแพทย์ หรือ ทันตาภิบาล
2. กรณีมีการบันทึกรายละเอียดที่ให้บริการทางทันตกรรม
258 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 260 ---
3. ค่าบริการทางทันตกรรมที่เบิกไม่ได้
3.1 ค่าจัดฟันเพื่อความสวยงาม
3.2 การทําหัตถการเพื่อเป็นการป้องกัน เช่น การเคลือบหลุมร่องฟัน เป็นต้น
3.3 ค่ารากฟันเทียม
3.4 ค่าบริการทางทันตกรรมที่ไม่ได้กำหนดไว้ในอัตราตามระเบียบที่กระทรวงการคลังกำาหนด
4. การเบิกแต่ละรหัสรายการ ให้คิดจากหน่วยที่กําหนด เช่น ซี่ ตาแหน่ง ครั้ง เป็นต้น
หมายเหตุ
** ทั้งนี้ที่เบิกได้ต้องเป็นไปเพื่อการรักษาพยาบาลการเจ็บป่วยหรืออุบัติเหตุ เช่น การถอนฟัน อุดฟัน
ขูดหินน้ำลาย การจัดฟันกรณีปากแหว่งเพดานโหว่หรือประสบอุบัติเหตุ (โดยให้มีหนังสือรับรอง
แสดงเป็นหลักฐานหลักฐานประกอบการเบิกจ่าย)
** ทันตาภิบาล สามารถทำหัตถการ ขูดหินน้ำลาย อุดฟัน ถอนฟันได้เท่านั้น
** กรณีการอุดฟันหากไม่ระบุด้านให้คิดเป็นด้านเดียว
หมวดที่ 14 ค่าบริการทางกายภาพบำบัดและทางเวชกรรมฟื้นฟู
ค่าบริการทางกายภาพบำาบัดและทางเวชกรรมฟื้นฟู หมายถึงค่ากายภาพบำบัด อาชีวบำบัด และ
กิจกรรมบำาบัดต่างๆ
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบ มีดังนี้
1. ต้องพบบันทึกคำสั่งแพทย์ในการสั่งทํากิจกรรมบำาบัดต่างๆ
2. ต้องพบบันทึกรายละเอียดการบริการในเวชระเบียน โดยผู้ประกอบวิชาชีพตรงตามสาขาการ
ให้บริการ
3. การเบิกจ่ายชดเชยใช้ราคาการเบิกจ่ายชดเชยตามที่กระทรวงการคลังกำหนด ในกรณีที่ไม่มีใน
รายการที่กระทรวงการคลังกำาหนด ให้ใช้ราคาตามที่สถานพยาบาลเรียกเก็บปี พ.ศ. 2548
หมวดที่ 15 ค่าบริการฝังเข็ม และค่าบริการการให้การบำบัดของผู้ประกอบโรคศิลปะอื่น
ค่าฝังเข็ม และค่าฝังเข็มพร้อมการกระตุ้นจุดฝังเข็มด้วยเครื่องกระตุ้น
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบ มีดังนี้
สล
1) ค่าบริการฝังเข็ม ให้เบิกได้เฉพาะกรณีการฝังเข็มเพื่อการบำบัดรักษาโรค และการฟื้นฟูสมรรถภาพ
2) ค่าฝังเข็มพร้อมการกระตุ้นจุดฝังเข็มด้วยเครื่องกระตุ้น ให้เบิกได้เฉพาะกรณีการรักษาและการ
ฟื้นฟูสมรรถภาพ ผู้ป่วยโรคอัมพฤกษ์ อัมพาต
3) ต้องพบบันทึกคำสั่งแพทย์ในการฝังเข็ม
4) ต้องพบบันทึกการให้บริการฝังเข็มเพื่อการรักษา โดยผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมที่ผ่านการอบรม
หลักสูตรฝังเข็มที่ได้รับการรับรองมาตรฐานหลักสูตรจากหน่วยงานภาครัฐของไทย หรือผู้ประกอบโรคศิลปะ
สาขาการแพทย์
5) มีใบรับรองแพทย์ประกอบการเบิกจ่าย โดยใบรับรองแพทย์ต้องระบุโรคหรืออาการ และ
ระยะเวลาในการเริ่มต้นและสิ้นสุดการรักษาในแต่ละครั้ง หรือรอบของการรักษาอย่างชัดเจน ทั้งนี้ในแต่ละรอบ
ต้องไม่เกิน 1 เดือน
Guideline for Medical Document Audit 2019 259

--- PAGE 261 ---
ค่าบริการบำาบัดรักษาโรคและการฟื้นฟูสมรรถภาพด้วยวิธีการทางการแพทย์แผนไทย
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบ มีดังนี้
1. ต้องพบบันทึกคำสั่งโดยผู้ประกอบวิชาชีพกรรม หรือผู้ประกอบวิชาชีพการแพทย์แผนไทย หรือผู้
ประกอบวิชาชีพการแพทย์แผนไทยประยุกต์
2. ต้องพบบันทึกหลักฐานการให้บริการตามมาตรฐานวิชาชีพ
3. การเบิกค่ารักษาพยาบาลข้างต้น ต้องเป็นไปตามข้อบ่งชี้ทางการแพทย์
4. มีใบรับรองแพทย์ประกอบการเบิกจ่าย โดยใบรับรองแพทย์ต้องระบุโรคหรืออาการ และระยะเวลา
ในการเริ่มต้นและสิ้นสุดการรักษาในแต่ละครั้ง หรือรอบของการรักษาอย่างชัดเจน ทั้งนี้ในแต่ละ
รอบต้องไม่เกิน 1 เดือน
หลักเกณฑ์รายการ เงื่อนไข และอัตราค่าบริการฝังเข็มและค่าบริการบำบัดรักษาโรคด้วยวิธีการ
แพทย์แผนไทย ให้เบิกเป็นไปตามประกาศตามที่กระทรวงการคลังกำหนดดังนี้
ค่านวดเพื่อการบำบัดรักษาโรค
ค่านวดเพื่อการฟื้นฟูสมรรถภาพ สำหรับผู้ป่วยโรคอัมพฤกษ์ โรคอัมพาตโรคสันนิบาต
และการฟื้นฟูมารดาหลังคลอด
ค่าอบไอน้ำสมุนไพร สำหรับการบำบัดรักษาโรคหอบ หืด โรคภูมิแพ้การฟื้นฟูสมรรถภาพ
ผู้ป่วยอัมพาต โรคสันนิบาต และการฟื้นฟูมารดาหลังคลอด
ค่าประคบสมุนไพร สำหรับการบำบัดรักษาโรค การฟื้นฟูสมรรถภาพผู้ป่วยโรคอัมพฤกษ์
โรคอัมพาต โรคสันนิบาต และเพื่อการฟื้นฟูมารดาหลังคลอด
ค่าทับหม้อเกลือ สําหรับการฟื้นฟูมารดาหลังคลอด
ลำดับ
รหัส
รายการ
หน่วย
ราคา
หมายเหตุ
1
58001
ค่าฝังเข็ม
ไม่เกินวันละ 1 ครั้ง
3
150
ราคาเหมาจ่ายรวมค่า
เข็มแลค่าบริการทาง
การแพทย์
2
58020 ค่าฝังเข็มพร้อมการกระตุ้นจุด ไม่เกินวันละ 1 ครั้ง
200
ฝังเข็มด้วยเครื่องกระตุ้นเฉพาะ
กรณีการรักษาและฟื้นฟู
ราคาเหมาจ่ายรวมค่า
เข็มและค่าบริการ
ทางการแพทย์
สมรรถภาพ ผู้ป่วยโรคอัมพฤกษ์
อัมพาต
3
58101 ค่านวดเพื่อการบำบัดรักษาโรค ไม่เกินวันละ 1 ครั้ง และ
200
ต้องไม่เกิน 3 ครั้ง/สัปดาห์
รวมเหมาจ่ค่าบริการ
ทางการแพทย์
4
58102 ค่านวดเพื่อฟื้นฟูสมรรถภาพ
ไม่เกินวันละ 1 ครั้ง และ
200
รวมเหมาจ่ายค่าบริการ
ต้องไม่เกิน 5 ครั้ง/สัปดาห์
ทางการแพทย์
สำหรับผู้ป่วยโรคอัมพฤกษ์
อัมพาต โรคสันนิบาต และการ
ฟื้นฟูมารดาหลังคลอด
กรณีการฟื้นฟูมารดาหลัง
คลอดไม่เกินวันละ 1 ครั้ง
รวมไม่เกิน 5 ครั้งภายใน 3
เดือนหลังคลอด
260 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 262 ---
ลำาดับ
รหัส
5
รายการ
หน่วย
ราคา
58130 ค่านวดและประคบสมุนไพรเพื่อ ไม่เกินวันละ 1 ครั้ง และ 250
การบำบัดรักษาโรค
ต้องไม่เกิน 3 ครั้ง/สัปดาห์
6 58131 ค่านวดและประคบสมุนไพร ไม่เกินวันละ 1 ครั้ง และ 250
เพื่อการฟื้นฟูสมรรถภาพ ต้องไม่เกิน 5 ครั้ง/สัปดาห์
สําหรับผู้ป่วยโรคอัมพฤกษ์ กรณีการฟื้นฟูมารดาหลัง
อัมพาต โรคสันนิบาต และการ คลอดไม่เกินวันละ 1 ครั้ง
ฟื้นฟูมารดาหลังคลอด
7
8
9
รวมไม่เกิน 5 ครั้งภายใน
3 เดือนหลังคลอด
58201 ค่าประคบสมุนไพรสำหรับการ ไม่เกินวันละ 1 ครั้ง และ
บำาบัดรักษาโรค การฟื้นฟู ต้องไม่เกิน 3 ครั้ง/สัปดาห์
สมรรถภาพผู้ป่วย โรคอัมพฤกษ์ กรณีการฟื้นฟูมารดาหลัง
อัมพาต โรคสันนิบาต และการ คลอดไม่เกินวันละ 1 ครั้ง
ฟื้นฟูมารดาหลังคลอด
รวมไม่เกิน 5 ครั้งภายใน
3 เดือนหลังคลอด
150
58220 ค่าทับหม้อเกลือเพื่อการฟื้นฟู ไม่เกินวันละ 1 ครั้ง รวมไม่ 300
มารดาหลังคลอด
เกิน 5 ครั้งภายใน 3 เดือน
หลังคลอด
58301 ค่าอบสมุนไพร สำหรับการ ไม่เกินวันละ 1 ครั้ง และ
บำาบัดรักษาโรคหอบ หืด ภูมิแพ้ ต้องไม่เกิน 3 ครั้ง/สัปดาห์
การฟื้นฟูสมรรถภาพ ผู้ป่วยโรค กรณีการฟื้นฟูมารดาหลัง
อัมพฤกษ์ อัมพาต โรคสันนิบาต คลอดไม่เกินวันละ 1 ครั้ง
และการฟื้นฟูมารดาหลังคลอด รวมไม่เกิน 5 ครั้งภายใน
3 เดือนหลังคลอด
หมายเหตุ
รวมเหมาจ่ายรวมค่า
ลูกประคบและค่า
บริการทางการแพทย์
รวมเหมาจ่ายรวมค่า
ลูกประคบและ
ค่าบริการทางการ
แพทย์
รวมเหมาจ่ายรวมค่า
ลูกประคบและ
ค่าบริการทางการ
แพทย์
ราคาเหมาจ่ายรวมค่า
หม้อเกลือและ
ค่าบริการทางการ
แพทย์
120
รวมเหมาจ่ายรวมค่า
สมุนไพรและค่าบริการ
ทางการแพทย์
หมายเหตุ ค่าบริการทางการแพทย์หรือค่าบริการผู้ป่วยนอก รหัสรายการ 55020, 55021 ไม่
สามารถเบิกเพิ่มเติมได้อีก
Guideline for Medical Document Audit 2019
261

--- PAGE 263 ---
หมวดที่ 16 ค่าบริการอื่น ๆ ที่ไม่เกี่ยวกับการรักษาพยาบาลโดยตรง
ค่าบริการอื่นๆที่ไม่เกี่ยวกับการรักษาพยาบาลโดยตรง แบ่งเป็น
1. ค่าบริการที่เบิกได้ เช่น ค่าพาหนะ เป็นต้น
2. ค่าบริการที่เบิกไม่ได้ เช่น ค่าสระผม ทำผม ค่าอาบน้ำ เป็นต้น
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบ มีดังนี้
1. ต้องพบคำสั่งแพทย์ส่งต่อผู้ป่วย
2. ต้องพบหลักฐานใบอนุมัติการใช้พาหนะส่งต่อ หรือหลักฐานการใช้พาหนะส่งต่อ หรือแบบขอเบิก
หรือบันทึกหลักฐานการใช้พาหนะส่งต่อของหน่วยบริการในการส่งต่อในเวช
ค่ารถส่งต่อผู้ป่วย
ระเบียน และต้องระบุสถานพยาบาลรับส่งตัว
3. การคิดระยะทางในการส่งต่อผู้ป่วย ให้คิดจากสถานพยาบาลต้นทางไปยังสถานพยาบาลปลายทาง
ตามพิกัด GPS ด้วยโปรแกรมที่สำนักงานกลางสารสนเทศบริการสุขภาพ (สกส.) ได้จัดทำไว้
(http://cs๑.chi.or.th/ambtrcs)
4. อัตราการเบิกค่าพาหนะส่งต่อผู้ป่วยให้เบิกได้ในอัตรา 500 บาท บวกด้วยอัตราตามระยะทางจาก
สถานพยาบาลต้นทางถึงสถานพยาบาลปลายทาง (กิโลเมตร) คูณ 2 (ไป – กลับ) คูณอัตรา 4 บาท
ต่อกิโลเมตร
5. ผู้ป่วยต้องอยู่ระหว่างรับการรักษาพยาบาลที่สถานพยาบาลต้นทาง ประเภทผู้ป่วยในหรือผู้ป่วย
นอกเฉพาะกรณีอุบัติเหตุหรือฉุกเฉิน ซึ่งอยู่ในภาวะวิกฤติหรือเป็นอันตรายต่อชีวิต
6. สถานพยาบาลปลายทางต้องรับไว้เป็นผู้ป่วยในหรือสังเกตอาการ (ยกเว้นกรณีเสียชีวิตระหว่าง
ส่งต่อ)
หรือสถานพยาบาลปลายทางรับไว้เป็นผู้ป่วยในแล้วทำการรักษาจนพ้นภาวะวิกฤติเห็นควร
ส่งกลับเพื่อไปพักฟื้นหรือไปรักษาต่อยังสถานพยาบาลต้นทางที่ทําการส่งต่อ
7. เป็นการส่งต่อผู้ป่วยจากสถานพยาบาลหนึ่งไปยังสถานพยาบาลอื่น เนื่องจากไม่สามารถทำการ
รักษาได้ ทั้งนี้ไม่รวมถึงกรณีการรับผู้ป่วยจากบ้านหรือจากที่เกิดเหตุ การส่งไปตรวจทาง
ห้องทดลองหรือเอ็กซเรย์
8. ในกรณีที่พาหนะส่งต่อผู้ป่วยเป็นของสถานพยาบาลอื่นนอกจากสถานพยาบาลต้นทางหรือ
ปลายทาง หรือเป็นพาหนะส่งต่อของสถานพยาบาลเอกชน ให้สถานพยาบาลต้นทางหรือปลายทาง
ที่เป็น “ผู้ขอใช้พาหนะ”เป็นผู้เบิกจ่ายให้กับสถานพยาบาลเจ้าของพาหนะ
หมายเหตุ
** ค่าบริการพาหนะส่งต่อผู้ป่วย ไม่ถือรวมเป็นค่ารักษาพยาบาลประเภทผู้ป่วยนอกที่เกิดขึ้น
ก่อนรับผู้มีสิทธิเป็นผู้ป่วยใน 24 ชั่วโมง ที่จะต้องนำมาคำนวณตามเกณฑ์กลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (DRG) ตาม
หนังสือกรมบัญชีกลาง ด่วนที่สุด ที่ กค 0422.2/ว 112 ลงวันที่ 24 มีนาคม 2554
** พาหนะส่งต่อ ต้องเป็นพาหนะที่โรงพยาบาลจัดเตรียมใช้เพื่อส่งต่อผู้ป่วย โดยคำนึงถึงความ
ปลอดภัยแก่ผู้ป่วย ซึ่งควรจะมีอุปกรณ์ basic life support และบุคลากรของโรงพยาบาล ร่วมเดินทางไปด้วย
เพื่อการดูแลผู้ป่วย
262 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 264 ---
กลุ่มรหัสรายการพิเศษ (รหัส __999)
กรณีหน่วยบริการมีรายการค่าใช้จ่ายที่นอกเหนือจากรายการค่าบริการทางการแพทย์ตามหมวด
รายการที่กระทรวงการคลังกำาหนด
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบ ดังนี้
1) ต้องพบหนังสือส่งรายการที่ต้องการเทียบเคียงไปยังสำนักงานกลางสารสนเทศบริการสุขภาพ
(สกส.)
2) ต้องพบบันทึกคำสั่งแพทย์การให้บริการพิเศษนั้นๆ
3) พบผลการบันทึกรายการพิเศษนั้นๆ
4) ไม่ให้เบิกการให้บริการกรณีที่ไม่มีการใช้อุปกรณ์เครื่องมือทางการแพทย์พิเศษ เช่น การวัด VA โดย
Snellen's chart เป็นต้น
กรณีการรักษาผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังโดยวิธีการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบ มีดังนี้
1. ต้องพบหลักฐานการให้บริการในเวชระเบียน
1.1 Hemodialysis flow chart
1.2 กรณีการทำหัตถการ ต้องพบบันทึกรายละเอียดของการทำหัตถการในเวชระเบียน
1.3 กรณีการให้เลือด ต้องพบรายละเอียดในใบบันทึกทางการพยาบาล
2. การเบิกจ่ายยา erythropoietin
2.1 กรณีผู้ป่วยนำยาไปใช้ในสถานพยาบาลเอกชน ต้องพบหลักฐานการจ่ายยา erythropoietin
และหลักฐานการส่งต่อการรักษา
2.2 กรณีรักษาใน รพ.ของรัฐ ต้องพบหลักฐานการฉีดยา erythropoietin
3. กรณีการฟอกเลือด
3.1 กรณีการฟอกเลือด น้อยกว่า 4 ชั่วโมง ต้องพบหลักฐานการระบุเหตุผลในการฟอกเลือด
ครั้งนั้น ในเวชระเบียน
ะะ
3.2 รายการค่ารักษาพยาบาลในการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม 2,000 บาท ประกอบด้วย
3.2.1. รายการค่ารักษาพยาบาลในการฟอกเลือดรวมเบิกในอัตราเหมาจ่าย
- ตัวกรองทั้งแบบธรรมดาและแบบประสิทธิภาพสูง
- ค่าสายส่งเลือด
- ยาและอุปกรณ์การใช้ยาระหว่างการทำา hemodialysis เช่น glucose, hypertonic,
NaCl solution
- อุปกรณ์สิ้นเปลืองใน set hemodialysis ได้แก่ ผ้าก๊อซ สำลี เข็มฉีดยา กระบอกฉีดยา
- Antiseptic betadine
- Fistula needle
- Xylocaine, heparin, low molecular weight heparin
- Surgical glove, surgical mask
- Set IV fluid
- Elastic adhesive bandage
- 0.9% NaCl
Guideline for Medical Document Audit 2019 263

--- PAGE 265 ---
- Hemodialysis solution A+B
- ค่า water treatment for hemodialysis
ค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการสําหรับตรวจสุขภาพระบบ water treatment
- ค่าแพทย์ ค่าพยาบาล และค่าแรงบุคคลากรอื่น
-ค่าสถานที่ระหว่างฟอกเลือด
- ค่าใช้บริการและค่าซ่อมบำรุงเครื่องไตเทียม
- ค่าบริหารจัดการหน่วยไตเทียม
3.2.2. รายการเบิกตามอัตราที่กระทรวงการคลังกำหนด
- ค่าเลือดและอุปกรณ์การให้เลือด
- ค่าสายและการสวนสาย double lumen catheter
- ค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการที่จําเป็นสําหรับผู้ป่วย
ค่าตรวจ X-ray *
*
*เฉพาะรายการที่ใช้เป็นประจำ สำหรับผู้ป่วยฟอกเลือด เพื่ออำนวยความสะดวกแก่ผู้ป่วยไม่
ต้องไปใช้บริการผู้ป่วยนอก
3.2.3 รายการเบิกตามที่สถานพยาบาลเรียกเก็บ
- Erytropoietin
- Parenteral nutrition
- Human albumin
- IV iron
ค่ารักษาตามรายการนี้ ให้สถานพยาบาลแจ้งราคาที่ใช้เรียกเก็บแก่หน่วยงานที่กรมบัญชีกลาง
มอบหมาย เมื่อเริ่มระบบและให้แจ้งทุกครั้งที่มีการเปลี่ยนแปลงราคาในรายการ
3.2.4 รายการค่ารักษาอื่นๆ ที่เกี่ยวกับการฟอกเลือด เช่น ค่ารักษาผู้ป่วย นอกจากโรค
ประจำตัวของผู้ป่วย ค่ารักษาเพื่อช่วยฟื้นคืนชีพ ค่าผ่าตัดเส้นเลือดหรือเส้นเลือดเทียม ให้เบิกจ่ายจากระบบ
การเบิกจ่ายผู้ป่วยในหรือผู้ป่วยนอกที่ต้องรักษาต่อเนื่องตามแต่กรณี
การเบิกจ่ายชดเชยกรณีการรักษาผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังโดยวิธีการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม
1. รายการเบิกตามข้อ 3.2.2 จะต้องมีการบันทึกการใช้ตามจริงเพื่อประกอบการเบิกจ่ายทุกครั้ง
2. การใช้ยาตามข้อ 3.2.3 จะต้องมีการกำาหนดอัตราการจัดเก็บล่วงหน้า โดยแจ้งกับหน่วยงานที่
กรมบัญชีกลางมอบหมาย
3. ค่าเวชภัณฑ์และค่าบริการที่ไม่ได้ระบุไว้ ให้ถือว่าเป็นรายการที่เบิกตามอัตราเหมาจ่ายตามประกาศ
กระทรวงการคลัง เรื่อง หลักเกณฑ์และอัตราค่ารักษาพยาบาลสำหรับผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังด้วยวิธีการฟอกเลือด
ด้วยเครื่องไตเทียม
4. กรณีการส่งเบิกให้เป็นไปตามรายการดังนี้
264 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 266 ---
กรณี
การบริการ
ผู้ป่วยนอก 1. ค่าฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม
2. Erythropoietin
3. Parenteral nutrition
4. Human albumin
5. IV iron
6. ค่าเลือดและอุปกรณ์การให้เลือด
7.ค่าสายและการสวนสายdouble
lumen catheter
8.ค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการเฉพาะ
รายการที่ใช้ประจํากับผู้ป่วยฟอกเลือด
9.ค่าตรวจ X-ray เฉพาะรายการที่ใช้
ประจำกับผู้ป่วยฟอกเลือด
อัตราจ่าย
- ครั้งละ 2,000 บาท
- จ่ายตามที่สถานพยาบาลเรียกเก็บ
- จ่ายตามที่สถานพยาบาลเรียกเก็บ
- จ่ายตามที่สถานพยาบาลเรียกเก็บ
-จ่ายตามที่สถานพยาบาลเรียกเก็บ
-จ่ายตามอัตราที่กระทรวงการคลังกำหนด
โปรแกรมส่งเบิก
โปรแกรม
DMIS-HD
-จ่ายตามอัตราที่กระทรวงการคลังกำหนด
-จ่ายตามอัตราที่กระทรวงการคลังกำหนด
-จ่ายตามอัตราที่กระ
กระทรวงการคลังกำหนด
โปรแกรม e-claim
ผู้ป่วยนอก กรณีผู้มีสิทธิฟอกเลือดในสถาน - จ่ายตามที่สถานพยาบาลเรียกเก็บ
พยาบาลอื่นและจำเป็นต้องได้รับยา
erythropoietin
ผู้ป่วยใน 1. ค่าบริการผู้ป่วยใน และรายการ - จ่ายตามระบบDRGs
อุปกรณ์
2. ค่าฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม
โปรแกรม e-claim
ย
- ครั้งละ 2,000 บาท
โปรแกรม DMIS-HD
- จ่ายตามที่สถานพยาบาลเรียกเก็บ
โปรแกรม DMIS-HD
3. Erythropoietin
หมายเหตุ
รายการค่ารักษาอื่นๆ ที่เกี่ยวกับการฟอกเลือด เช่น ค่ารักษาผู้ป่วย นอกจากโรคประจำตัวของผู้ป่วย
ค่ารักษาเพื่อช่วยฟื้นคืนชีพ ค่าผ่าตัดเส้นเลือดหรือเส้นเลือดเทียม ให้เบิกจ่ายจากระบบการเบิกจ่ายผู้ป่วยใน
หรือผู้ป่วยนอกที่ต้องรักษาต่อเนื่องตามแต่กรณี
การตรวจสุขภาพประจำปี
หลักเกณฑ์ในการตรวจสอบ ดังนี้
1) ต้องพบหลักฐานเป็นผู้มีสิทธิหลักเท่านั้น
2) ต้องพบบันทึกและผลการตรวจสุขภาพประจำปี
3) ไม่ให้เบิกรายการที่นอกเหนือตามระเบียบที่กำหนด
4) ให้พบแพทย์เพื่อให้คำปรึกษาทุกครั้ง และให้เบิกจ่ายค่าตรวจสุขภาพประจำปี ตามอัตราราคาที่
กรมบัญชีกลางก้าหนด ดังนี้
Guideline for Medical Document Audit 2019
265

--- PAGE 267 ---
4.1 การตรวจสำหรับผู้ที่มีอายุไม่เกิน 35 ปี บริบูรณ์
รายการ
1. Chest X-ray
- Film chest ( 41001)
-Mass Chest (41301)
2. Urine Examination - Urine Analysis (sa 31001)
3. Stool Examination - Routine direct smear (1201)
ราคา
170
50
50
70
Occult blood (31203)
4. Complete blood count: CBC UU Automation ( 30101)
90
5. ตรวจมะเร็งปากมดลูก
-ตรวจภายใน (รหัส 55620)
100
100
-Pap smear ( 38302)
4.2 การตรวจสำหรับผู้ที่มีอายุมากกว่า 35 ปี บริบูรณ์ขึ้นไป
1. Chest X-ray
รายการ
- Film chest (41001)
-Mass Chest (41301)
2. Urine Examination - Urine Analysis (31001)
3. Stool Examination - Routine direct smear (201)
Occult blood (31203)
4. Complete blood count: CBC UU Automation ( 30101)
5. ตรวจมะเร็งปากมดลูก
-ตรวจภายใน (รหัส 55620)
-Pap smear (38302)
ราคา
70
555
170
50
96
90
100
100
6. Blood Chemistry
-Glucose (32203)
40
-Cholesteral (32501)
50
-Triglyceride (32502)
60
-Blood urea Nitrogen: BUN ( 32201)
50
-Creatinine (32202)
50
-SGOT (AST) (32301)
50
-SGPT (ALT) (32311)
50
-Alkaline Phosphatase ( 32309)
-Uric acid (
32205)
50
60
266 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 268 ---
กฎหมาย ระเบียบ ประกาศ คู่มือที่เกี่ยวข้อง
1. กระทรวงมหาดไทย ระเบียบกระทรวงมหาดไทย ว่าด้วยเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการ
รักษาพยาบาลของพนักงานส่วนท้องถิ่น พ.ศ. 2541
2. กระทรวงมหาดไทย ระเบียบกระทรวงมหาดไทย ว่าด้วยเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการ
รักษาพยาบาลของพนักงานส่วนท้องถิ่น พ.ศ. 2557
3. สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2554
4. ราชกิจจานุเบกษา พระราชกฤษฎีกากำหนดให้พนักงานหรือลูกจ้างขององค์กรปกครองส่วน
ท้องถิ่นใช้สิทธิรับบริการสาธารณสุขตามพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545
พ.ศ. 2556
5. กระทรวงการคลัง หลักเกณฑ์กระทรวงการคลังว่าด้วยวิธีการเบิกจ่ายเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการ
รักษาพยาบาล พ.ศ. 2553
6. สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ คู่มือแนวทางปฏิบัติในการขอรับค่าใช้จ่ายเพื่อ
บริการสาธรณสุข
7. คณะกรรมการพัฒนาระบบยาหลักแห่งชาติ บัญชียาหลักแห่งชาติ
8. หนังสือเวียนกรมบัญชีกลาง ประกาศ หลักเกณฑ์ ระเบียบกระทรวงการคลังที่เกี่ยวข้อง
Guideline for Medical Document Audit 2019
267

--- PAGE 269 ---
แนวทางปฏิบัติในการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข
ของคณะกรรมการตรวจสอบเวชระเบียน สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
แนวคิด/หลักการ
กรณีอุปกรณ์อวัยวะเทียม
การพัฒนาระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติมุ่งเน้นให้ประชาชนสามารถเข้าถึงบริการ
สาธารณสุขได้อย่างสะดวก รวดเร็วและมีคุณภาพ เพื่อให้หน่วยบริการที่ให้บริการแก่ผู้มีสิทธิตามรายการ
อุปกรณ์อวัยวะเทียมที่กำหนด สามารถขอรับค่าใช้จ่ายจากกองทุนกลาง (Central Reimbursement) เกิด
แรงจูงใจในการให้บริการรายการอุปกรณ์อวัยวะเทียมเหมาะสมแก่ผู้ให้บริการ ในการใช้ทรัพยากรอย่างมี
ประสิทธิภาพ มีคุณภาพ ประชาชนเข้าถึงบริการสุขภาพที่เป็นค่าใช้จ่ายสูง บางรายการที่จำเป็นและมีคุณภาพ
ได้อย่างเท่าเทียม เพื่อเป็นการส่งเสริมให้เกิดการเข้าถึงบริการที่มีค่าใช้จ่ายสูงดังกล่าว สปสช. จึงกำหนดให้
หน่วยบริการที่บริการด้านการรักษาพยาบาลผู้มีสิทธิเหล่านี้สามารถขอรับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขจาก
กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ โดยกำหนดให้หน่วยบริการดำเนินการตามที่กำหนดในคู่มือแนวทางปฏิบัติ
ในการขอรับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ดังนั้นเพื่อให้การดำเนินงานจ่ายค่าชดเชยการให้บริการกรณี
อุปกรณ์อวัยวะเทียมเป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพ กลุ่มงานตรวจสอบการจ่ายชดเชยตามรายการ (billing audit)
สํานักตรวจสอบการซดเชยและคุณภาพบริการ (สตช.) จึงได้พัฒนาระบบตรวจสอบหลักฐานการจ่ายชดเชย
ค่าบริการสาธารณสุขกรณีอุปกรณ์อวัยวะเทียม พร้อมทั้งได้รวบรวมประเด็นปัญหาอุปสรรคในการดำเนินงาน
ของหน่วยบริการและการบริหารจัดการจ่ายชดเชยกรณีอุปกรณ์อวัยวะเทียมของ สปสช. เพื่อเป็นข้อมูลในการ
พัฒนาระบบการจ่ายชดเชยและการตรวจสอบการจ่ายชดเชยกรณีอุปกรณ์อวัยวะเทียมต่อไป
วัตถุประสงค์
4.
1. เพื่อตรวจสอบความถูกต้องของการจ่ายชดเชยการให้บริการกรณีอุปกรณ์อวัยวะเทียม
2. เพื่อตรวจประเมินคุณภาพการให้บริการกรณีอุปกรณ์อวัยวะเทียม
3. เพื่อสะท้อนผลการตรวจสอบให้หน่วยบริการไปใข้ในการพัฒนาระบบการให้บริการกรณีอุปกรณ์
อวัยวะเทียม การดูแลรักษาผู้ป่วยตามมาตรฐานวิชาชีพและพัฒนาระบบการเบิกชดเชยค่าบริการ
ทางการแพทย์ให้มีความถูกต้องครบถ้วน
9
เพื่อนำผลที่ได้จากการตรวจสอบไปใช้ในการพัฒนาระบบบริหารจัดการ ให้มีประสิทธิภาพ ประสิทธิผล
เกิดความเป็นธรรมต่อหน่วยบริการและผู้ป่วยสามารถเข้าถึงการบริการได้เพิ่มขึ้น
โดยมีแนวทางการตรวจสอบหลักฐานการจ่ายชดเชยกรณีอุปกรณ์อวัยวะเทียม ดังนี้
268 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 270 ---
แนวทางปฏิบัติในการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข
ของคณะกรรมการตรวจสอบเวชระเบียน สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
กรณีอุปกรณ์เครื่องช่วยฟังสำหรับผู้สูญเสียการได้ยิน
หลักฐานประกอบการตรวจสอบเวชระเบียน มีดังนี้
1. เวชระเบียนผู้ป่วยนอก ฉบับจริงหรือสำเนาตั้งแต่เริ่มการตรวจเพื่อวินิจฉัยว่าผู้ป่วยมีการสูญเสียการได้
ยินจนถึงปัจจุบัน
2. เอกสารอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องกับการเบิกชดเชยค่าอุปกรณ์เครื่องช่วยฟัง ประกอบด้วย
2.1 ผลการตรวจ otoscopy ภายใน 6 เดือนนับถึงวันประเมินเครื่องช่วยฟัง
2.2 ผลการตรวจการได้ยิน (pure tone and speech audiogram) ภายใน 6 เดือนนับถึงวันประเมิน
เครื่องช่วยฟัง
2.3 หลักฐานการเลือกเครื่องช่วยฟัง
2.4 เอกสารหลักฐานการประเมินและผลการประเมินการทำงานของเครื่องช่วยฟัง
2.5 เอกสารผลการติดตามการใช้เครื่องช่วยฟัง
2.6 ใบรับส่งต่อ ประวัติการรักษาจากโรงพยาบาลอื่นที่เกี่ยวข้องกับการใส่เครื่องช่วยฟัง (ถ้ามี)
2.7 เอกสารรับรองคนพิการทางการได้ยิน
3. หลักฐานการสั่งจ่ายอุปกรณ์พร้อมระบุเหตุผลความจำเป็นในการใช้เครื่องช่วยฟังโดยแพทย์
4. หลักฐานการจ่ายอุปกรณ์เครื่องช่วยฟังให้แก่ผู้รับบริการ ได้แก่ ใบสั่งยาหรือเอกสารอื่นๆที่
บริการใช้แสดงเพื่อยืนยันการจ่ายอุปกรณ์เครื่องช่วยฟัง
หน่วย
5. หลักฐานการรับอุปกรณ์เครื่องช่วยฟังโดยระบุประเภท ยี่ห้อ รุ่น และจำนวนชิ้น ลงนามโดยผู้ป่วย
พร้อมวันเดือนปีที่รับอุปกรณ์
6. หลักฐานหรือ sticker ที่แสดงถึงยี่ห้อ รุ่น/เลขที่ (serial number) ของอุปกรณ์เครื่องช่วยฟัง โดยติด
ไว้ในเวชระเบียน เพื่อให้ผู้ตรวจสอบสามารถตรวจสอบได้
7. สําเนาเอกสารการจัดซื้อเครื่องช่วยฟัง หรือบิลเรียกเก็บจากบริษัทที่จำหน่ายเครื่องช่วยฟัง
8. เอกสารแสดงคุณลักษณะเครื่องช่วยฟัง
9. ตารางรายการบุคลากรของหน่วยบริการที่เกี่ยวข้องกับการใส่เครื่องช่วยฟัง (เป็นเอกสารที่ สปสช.
ส่งให้หน่วยบริการบันทึกข้อมูลบุคลากร เพื่อให้คณะกรรมการตรวจสอบทราบว่าหน่วยบริการมีบุคลากรที่
ให้บริการในการใส่เครื่องช่วยฟัง)
10. เอกสารอื่นๆ ที่ผู้ตรวจสอบขอเพิ่มเติมเพื่อประกอบการพิจารณา
แนวทางการตรวจสอบ
เป็นการตรวจสอบด้านความถูกต้องการจ่ายชดเชยและคุณภาพบริการกรณีการใช้อุปกรณ์เครื่อง
ช่วยฟัง โดยพิจารณาจากข้อมูลจากการบันทึกและเอกสารต่างๆ ที่ปรากฏในหลักฐานที่มีการให้บริการ กรณีไม่
พบการบันทีกหรือขาดหลักฐานถือว่าไม่มีการให้บริการเรื่องนั้นๆ โดยใช้หลักเกณฑ์การตรวจสอบตาม ประกาศ
สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์ วิธีการ และอัตราค่าใช้จ่ายเพื่อบริการฟื้นฟูสมรรถภาพ
และอุปกรณ์เครื่องช่วยฟังสำหรับคนพิการทางการได้ยินในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ตาม
ปีงบประมาณที่ให้บริการ โดยมีประเด็นการตรวจสอบดังนี้
Guideline for Medical Document Audit 2019 269

--- PAGE 271 ---
1. คุณสมบัติหน่วยบริการ ต้องได้รับการขึ้นทะเบียนเป็นหน่วยบริการตามประกาศ สปสช.และมีความ
พร้อมในการจัดอุปกรณ์เครื่องช่วยฟัง ทั้งด้านบุคลากร อุปกรณ์เครื่องมือและสถานที่ รวมทั้งด้านการบริหาร
จัดการ
2. คุณสมบัติผู้มีสิทธิได้รับเครื่องช่วยฟัง ซึ่งต้องเป็นผู้มีสิทธิและได้รับการจดทะเบียนเป็นคนพิการใน
ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
3. เกณฑ์ในการใส่เครื่องช่วยฟัง
4. บุคลากรผู้ให้บริการในการตรวจ การรับรองเอกสาร รวมถึงผู้พิจารณาในการใส่เครื่องช่วยฟัง
5. วิธีการตรวจการได้ยิน
6. การเลือกและการประเมินเครื่องช่วยฟัง ขั้นตอนการเลือก ขั้นตอนการประเมิน การแนะนำวิธีใช้
เครื่องช่วยฟัง รวมทั้งการติดตามผลการใช้เครื่องช่วยฟัง
7. หลักฐานการสั่ง การจ่ายและการรับอุปกรณ์ที่ต้องถูกต้องตรงกันทั้ง ประเภท ยี่ห้อรุ่นและจำนวน
รวมทั้งหลักฐาน sticker ของอุปกรณ์ที่ต้องติดไว้ในเวชระเบียนที่ส่งให้ตรวจสอบ
กรณีที่ตรวจพบไม่เป็นไปตามเกณฑ์และเงื่อนไขตามประกาศดังกล่าวจะมีผลกับการจ่ายชดเชยค่า
อุปกรณ์ที่เกี่ยวข้องในการรักษาผู้ป่วย ทั้งนี้หน่วยบริการสามารถอุทธรณ์ผลการตรวจสอบ ได้ 3 ครั้ง โดยผ่าน
ระบบการยื่นอุทธรณ์ ตามแนวทางที่ สปสช.กำหนด ทั้งนี้จะไม่รับการพิจารณาเอกสารหลักฐานที่ส่งเพิ่มเติม
จากการตรวจสอบ
กฎหมาย ระเบียบ ประกาศ คู่มือที่เกี่ยวข้อง
1. ประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง การบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
ตามประกาศในแต่ละปี
2. ประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง รายการอุปกรณ์อวัยวะเทียมและข้อบ่งชี้ในการ
บำบัดรักษาโรค ตามประกาศในแต่ละปี
3. ประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์ วิธีการ และอัตราค่าใช้จ่ายเพื่อ
บริการฟื้นฟูสมรรถภาพและอุปกรณ์เครื่องช่วยฟังสำหรับคนพิการทางการได้ยินในระบบหลักประกัน
บ
สุขภาพแห่งชาติ ตามประกาศในแต่ละปี
4. คู่มือแนวทางปฏิบัติในการขอรับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ตามประกาศในแต่ละปี
270 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 272 ---
แนวทางปฏิบัติในการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข
ของคณะกรรมการตรวจสอบเวชระเบียน สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
กรณีสายสวนหลอดเลือดหัวใจ
หลักฐานประกอบการตรวจสอบเวชระเบียน มีดังนี้
1. เวชระเบียนผู้ป่วยนอก (OPD card) ตั้งแต่เริ่มรับบริการจนถึงปัจจุบัน และ บันทึกที่เกี่ยวข้อง เช่น
บันทึกประวัติ/ผลการตรวจ coronary angiogram (ถ้ามีประวัติการทำ) /ผลการตรวจ non-invasive ทุก
อย่างที่มีเช่น EKG, stress echocardiography, exercise treadmill ของหน่วยงานเอง หรือ จากหน่วยงาน
อื่นๆ ที่สำคัญต่อการวินิจฉัยโรคหรือการรักษา, ประวัติการนัดตรวจเพื่อติดตามอาการหลังการรักษา เป็นต้น
2. เวชระเบียนผู้ป่วยในฉบับจริง หรือ สำเนา (ผ่านการรับรองสำเนา) ทั้งฉบับใน admission
ที่ขอตรวจสอบ ประกอบด้วย
report)
2.1 แบบฟอร์มการสรุปการรักษาผู้ป่วยใน (discharge summary)
2.2 แบบฟอร์มการซักประวัติ การตรวจร่างกาย (history, physical examination, admission
note) และ/หรือ เอกสารการประเมินต่างๆ ที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วย
2.3 แบบบันทึกความก้าวหน้าของแพทย์ (progress Note)
2.4 แบบบันทึกการสั่งการรักษา (doctor's order)
2.5 แบบบันทึกการทำหัตถการ การรักษาโรคหลอดเลือดโคโรนารีผ่านสายสวน (catheterization
2.6 ฟอร์มปรอท (graphic sheet)
2.7 แบบบันทึกทางการพยาบาล nurse's note รวมถึงแบบประเมินสมรรถนะทางการพยาบาล
และแผนการจําหน่ายผู้ป่วย
2.8 แบบบันทึกการให้ยา (medication sheet)
2.9 ใบรายงานผลการตรวจพิเศษทางรังสีวินิจฉัย ใบรายงานผลการตรวจการทำงานของหัวใจ/
คลื่นไฟฟ้าหัวใจ ได้แก่ ใบรายงานผลการตรวจ EKG, echocardiography, angiography, ไฟล์ภาพเคลื่อนไหว
(cineangiography)ฯลฯ (ขอให้จัดเตรียมข้อมูลที่มีทั้งหมด)
2.10 ใบรายงานผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการทางชีวเคมี/ทางพยาธิวิทยา ที่สำคัญต่อการ
วินิจฉัยโรคหรือมีความสำคัญต่อการรักษา (ทุกครั้งที่มีการส่งตรวจ) ได้แก่ electrolyte, CBC, CK-MB
troponin T, troponin I, PT, PTT เป็นต้น (ขอให้จัดเตรียมข้อมูลที่มีทั้งหมด)
ต่อ (refer)
2.11 เอกสารอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องกับการดูแลรักษาผู้ป่วย เช่น หลักฐานแสดงการมีสิทธิ UC, ใบรับส่ง
ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการจากหน่วยงานอื่นที่สําคัญต่อการวินิจฉัยโรคหรือการรักษา เป็นต้น
3. เอกสารการเบิกจ่ายอุปกรณ์และอวัยวะเทียม หน่วยบริการต้องจัดเตรียมหลักฐานประกอบการ
ตรวจสอบดังนี้
3.1 สำเนาใบจัดซื้ออุปกรณ์ หรือใบสั่งซื้อเป็นหลักฐานรายบุคคล
3.2 กรณีอุปกรณ์และอวัยวะเทียมและมี sticker ที่ระบุ รุ่น/เลขที่ (serial number) ของอุปกรณ์
อวัยวะเทียม หน่วยบริการจะต้องแสดงหลักฐานว่ามีการใช้อุปกรณ์และอวัยวะเทียมกับผู้ป่วยรายนั้นจริง ดังนี้
1) sticker ที่ระบุ รุ่น/เลขที่ (serial number) ของอุปกรณ์อวัยวะเทียม ที่ใช้กับผู้ป่วย
รายที่ตรวจสอบและได้รับการรักษาโรคหลอดเลือดโคโรนารีผ่านสายสวน
Guideline for Medical Document Audit 2019 271

--- PAGE 273 ---
2) หลักฐานทางการแพทย์ในเวชระเบียนที่ระบุว่ามีการใช้อุปกรณ์อวัยวะเทียม เช่น
operative note ใบรายงานการผ่าตัด (catheterization report) ใบราคาสั่งซื้อที่เป็นหลักฐานเฉพาะ
รายบุคคล
3.3 กรณีรายการอุปกรณ์อวัยวะเทียมที่ไม่มี sticker หน่วยบริการจะต้องแสดงหลักฐานว่ามีการใช้
อุปกรณ์และอวัยวะเทียมกับผู้ป่วยรายนั้นจริง ดังนี้
1) หลักฐานทางการแพทย์ในเวชระเบียนที่ระบุว่ามีการใช้อุปกรณ์และอวัยวะเทียม
2) หลักฐานการจ่ายอุปกรณ์อวัยวะเทียมทุกชิ้นที่มีการใช้กับผู้ป่วยเฉพาะรายบุคคลใน
ครั้งที่มารับบริการ เช่น ใบสั่งยา หรือ ใบเบิก-จ่าย ที่หน่วยบริการจ่ายให้ผู้ป่วย โดยในหลักฐานต้องระบุจำนวน
รายการอุปกรณ์อวัยวะเทียมพร้อมราคา
4. เอกสารอื่นๆ ที่ผู้ตรวจสอบขอเพิ่มเติมเพื่อประกอบการพิจารณา
แนวทางการตรวจสอบ
เป็นการตรวจสอบด้านความถูกต้องการจ่ายชดเชยและคุณภาพบริการกรณีการใช้อุปกรณ์อวัยวะเทียม
ในการบำบัดโรคกรณีการรักษาโรคหลอดเลือดโคโรนารีผ่านสายสวน โดยพิจารณาข้อมูลจากการบันทึกและ
เอกสารต่างๆ ที่ปรากฏในหลักฐานที่มีการให้บริการ กรณีไม่พบการบันทึกหรือขาดหลักฐานถือว่าไม่มีการ
ให้บริการเรื่องนั้นๆ โดยตรวจสอบความถูกต้องการจ่ายชดเชยตามเงื่อนไข โดยใช้หลักเกณฑ์ตามประกาศ
สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่องรายการอุปกรณ์อวัยวะเทียมในการบำบัดโรคและข้อบ่งชี้ตาม
ประกาศในแต่ละปี โดยมีแนวทางการพิจารณาดังนี้
1. อุปกรณ์ต้องมีลักษณะถูกต้องตรงกันกับอุปกรณ์ที่ใช้กับผู้ป่วยและถูกต้องตามประกาศ สปสช.
2. อุปกรณ์ต้องใช้ตามข้อบ่งชี้ที่กำหนดในประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่องรายการ
อุปกรณ์อวัยวะเทียมในการบำบัดโรคและข้อบ่งชี้ ตามประกาศในแต่ละปี
3. ต้องพบหลักฐานการใช้อุปกรณ์ใน operative note และหรือบันทึกอื่นที่ลักษณะเดียวกันที่บันทึก
โดยแพทย์ผู้นําหัตถการ
4. ต้องพบ sticker ที่ระบุ รุ่น/เลขที่ (serial number) ของอุปกรณ์อวัยวะเทียมเก็บไว้ในเวชระเบียน
ซึ่งผู้ตรวจสอบสามารถหาได้จาก operative note หรือ OPD card หรือเอกสารอื่นที่ รพ.จัดเก็บและส่งให้
ตรวจสอบที่สามารถระบุชื่อผู้ป่วยได้
5. จํานวนที่ใช้ต้องถูกต้องตรงกับที่ขอเบิกโดยจะพิจารณาจาก จํานวน sticker และข้อมูลที่บันทึกใน
operative's note ซึ่งต้องสอดคล้องกัน กรณีที่ไม่สอดคล้องจะยึดหลักฐานที่ระบุจำนวนที่น้อยกว่าเป็นผลการ
ตรวจสอบ
กรณีที่ตรวจพบไม่เป็นไปตามเกณฑ์และเงื่อนไขตามประกาศดังกล่าว จะมีผลกับการจ่ายชดเชย
ค่าอุปกรณ์ที่เกี่ยวข้องในการรักษาผู้ป่วย ทั้งนี้หน่วยบริการสามารถอุทธรณ์ผลการตรวจสอบ ได้ 3 ครั้ง โดย
ผ่านระบบการยื่นอุทธรณ์ ตามแนวทางที่ สปสช.กำหนด ทั้งนี้จะไม่รับการพิจารณาเอกสารหลักฐานที่ส่ง
เพิ่มเติมจากการตรวจสอบ
272 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 274 ---
กฎหมาย ระเบียบ ประกาศ คู่มือที่เกี่ยวข้อง
1. ประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง การบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
ตามประกาศในแต่ละปี
2. ประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่องรายการอุปกรณ์อวัยวะเทียมในการบำบัดโรคและ
ข้อบ่งชี้ ตามประกาศในแต่ละปี
3. คู่มือแนวทางปฏิบัติในการขอรับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข สำนักงานหลักประกันสุขภาพ
แห่งชาติตามประกาศในแต่ละปี
Guideline for Medical Document Audit 2019 273

--- PAGE 275 ---
แนวทางปฏิบัติในการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข
ของคณะกรรมการตรวจสอบเวชระเบียน สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
กรณีอุปกรณ์พยุงส้นเท้าและฝ่าเท้าและรองเท้าผู้ป่วยเบาหวานที่มีความเสี่ยง
หลักฐานเอกสารประกอบการตรวจสอบ
1. เวชระเบียนผู้ป่วยนอก (OPD card) ฉบับจริง หรือสำเนาในส่วนที่เกี่ยวข้องกับการรักษาโรคเบาหวาน
ตั้งแต่เริ่มต้นการวินิจฉัยจนถึงปัจจุบัน
2. เอกสารอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องกับการเบิกชดเชยค่าอุปกรณ์พยุงส้นเท้าและฝ่าเท้า และรองเท้าผู้ป่วยเบาหวาน
ที่มีความเสี่ยง ได้แก่
2.1 ผลการตรวจเท้า ประกอบด้วยการตรวจสภาพเท้า การตรวจพยาธิสภาพเท้า การตรวจประเมิน
ชีพจร การตรวจ monofilament เป็นต้น
2.2 บันทึกรายละเอียดกิจกรรมการให้ความรู้การป้องกันการเกิดแผลที่เท้ารวมทั้งการป้องกันและการ
ดูแลเท้า
2.3 บันทึกที่แสดงถึงความสามารถของผู้ป่วยในการเดินและเคลื่อนที่ได้ด้วยตนเอง
2.4 บันทึกผลการติดตามการใช้อุปกรณ์ หลังได้รับอุปกรณ์ตั้งแต่ 3 เดือนขึ้นไป
3. หลักฐานการจัดซื้อการสั่งจ่ายและรับอุปกรณ์พยุงส้นเท้าและฝ่าเท้า รองเท้าผู้ป่วยเบาหวานที่มีความ
เสี่ยงเพื่อให้ผู้ตรวจสอบสามารถตรวจสอบได้ ประกอบด้วย
3.1.สําเนาเอกสารการจัดซื้ออุปกรณ์พยุงส้นเท้าและฝ่าเท้า รองเท้าผู้ป่วยเบาหวานที่มีความเสี่ยง
3.2. คำสั่งจ่ายอุปกรณ์พยุงส้นเท้าและฝ่าเท้ารองเท้าผู้ป่วยเบาหวานโดยแพทย์ (doctor's order) โดย
ระบุรายละเอียด และชนิดอุปกรณ์
3.3. ใบสั่งยาที่ระบุการจ่ายอุปกรณ์พยุงส้นเท้าและฝ่าเท้ารองเท้าผู้ป่วยเบาหวานให้ผู้ป่วย และหรือใบ
ราคาอุปกรณ์พยุงส้นเท้าและฝ่าเท้า รองเท้าเบาหวานของผู้ป่วยเบาหวานที่มีความเสี่ยงที่เป็นหลักฐานเฉพาะ
รายบุคคล
3.4. บันทึกการรับอุปกรณ์รายบุคคล ที่ระบุชื่อ – นามสกุลผู้รับ วันที่ได้รับอุปกรณ์ และลายมือชื่อผู้รับ
หรือเอกสารอื่นๆที่หน่วยบริการใช้แสดงเพื่อยืนยันว่าผู้รับบริการได้รับอุปกรณ์พยุงส้นเท้าและฝ่าเท้า รองเท้า
ผู้ป่วยเบาหวานที่มีความเสี่ยง โดยระบุชนิดและขนาดอุปกรณ์ที่ผู้ป่วยได้รับ
4. เอกสารอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องกับการเบิกชดเชยค่าอุปกรณ์ เช่น ใบรับส่งต่อ ประวัติการรักษาจาก
โรงพยาบาลอื่นที่เกี่ยวข้อง (ถ้ามี)
5.. ตัวอย่าง อุปกรณ์พยุงส้นเท้าและฝ่าเท้า และรองเท้าผู้ป่วยเบาหวานที่มีความเสี่ยงทุกแบบที่หน่วย
บริการจ่ายให้แก่ผู้ป่วยโดยระบุประเภทอุปกรณ์ และชื่อรุ่น ให้ตรงกับที่บันทึกจ่ายผู้ป่วย
6. เอกสารอื่นๆ ที่ผู้ตรวจสอบขอเพิ่มเติมเพื่อประกอบการพิจารณา
274 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 276 ---
แนวทางการตรวจสอบ
เป็นการตรวจสอบด้านความถูกต้องการจ่ายชดเชยและคุณภาพบริการกรณีการใช้อุปกรณ์พยุงส้นเท้า
และฝ่าเท้า และรองเท้าสำหรับผู้ป่วยเบาหวานที่มีความเสี่ยง โดยพิจารณาจากข้อมูลการบันทึกและเอกสาร
ต่างๆ ที่ปรากฏในหลักฐานที่มีการให้บริการ โดยใช้หลักเกณฑ์การตรวจสอบตามประกาศสำนักงานหลักประกัน
สุขภาพแห่งชาติ เรื่องหลักเกณฑ์และเงื่อนไขการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขกรณีหน่วยบริการ
ให้บริการอุปกรณ์สําหรับผู้ป่วยเบาหวานที่มีความเสี่ยง เพื่อป้องกันการเกิดแผล แผลซ้าซ้อนและการ ตัดเท้า ที
ประกาศใช้ในช่วงเวลาที่ให้บริการและประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่องรายการอุปกรณ์
อวัยวะเทียมในการบำบัดรักษา และข้อบ่งชี้ตามประกาศในแต่ละปี โดยมีประเด็นการตรวจสอบที่สำคัญ ดังนี้
1. ผู้ป่วยต้องได้รับวินิจฉัยและมีประวัติการรักษาโรคเบาหวาน
2. ต้องมีหลักฐานบันทึกสถานการณ์เคลื่อนไหวของผู้ป่วยที่ระบุได้ว่าผู้ป่วยสามารถเดินได้
3. อุปกรณ์พยุงส้นเท้าและฝ่าเท้า และรองเท้าเบาหวานที่หน่วยบริการจ่ายให้ผู้ป่วยต้องมีลักษณะที่
ถูกต้องตามประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่องรายการอุปกรณ์อวัยวะเทียมในการ
บำาบัดรักษา และข้อบ่งชี้ ตามประกาศในแต่ละปีโดยผู้ตรวจสอบจะพิจารณาจากตัวอย่างอุปกรณ์พยุงส้นเท้า
และฝ่าเท้า และรองเท้าเบาหวานที่หน่วยบริการส่งให้ตรวจสอบ
4. อุปกรณ์พยุงส้นเท้าและฝ่าเท้า และรองเท้าเบาหวานที่หน่วยบริการจ่ายให้ผู้ป่วยต้องเป็นไปตามข้อ
บ่งชี้ ที่กำหนดตามประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่องรายการอุปกรณ์อวัยวะเทียมในการ
บำาบัดรักษา และข้อบ่งชี้ตามประกาศในแต่ละปีโดยผู้ตรวจสอบจะพิจารณาจากตัวอย่างอุปกรณ์พยุงส้นเท้า
และฝ่าเท้า และรองเท้าเบาหวานที่หน่วยบริการส่งให้ตรวจสอบ เปรียบเทียบกับข้อมูลของผู้ป่วยที่บันทึกในเวช
ระเบียนและอุปกรณ์พยุงส้นเท้าและฝ่าเท้า และรองเท้าเบาหวานที่ผู้ป่วยได้รับจริง
5. ต้องมีหลักฐานการตรวจและผลประเมินเท้าที่สามารถระบุได้ว่าผู้ป่วยเป็นผู้ป่วยเบาหวานที่มีความ
เสี่ยงสูงหรือความเสี่ยงปานกลางร่วมกับมีเท้าผิดรูป
6. ต้องมีหลักฐานบันทึกการให้ความรู้ คำแนะนำการป้องกันการเกิดแผลที่เท้าและการดูแลเท้า
7. ต้องมีหลักฐานการสั่งจ่ายอุปกรณ์พยุงส้นเท้าและฝ่าเท้าและรองเท้าเบาหวานโดยแพทย์ที่ระบุ
รายละเอียดประเภท ชนิดของอุปกรณ์ฯ
8. ต้องมีหลักฐานการจ่ายอุปกรณ์พยุงส้นเท้าและฝ่าเท้า และรองเท้าเบาหวาน เช่น ใบสั่งยา หรือ
หลักฐานอื่นที่หน่วยบริการแสดงให้เห็นว่ามีการจ่ายอุปกรณ์ฯให้แก่ผู้ป่วย ทั้งนี้ต้องระบุชนิด ประเภท ขนาด
ของอุปกรณ์ที่ผู้ป่วยได้รับ ซึ่งต้องถูกต้องตรงกันกับคำสั่งจ่ายของแพทย์และที่ผู้ป่วยได้รับ
9. ต้องมีหลักฐานการรับอุปกรณ์พยุงส้นเท้าและฝ่าเท้า และรองเท้าเบาหวานของผู้ป่วย โดยระบุชื่อ –
นามสกุลผู้รับ วันที่ได้รับอุปกรณ์ และ ลายมือชื่อผู้รับ ทั้งนี้ต้องระบุชนิด ประเภท ขนาด ของอุปกรณ์ที่ผู้ป่วย
ได้รับ ซึ่งต้องถูกต้องตรงกันกับคำสั่งจ่ายของแพทย์
10. ต้องมีหลักฐานการจัดซื้ออุปกรณ์พยุงส้นเท้าและฝ่าเท้า และรองเท้าเบาหวาน ที่เกิดขึ้นก่อนการวันที่
จ่ายอุปกรณ์ฯให้แก่ผู้ป่วย
11. ต้องมีหลักฐานการตรวจและผลการประเมินการใช้อุปกรณ์หลังได้รับอุปกรณ์ตั้งแต่ 3 เดือนขึ้นไป
กรณีที่ตรวจพบไม่เป็นไปตามเกณฑ์และเงื่อนไขตามประกาศดังกล่าว จะมีผลกับการจ่ายชดเชยค่า
อุปกรณ์ที่เกี่ยวข้อง ทั้งนี้หน่วยบริการสามารถอุทธรณ์ผลการตรวจสอบ ได้ 3 ครั้ง โดยผ่านระบบการยื่น
อุทธรณ์ตามแนวทางที่สปสช.กำหนดทั้งนี้จะไม่รับการพิจารณาเอกสารหลักฐานที่ส่งเพิ่มเติมจากการตรวจสอบ
Guideline for Medical Document Audit 2019
275

--- PAGE 277 ---
กฎหมาย ระเบียบ ประกาศ คู่มือที่เกี่ยวข้อง (ที่ประกาศใช้ในช่วงเวลาที่ให้บริการ)
1. ประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่องรายการอุปกรณ์อวัยวะเทียมในการบำบัดรักษา
และข้อบ่งชี้ ตามประกาศในแต่ละปี
2. ประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์ วิธีการและเงื่อนไขการจ่ายชดเชย
เพื่อบริการสาธารณสุข
กรณีหน่วยบริการให้บริการอุปกรณ์สำหรับสำหรับผู้ป่วยเบาหวานที่มีความ
เสี่ยง เพื่อป้องกันการเกิดแผล แผลซ้ำซ้อนและการตัดเท้า ตามประกาศในแต่ละปี
3. คู่มือแนวทางปฏิบัติในการขอรับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข สำนักงานหลักประกันสุขภาพ
แห่งชาติ ตามประกาศในแต่ละปี
4. แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า พ.ศ. 2556
กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข หรือฉบับที่แก้ไขเพิ่มเติม ตามประกาศในแต่ละปี
276 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 278 ---
แนวทางปฏิบัติในการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข
ของคณะกรรมการตรวจสอบเวชระเบียน สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
การจ่ายชดเชยกรณีอุปกรณ์และอวัยวะเทียม : กรณีการให้บริการผ่าตัดรักษาข้อเข่าเทียม
หลักฐานประกอบการตรวจสอบเวชระเบียน
1. สำเนาเวชระเบียนผู้ป่วยนอก (OPD card) ตั้งแต่เริ่มการวินิจฉัยว่าเป็นข้อเข่าเสื่อม จนถึงปัจจุบัน และ
บันทึกที่เกี่ยวข้อง เช่น บันทึกประวัติ/ผลการตรวจของหน่วยงานเอง หรือจากหน่วยงานอื่นๆ ที่สําคัญต่อการ
วินิจฉัยโรคหรือการรักษาในส่วนที่เกี่ยวข้องกับการผ่าตัดข้อเข่าเทียม ประวัติการนัดตรวจเพื่อติดตามอาการ
หลังการรักษา เป็นต้น
2. สำเนาเวชระเบียนผู้ป่วยในทั้งฉบับใน admission ที่ผู้ป่วยเข้ารับการรักษาด้วยโรคข้อเข่าเสื่อม
ประกอบด้วย
2.1 แบบฟอร์มการสรุปการรักษาผู้ป่วยใน (discharge summary)
2.2 แบบบันทึกการซักประวัติ การตรวจร่างกาย (history, physical examination, admission
note) และ/หรือ เอกสารการประเมินต่างๆ ที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วย
2.3 แบบบันทึกความก้าวหน้าของแพทย์ (progress note)
2.4 แบบบันทึกการสั่งการรักษา (doctor's order) ที่มีการลงนามของแพทย์กำกับไว้
2.5 แบบบันทึกการทำหัตถการการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่า (operative note)
2.6 ฟอร์มปรอท (graphic sheet)
2.7 แบบบันทึกทางการพยาบาล (nurse's note) รวมถึงแบบประเมินสมรรถนะทางการพยาบาลและ
แผนการจําหน่ายผู้ป่วย
2.8 แบบบันทึกการให้ยา (medication sheet)
2.9 ภาพถ่ายหรือแผ่นซีดี (โดยต้องเป็นไฟล์ pdf หรือ jpg เท่านั้น) รูป X-ray ของข้อเข่าด้านหน้า
หลัง (anterior-posteria) และด้านข้าง (lateral) ทั้ง ๒ ข้าง ที่ถ่ายในท่ายืนลงน้ำหนักก่อนผ่าตัด และท่ายืน
หรือท่านอนหลังการทำผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่า
2.10 ใบรายงานผลการตรวจพิเศษทางรังสีวินิจฉัย ได้แก่ ใบรายงานผลการตรวจ EKG ผลการตรวจ
chest X-ray เป็นต้น
2.11
ใบรายงานผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่สำคัญต่อการวินิจฉัยโรค หรือ มีความสำคัญต่อการ
รักษา (ทุกครั้งที่มีการส่งตรวจ) ได้แก่ CBC, blood sugar, urine analysis เป็นต้น
2.12 เอกสารอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง กับการดูแลรักษาผู้ป่วย เช่น หลักฐานแสดงการมีสิทธิ UC ใบรับส่งต่อ
(refer) (ที่ระบุประวัติการรักษาตั้งแต่เริ่มต้นที่เกี่ยวข้องกับการผ่าตัดข้อเข่าเทียมรวมทั้งที่รักษาด้วยวิธี
อนุรักษ์นิยมแล้วไม่ได้ผล) ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการจากหน่วยงานอื่นที่สำคัญต่อการวินิจฉัยโรคหรือ
การรักษา เป็นต้น
Guideline for Medical Document Audit 2019
277

--- PAGE 279 ---
3.เอกสารการเบิกจ่ายอุปกรณ์อวัยวะเทียม หน่วยบริการต้องจัดเตรียมเอกสารเพื่อรับการตรวจสอบ ดังนี้
3.1 สำเนาใบจัดซื้ออุปกรณ์ หรือใบสั่งซื้อเป็นหลักฐานรายบุคคล
3.2 กรณีอุปกรณ์และอวัยวะเทียมและมี sticker ที่ระบุ รุ่น/เลขที่ (serial number) ของอุปกรณ์
อวัยวะเทียม หน่วยบริการจะต้องแสดงหลักฐานว่ามีการใช้อุปกรณ์และอวัยวะเทียมกับผู้ป่วยรายนั้นจริง ดังนี้
1) sticker ที่ระบุ รุ่น/เลขที่ (serial number) ของอุปกรณ์อวัยวะเทียม ที่ใช้กับผู้ป่วยรายที่
ตรวจสอบและได้รับการรักษาโรคข้อเข่าเสื่อม
2) หลักฐานทางการแพทย์ในเวชระเบียนที่ระบุว่ามีการใช้อุปกรณ์อวัยวะเทียม เช่น
operative note ใบรายงานการผ่าตัด ใบราคาสั่งซื้อที่เป็นหลักฐานเฉพาะรายบุคคล
3.3 กรณีรายการอุปกรณ์อวัยวะเทียมที่ไม่มี sticker หน่วยบริการจะต้องแสดงหลักฐานว่า
อุปกรณ์และอวัยวะเทียมกับผู้ป่วยรายนั้นจริง
ดังนี้
1) หลักฐานทางการแพทย์ในเวชระเบียนที่ระบุว่ามีการใช้อุปกรณ์และอวัยวะเทียม
มีการใช้
2) หลักฐานการจ่ายอุปกรณ์อวัยวะเทียมทุกชิ้นที่มีการใช้กับผู้ป่วยเฉพาะรายบุคคลในครั้ง
ที่มารับบริการ เช่น ใบสั่งยา หรือ ใบเบิก-จ่าย ที่หน่วยบริการจ่ายให้ผู้ป่วย โดยในหลักฐานต้องระบุจำนวน
รายการอุปกรณ์อวัยวะเทียมพร้อมราคา
4. ใบขออนุมัติก่อนผ่าตัด (pre authorized) กรณีอายุน้อยกว่าหรือเท่ากับ 55 ปี
5. เอกสารอื่นๆ ที่ผู้ตรวจสอบขอเพิ่มเติมเพื่อประกอบการพิจารณา
แนวทางการตรวจสอบ
การตรวจสอบด้านความถูกต้องการจ่ายชดเชยและคุณภาพบริการกรณีการใช้อุปกรณ์อวัยวะเทียมใน
การบำาบัดโรคกรณีการทําผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียม
โดยพิจารณาข้อมูลจากการบันทึกและเอกสารต่างๆ
ที่ปรากฏในหลักฐานที่มีการให้บริการ กรณีไม่พบการบันทึกหรือขาดหลักฐานถือว่าไม่มีการให้บริการเรื่องนั้น
โดยตรวจสอบความถูกต้องการจ่ายชดเชยตามเงื่อนไข 2 ด้าน ดังนี้
1. ด้านความถูกต้องการจ่ายชดเชยกรณีผู้ป่วยในตามหลักการเหมาจ่ายรายโรค (DRGs)
เป็นการตรวจสอบความถูกต้องของการสรุปโรคและหัตถการ การลงรหัสโรคและหัตถการ
การบันทึกข้อมูลที่เกี่ยวข้องในเวชระเบียน ได้แก่ date admit, date discharge, discharge type, discharge
status รหัสโรค รหัสหัตถการ เป็นต้น โดยอ้างถึงตามแนวทางการตรวจสอบ coding audit
2. ด้านความถูกต้องการจ่ายชดเชยกรณีรายการอุปกรณ์อวัยวะเทียม แบ่งเป็น
2.1 การตรวจสอบความถูกต้องการจ่ายชดเชยรายการอุปกรณ์อวัยวะเทียมที่หน่วยบริการเบิก
ชดเชย โดยใช้หลักเกณฑ์ตามประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่องแนวทางปฏิบัติสำหรับการ
ให้บริการผ่าตัดรักษาข้อเข่าเสื่อม ตามประกาศในแต่ละปี และประกาศสํานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
เรื่องรายการอุปกรณ์อวัยวะเทียมในการบำบัดโรคและข้อบ่งชี้ ตามประกาศในแต่ละปี แบ่งเป็น
2.2. หลักเกณฑ์การตรวจสอบรายการอุปกรณ์ที่เกี่ยวข้องกับการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียมที่ใส่ภายใน
ร่างกาย มีแนวทางการพิจารณาดังนี้
ๆ
278 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 280 ---
สปสช.
1) อุปกรณ์ต้องมีลักษณะถูกต้องตรงกันกับอุปกรณ์ที่ใช้กับผู้ป่วยและถูกต้องตามประกาศ
2) อุปกรณ์ต้องใช้ตามข้อบ่งชี้ที่กำหนดในประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง
รายการอุปกรณ์อวัยวะเทียมในการบำบัดโรคและข้อบ่งชี้ ตามประกาศในแต่ละปี
3) ต้องพบหลักฐานการใช้อุปกรณ์ใน operative note และหรือบันทึกอื่นที่ลักษณะเดียวกันที่
บันทึกโดยแพทย์ผู้หาหัตถการ
4) ต้องพบ sticker ที่ระบุ รุ่น/เลขที่ (serial number) ของอุปกรณ์อวัยวะเทียมเก็บไว้ในเวช
ระเบียน ซึ่งผู้ตรวจสอบสามารถหาได้จาก operative note หรือ OPD card หรือเอกสารอื่นที่ รพ.จัดเก็บ
และส่งให้ตรวจสอบที่สามารถระบุชื่อผู้ป่วยได้
5) จำนวนที่ใช้ต้องถูกต้องตรงกับที่ขอเบิกโดยจะพิจารณาจาก จำนวน sticker และข้อมูลที่
บันทึกใน operative's note ซึ่งต้องสอดคล้องกัน กรณีที่ไม่สอดคล้องจะยึดหลักฐานที่ระบุจำนวนที่น้อยกว่า
เป็นผลการตรวจสอบ
2.3 หลักเกณฑ์การตรวจสอบรายการอุปกรณ์อวัยวะเทียมที่ใช้ภายนอกร่างกาย เช่น ไม้ค้ำยัน
เครื่องช่วยเดิน (walking aids) เป็นต้น
หลักเกณฑ์การตรวจสอบ
1) ต้องพบบันทึกค่าสั่งการจ่ายอุปกรณ์ของแพทย์
2) ต้องพบหลักฐานใบสั่งยาและบันทึกการรับอุปกรณ์รายบุคคล ที่ระบุชื่อ-นามสกุล ผู้รับพร้อม
ลงนามและวันที่ได้รับอุปกรณ์
3) รายการอุปกรณ์อวัยวะเทียมที่มี sticker ที่ระบุ รุ่น/เลขที่ (serial number) ต้องมีหลักฐาน
sticker ที่ระบุ รุ่น/เลขที่ (serial number) ของอุปกรณ์และอวัยวะเทียม เก็บไว้ในเวช
ระเบียน หรือเอกสารอื่นที่ รพ.จัดเก็บและส่งให้ตรวจสอบที่สามารถระบุชื่อผู้ป่วยได้
กรณีที่ตรวจพบไม่เป็นไปตามเกณฑ์และเงื่อนไขตามประกาศดังกล่าว จะมีผลกับการจ่ายชดเชยค่า
อุปกรณ์ที่เกี่ยวข้อง ทั้งนี้หน่วยบริการสามารถอุทธรณ์ผลการตรวจสอบ ได้ 3 ครั้ง โดยผ่านระบบการยื่น
อุทธรณ์ ตามแนวทางที่ สปสช.กำหนด ทั้งนี้จะไม่รับการพิจารณาเอกสารหลักฐานที่ส่งเพิ่มเติมจากการ
ตรวจสอบ
3.การตรวจสอบด้านคุณภาพบริการ โดยอ้างอิงจากแนวทางปฏิบัติสำหรับการให้บริการผ่าตัดรักษา
ข้อเข่าตาม ประกาศสํานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่องแนวทางปฏิบัติสำหรับการให้บริการผ่าตัด
รักษาข้อเข่าเสื่อม ตามประกาศในแต่ละปี และมาตรฐานวิชาชีพในการดูแลรักษาโดยการผ่าตัดข้อเข่า ทั้งนี้ไม่มี
ผลกระทบต่อการจ่ายชดเชย
Guideline for Medical Document Audit 2019 279

--- PAGE 281 ---
กฎหมาย ระเบียบ ประกาศ คู่มือที่เกี่ยวข้อง
1. ประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง การบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
2. ประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง แนวทางปฏิบัติสำหรับการให้บริการผ่าตัดรักษา
ข้อเข่าเสื่อม ตามประกาศในแต่ละปี
3. ประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่องรายการอุปกรณ์อวัยวะเทียมในการบำบัดโรคและ
ข้อบ่งชี้ พ.ศ.ตามประกาศในแต่ละปี
4. คู่มือแนวทางปฏิบัติในการขอรับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข สำนักงานหลักประกันสุขภาพ
แห่งชาติตามประกาศในแต่ละปี
280 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 282 ---
แนวทางปฏิบัติในการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข
ของคณะกรรมการตรวจสอบเวชระเบียน สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
การตรวจสอบคุณภาพบริการ
Guideline for Medical Document Audit 2019
281

--- PAGE 283 ---
แนวทางปฏิบัติในการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข
ของคณะกรรมการตรวจสอบเวชระเบียน สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
แนวทางการตรวจสอบชดเชยและคุณภาพการให้บริการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม
แนวคิด/หลักการ
การให้บริการบำบัดทดแทนไตด้วยวิธีการล้างไตทางช่องท้อง แก่ผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายใน
ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ถือเป็นนโยบายหลักในการจัดบริการบำบัดทดแทนไต แต่พบว่ามีผู้ป่วย
ไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายจำนวนหนึ่งที่มีความจำเป็นต้องได้รับการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม
(Hemodialysis: HD) สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) จึงได้กำหนดแนวทางการจ่ายชดเชย
ให้แก่หน่วยบริการที่มีการให้บริการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมแก่ผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย ดังนั้น
เพื่อให้เกิดการพัฒนาบริการอย่างต่อเนื่อง จึงได้กําหนดแผนพัฒนาระบบบริการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม
โดยมีเป้าหมายสนับสนุนการพัฒนาและควบคุมคุณภาพมาตรฐานบริการ สปสช.จึงได้พัฒนาระบบตรวจสอบ
การจ่ายชดเชยและคุณภาพการให้บริการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมขึ้น เพื่อใช้เป็นเครื่องมือในการตรวจ
ประเมินคุณภาพการให้บริการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม
วัตถุประสงค์
1. เพื่อตรวจประเมินคุณภาพการให้บริการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม
2. เพื่อตรวจสอบความถูกต้องในการจ่ายชดเชยค่าบริการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม และการ
สนับสนุนยา erythropoietin
3. เพื่อเป็นข้อมูลป้อนกลับให้กับหน่วยงาน และกองทุนที่เกี่ยวข้องในการพัฒนาระบบการเบิกจ่าย
ชดเชยและคุณภาพการให้บริการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
4. เพื่อเป็นข้อมูลป้อนกลับให้แก่หน่วยบริการสำหรับการพัฒนาคุณภาพการให้บริการฟอกเลือดด้วย
เครื่องไตเทียม
หลักฐานประกอบการตรวจสอบเวชระเบียน
ดังนี้
เอกสารที่หน่วยบริการต้องจัดเตรียมเพื่อการตรวจสอบกรณีการให้บริการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม
1. เวชระเบียนผู้ป่วยที่สมบูรณ์ (ต้นฉบับหรือสำเนา) ตั้งแต่วันที่เข้ารับบริการจนถึงปัจจุบัน รวมถึงผล
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ใบคำสั่งการรักษาของแพทย์เมื่อแรกรับเข้าหน่วยบริการ
2. สำหรับวันที่ผู้ป่วยเข้ารับบริการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม ตามระยะเวลาที่ขอตรวจสอบโดย
เอกสารต้องมีครบทุกราย และทุกครั้งที่มารับบริการ
2.1 หนังสือส่งต่อผู้ป่วยรักษาต่อเนื่องกรณีรักษาทดแทนไต (ถ้ามี) ผลการตรวจร่างกาย และผล
การตรวจต่างๆ เมื่อแรกเข้ารับบริการฟอกเลือด ณ หน่วยบริการ
2.2 แบบบันทึกคำยินยอมของผู้ป่วยสำหรับการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (hemodialysis
informed consent) เมื่อแรกเข้า และภายในระยะเวลาที่ขอตรวจสอบ (อ้างอิงตามแนวปฏิบัติที่ ตรต.กำหนด)
2.3 เอกสารที่ระบุตัวผู้ป่วย ที่แสดง ชื่อ HN PID เช่น OPD card
2.4 บันทึกรายงานการฟอกเลือดของหน่วยไตเทียม (hemodialysis record worksheet)
2.5 ใบสั่งการรักษาของแพทย์ และข้อมูลการรักษาของแพทย์ (hemodialysis prescription)
282 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 284 ---
2.6 ใบบันทึกการให้ยา(medication record) หลักฐานการให้ยาก่อน ระหว่าง และหลังการ
ฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม โดยเฉพาะยา erythropoietin
2.7 ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ และการตรวจพิเศษที่สำคัญต่อการวินิจฉัยโรคเมื่อแรกเข้า
รับบริการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม และภายในระยะเวลาที่ขอตรวจสอบ (อ้างอิงตามแนวปฏิบัติที่ ตรต.
กำหนด) ได้แก่
2.7.1 ใบรายงานผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น hematocrit, hemoglobin,
CBC,serum ferritin, % transferrin saturation, serum albumin, BUN, creatinine, Kt/V, URR, iPTH,
serology, liver function test, lipid profile, serum calcium, serum phosphorus ฯลฯ
2.7.2 ผลการตรวจ CXR, EKG
2.7.3 ใบบันทึกผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
2.8 ตารางบันทึกชนิดของตัวกรองเลือด (dialyzer) ที่ใช้กับผู้ป่วยในหน่วยบริการ และตาราง
บันทึกค่า TCV ตามมาตรฐานที่ใช้ในหน่วยบริการสําหรับตัวกรองแต่ละยี่ห้อ
2.9 หลักฐานเอกสารอื่นๆ ที่หน่วยบริการบันทึกข้อมูลการให้บริการผู้ป่วย ก่อน ระหว่าง และ
หลังการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม
2.10. ใบแสดงรายละเอียดค่าใช้จ่ายต่างๆ ตามรายการเวชระเบียนที่ขอตรวจสอบ
2.11. เอกสารอื่นๆที่ผู้ตรวจสอบร้องขอ
3. เวชระเบียนผู้ป่วยใน กรณีที่มีการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมขณะเข้ารับการรักษาเป็นผู้ป่วยใน
4. เอกสารที่เกี่ยวข้องกับหน่วยบริการ ได้แก่
4.1. สำเนาเอกสารการตรวจรับรองจากคณะอนุกรรมการตรวจรับรองมาตรฐานการรักษาโดย
การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม(ตรต.) ครั้งล่าสุด และใบสรุปแจ้งผลการตรวจรับรอง
4.2. จํานวนผู้ป่วยที่รับบริการฟอกเลือดทั้งหมด แยกรายสิทธิ ของหน่วยบริการ
4.3. หลักฐานรับรองการเป็นสถานพยาบาลจากกองประกอบโรคศิลป์ และแพทยสภา (กรณีเป็น
สถานพยาบาลเอกชน)
5. เอกสารอื่นๆ ที่ผู้ตรวจสอบร้องขอ
ทั้งนี้ สปสช. ไม่รับพิจารณาเอกสารเพิ่มเติม หลังวันที่ดำเนินการตรวจสอบ กรณีไม่พบเอกสารหลักฐาน
ณ วันที่ดำเนินการตรวจสอบ จะถือว่าไม่มีข้อมูลเพียงพอในการประเมินคุณภาพการให้บริการในครั้งนั้นๆ
วิธีการดำเนินการ
1. ดาเนินการตรวจสอบข้อมูลในเวชระเบียนตามรายการที่ สปสช.กำหนด โดยการตรวจสอบจะ
ดำเนินการใน 2 ส่วน ดังนี้
1.1 การตรวจสอบความถูกต้องในการจ่ายชดเชย ตามข้อกำหนดในคู่มือบริหารกองทุน
หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ การบริหารงบบริการผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง ซึ่งกำหนดการจ่ายชดเชย 2 รายการ คือ
Guideline for Medical Document Audit 2019
283

--- PAGE 285 ---
1.1.1 การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม การตรวจสอบความถูกต้องของจำนวนครั้งในการ
ฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม โดยตรวจสอบจากใบ hemodialysis work sheet ที่มีข้อมูลครบถ้วนตาม
มาตรฐานวิชาชีพการให้บริการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม อ้างอิงตามเกณฑ์การตรวจรับรองมาตรฐานการ
รักษาโดยการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมฉบับปรับปรุงปี 2557 แพทยสภา โดยมีเงื่อนไข ดังนี้
ยกเว้น
ก. ระยะเวลาในการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมต้องไม่น้อยกว่า 4 ชั่วโมงในแต่ละครั้ง
1) กรณีล้างไตสัปดาห์แรก (โดยนับวันจันทร์เป็นวันแรกของสัปดาห์) น้อยกว่า 4 ชั่วโมง
2) กรณีผู้ป่วยอาการไม่ stable
โดยต้องมีบันทึกที่ระบุเหตุผลทางการแพทย์ที่เหมาะสมไว้ จึงจะถือว่ามีการให้บริการฟอก
เลือดด้วยเครื่องไตเทียม
และสามารถเรียกเก็บค่าบริการทางการแพทย์กรณีฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมได้
ข. จํานวนครั้งในการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม ไม่เกิน 3 ครั้ง/สัปดาห์ หากมีความ
จำเป็นต้องฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมเกิน 3 ครั้ง/สัปดาห์ (โดยนับวันจันทร์เป็นวันแรกของสัปดาห์) ให้หน่วย
บริการขออุทธรณ์ ตามคู่มือแนวทางปฏิบัติในการขอรับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข
ค. กรณีที่หน่วยบริการไม่มีหลักฐาน hemodialysis work sheet ให้ตรวจสอบ สปสช.จะถือ
ว่าไม่มีการให้บริการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมในวันนั้นๆ
1.1.2 ยา erythropoietin การตรวจสอบความถูกต้องในการสนับสนุนการให้ยา
erythropoietin โดยตรวจสอบจากใบ hemodialysis work sheet หรือใบบันทึกการให้ยา ซึ่งต้อง
ประกอบด้วยข้อมูล ดังนี้
ก. ชื่อยา erythropoietin ที่เป็น trade name ขนาดยาที่ให้ วัน เวลาที่ให้ยา และวิธีการให้
ยาโดยต้องมีการติดตามค่า hematocrit ของผู้ป่วยทุก 4 สัปดาห์ และต้องตรงกับค่าที่แจ้งข้อมูลเพื่อขอเบิกยา
กับสปสช. หากตรวจสอบพบว่าไม่ตรงกัน อาจพิจารณาเรียกคืนยาได้
ข. การลงลายมือชื่อของผู้ที่ให้ยากำกับการให้ยาทุกครั้ง พร้อมทั้งติดสติ๊กเกอร์ยาที่มี
รายละเอียดระบุ ชื่อการค้าของยา erythropoietin ที่ให้กับผู้ป่วย โดยติดสติ๊กเกอร์ไว้ใน hemodialysis work
sheet ทุกครั้งที่มีการให้ยา
ค. กรณีให้ยา erythropoietin ที่มีชื่อทางการค้าต่างกันภายใน 1 ปี ต้องมีหลักฐานเป็น
หนังสือแจ้งแก่ สปสช. โดยต้องระบุข้อบ่งชี้ เหตุผลทางการแพทย์อันสมควร เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดภาวะ pure
red cell aplasia (PRCA)
1.2. การตรวจสอบคุณภาพการให้บริการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม โดยประเมินตามตัวชี้วัดเชิง
กระบวนการดูแลผู้ป่วย และตัวชี้วัดเชิงคุณภาพ อ้างอิงตามเกณฑ์การตรวจรับรองมาตรฐานการรักษาโดยการ
ฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมฉบับปรับปรุงปี 2557 แพทยสภา
2. การตรวจเยี่ยมหน่วยบริการ ในกรณีที่เป็นหน่วยบริการที่ผ่านการตรวจประเมินเพื่อรับรองเป็น
หน่วยให้บริการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม แก่ผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย จาก ตรต. มากกว่า 2 ปี หรือ
หน่วยบริการที่ได้รับการร้องเรียน โดยใช้แบบตรวจประเมินหน่วยบริการที่ สปสช.กำหนด โดยอ้างอิงตาม
มาตรฐานของ ตรต. เพื่อนำมาใช้เป็นข้อมูลประกอบการตรวจสอบเวชระเบียน
284 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 286 ---
กฎหมาย ระเบียบ ประกาศ คู่มือ ที่เกี่ยวข้อง
1. เกณฑ์และแนวทางการตรวจรับรองมาตรฐานการรักษาโดยการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม ฉบับ
ปรับปรุงปี พ.ศ.2557 แพทยสภา
2. คู่มือบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (การบริหารงบบริการผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง)
3. พระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545
4. ระเบียบสํานักนายกรัฐมนตรีว่าด้วยงานสารบรรณ พ.ศ.2526
5. พระราชบัญญัติสถานพยาบาล พ.ศ. 2541
Guideline for Medical Document Audit 2019
285

--- PAGE 287 ---
แนวทางปฏิบัติในการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข
ของคณะกรรมการตรวจสอบเวชระเบียน สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
แนวทางการตรวจประเมินคุณภาพการเบิกจ่ายชดเชยและคุณภาพการ
การให้บริการยาในบัญชียาหลักแห่งชาติ บัญชี จ(2)
แนวคิด/หลักการ
คณะกรรมการพัฒนาระบบยาแห่งชาติ ได้กำหนดรายการยาสำหรับผู้ป่วยที่มีความจำเป็นเฉพาะ
ตามบัญชี จ(2) ซึ่งหมายถึง ยาที่จําเป็นต้องใช้สําหรับผู้ป่วยเฉพาะราย โดยยามีความเหมาะสมที่จะใช้เพียงบาง
ข้อบ่งใช้ หรือมีแนวโน้มจะมีการสั่งใช้ยาไม่ถูกต้อง หรือเป็นยาที่ต้องอาศัยความรู้ ความชำนาญเฉพาะโรค หรือใช้
เทคโนโลยีขั้นสูง และเป็นยาที่มีราคาแพงมาก หรือส่งผลอย่างมากต่อความสามารถในการจ่ายทั้งของสังคมและ
ผู้ป่วย จึงต้องมีระบบกํากับและอนุมัติการสั่งใช้ยา (authorized system) ที่เหมาะสม โดยหน่วยงานสิทธิ
ประโยชน์หรือหน่วยงานกลางที่ได้รับมอบหมาย ทั้งนี้เพื่อให้เป็นไปตามข้อบ่งใช้และเงื่อนไขการสั่งใช้ยาจึงจะ
ก่อประโยชน์สูงสุด สถานพยาบาลจะต้องมีระบบการกำกับประเมินและตรวจสอบการใช้ยา และมีการเก็บ
ข้อมูลการใช้ยาเหล่านั้น เพื่อให้ตรวจสอบโดยกลไกกลางในอนาคตได้ (ประกาศคณะกรรมการพัฒนาระบบยา
แห่งชาติ, (2561, 19 มกราคม 2561) ราชกิจจานุเบกษา เล่มที่ 135 ตอนพิเศษ 14 ง หน้าที่ 4)
สํานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ได้จัดให้มีการจ่ายชดเชยยาในบัญชียาหลัก
แห่งชาติ บัญชี จ(2) ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ โดยเริ่มดำเนินการตั้งแต่ปีงบประมาณ 2552 เป็นต้น
มา เพื่อมุ่งหวังให้ผู้ป่วยสามารถเข้าถึงการรักษาด้วยยาที่มีความจำเป็นเฉพาะ ตามบัญชี จ(2) ซึ่งปัจจุบัน สปสช.
โดยสำนักตรวจสอบการชดเชยและคุณภาพบริการ ได้ทำหน้าที่ตรวจสอบการใช้ยาในบัญชี จ(2) ของหน่วย
บริการนะระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เพื่อให้เกิดประสิทธิภาพสูงสุดในการบริหารจัดการยาราคาแพง
และผู้ป่วยได้รับบริการที่มีคุณภาพ โดยเกณฑ์การตรวจสอบเป็นไปตามข้อบ่งใช้ และเงื่อนไขการสั่งใช้ยาตาม
แนวทางการกำกับการใช้ยาในประกาศคณะกรรมการพัฒนาระบบยาแห่งชาติ เรื่อง บัญชียาหลักแห่งชาติ พ.ศ.
2561 (ภาคผนวก) ซึ่ง สปสช.ได้พัฒนาระบบการตรวจสอบยาบัญชี จ(2) ซึ่งได้ดำเนินการตรวจสอบตั้งแต่ ปี 2560
ได้แก่
1. ยา Trastuzumab ข้อบ่งใช้มะเร็งเต้านมระยะเริ่มต้น
2. ยา Human normal immunoglobulin, intravenous (IVIG) ข้อบ่งใช้โรค idiopathic
thrombocytopenia purpura (ITP) ชนิดรุนแรง
วัตถุประสงค์
1. เพื่อตรวจประเมินคุณภาพการให้บริการ กรณีการสั่งใช้ยาบัญชี จ(2) ตามแนวทางกำกับการใช้ยา
ตามบัญชียาหลักแห่งชาติ
2. เพื่อเป็นข้อมูลป้อนกลับให้กับหน่วยงานและกองทุนที่เกี่ยวข้องในการพัฒนาระบบการเบิกจ่าย
ชดเชยยาบัญชี จ(2)
3. เพื่อเป็นข้อมูลป้อนกลับให้กับหน่วยบริการสำหรับการพัฒนาคุณภาพบริการการรักษาผู้ป่วยที่มี
การสั่งใช้ยาบัญชี จ(2)
286 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 288 ---
หลักฐานประกอบการตรวจสอบเวชระเบียนกรณียา จ(2)
1.เวชระเบียนผู้ป่วยนอก (OPD card) ต้นฉบับหรือสำเนา ตั้งแต่วันที่เริ่มการวินิจฉัยและทุกครั้งที่เข้ารับการ
รักษาของโรค idiopathic thrombocytopenia purpura (ITP) ชนิดรุนแรง หรือ โรคมะเร็งเต้านม
กรณีที่รับผู้ป่วยมารับการรักษาต่อจากหน่วยบริการอื่น หรือกรณีเป็นผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยหรือได้รับ
การรักษาจากสถานพยาบาลหรือหน่วยบริการอื่น ต้องมีหลักฐานในการวินิจฉัยตามเกณฑ์และข้อบ่งชี้ที่กำหนด
2.เวชระเบียนผู้ป่วยใน (ต้นฉบับหรือสำเนา) ทุกครั้งที่มีการรับไว้รักษาในโรงพยาบาลในครั้งที่เกี่ยวข้องกับ
การให้ยา จ(2) สำหรับการรักษาโรค idiopathic thrombocytopenia purpura (ITP) ชนิดรุนแรง หรือโรคมะเร็ง
เต้านม ซึ่งประกอบด้วย
2.1 แบบบันทึกสรุปการจําหน่าย (discharge summary)
2.2 แบบบันทึกการรับทราบข้อมูลและยินยอมรับการรักษาหรือทำหัตถการ (informed consent)
ของผู้ป่วย
2.3 แบบบันทึกการซักประวัติ การตรวจร่างกายของแพทย์ (history, physical examination,
admission note) และหรือ เอกสารการประเมินต่างๆ ที่เกี่ยวข้องในการรักษาด้วยยา จ(2)
2.4 แบบบันทึกความก้าวหน้า (progress note) ของแพทย์
2.5.แบบบันทึกการสั่งการรักษา (doctor's order)
2.6 แบบบันทึกการปรึกษาโรคระหว่างแผนกหรือกลุ่มงานของแพทย์ (consultation record) (ถ้ามี)
2.7 แบบบันทึกวิสัญญี (anesthetic record) (ถ้ามี)
2.8 แบบบันทึกการผ่าตัด (operative note) กรณีผู้ป่วยที่มีการทำผ่าตัด (ถ้ามี)
2.9 แบบบันทึกการติดตามเฝ้าระวังก่อนคลอด ระหว่างคลอดและหลังคลอด (labour record) (ถ้ามี)
2.10 ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่เกี่ยวข้องกับการรับผู้ป่วยไว้นอนโรงพยาบาลในครั้งนั้น
2.11 ผลการตรวจทางรังสีวินิจฉัยพร้อมรายงานผลการตรวจ
2.12 แบบบันทึกทางการพยาบาล nurse's note
2.13 แบบบันทึกสัญญาณชีพหรือฟอร์มปรอท (graphic sheet)
2.14 แบบบันทึกการให้ยา (medication sheet) การให้สารน้ำและการให้เลือด เป็นต้น
2.15 เอกสารอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องกับการดูแลรักษาผู้ป่วย (ถ้ามี) เช่น ใบส่งต่อ ผลการตรวจทางห้อง
ปฏิบัติการจากหน่วยบริการอื่น สำเนาใบตรวจสอบสิทธิการรักษา เป็นต้น
3.แบบฟอร์มกำกับการใช้ยาบัญชี จ(2)
4.ใบสั่งและจ่ายยาบัญชี จ(2)
5.เอกสารอื่นๆ ที่ผู้ตรวจสอบร้องขอ
Guideline for Medical Document Audit 2019
287

--- PAGE 289 ---
รายละเอียดหลักฐานเพิ่มเติมประกอบการตรวจสอบเวชระเบียน
1. กรณีตรวจสอบการใช้ยา Trastuzumab ข้อบ่งใช้มะเร็งเต้านมระยะเริ่มต้น
1.1 รายชื่อแพทย์และคุณสมบัติของแพทย์ผู้ทำการรักษา ซึ่งต้องเป็นแพทย์ที่ได้รับหนังสืออนุมัติหรือ
วุฒิบัตรจากแพทยสภาในสาขาอายุรศาสตร์มะเร็งวิทยา หรือสาขารังสีรักษาและมะเร็งวิทยา หรืออนุสาขา
ศัลยศาสตร์มะเร็งวิทยา ซึ่งปฏิบัติหน้าที่ในหน่วยบริการ
1.2 ใบรายงานผลหรือสำเนาใบรายงานผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจพิเศษที่สำคัญต่อ
การวินิจฉัย ตั้งแต่วันที่เริ่มการวินิจฉัยและทุกครั้งที่เข้ารับการรักษาโรคมะเร็งเต้านม ได้แก่
1) ผล official report ทางพยาธิวิทยาที่ระบุ breast cancer รวมทั้งผลพยาธิวิทยา lymph
node และผลเนื้อเยื่อที่เกี่ยวข้อง
2) ใบ operative note ที่มีรายละเอียดการทำหัตถการ
3) Estrogen receptor (ER)
4) Progesterone receptor (PR)
5) Immunohistochemistry
6) ผลการตรวจ (official report) ด้วยวิธี in situ hybridization เช่น FISH หรือ DISH,
HER 2 (Human epidermal growth factor receptor)
1.3 ผล echocardiogram อย่างน้อย 2-D ขึ้นไป หรือ MUGA
1.4 ผลการประเมิน Eastern Co-operation Oncology Group (ECOG) performance status
1.5 เอกสารหลักฐานที่เกี่ยวข้องกับการประเมินการแพร่กระจายของมะเร็ง เช่น ผล X-ray/ CT scan/
MRI และ bone scan เป็
เป็นต้น
2. กรณีตรวจสอบการใช้ยา Human normal immunoglobulin, intravenous (IVIG) ข้อบ่งใช้โรค
idiopathic thrombocytopenia purpura (ITP) ชนิดรุนแรง
2.1 รายชื่อแพทย์และคุณสมบัติของแพทย์ผู้ทำการรักษา ซึ่งต้องเป็นแพทย์ผู้เชี่ยวชาญที่ได้รับหนังสือ
อนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาในสาขาอายุรศาสตร์โรคเลือด หรืออนุสาขาโลหิตวิทยาและมะเร็งในเด็ก
ซึ่งปฏิบัติหน้าที่ในหน่วยบริการ
2.2 ใบรายงานผลหรือสําเนาใบรายงานผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจพิเศษที่สําคัญต่อการ
วินิจฉัยตั้งแต่วันที่เริ่มการวินิจฉัยและทุกครั้งที่เข้ารับการรักษาโรค idiopathic thrombocytopenia
purpura (ITP) ได้แก่
1) CBC
2) LFT
3) Peripheral blood smear
4) Bone marrow aspiration/biopsy
5) ANA (ถ้ามี)
6) Viral syudy (เช่น Anti HIV, Hepatitis B, Hepatitis C เป็นต้น)
7) CXR และหรือ imaging อื่นๆที่เกี่ยวข้อง
288 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 290 ---
วิธีการดำเนินการ
การตรวจสอบเวชระเบียนกรณีการใช้ยาบัญชี จ(2) เป็นการตรวจประเมินทั้งด้านความถูกต้องการจ่าย
ชดเชยและคุณภาพบริการ ซึ่งพิจารณาจากข้อมูลการบันทึกและเอกสารต่างๆ ที่ปรากฏหลักฐานการให้บริการ
กรณีไม่พบการบันทึกหรือขาดหลักฐานการตรวจสอบจะถือว่าไม่มีข้อมูลเพียงพอในการประเมินคุณภาพและ
ข้อบ่งชี้ในการให้ยา จ(2) โดยการตรวจประเมินจะแบ่งเป็น 2 ด้าน ดังนี้
1. ด้านความถูกต้องในการจ่ายชดเชย : เป็นการตรวจสอบเพื่อดูข้อมูลที่มีผลกระทบต่อการจ่ายชดเชย
โดยพิจารณาการสั่งใช้ยา (2) ตามเกณฑ์ข้อบ่งชี้การใช้ยาตามประกาศคณะกรรมการพัฒนาระบบยา
แห่งชาติ และตรวจสอบปริมาณยาที่ผู้ป่วยได้รับเปรียบเทียบกับปริมาณยาที่หน่วยบริการเบิกจ่าย
จาก สปสช.
2. ด้านคุณภาพการให้บริการการใช้ยา จ(2) : เป็นการตรวจประเมินคุณภาพการให้บริการ กรณีการสั่ง
ใช้ยาบัญชี จ(2) ตามประกาศคณะกรรมการพัฒนาระบบยาแห่งชาติ เรื่อง บัญชียาหลักแห่งชาติ ตาม
ปีที่รับบริการ ซึ่งการตรวจประเมินคุณภาพการให้บริการกรณีการสั่งใช้ยาบัญชี จ(2) มุ่งเน้นให้เกิด
การสั่งใช้ยาที่มีประสิทธิภาพและก่อให้เกิดประโยชน์สูงสุดต่อผู้รับบริการ
กฎหมาย ระเบียบ ประกาศ และคู่มือที่เกี่ยวข้อง
1. ประกาศคณะกรรมการพัฒนาระบบยาแห่งชาติ เรื่อง บัญชียาหลักแห่งชาติ ตามปีที่รับบริการ คู่มือ
การใช้ยาอย่างสมเหตุสมผล ตามบัญชียาหลักแห่งชาติ บัญชี จ(2) โดย คณะอนุกรรมการพัฒนาบัญชี
ยาหลักแห่งชาติ
2. คู่มือบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติตามประกาศของแต่ละปี
Guideline for Medical Document Audit 2019 289

--- PAGE 291 ---
แนวทางปฏิบัติในการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข
ของคณะกรรมการตรวจสอบเวชระเบียน สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
แนวคิด/หลักการ
แนวทางการตรวจประเมินคุณภาพการให้บริการการรักษาผู้ป่วย
โรคหลอดเลือดสมองตีบและอุดตัน (Ischemic stroke)
สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) มีการดำเนินงานบริหารจัดการโรคเฉพาะและบริการ
เฉพาะ (Disease management initiative and special service) กรณีการให้บริการรักษาเร่งด่วนสำหรับ
ผู้ป่วยหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตัน (Stroke fast track) ในผู้ป่วยสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ โดย
มุ่งเน้นให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาที่เหมาะสม หากจำเป็นต้องได้รับยาละลายลิ่มเลือด recombinant tissue-
plasminogen activator (rt-PA) ทางหลอดเลือดดำา โดยสนับสนุนค่าใช้จ่ายเพิ่มเติมจากการจ่ายชดเชยกรณี
ผู้ป่วยในระบบ DRGs สำหรับหน่วยบริการที่เป็นเครือข่ายบริการผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันที่
สามารถให้ยา rt-PA ได้ ซึ่งการบริหารจัดการดังกล่าวเป็นไป เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพและประสิทธิผลในการ
จัดบริการสาธารณสุขให้ผู้ป่วยสามารถเข้าถึงบริการที่มีคุณภาพ ถูกต้อง และทันเวลา ซึ่งจะช่วยให้สามารถ ลด
อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อน ลดอัตราการเกิดภาวะทุพพลภาพ ลดอัตราการเสียชีวิตและเป็นการเพิ่มคุณภาพ
ชีวิตของผู้ป่วยสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ โดยหน่วยบริการสามารถเบิกจ่ายตามแนวทางปฏิบัติในการ
ขอรับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข
ดังนั้น เพื่อเป็นการตรวจประเมินคุณภาพบริการและความถูกต้องในการจ่ายชดเชย รวมทั้งเป็นการ
ประเมินผลลัพธ์ในการบริหารจัดการโครงการดังกล่าว สปสช.จึงได้มีระบบการตรวจประเมินคุณภาพการ
ให้บริการรักษาผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองตีบและอุดตัน (ischemic stroke) ขึ้น
วัตถุประสงค์
1. เพื่อตรวจประเมินคุณภาพการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองตีบและอุดตัน
2. เพื่อตรวจสอบความถูกต้องในการจ่ายชดเชยค่าบริการตามอัตราเหมาจ่ายเพิ่มเติมกรณีผู้ป่วยได้รับยา
ละลายลิ่มเลือด (rt-PA)
3. เพื่อนำผลการตรวจสอบใช้ในการพัฒนาระบบบริหารจัดการให้เกิดความเป็นธรรมต่อหน่วยบริการและ
ผู้ป่วย มีการเข้าถึงการรักษาพยาบาลอย่างมีคุณภาพตามมาตรฐานวิชาชีพ
4. เพื่อเป็นข้อมูลป้อนกลับให้แก่หน่วยบริการสำหรับการพัฒนาระบบการดูแลรักษาผู้ป่วยหลอดเลือด
สมองตีบและอุดตันให้มีคุณภาพเป็นไปตามมาตรฐานวิชาชีพ และพัฒนาระบบการเบิกชดเชยให้มี
ประสิทธิภาพ
หลักฐานประกอบการตรวจสอบเวชระเบียน
เอกสารที่หน่วยบริการต้องจัดเตรียมสําหรับการตรวจสอบกรณีการให้บริการผู้ป่วยหลอดเลือดสมอง
ตีบและอุดตัน ดังนี้
1. เวชระเบียนผู้ป่วยนอก (ต้นฉบับหรือสำเนา) หน้าแรกและข้อมูลการเข้ารับบริการในครั้งที่ผู้ป่วยมา
ด้วยอาการหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันจนถึงปัจจุบัน
2. ใบส่งตัวจากหน่วยบริการอื่นและใบส่งตัวไปยังหน่วยบริการอื่น (ถ้ามี)
3. เวชระเบียนผู้ป่วยในทั้งฉบับ (ต้นฉบับหรือสำเนา) สำหรับครั้งที่มีการรักษาผู้ป่วยโรคหลอดเลือด
สมองตีบและอุดตัน
290 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 292 ---
4. เอกสารประกอบการตรวจวินิจฉัยก่อน และหลังการรักษาผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตัน
ด้วยยาละลายลิ่มเลือด ได้แก่ CT scan และหรือ MRI EKG
5. ผลการประเมินทางระบบประสาทที่เกี่ยวข้องได้แก่ NIHSS, modified Rankin Scale, Barthel
Index, การประเมินการกลืน การประเมินระดับความรู้สึกตัว (Glascow Coma Scale : EMV)
6. เอกสารการตรวจวินิจฉัยอื่นๆ ได้แก่ ผลการตรวจ PT, PTT, CBC, FBS เป็นต้น
7. เอกสารการบันทึกการดูแลรักษาผู้ป่วยในห้องฉุกเฉิน บันทึก vital sign ก่อน และขณะการให้ยา
บันทึกการให้ยา rt-PA และยาอื่นๆ
8. หลักฐาน เอกสารการบันทึกการประเมินและหรือการทำกายภาพบำบัดผู้ป่วยในการรักษาในครั้งที่
ระบุในรายการเวชระเบียน จนถึงปัจจุบัน
9. เอกสารอื่นๆ ที่ผู้ตรวจสอบร้องขอ
การตรวจสอบจะพิจารณาจากข้อมูลการบันทึกและเอกสารต่างๆ ที่ปรากฏหลักฐานการให้บริการ
การตรวจสอบจะถือว่าไม่มีข้อมูลเพียงพอในการประเมินคุณภาพและ
กรณีที่ไม่พบการบันทึกหรือขาดหลักฐาน
เงื่อนไขการจ่ายชดเชยตามแนวทางที่ สปสช.กำหนด
วิธีการดำเนินการ
ดำเนินตรวจสอบเวชระเบียนและเอกสารที่เกี่ยวข้อง โดยเป็นการตรวจประเมินทั้งทางด้านความถูก
ต้องการจ่ายชดเชยและคุณภาพบริการรักษาผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองตีบและอุดตันที่ได้รับการรักษาด้วยการ
ฉีดยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำและกรณีที่ไม่ได้รับยาละลายลิ่มเลือด แบ่งเป็น 2 ด้าน ดังนี้
1.ด้านความถูกต้องตามเงื่อนไขการจ่ายชดเชย เป็นการตรวจสอบเพื่อดูข้อมูลที่มีผลกระทบต่อการ
จ่ายชดเชย โดยพิจารณาตามเงื่อนไขการให้บริการฯ ตามแนวทางที่ สปสช. กำหนด แบ่งเป็น
1.1 การจ่ายชดเชยค่าบริการกรณีผู้ป่วยใน เป็นการตรวจสอบความถูกต้องของการสรุปโรคและ
หัตถการการลงรหัสโรคและหัตถการ การบันทึกข้อมูลที่เกี่ยวข้องในเวชระเบียน ได้แก่ date
admit, date discharge, discharge type, discharge status, รหัสโรค รหัสหัตถการ เป็นต้น
โดยการตรวจสอบอ้างอิงตามแนวทางการตรวจสอบ coding audit
1.2 การจ่ายชดเชยค่าบริการเพิ่มเติมกรณีให้บริการรักษาด้วยยาละลายลิ่มเลือด rt-PA เป็น
เงื่อนไขการจ่ายเพิ่มเติมกรณีหน่วยบริการให้บริการรักษาผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองตีบและ
อุดตันด้วยการฉีดยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำา ดังนี้
1.2.1 ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น ischemic stroke ที่ได้รับการดูแลรักษาแบบเร่งด่วน
1.2.2 มีการรักษาด้วยยาละลายลิ่มเลือด rt-PA ตามแนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมอง
ตีบหรืออุดตันสำหรับแพทย์ ฉบับปรับปรุงครั้งที่ 2 พ.ศ.2555 ที่สำคัญได้แก่
ก. เป็นไปตามข้อบ่งชี้ การให้ยา rt-PA ในกรณีที่ไม่มีการประเมิน NIHSS จะถือว่า
ไม่มีการประเมินข้อบ่งชี้ในการให้ยา
ข. ไม่มีข้อห้ามในการให้ยา rt-PA
Guideline for Medical Document Audit 2019
291

--- PAGE 293 ---
ค. การบริหารยาเป็นไปตามแนวทางที่กำหนด คือ (0.9 mg/kg สูงสุดไม่เกิน 90 mg)
กรณีที่เกิน 50 mg เล็กน้อยให้สามารถปรับลดขนาดลงได้ แต่ไม่เกิน 10% ของ
จํานวนยาที่ใช้จริง กรณีที่ไม่มีข้อมูลน้ำหนักตัวผู้ป่วยที่บันทึกในส่วนใดๆในเวช
ระเบียนหรือเอกสารที่เกี่ยวข้อง ถือว่ามีการบริหารยาไม่เป็นไปตามแนวทางการ
รักษา
ง. มีการทำ CT Brain อย่างน้อย 2 ครั้ง ได้แก่ ก่อนให้ยา rt-PAและหลังการให้ยา
rt-PA ภายใน 24 ชั่วโมง
2. ด้านคุณภาพการให้บริการ เป็นการประเมินคุณภาพการให้บริการรักษาผู้ป่วย ischemic stroke
ทั้งนี้กรณีที่ได้รับยาละลายลิ่มเลือดและได้รับยาในหน่วยบริการในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ รวมถึง
ระบบการให้บริการอื่นๆที่เกี่ยวข้อง ตั้งแต่การรับรู้ของผู้ป่วยและญาติ ระบบการรับและส่งผู้ป่วยไปยังหน่วย
บริการที่มีศักยภาพ คุณภาพการรักษาตามแนวทางเวชปฏิบัติ และการดูแลผู้ป่วยต่อเนื่อง รวมถึงการบริการ
ฟื้นฟูสุขภาพในโรงพยาบาลและชุมชน โดยพิจารณาจากข้อมูลการบันทึกเวชระเบียนของหน่วยบริการ
กฎหมาย ระเบียบ ประกาศ คู่มือ ที่เกี่ยวข้อง
1. คู่มือบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
2. แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำหรับแพทย์ ฉบับปรังปรุงครั้งที่ 2
พ.ศ. 2555
292 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 294 ---
แนวทางปฏิบัติในการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข
ของคณะกรรมการตรวจสอบเวชระเบียน สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
แนวทางการตรวจสอบการจ่ายชดเชยและคุณภาพการให้บริการรักษาเร่งด่วนสำหรับผู้ป่วย
โรคหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันชนิดที่มีการยกขึ้นของคลื่นไฟฟ้าหัวใจส่วน ST
(Acute ST-Elevated Myocardial Infarction Fast Track :STEMI )
ด้วยการฉีดยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำ
แนวคิด/หลักการ
สํานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(สปสช.) มีการดำเนินงานการบริหารจัดการโรคเฉพาะและ
บริการเฉพาะ (Disease management initiative and special service) กรณีการให้บริการรักษาเร่งด่วน
สําหรับผู้ป่วยโรคหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันชนิดที่มีการยกขึ้นของคลื่นไฟฟ้าหัวใจส่วน ST (STEMI fast track)
ในผู้ป่วยสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ที่ได้รับยาละลายลิ่มเลือด streptokinase หรือ recombinant
tissue-plasminogen activator (rt-PA) ทางหลอดเลือดดำตามแนวทางเวชปฏิบัติในการดูแลผู้ป่วยโรคหัวใจ
ขาดเลือดในประเทศไทย ฉบับปรังปรุง ปี 2557 ในอัตราเหมาจ่ายเพิ่มเติมจากการจ่ายชดเชยกรณีผู้ป่วยใน
ระบบ DRGs. สำหรับหน่วยบริการที่เป็นเครือข่ายบริการ เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพและประสิทธิผลในการ
จัดบริการสุขภาพให้ผู้ป่วยสามารถเข้าถึงบริการที่มีคุณภาพ ถูกต้อง และทันเวลา ลดอัตราการเกิด
ภาวะแทรกซ้อน ลดอัตราการเกิดภาวะทุพพลภาพ ลดอัตราการเสียชีวิต และเพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยสิทธิ
หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ โดยหน่วยบริการสามารถเบิกจ่ายตามแนวทางปฏิบัติในการขอรับค่าใช้จ่ายเพื่อ
บริการสาธารณสุข
ดังนั้น เพื่อเป็นการตรวจประเมินคุณภาพบริการและความถูกต้องในการจ่ายชดเชย รวมทั้งเป็นการ
ประเมินผลลัพธ์ในการบริหารจัดการโรคเฉพาะและบริการเฉพาะดังกล่าว สปสช. จึงได้มีการพัฒนาระบบการ
ตรวจประเมินคุณภาพการให้บริการรักษาเร่งด่วนสําหรับผู้ป่วยโรคหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันชนิดที่มีการยกขึ้น
ของคลื่นไฟฟ้าหัวใจส่วน ST ( STEMI fast track ) ด้วยการฉีดยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำ
วัตถุประสงค์
1. เพื่อตรวจประเมินคุณภาพการรักษาผู้ป่วยโรคหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันที่มีชนิดที่มีการยกขึ้น
ของคลื่นไฟฟ้าหัวใจส่วน ST (STEMI fast track) ด้วยการฉีดยาละลายลิ่มเลือดทางหลอด
เลือดดำ
2. เพื่อตรวจสอบความถูกต้องในการจ่ายชดเชยค่าบริการทางการแพทย์
3. เพื่อนำผลการตรวจสอบมาใช้ในการพัฒนาระบบบริหารจัดการให้เกิดความเป็นธรรมต่อหน่วย
บริการและผู้ป่วยมีการเข้าถึงการรักษาพยาบาลอย่างมีคุณภาพตามมาตรฐานวิชาชีพ
4. เพื่อเป็นข้อมูลป้อนกลับให้แก่หน่วยบริการสำหรับการพัฒนาระบบการดูแลรักษาผู้ป่วย
Guideline for Medical Document Audit 2019
293

--- PAGE 295 ---
หลักฐานประกอบการตรวจสอบเวชระเบียน
หน่วยบริการต้องจัดเตรียมเวชระเบียนและเอกสารอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องในการให้บริการผู้ป่วยโรคหัวใจ
ขาดเลือดเฉียบพลันชนิดที่มีการยกขึ้นของคลื่นไฟฟ้าหัวใจส่วน ST (STEMI) ดังนี้
1. เวชระเบียนผู้ป่วยนอกทุกครั้งที่ผู้ป่วยเข้ารับบริการ กรณีที่มีการเข้ารับการรักษาต่อเนื่องหลายปี
อย่างน้อยต้องมีเวชระเบียนผู้ป่วยนอก (patient profile) หน้าแรกและข้อมูลการเข้ารับบริการในปีที่เริ่มมี
อาการของโรค STEMI ในครั้งที่มีการเบิกจ่ายค่าบริการ จนถึงปัจจุบัน
2. เวชระเบียนผู้ป่วยในทั้งฉบับตามรายการที่ระบุ
3. เอกสารการตรวจวินิจฉัยโรคหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันชนิดมีการยกขึ้นของคลื่นไฟฟ้าหัวใจส่วน ST
ได้แก่ ใบรายงานผลการตรวจ EKG เอกสารที่บันทึกผลการตรวจ EKG เช่น progress note ใบส่งตัว เป็นต้น
4. เอกสารการตรวจวินิจฉัยอื่นๆ ได้แก่ ผลการตรวจ cardiac biomarker ผลการตรวจ CXR เป็นต้น
5. เอกสารการบันทึกการรักษาด้วยการฉีดยาละลายลิ่มเลือด
6. เอกสารบันทึกการรักษา หรือส่งต่อ เมื่อจำหน่ายผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาล
7. รายละเอียดค่าใช้จ่าย
8. เอกสารอื่นๆ ที่ผู้ตรวจสอบร้องขอ
วิธีการดำเนินการ
เป็นการตรวจประเมินทั้งทางด้านความถูกต้องการจ่ายชดเชยและคุณภาพบริการรักษาผู้ป่วยโรคหัวใจ
ขาดเลือดเฉียบพลันชนิดที่มีการยกขึ้นของคลื่นไฟฟ้าหัวใจส่วน ST (STEMI) ด้วยการฉีดยาละลายลิ่มเลือดทาง
หลอดเลือดดำา โดยการพิจารณาจากข้อมูลจากการบันทึกและเอกสารต่างๆ ที่ปรากฏหลักฐานการให้บริการ
กรณีไม่พบการบันทึกหรือขาดหลักฐาน การตรวจสอบจะถือว่าไม่มีข้อมูลเพียงพอในการประเมินคุณภาพและ
การให้บริการในเรื่องนั้นๆ โดยการตรวจประเมินแบ่งเป็น 2 ด้าน ดังนี้
1.ด้านความถูกต้องตามเงื่อนไขการจ่ายชดเชย เป็นการตรวจสอบเพื่อดูข้อมูลที่มีผลกระทบต่อ
การจ่ายชดเชยโดยพิจารณาเงื่อนไขการให้บริการฯตามแนวทางที่ สปสช. กําหนด แบ่งเป็น
1.1 การจ่ายชดเชยค่าบริการกรณีผู้ป่วยใน เป็นการตรวจสอบความถูกต้องของการสรุปโรค
และหัตถการ การลงรหัสโรคและหัตถการ การบันทึกข้อมูลที่เกี่ยวข้องในเวชระเบียน ได้แก่ date admit,
date discharge, discharge type, discharge status, รหัสโรค รหัสหัตถการ เป็นต้น โดยการตรวจสอบ
อ้างอิงตามแนวทางการตรวจสอบ coding audit
1.2 การจ่ายชดเชยค่าบริการเพิ่มเติมกรณีให้บริการรักษาด้วยยาละลายลิ่มเลือด เป็นการ
จ่ายเพิ่มเติมกรณีหน่วยบริการให้บริการรักษาผู้ป่วยโรคหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันชนิดที่มีการยกขึ้นของ
คลื่นไฟฟ้าหัวใจส่วน ST ( STEMI ) ด้วยการฉีดยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำโดยพิจารณาจาก
1) ข้อมูลสนับสนุนการวินิจฉัยเป็น acute STEMI
2) ชนิดของยาที่ให้ : เป็น ยา streptokinase หรือ ยา rt-PA หรือไม่
2.ด้านคุณภาพการให้บริการ เป็นการประเมินถึงคุณภาพการให้บริการว่าเป็นไปตามแนวปฏิบัติ
ดังนี้
ที่ สปสช.กำหนดและเป็นไปตามมาตรฐานวิชาชีพหรือไม่ โดยพิจารณาข้อมูล ดัง
2.1 การประเมินผู้ป่วยแรกรับ ได้แก่ การซักประวัติ การตรวจร่างกาย การประเมินอาการ
angina symptom การ investigation เช่น การตรวจทางห้องปฏิบัติการ การทำ EKG การตรวจหา cardiac
biomarker เป็นต้น
294 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 296 ---
2.2 การวินิจฉัย ได้แก่ ข้อมูลผลการตรวจที่สอดคล้องกับการวินิจฉัย
2.3 การรักษา ได้แก่ เวลาที่เกิดอาการ เวลาที่เริ่มให้ยา ชนิดของยา ขนาดและวิธีการใช้ยา
ข้อห้าม และข้อบ่งชี้ การดูแลขณะให้ยา การดูแลเมื่อเกิดภาวะแทรกซ้อน
2.4 การดูแลหลังการให้ยา ได้แก่ การประเมินผลสาเร็จของการรักษา
2.5 การให้การรักษาอื่นที่เหมาะสมกรณีที่ผลการรักษาไม่สําเร็จ
กฎหมาย ระเบียบ ประกาศ คู่มือ ที่เกี่ยวข้อง
1. คู่มือบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
2. แนวทางเวชปฏิบัติในการดูแลผู้ป่วยโรคหัวใจขาดเลือดในประเทศไทย ฉบับปรับปรุง ปี 2557
Guideline for Medical Document Audit 2019
295

--- PAGE 297 ---
แนวทางปฏิบัติในการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข
ของคณะกรรมการตรวจสอบเวชระเบียน สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
แนวทางการตรวจสอบหลักฐานการจ่ายชดเชยและคุณภาพการ
การให้บริการรักษาผู้ป่วยโรคหลอดเลือดโคโรนารีผ่านสายสวน (PCI)
แนวคิด/หลักการ
ตามที่ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ได้ออกประกาศเรื่อง เกณฑ์การพิจารณาจ่าย
ค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข สำหรับบริการรักษาโรคหลอดเลือดโคโรนารีผ่านสายสวนในระบบหลักประกัน
สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2559 โดยได้กำหนดแนวทางและข้อมูลที่นำมาประกอบการพิจารณาจากการบันทึก
ข้อมูลในเวชระเบียนในประเด็นต่างๆ ได้แก่ อาการปวดเค้นอก (angina symptom) หลักฐานการบ่งชี้การขาด
เลือดของกล้ามเนื้อหัวใจ (myocardial ischemia) การให้การรักษาทางยาอย่างเต็มที่ (maximal anti-
ischemic therapy) รอยโรคของหลอดเลือดโคโรนารี (angiographic anatomy) และรอยโรคของหลอดเลือด
โคโรนารีที่เคยรักษามาก่อน แล้วมีการตีบซ้ำ (target vessel failure) รวมทั้งได้มีการกำหนดข้อบ่งชี้ในใส่สาย
สวนหลอดเลือดโคโรนารี (PCI) ในผู้ป่วยที่มีกล้ามเนื้อหัวใจตายตามกลุ่มอาการตามข้อบ่งชี้การประเมินผู้ป่วย
STEMI NSTEMI และ stable angina ข้อบ่งชี้จากการประเมินผล coronary angiogram และข้อบ่งชี้การใส่
ขดลวดเคลือบยา (DES) ขึ้น โดยมีอัตราการจ่ายชดเชยค่าบริการสาธารณสุขตามระบบผู้ป่วยใน DRGs อุปกรณ์
stent ตามระบบ VMI และค่าอวัยวะเทียมและอุปกรณ์บำบัดรักษาตามคู่มือแนวทางปฏิบัติในการขอรับ
ค่าใช้จ่ายในการให้บริการสาธารณสุขที่ สปสช.กำหนด
ดังนั้น เพื่อเป็นการตรวจประเมินคุณภาพบริการและความถูกต้องในการจ่ายชดเชยดังกล่าว สปสช.จึง
ได้มีดำเนินการตรวจสอบคุณภาพการให้บริการ กรณีการรักษาผู้ป่วยโรคหลอดเลือดโคโรนารีผ่านสายสวน
(PCI) ขึ้น
วัตถุประสงค์
1. เพื่อตรวจประเมินคุณภาพการให้บริการ กรณีการรักษาผู้ป่วยโรคหลอดเลือดโคโรนารีผ่านสายสวน
2. เพื่อตรวจสอบความถูกต้องในการจ่ายชดเชยค่าบริการทางการแพทย์
3. เพื่อนําผลที่ได้จากการตรวจสอบใช้ในการพัฒนาระบบบริหารจัดการให้เกิดความเป็นธรรมต่อหน่วย
บริการและผู้ป่วยมีการเข้าถึงการรักษาพยาบาลอย่างมีคุณภาพตามมาตรฐานวิชาชีพ
4. เพื่อเป็นข้อมูลป้อนกลับให้แก่หน่วยบริการสำหรับการพัฒนาระบบการดูแลรักษาผู้ป่วย
หลักฐานประกอบการตรวจสอบเวชระเบียน
หน่วยบริการต้องจัดเตรียมเอกสารหลักฐานที่เกี่ยวข้องกับการรักษาและเบิกจ่ายชดเชย เพื่อรองรับ
การตรวจสอบดังนี้
1. สำเนาเวชระเบียนผู้ป่วยนอก (OPD card) ตั้งแต่เริ่มรับบริการจนถึงปัจจุบัน และบันทึกที่
เกี่ยวข้อง เช่น ผล cardiac markers บันทึกประวัติผลการตรวจ coronary angiogram (ถ้ามี)
ผลการตรวจ non-invasive ทุกอย่างที่มี เช่น EKG, stress echocardiography, exercise
treadmill ของหน่วยบริการหรือจากหน่วยบริการอื่น ที่สำคัญต่อการวินิจฉัยโรคหรือการรักษา
ประวัติการนัดตรวจเพื่อติดตามอาการหลังการรักษา เป็นต้น
296 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 298 ---
2. สำเนาเวชระเบียนผู้ป่วยในทั้งฉบับใน admission นั้นๆ ที่ผู้ป่วยเข้ารับการรักษาด้วยโรคหลอด
เลือดโคโรนารีผ่านสายสวน ประกอบด้วย
2.1 แบบฟอร์มการสรุปการรักษาผู้ป่วยใน (discharge summary)
2.2 แบบบันทึกการซักประวัติ การตรวจร่างกาย (history, physical examination, admission
note) และหรือเอกสารการประเมินต่างๆ ที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วย
2.3 แบบบันทึกความก้าวหน้า (progress note) ของแพทย์
2.4 แบบบันทึกการสั่งการรักษา (doctor's order) ที่มีการลงนามของแพทย์กำกับไว้
2.5 แบบบันทึกการทำหัตถการ การรักษาโรคหลอดเลือดโคโรนารีผ่านสายสวน (cath's note)
2.6 ฟอร์มปรอท (graphic sheet)
2.7 แบบบันทึกทางการพยาบาล nurse's note รวมถึงแบบประเมินสมรรถนะทางการพยาบาล
และแผนการจําหน่ายผู้ป่วย
2.8 แบบบันทึกการให้ยา (medication sheet)
2.9 ใบรายงานผลการตรวจพิเศษทางรังสีวินิจฉัย ใบรายงานผลการตรวจการทำงานของหัวใจ/
คลื่นไฟฟ้าหัวใจ ได้แก่ ใบรายงานผลการตรวจ EKG, echocardiography, angiography ฯลฯ
2.10 แผ่น CD บันทึกไฟล์ภาพเคลื่อนไหว (cineangiograpy) การทำหัตถการ ใน AN ที่ขอ
|
ตรวจสอบ
2.11 ใบรายงานผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการทางชีวเคมี/ทางพยาธิวิทยา ที่สำคัญต่อการวินิจฉัย
โรค หรือมีความสำคัญต่อการรักษา (ทุกครั้งที่มีการส่งตรวจ) ได้แก่ CK-MB, Troponin T,
Troponin I, CBC, PT, PTT, electrolyte เป็นต้น (ขอให้จัดเตรียมข้อมูลที่มีทั้งหมด ใน AN
ทีขอตรวจสอบ)
ہے
2.12 เอกสารอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องกับการดูแลรักษาผู้ป่วย เช่น หลักฐานแสดงสิทธิ ใบรับส่งต่อ (refer)
ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการจากหน่วยงานอื่น ที่สำคัญต่อการวินิจฉัยโรคหรือการรักษา
วิธีการดำเนินการ
เป็นต้น
เป็นการประเมินคุณภาพการให้บริการด้านคุณภาพ กรณีการรักษาโรคหลอดเลือดโคโรนารีผ่านสาย
สวน (PCI) ให้พิจารณาจากข้อมูลการบันทึกและเอกสารต่างๆ ที่ปรากฏในหลักฐานที่มีการให้บริการ กรณี
ไม่พบการบันทึกหรือขาดหลักฐาน การตรวจสอบจะถือว่าไม่มีข้อมูลเพียงพอในการประเมินคุณภาพและการ
ให้บริการในเรื่องนั้นๆ โดยการตรวจประเมินจะแบ่งเป็น 2 ด้าน ดังนี้
1. ด้านความถูกต้องในการจ่ายชดเชย : เป็นการตรวจสอบเพื่อดูข้อมูลที่มีผลกระทบต่อการจ่ายชดเชยซึ่ง
ประกอบด้วย
1.1 ความครบถ้วนของจํานวนเวชระเบียนที่ขอตรวจสอบ : โดยพิจารณาจากจํานวนเวชระเบียนที่
ขอตรวจสอบ กับจำนวนเวชระเบียนที่หน่วยบริการนำมาให้ตรวจสอบ ณ วันที่ขอตรวจสอบ ว่ามี
ครบถ้วนหรือไม่ กรณีที่ไม่มีเวชระเบียนให้ตรวจสอบ ถือว่าไม่มีการให้บริการผู้ป่วยรายนั้นใน
ครั้งนั้น ยกเว้นที่มีเหตุผลอันสมควร หน่วยบริการอาจจัดส่งให้ผู้ตรวจสอบตรวจสอบตามวันเวลา
ที่กําหนดใหม่ได้ ทั้งนี้หน่วยบริการต้องชี้แจงเหตุผลของการที่ไม่สามารถนำเวชระเบียนมาให้
ตรวจสอบได้ให้ผู้ตรวจสอบรับทราบ
บ
Guideline for Medical Document Audit 2019
297

--- PAGE 299 ---
1.2 ความถูกต้องตามเงื่อนไขการจ่ายชดเชย : พิจารณาตามเงื่อนไขการให้บริการฯ ตามเกณฑ์
ในการวินิจฉัยโรคหลอดเลือดโคโรนารีผ่านสายสวนและเกณฑ์การพิจารณาจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อ
บริการสาธารณสุข สำหรับบริการรักษาโรคหลอดเลือดโคโรนารีผ่านสายสวน ในระบบ
หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2559 ประกาศ ณ วันที่ 13 ตุลาคม 2559
2. ด้านคุณภาพการให้บริการ: เป็นการประเมินคุณภาพการให้บริการว่าเป็นไปตามเกณฑ์การพิจารณา
จ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข สำหรับบริการรักษาโรคหลอดเลือดโคโรนารีผ่านสายสวน ตามที่
สปสช.กำหนด และเป็นไปตามมาตรฐานวิชาชีพ ตามการประเมินข้อบ่งชี้ในการทำ PCI โดยพิจารณาข้อมูล
ดังนี้
2.1 ข้อบ่งชี้จากการประเมินอาการผู้ป่วย ข้อใดข้อหนึ่ง
ข้อบ่งชี้ในผู้ป่วย STEMI
ข้อบ่งชี้ในผู้ป่วย NSTEMI / Unstable angina
ข้อบ่งชี้ในผู้ป่วย stable angina
2.2 ข้อบ่งชี้จากการประเมินผล coronary angiogram
2.3 ข้อบ่งชี้ในการใส่ drug eluting stent (DES)
กฎหมาย ระเบียบ ประกาศ คู่มือ ที่เกี่ยวข้อง
1. ประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเรื่องเกณฑ์ในการวินิจฉัยโรคหลอดเลือดโคโรนารี
ผ่านสายสวนและเกณฑ์การพิจารณาจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข สําหรับบริการรักษา
โรคหลอดเลือดโคโรนารีผ่านสายสวน ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2559
2. คู่มือบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
3. แนวปฏิบัติบริการสาธารณสุขหัตถการโรคหลอดเลือดโรโรนารีย์ผ่านสายสวน (Percutaneous
Coronary Intervention, PCI) พ.ศ.2551
4. แนวทางเวชปฏิบัติในการดูแลผู้ป่วยโรคหัวใจขาดเลือดในประเทศไทย ฉบับปรับปรุง ปี 2557
298 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 300 ---
เอกสารที่เกี่ยวข้องกับการตรวจสอบคุณภาพบริการ
Cincinnati Stroke Screening
1. Facial droop: Have the person smile or show his or her teeth. If one side doesn't move
as well as the other so it seems to droop, that could be sign of a stroke.
о Normal: Both sides of face move equally
о
Abnormal: One side of face does not move as well as the other (or at all)
2. Arm drift: Have the person close his or her eyes and hold his or her arms straight out in
front for about 10 seconds. If one arm does not move, or one arm winds up drifting
down more than the other, that could be a sign of a stroke.
о Normal: Both arms move equally or not at all
Abnormal: One arm does not move, or one arm drifts down compared with
the other side
3.Speech: Have the person say, "You can't teach an old dog new tricks," or some other
simple, familiar saying. If the person slurs the words, gets some words wrong, or is unable
to speak, that could be sign of stroke.
O Normal Patient uses correct words with slurring
O Abnormal: Slurred or inappropriate words or mute
Guideline for Medical Document Audit 2019
299

--- PAGE 301 ---
Glasgow coma score
แบบประเมินความรู้สึกตัวของกลาสโกว (Glasgow Coma Scale) เป็นแบบประเมินที่เป็นที่ยอมรับว่า
สามารถประเมินระดับความรู้สึกตัวของผู้ป่วยได้อย่างรวดเร็วมีความแม่นยำ เป็นดัชนีชี้ความรุนแรงของการ
บาดเจ็บที่ศีรษะ ตลอดจนการทํานายผลหรือพยากรณ์โรคภายหลังจากการได้รับบาดเจ็บที่ศีรษะ แต่จะใช้
ได้ผลดีต้องมีการประเมินซ้ำหลายๆ ครั้ง เนื่องจากอาจได้ค่าที่ไม่ถูกต้องเมื่อประเมินทันที หรือภายในสองสาม
นาทีแรกหลังจากได้รับบาดเจ็บ หรือผู้ป่วยได้รับยากดการทำงานของระบบประสาท หรือแอลกอฮอล์ และถ้า
จะนำไปใช้ในการประเมินเด็กอายุต่ำกว่า 3-5 ปี จะต้องทำการปรับปรุงให้เหมาะสมยิ่งขึ้น แบบประเมินความ
รู้สึกตัวของกลาสโกว จะประเมินพฤติกรรม 3 ด้านของผู้ป่วย ได้แก่ การลืมตา- การเคลื่อนไหว - การใช้คำพูด
Table 1: THE GLASGOW COMA SCALE AND SCORE
Feature
Eye opening
Verbal response
Scale
Responses
Spontaneous
To speech
To pain
Words (inappropriate)
Score
Notation
4
321
2
None
1
Orientated
5
Confused conversation
4
3
Sounds (incomprehensible)
None
2
1
Best motor response
Obey commands
6
TOTAL COMA 'SCORE
Localise pain
Flexion - Normal
Extend
None
5
4
-Abnormal
3
2
1
3/15-15/15
ผลรวมของคะแนนตามพฤติกรรมที่แสดงทั้ง 3 ด้าน จะบอกระดับความรุนแรงของการบาดเจ็บที่ศีรษะดังนี้
คือ
1. ระดับ 13-15 คะแนน แสดงถึงการบาดเจ็บที่ศีรษะเล็กน้อย ( minor head injury) ผู้ป่วยจะรู้สึกตัวดี
สามารถลืมตาได้เอง หรือเมื่อถูกเรียกทำตามคำสั่งและตอบคำถามได้ถูกต้องทันทีหรือใช้เวลาเล็กน้อยหรือ
สับสนบ้างเป็นบางครั้งผู้ป่วยกลุ่มนี้อาจมีประวัติการหมดสติชั่วครู่หลังจากได้รับบาดเจ็บ
2. ระดับ 9-12 คะแนน แสดงถึงการบาดเจ็บที่ศีรษะปานกลาง (moderate head injury) หมายถึงผู้ป่วย
ที่มีความรู้สึกตัวลดลง และสับสน มักหลับเกือบตลอดเวลา จะตื่นเมื่อถูกปลุกหรือได้รับความเจ็บปวด สามารถ
ทําตามคำสั่งหรือตอบคำถามง่ายๆ ได้ถูกต้องโดยใช้เวลานานกว่าปกติ ในรายที่ความรู้สึกตัวลดลงมาก อาจ
เพียงเคลื่อนไหวหนีความเจ็บปวดหรือส่งเสียงไม่เป็นคำพูด ผู้ป่วยกลุ่มนี้มักจะมีประวัติหมดสติหลังจากได้รับ
บาดเจ็บ
3. ระดับ 3-8 คะแนน แสดงถึงการบาดเจ็บที่ศีรษะอย่างรุนแรง (severe head injury) หมายถึงผู้ป่วยที่มี
ความรู้สึกตัวน้อยมากหรือไม่รู้สึกตัวเลยไม่สามารถทำตามคำสั่งใดๆทั้งสิ้นอาจส่งเสียงไม่เป็นคำพูดเมื่อได้รับ
ความเจ็บปวด หรือเคลื่อนไหวแขนขาหนี หรืองอหรือเหยียดในท่าผิดปกติ หรือไม่เคลื่อนไหวเลย
300 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 302 ---
หัวข้อ
แบบประเมิน NIHSS-T
National Institute of Health Stroke Scale, Thai version (NIHSS-T)
ชื่อการประเมิน
la ระดับความรู้สึกตัว
2a
(Level of consciousness)
คำถาม (Question) (เดือน, อายุ)
3a คำสั่ง (Commands)
2
3
5
หลับตา และลืมตา กำมือและแบมือ
การเคลื่อนไหวของตา (Best Gaze)
การมองเห็น (Visual Field)
การเคลื่อนไหวของกล้ามเนื้อใบหน้า
(Facial Palsy)
การตอบสนอง
0 = รู้ตัวดี ตอบสนองเป็นปกติ
1 = ง่วงซึม ปลุกตื่นได้ง่าย เมื่อตื่นถามตอบรู้เรื่องและสามารถทำตามสั่งได้
2 = หลับตลอดเวลา ปลุกตื่นได้แต่ต้องใช้ตัวกระตุ้นแรง ๆ ซ้ำ ๆ กัน
หลายครั้ง หรืออาจจำเป็นต้องใช้สิ่งเร้าที่ทำให้เกิดความเจ็บปวด
3 - ไม่ตอบสนองแต่สามารถตรวจพบปฏิกิริยาอัตโนมัติ (reflex) ได้
0 = ตอบได้ถูกต้องทั้ง 2 ข้อ
1 = ตอบได้ถูกต้องเพียง 1 ข้อ
2 = ไม่สามารถตอบคำถามได้หรือตอบผิดทั้ง 2 ข้อ
0 = ทำได้ถูกต้องทั้ง 2 อย่าง
1 = ทำได้ถูกต้องเพียงอย่างเดียว
2 = ไม่ทำตามสั่ง หรือทำไม่ถูกต้อง
0 = มองตามได้เป็นปกติ
1 = ตาข้างใดข้างหนึ่งหรือทั้ง 2 ข้าง เหลือบมองไปด้านข้างได้ แต่ไม่สุด
2 = เหลือบตามองไปด้านข้างไม่ได้เลย หรือมองไปด้านหนึ่งด้านใดจนสุด
โดยไม่สามารถแก้ไขได้ด้วย oculo-cephalic maneuver
0 = ลานสายตาปกติ
1 = ลานสายตาผิดปกติบางส่วน (Partial hemianopia)
2 = ลานสายตาผิดปกติครึ่งซีก (Complete hemianopia)
3 = มองไม่เห็นทั้ง 2 ตา (ตาบอด)
0 = ไม่พบมีอาการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อใบหน้า สามารถเคลื่อนไหว
กล้ามเนื้อใบหน้าได้เป็นปกติ
1 = กล้ามเนื้อใบหน้าอ่อนแรงเล็กน้อย พอสังเกตเห็นมุมปากตก
หรือไม่เท่ากันเมื่อยิ้ม
2 = กล้ามเนื้อใบหน้าอ่อนแรงมาก แต่ยังพอเคลื่อนไหวได้บ้าง
3 = ไม่สามารถเคลื่อนไหวกล้ามเนื้อใบหน้าในข้างหนึ่งข้างใด
หรือทั้ง 2 ข้างได้เลย
กำลังของกล้ามเนื้อแขน (Motor arm) 0 = ยกแขนสูง ทำมุม 90° กับลำตัวในท่านั่ง หรือ 45° ในท่านอนหงายและ
a ซ้าย
b. ขวา
สามารถคงไว้ในตำแหน่งที่ต้องการได้ตลอด 10 วินาที
1 = ยกแขนสูง ทำมุม 90° กับลำตัวในท่านั่ง หรือ 45° ในท่านอนหงายและ
สามารถคงไว้ในตำแหน่งที่ต้องการได้ไม่ถึง 10 วินาทีโดยที่แขนไม่ตกลงบนเตียง
2 = ยกแขนขึ้นได้บ้าง แต่ไม่สามารถคงไว้ในตำแหน่งที่ต้องการได้ จากนั้น
แขนตกลงบนเตียง
3 = ไม่สามารถยกแขนขึ้นได้
4 = ไม่มีการเคลื่อนไหวของกล้ามเนื้อแขน
UN = แขนพิการหรือถูกตัด หรือพบมีปัญหาข้อติดยึดที่ไม่สามารถแปลผล
การตรวจได้
Guideline for Medical Document Audit 2019
301

--- PAGE 303 ---
หัวข้อ
ชื่อการประเมิน
การตอบสนอง
6
7
8
9
กำลังของกล้ามเนื้อขา (Motor Leg) | 0 = สามารถยกขาขึ้น ให้สะโพกทำมุม 30° กับพื้นในท่านอนหงาย
a. ซ้าย
b. ขวา
การประสานงานของแขนขา
(Limb ataxia)
การรับความรู้สึก (Sensory)
ความสามารถด้านภาษา
(Best Language)
10
การออกเสียง (Dysarthria)
คงตำแหน่งที่ต้องการได้ตลอด 5 วินาที
1 = สามารถยกขาขึ้น ให้สะโพกทำมุม 30° กับพื้นในท่านอนหงายได้ไม่ถึง
5 วินาที ก็ต้องลดขาลงแต่ขาไม่ตกลงบนเตียง
2 = ยกขาขึ้นได้บ้างในท่านอนหงาย แต่ไม่ถึงตำแหน่งที่ต้องการหรือขา
ตกลงบนเตียงก่อน 5 วินาที
3 = ไม่สามารถยกขาขึ้นจากเตียงได้ในท่านอนหงาย
4 = ไม่มีการเคลื่อนไหวของกล้ามเนื้อขา
UN = ขาพิการหรือถูกตัด หรือพบมีปัญหาข้อติดยึดที่ไม่สามารถแปลผล
การตรวจได้
0 = การประสานงานของแขนขาทั้ง 2 ข้างทำงานเป็นปกติ
1 = มีปัญหาในการประสานงานของแขนหรือขา 1 ข้าง
2 = มีปัญหาในการประสานงานของแขนหรือขา 2 ข้าง
UN = ขาพิการหรือถูกตัด หรือพบมีปัญหาข้อติดยึดที่ไม่สามารถแปลผล
การตรวจได้
0 = การรับความรู้สึกเป็นปกติ
1 = สูญเสียการรับความรู้สึกในระดับน้อยถึงปานกลาง การรับความรู้สึกจากวัตถุ
ปลายแหลมลดลง แต่ยังสามารถบอกได้ถึงความรู้สึกในบริเวณที่ถูกกระตุ้น
2 = สูญเสียการรับความรู้สึกในระดับรุนแรง ไม่รู้สึกว่าถูกสัมผัสในบริเวณ
ใบหน้า แขนและขา
0 = การสื่อภาษาเป็นปกติ
1 = การสื่อภาษาสูญเสียไปในระดับน้อย ถึงปานกลาง มีการสูญเสีย
ความเข้าใจหรือความสามารถในการใช้ภาษา แต่ผู้ทดสอบยังพอที่จะ
เข้าใจได้ว่าผู้ป่วยกำลังพูดถึงอะไรอยู่
2 = การสื่อภาษาสูญเสียอย่างรุนแรง ผู้ป่วยไม่สามารถสื่อสารให้เข้าใจได้
และผู้ทดสอบไม่สามารถทราบได้ว่าผู้ป่วยกำลังพูดถึงอะไร
3 = ไม่พูดหรือไม่เข้าใจภาษาที่ผู้ตรวจพยายามสื่อสารและไม่สามารถ
แสดงท่าทาง พูดหรือเขียนให้ผู้อื่นเข้าใจได้ (global aphasia)
0 = เปล่งเสียงได้ชัดเจนเป็นปกติ
1 = พูดไม่ชัดเล็กน้อยถึงปานกลางผู้ป่วยพูดไม่ชัดเป็นบางคำ
แต่ผู้ตรวจพอเข้าใจได้
2 = พูดไม่ชัดอย่างมากหรือไม่พูดไม่สามารถเข้าใจคำพูดของผู้ป่วยได้
โดยไม่มีความผิดปกติของความเข้าใจภาษา
UN = ผู้ที่ได้รับการใส่ท่อช่วยหายใจ หรือมีปัญหาทางกายอื่นๆ ที่มีผล
ต่อการเปล่งเสียงเท่านั้น
11 การขาดความสนใจในด้านหนึ่งด้านใด 0 = ไม่พบความผิดปกติ
ของร่างกาย
(Extinction and inattention)
1 = พบความผิดปกติของการรับรู้ชนิดใดชนิด 1 หนึ่ง ดังต่อไปนี้คือ การ
มองเห็นการสัมผัส หรือการได้ยิน เมื่อมีการกระตุ้นทั้ง 2 ข้างพร้อม ๆ กัน
2 = มีความผิดปกติของการรับรู้มากกว่า 1 ชนิด หรือผู้ป่วยไม่รับรู้ว่า
เป็นมือของตนเอง หรือสนใจต่อสิ่งเร้าเพียงด้านเดียว
302 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 304 ---
คะแนน
The Modified Rankin Scale
ค่าอธิบาย
0
No symptoms at all.
1
No significant disability despite symptoms: able to carry out all usual duties and activities.
2
3
4
5
6
Slight disability: unable to carry out all previous activities but able to look after
own affairs without assistance.
Moderate disability: requiring some help, but able to walk without assistance.
Moderately severe disability: unable to walk without assistance, and unable to attend
to own bodily needs without assistance.
Severe disability: bed ridden, incontinence, and requiring constant nursing care and attention.
Death
คะแนนรวม (0-6) :
Guideline for Medical Document Audit 2019
303

--- PAGE 305 ---
The Barthel Index
1. Feeding
2. Bathing
3. Personal Toilet
(Grooming)
4. Dressing
5. Bowels control
6. Bladder control
7. Toilet use
8. Chair/
Bed Transfers
9. Ambulation
10.Stairs Climbing
คะแนนรวม (0-100) :
10 = Independent. Able to apply any necessary device. Feeds in reasonable time.
5 = Needs help, i.e., for cutting.
0 = Inferior performance.
5 = Performs without assistance.
0 = Inferior performance.
5 = Washes face, combs hair, brushes teeth, shaves (manages plug if electric razor)
0 = Inferior performance.
10 = Independent. Ties shoes, fastens fasteners, applies braces.
5 = Needs help but does at least half of task within reasonable time.
0 = Inferior performance.
10 = No accidents. Able to use enema or suppository if needed.
5 = Occasional accidents or needs help with enema or suppository.
0 = Inferior performance.
10 = No accidents. Able to care for collecting device if used.
5 = Occasional accidents or needs help with device.
0 = Inferior performance.
10 = Independent with toilet or bedpan. Handles clothes, wipes, flushes, or cleans pan.
5 = Needs help for balance, handling clothes or toilet paper.
0 = Inferior performance.
15 = Independent, including locks of wheelchair and lifting footrests.
10 = Minimum assistance or supervision.
5 = Able to sit, but needs maximum assistance to transfer.
0=Inferior performance.
15 = Independent for 50 yards. May use assistive devices, except for rolling walker.
10 = With help for 50 yards.
5 = Independent with wheelchair for 50 yards, only if unable to walk.
0 = Inferior performance.
10 = Independent. May use assistive devices.
5 = Needs help or supervision.
0 = Inferior performance.
304 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 306 ---
แนวทางการตรวจสอบเอกสารหลักฐาน
การเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ร่วม 3 กองทุน
ระบบตรวจสอบทางการแพทย์
เป็นกลไกสำคัญอย่างหนึ่งที่ส่งผลให้เกิดความเป็นธรรมต่อ
สถานพยาบาล ประชาชนผู้รับบริการ และกองทุนต่างๆในการชดเชยค่าบริการต่อสถานพยาบาลในการ
จัดบริการสาธารณสุขให้แก่ประชาชน อีกทั้งยังทำให้เกิดการพัฒนาระบบการจัดบริการสาธารณสุขของ
สถานพยาบาลหรือหน่วยบริการที่ส่งผลต่อการจัดบริการที่มีประสิทธิภาพแก่ประชาชน ดังนั้น เพื่อลดภาระของ
สถานพยาบาลหรือหน่วยบริการ ในการบริหารจัดการเวชระเบียนเพื่อรองรับการตรวจสอบเวชระเบียน
ภายหลังการจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ 3 กองทุนสุขภาพหลักของประเทศไทย ได้แก่ สวัสดิการ
รักษาพยาบาลของข้าราชการ(บก.) กองทุนประกันสังคม (สปส.) กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.)
และกองทุนสวัสดิการรักษาพยาบาลขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (อปท.) ได้ร่วมกันพัฒนาแนวทางการ
ตรวจสอบค่าบริการทางการแพทย์ให้เป็นมาตรฐานเดียวกัน
แนวทางการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ร่วม 3 กองทุน
กําหนดนิยามดังนี้
3 กองทุน หมายถึง สวัสดิการรักษาพยาบาลของข้าราชการ (บก.) กองทุนประกันสังคม (สปส.) และ
กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.)
สถานพยาบาล หรือหน่วยบริการ หมายถึง สถานพยาบาลของรัฐ เอกชน สภากาชาดไทย
สถานพยาบาล / สถานบริการประกอบโรคศิลปะสาขาต่างๆ และสถานพยาบาล/สถานบริการสาธารณสุขอื่นๆ
ตามที่กรมบัญชีกลาง สำนักงานประกันสังคม และสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติกําหนด
บริการสาธารณสุข หมายถึง บริการด้านการแพทย์และสาธารณสุขซึ่งให้โดยตรงแก่บุคคล เพื่อการ
สร้างเสริมสุขภาพ การป้องกันโรค การตรวจวินิจฉัยโรค การรักษาพยาบาลและการฟื้นฟูสมรรถภาพ ที่จำเป็น
ต่อสุขภาพและการดำรงชีวิต ทั้งนี้ให้รวมถึงการบริการการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลือกตามกฎหมาย
ว่าด้วยการประกอบโรคศิลปะ
ค่าบริการสาธารณสุข หรือค่าบริการทางการแพทย์ หมายถึง เงินที่กองทุนหลักประกันสุขภาพ
แห่งชาติกองทุนประกันสังคมจ่ายชดเชยค่ารักษาพยาบาลและค่าบริการทางการแพทย์ และกรมบัญชีกลางจ่าย
ค่ารักษาพยาบาล ให้แก่สถานพยาบาลหรือหน่วยบริการในการให้บริการสาธารณสุขแก่ผู้มีสิทธิหรือบุคคลใน
ครอบครัว ตามทีกองทุนและกรมบัญชีกลางกําหนด
Guideline for Medical Document Audit 2019
305

--- PAGE 307 ---
วัตถุประสงค์การตรวจสอบเวชระเบียน
1. เพื่อการตรวจสอบความถูกต้องและครบถ้วนของข้อมูลที่ใช้ประกอบการเบิกจ่ายค่าบริการทางการแพทย์
2. เพื่อพัฒนาคุณภาพการเรียกเก็บค่าบริการทางการแพทย์ของสถานพยาบาลหรือหน่วยบริการทุกระดับ
3. เพื่อนำผลการตรวจสอบไปพัฒนาระบบข้อมูลผู้ป่วยให้มีความถูกต้อง
4. พัฒนาระบบและแนวทางการตรวจสอบการเบิกจ่ายชดเชยที่เป็นมาตรฐานเดียวกัน สำหรับทุกกองทุน
ขั้นตอนการตรวจสอบเวชระเบียน
ภายหลังที่กรมบัญชีกลาง สำนักงานประกันสังคม และสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ได้
จ่ายเงินค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ให้แก่สถานพยาบาลหรือหน่วยบริการตามเงื่อนไขการจ่ายชดเชยหรือ
หลักเกณฑ์ตามประกาศของแต่ละกองทุนแล้ว หน่วยงานที่รับผิดชอบงานการตรวจสอบของทั้ง 3 กองทุน จะ
ดาเนินการสุ่มเลือกข้อมูลตามเงื่อนไขที่กำหนด เพื่อนำมาตรวจสอบประสิทธิภาพการเบิกจ่ายค่าบริการทาง
การแพทย์และคุณภาพบริการของสถานพยาบาลหรือหน่วยบริการต่างๆ ว่าตรงตามเงื่อนไขหรือหลักเกณฑ์ของ
ประกาศหรือไม่ ทั้งนี้ภายหลังการตรวจสอบหน่วยงานที่รับผิดชอบงานการตรวจสอบของทั้ง 3 กองทุน จะ
รายงานผลการตรวจสอบให้กับสถานพยาบาลหรือหน่วยบริการทราบถึงผลการตรวจสอบดังกล่าว
เมื่อ
สถานพยาบาลหรือหน่วยบริการรับทราบและยอมรับผลการตรวจสอบ หรือกรณีสถานพยาบาลหรือหน่วย
บริการไม่เห็นด้วยกับผลการตรวจสอบ สามารถดำเนินการอุทธรณ์หรือทักท้วงผลการตรวจสอบ ทั้งนี้
กระบวนการและขั้นตอนการดำเนินงานให้เป็นไป ตามแนวทางที่แต่ละกองทุนกำหนด โดยกำหนดขั้นตอนการ
ดำเนินงานสำหรับการตรวจสอบเวชระเบียน ดังนี้
306 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 308 ---
ขั้นตอนการตรวจสอบเวชระเบียน (ภายหลังการจ่ายค่าบริการทางการแพทย์)
ณ สถานพยาบาลหรือหน่วยบริการ
กองทุนแจ้งรายการเวชระเบียนที่ต้องการตรวจสอบแก่สถานพยาบาลหรือหน่วยบริการ
ล่วงหน้าอย่างน้อย 3 วันทำการ ก่อนการตรวจสอบ
ดำเนินการตรวจสอบเวชระเบียน ณ สถานพยาบาลหรือหน่วยบริการ
สรุปแจ้งผลการตรวจสอบเบื้องต้นแก่ สถานพยาบาลหรือหน่วยบริการ
กองทุนรายงานผลการตรวจสอบเวชระเบียน
แบบ ณ สถานพยาบาลหรือหน่วยบริการ ภายใน 30 วันทำการ*
หมายเหตุ
**
กรณีสถานพยาบาลหรือหน่วยบริการ ไม่เห็นด้วยกับผลการตรวจสอบให้ดำเนินการตามแนวทาง
ที่แต่ละกองทุนกําหนดภายใน 30 วันนับจากวันที่ได้รับการแจ้งผลการตรวจสอบ**
* ทั้งนี้การกําหนดระยะเวลาอาจมีการเปลี่ยนแปลงตามข้อกำหนดของแต่ละกองทุนในแต่ละเรื่อง
ที่ตรวจสอบ
การดำเนินการขอทักท้วงหรืออุทธรณ์ผลการตรวจสอบของแต่ละกองทุนให้ดำเนินการตาม
รายละเอียดในภาคผนวก
Guideline for Medical Document Audit 2019
307

--- PAGE 309 ---
แนวทางการใช้งานอุทธรณ์ในระบบ Electronic medical audit : eMA
สำหรับเจ้าหน้าที่โรงพยาบาล Version 5.1.0
การเข้าใช้งานระบบ Electronic medical audit (eMA)
การเข้าใช้งานอุทธรณ์ในระบบ eMA ผู้ใช้งานสามารถเข้าใช้งานผ่าน web browser โดยมีขั้นตอนดังนี้
1. ให้ double click ที่ icon google chrome เมื่อปรากฏหน้าจอโปรแกรม google chrome ให้พิมพ์
URL : http://audit.nhso.go.th/ema ลงในช่อง URL หรือ address จะปรากฏหน้าจอหลักของระบบ
eMA ดังภาพ
สปสช.
สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
สำนักงานตรวจสอบการชดเชยและคุณภาพบริการ(สตช.)
version: 1.1.39 26/12/2017 server: BANGWHA03
# หน้าหลัก ข้อมูลข่าว : ดาวน์โหลด เว็บบอร์ด
MIS ค่าดามที่พบบ่อย ปฏิทินแผนงาน 9 ติดต่อเรา
& Login
ข้อมูลข่าวประชาสัมพันธ์
หมู่บ้าน
ฟ แก้ว
Churak
พบกับช่องทางการติดต่อ
หมู่บ้าน
พงษ์เพชร 2
หมู่ 4
หมู่บ้าน
บริเทน
แขวง
ทุ่งสองห้อง
อาคารรัฐประศาสนภักดี อ
Pundit
University
หมู่บ้าน
โดยร
Live Chat
1330
การเกษร
11900
หมู่บ้าน
ม ต้น
นิเวศน์ 12
ฝนทมิงนิเวศน์
หมู่บ้าน
ผ่านทางเว็บแอพพลิเคชัน
หมู่บ้าน
ศริริยสุล
(ทดสอบระบบ)
WINฒน
www.eles 1330
หมู่บ้รุ่น
Run พยนตร
แขวง
Click!
แจ้งการพัฒนาระบบตรวจสอบเวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์(Electronic Medical Audit: eMA) ระยะที่ 2
เรียนผู้บริหารและเจ้าหน้าที่ทุกท่าน
ตามที่ทีมพัฒนาระบบตรวจสอบเวชระเบียนอิเล็กทรอนิคส์(Electronic Medical Audit : eMA) ระยะที่ 2 ได้ดำเนินการพัฒนาระบบเพื่อให้รองรับการตรวจสอบเวชระเบียนได้อย่างครบวงจร
สามารถเชื่อมต่อกับระบบการจ่ายชดเชยและระบบการเงินของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ขณะนี้สามารถเข้าใช้งานระบบได้ตามกำหนด .....
ภาพหน้าจอหลักระบบ eMA
2. จากหน้าจอหลักให้ผู้ใช้งานป้อน คลิกที่ ปุ่ม Login] จะปรากฏหน้าต่างให้ป้อนข้อมูลชื่อผู้ใช้ และรหัสผ่าน
จากนั้นคลิก [ปุ่ม เข้าสู่ระบบ] เพื่อเข้าใช้งานระบบ eMA ดังภาพ
308 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 310 ---
เสปสช.
สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
สํานักงานตรวจสอบการชดเชยและคุณภาพบริการ(สตช.)
version: 1.1.39 26/12/2017 server : BANGWHA03
Login
2
ลง อเข้าสู่ระบบ
หน้าหลัก ข้อมูลข่าว * ดาวน์โหลด
> เว็บบอร์ด
MIS
ข้อมูลข่าวประชาสัมพันธ์
คําถามที่พบบ่อย ปฏิทินแผนงาน
ติดต่อเรา - ชื่อผู้ใช้งาน
ข่าวประชาสัมพันธ์
0 รหัสผ่าน
เข้าสู่ระบบ ลืมรหัสผ่าน
สามารถดาวน์โหลดระบบ Client เวอร์ชัน 2.00
โปรแกรมตรวจสอบเวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์ (MMA) ระยะที่ 2
หรือติดต่อ/สอบถาม เจ้าหน้าที่ IG lalitpileats ได้ที่
Ins 1330 na 5 na 3 (ansams) não e-Mail: ithelpdesk@nhso.go.th
ภาพหน้าจอหลักการ Login เข้าใช้งานระบบ eMA
3. เมื่อผู้ใช้งานได้ทำการเข้าใช้งานระบบแล้ว จะปรากฏหน้าจอหลักของระบบ eMA ซึ่งจะปรากฏ
ชื่อ นามสกุล, ตำแหน่ง และหน่วยงานของผู้ใช้งาน พร้อมสิทธิที่ได้รับจากการกำหนดสิทธิการใช้งานจาก
ผู้ดูแลระบบ ดังภาพ
สปสช.
สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
สํานักงานตรวจสอบการชดเชยและคุณภาพบริการ(สตช.)
version: 1.1.42 17/04/2018 server: BANGWHA03
รายละเอียดผู้ใช้
ชื่อ:
Logout
หน่วยงาน:
หน้าหลัก ข้อมูลข่าว - ดาวน์โหลด เว็บบอร์ด
MIS คําถามที่พบบ่อย ปฏิทินแผนงาน ติดต่อเรา
สิทธิการใช้งาน
เมนูระบบงาน
การตรวจสอบแมเวชระเบียน
- เวชระเบียนสำหรับการตรวจ
สอบ
การอุทธรณ์
ระบบรายงาน
อมูลอุทธรณ์
ภาพหน้าจอแสดงรายละเอียดของผู้ใช้งานและสิทธิการใช้งาน
<
Guideline for Medical Document Audit 2019 309

--- PAGE 311 ---
จากภาพข้างต้น สําหรับผู้ใช้งานที่เป็นโรงพยาบาล จะประกอบด้วยเมนูการใช้งานดังนี้
เมนูเวชระเบียนสําหรับการตรวจสอบ :
สำหรับให้หน่วยบริการตรวจสอบรายการแฟ้มเวชระเบียนที่ได้มีการจัดส่งแฟ้มจาก eMA Client
Applicatoin
เมนูข้อมูลอุทธรณ์ :
สําหรับให้หน่วยบริการยื่นอุทธรณ์เวชระเบียน
ข้อมูลอุทธรณ์
ข้อมูลอุทธรณ์ เป็นเมนูที่แสดงรายการข้อมูลที่ได้มีการตรวจสอบจากทาง Auditor เพื่อให้หน่วยบริการทำ
การตรวจสอบและขอยื่นอุทธรณ์ โดยมีขั้นตอนดังนี้
1. เมื่อเข้าใช้งานระบบอุทธรณ์ออนไลน์แล้ว ให้เลือกที่เมนูข้อมูลอุทธรณ์ ระบบจะแสดงหน้าจอหลัก
ของข้อมูลอุทธรณ์ ดังภาพ
ข้อมูลอุทธรณ์
ข้อมูลอุทธรณ์
เซล:
จังหวัด :
รพ.:
ประเภทข้อมูล:
-- ทั้งหมด--
ค้นหา
C
10->
ประเภท
ปี
ครั้งที
รอบที่อุทธรณ์
จํานวนทั้งน... จํานวนรายก...
วันที่เริ่ม ทธ...
วันที่สิ้นสุด ...
ผู้ป่วยใน (ORG)... 2558
1
1
150
3
09/02/2558
06/03/2558
ผู้ป่วยใน (DRG) ... 2558
1
2
2
0
02/09/2558
18/09/2558
วันที่เริ่มพิจา...
06/03/2558
21/09/2558
วันที่สิ้นสุด ...
12/08/2558
23/10/2558
ผู้ป่วยใน (DRG)... 2559
2
1
200
0 11/05/2559
18/06/2559
20/06/2559
25/07/2559
ผู้ป่วยใน (DRG) ... 2559
3
1
30
0
08/06/2559
08/07/2559
11/07/2559
04/08/2559
ผู้ป่วยใน (DRG)... 2560
1
1
97
0
01/02/2560
08/03/2560
10/03/2560
06/05/2560
OPLG
2560
2
1
30
0
07/06/2560
11/08/2560
12/08/2560
07/01/2561
ภาพหน้าจอหลักข้อมูลอุทธรณ์
310 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 312 ---
ก
จากหน้าจอหลักข้อมูลอุทธรณ์ ให้เลือกรายการตามประเภทข้อมูลที่ตรวจสอบ และคลิกที่ [ปุ่ม ค้นหา]
ระบบจะแสดงรายการตรวจสอบตามประเภทที่เลือก ดังภาพ
ข้อมูลอุทธรณ์
เขต:
รพ.:
เลือกประเภทข้อมูล
จังหวัด :
ประเภทข้อมูล :
ผู้ป่วยใน (DRG) : รวมศูน
ข้อมูลอุทธรณ์
ค้นหา
10->
ประเภท
ปี
ครั้งที
รอบที่อุทธรณ์
จํานวนทั้ง ...
จํานวนรายก..
วันที่เริ่มอุทธ...
วันที น ค ....
วันที่เริ่มพิจา...
วันที่สิ้นสุด ...
ผู้ป่วยใน (DRG)... 2558
1
1
150
3 09/02/2558
06/03/2558
06/03/2558
12/08/2558
ผู้ป่วยใน (ORG) ... 2558
1
2
2
0 02/09/2558
18/09/2558
21/09/2558
23/10/2558
ผู้ป่วยใน (DRG) ... 2559
2
1
200
0
11/05/2559
18/06/2559
20/06/2559
25/07/2559
ผู้ป่วยใน (DRG) ... 2559
3
1
30
0
08/06/2559
08/07/2559
11/07/2559
04/08/2559
ผู้ป่วยใน (DRG) .... 2560
1
1
97
0
01/02/2560
08/03/2560
10/03/2560
06/05/2560
ผู้ป่วยใน (DRG) ..... 2560
ผู้ป่วยใน (DRG)... 2561
ผู้ป่วยใน (DRG) .... 2561
2
1
100
0
07/06/2560
18/07/2560
19/07/2560
15/08/2560
3
1
105
27
17/04/2561
15/05/2561
16/05/2561
25/05/2561
4
1
50
1 17/04/2561
15/05/2561
16/05/2561
25/05/2561
ภาพหน้าจอเลือกประเภทข้อมูล
ประเภทข้อมูล หมายถึง ประเภทข้อมูลที่ตรวจสอบ ซึ่งประกอบด้วยข้อมูลดังนี้
1. ผู้ป่วยใน (DRG) : ณ.หน่วยบริการ
2. ผู้ป่วยใน (DRG) : รวมศูนย์
3. OPAE
4.
OPLG
5. รองเท้าเบาหวาน
Guideline for Medical Document Audit 2019
311

--- PAGE 313 ---
3. เมื่อเลือกรายการตามประเภทข้อมูลแล้ว จะปรากฏหน้าจอรายการข้อมูลอุทธรณ์ตามประเภทข้อมูล
ที่เลือก ดังภาพ
รายการอุธรณ์ (รอบที่ 1)
ข้อมูลอุทธรณ์ > รายการอุธรณ์
สถานะ
รอยื่นอุทธรณ์
รอยื่นอุทธรณ์
รอยื่นอุทธรณ์
รอยื่นอุทธรณ์
รอยื่นอุทธรณ์
รอยื่นอุทธรณ์
ประเภทข้อมูล:
ครั้งที :
วันที่เริ่มอุทธรณ์:
ผู้ป่วยใน (DRG) : รวมศูนย์
ปีงบประมาณ:
2560
4
รอบที่: 1
31/07/2560
วันที่เริ่มพิจารณา:
22/08/2560
สถานะ:
--ทั้งหมด--
HN:
HN
AN
PID
วันที่สิ้นสุดอุทธรณ์ : 21/08/2560
วันที่สิ้นสุดพิจารณา:
PID:
AN:
05/09/2560
DATE ADM
DATE DSC
28/12/2559
29/12/2559
24/01/2560
27/01/2560
23/02/2560
24/02/2560
18/10/2559
19/10/2559
19/10/2559
20/10/2559
07/02/2560
08/02/2560
ภาพหน้าจอรายการอุทธรณ์ตามประเภทข้อมูล
312 Guideline for Medical Document Audit 2019
หา
10->

--- PAGE 314 ---
4. จากภาพข้างต้น เมื่อโรงพยาบาลต้องการยื่นอุทธรณ์ให้เลือกรายการที่ต้องการ จะปรากฏหน้าจอ
รายละเอียดการอุทธรณ์ ดังภาพ
รายละเอียดการอุทธรณ์
ข้อมูลอุทธรณ์ » รายการอุธรณ์ » รายละเอียดการอุทธรณ์
ปีงบประมาณ:
รอบที่ :
1
รหัสหน่วยบริการ :
วันที่เริ่มอุทธรณ์:
วันที่เริ่มพิจารณา:
HN:
2560
ประเภท : ผู้ป่วยใน (DRG) : รวมศูนย์
ชื่อหน่วยบริการ:
31/07/2560
วันที่สิ้นสุดอุทธรณ์ :
21/08/2560
22/08/2560
ล่าดับที่:
แพทย์ผู้ยื่นอุทธรณ์ :
A
อุทธรณ์รหัสโรคและรหัสหัตถการ
ข้อมูลทั่วไป การวินิจฉัยโรค หัตถการ
วันที่สิ้นสุดพิจารณา : 05/09/2560
อุทธรณ์ SA/CA
อุทธรณ์ค่านํ้าหนักสัมพัทธ์
เอกสารประกอบอุทธรณ์ DRG อุทธรณ์ SA/CA อุทธรณ์ค่านํ้าหนักสัมพัทธ์
AN:
ข้อมูล
InCom
HN
0123747
Audit
0123747
อุทธรณ
ระบุเหตุผล
ยื่นอุทธรณ
ไม่ยื่นอุทธรณ์
0123747
☑
AN
590045435
590045435
0 ยื่นอุทธรณ์
ไม่ยื่นอุทธรณ์
590045435
E
ภาพหน้าจอรายละเอียดการอุทธรณ์
จากภาพข้างต้นระบบจะแสดงรายละเอียดการยื่นอุทธรณ์ซึ่งจะประกอบด้วยข้อมูล 2 ส่วนหลักๆ ดังนี้
1. ประเภทการอุทธรณ์
ในการยื่นอุทธรณ์ประเภทการตรวจสอบเวชระเบียนแบบรวมศูนย์ หรือ ณ หน่วยบริการนั้น
หน่วยบริการสามารถยื่นอุทธรณ์ได้ทั้ง 3 ประเภท หรืออย่างใดอย่างหนึ่ง ซึ่งมีเงื่อนไขดังนี้
- อุทธรณ์รหัสโรคและรหัสหัตถการ
ในการอุทธรณ์รหัสโรคและรหัสหัตถการ จะมีผลต่อการคำนวณค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ โดยหน่วย
บริการจะต้องเลือกยื่นอุทธรณ์รหัสโรคและรหัสหัตถการ และรายการรหัสโรคและหรือหัตถการในส่วน
ของการวินิจฉัยโรคและหรือหัตถการ ซึ่งในการยื่นอุทธรณ์จะต้องระบุเหตุผลประกอบการอุทธรณ์ตาม
รายการรหัสที่เลือกยื่นอุทธรณ์
Guideline for Medical Document Audit 2019
313

--- PAGE 315 ---
อุทธรณ์ SA/CA
ในการยื่นอุทธรณ์ SA/CA จะไม่มีผลต่อการคำนวณค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ หน่วยบริการจะต้อง
เลือกยื่นอุทธรณ์ SA/CA พร้อมทั้งระบุเหตุผลประกอบการอุทธรณ์
- อุทธรณ์ค่าน้ำหนักสัมพัทธ์
ในการยื่นอุทธรณ์ค่าน้ำหนักสัมพัทธ์
จะไม่มีผลต่อการคำนวณค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ หน่วย
บริการจะต้องเลือกยื่นอุทธรณ์ค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ พร้อมทั้งระบุเหตุผลประกอบการอุทธรณ์
2. รายละเอียดการอุทธรณ์
ส่วนของรายละเอียดการอุทธรณ์จะเป็นส่วนที่แสดงรายละเอียดต่างๆ ของผู้ป่วยที่ตรวจสอบดังนี้
• ข้อมูลทั่วไป : จะแสดงรายละเอียดของผู้ป่วยประกอบด้วย HN, AN, PID เป็นต้น
• การวินิจฉัยโรค : จะแสดงรายการของการวินิจฉัยโรค ประกอบด้วย การวินิจฉัยโรคหลัก
(Pdx) การวินิจฉัยโรครอง (Sdx) และอื่นๆ (other)
• หัตถการ : จะแสดงรายการของหัตถการ
• เอกสารประกอบการอุทธรณ์ :
กรณีที่หน่วยบริการยื่นอุทธรณ์ จะต้องแนบเอกสารประกอบการยื่นอุทธรณ์ตาม
รายการที่กำหนด
กรณีที่มีการตรวจสอบผ่านระบบ eMA ระบบจะทำการแสดงรายการเอกสาร
ที่หน่วยบริการนำส่งจากโปรแกรม eMA Client Application ซึ่งหน่วยบริการ
สามารถแนบเอกสารเพิ่มเติมได้ (ถ้ามี)
DRG : จะแสดงค่า DRG ที่ได้จากการคำนวณ
• อุทธรณ์ SA/CA : กรณีที่หน่วยบริการยื่นอุทธรณ์ SA/CA จะต้องระบุเหตุผล
ประกอบการยื่นอุทธรณ์ SA/CA เสมอ
• อุทธรณ์ค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ : กรณีที่หน่วยบริการยื่นอุทธรณ์ค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ จะต้อง
ระบุเหตุผลประกอบการยื่นอุทธรณ์ค่าน้ำหนักสัมพัทธ์เสมอ
ข้อมูลทั่วไป
เมื่อเลือกข้อมูลทั่วไประบบแสดงรายการให้ตรวจสอบข้อมูลผู้ป่วยถ้าต้องการยื่นอุทธรณ์ให้เลือก
ยื่นอุทธรณ์ ระบบจะเปิดให้ระบุข้อมูลในช่องอุทธรณ์และระบุเหตุผล ถ้าไม่ต้องการยื่นอุทธรณ์ไม่ต้องเลือก
รายการใดๆ หรือเลือกไม่ยื่นอุทธรณ์ แล้วทำการคลิกที่ ปุ่มบันทึก] ดังภาพ
314 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 316 ---
ข้อมูลทั่วไป
การวินิจฉัยโรค หัตถการ เอกสารประกอบอุทธรณ์ DRG อุทธรณ์ SA/CA อุทธรณ์ค่าน้ำหนักสัมพัทธ์
ข้อมูล
InCom
HN
AN
PID
Sex
DOB
Weight
14/03/050R
เลือกรายการยื่น
อุทธรณ์ / ไม่ยื่นอุทธรณ์
DC Status
2
2
Audit
อุทธรณ์
ระบุเหตุผล
ยื่นอุทธรณ์
ไม่ยื่นอุทธรณ์
ยื่นอุทธรณ
ไม่ยื่นอุทธรณ์
ยื่นอุทธรณ์
0 ไม่ยืนอุทธรณ์
ยื่นอุทธรณ์
ไม่ยืนอุทธรณ์
1
14/04/2503
ยื่นอุทธรณ์
ไม่ยื่นอุทธรณ์
14/04/2503
0
ยื่นอุทธรณ์
0 ไม่ยื่นอุทธรณ์
0.00
ยื่นอุทธรณ์
ไม่ยืนอุทธรณ์
2
ภาพหน้าจอการยื่นอุทธรณ์ข้อมูลทั่วไป
การวินิจฉัยโรค
เมื่อเลือกเมนูการวินิจฉัยโรค ระบบแสดงรายการ การวินิจฉัยโรค ประกอบด้วย (Pdx, Sdx และ
other) ให้ทำการตรวจสอบรายการ ถ้าต้องการยื่นอุทธรณ์ให้เลือก ยื่นอุทธรณ์ ระบบจะเปิดให้ระบุข้อมูลใน
ช่องอุทธรณ์และระบุเหตุผล ถ้าไม่ต้องการยื่นอุทธรณ์ไม่ต้องเลือกรายการใดๆ หรือเลือก ไม่ยื่นอุทธรณ์ แล้ว
ทําการคลิกที่ปุ่มบันทึก] งภาพ
Guideline for Medical Document Audit 2019
315

--- PAGE 317 ---
ข้อมูลทั่วไป
การวินิจฉัยโรค
หัตถการ เอกสารประกอบอุทธรณ์ DRG อุทธรณ์ SA/CA อุทธรณ์ค่าน้ำหนักสัมพัทธ์
DxType
InCom
R ICD 10
PDX
1210
1251
อุทธรณ์
ระบุเหตุผล
ยื่นอุทธรณ์
ไม่ยื่นอุทธรณ์
1251
SDX1
G20
G20
ยื่นอุทธรณ์
G20
ไม่ยื่นอุทธรณ์
SDX 2
E789
E789
ยื่นอุทธรณ์
E789
ไม่ยื่นอุทธรณ์
SDX 3
1251
R731
ยื่นอุทธรณ์
R731
ไม่ยื่นอุทธรณ์
SDX 4
เลือกรายการยื่น
อุทธรณ์ / ไม่ยื่นอุทธรณ์
SDX 5
ยื่นอุทธรณ
© ไม่ยื่นอุทธรณ์
กรณีเลือกตัวเลือกยื่นอุทธรณ์จะต้องระบุเหตุผล
ยื่นอุทธรณ์ ประกอบการยื่นอุทธรณ์เสมอ
ไม่ยืนอุทธรณ์
ภาพหน้าจอการยื่นอุทธรณ์การวินิจฉัยโรค
หัตถการ
เมื่อเลือกเมนู หัตถการ ระบบแสดงรายการให้ตรวจสอบหัตถการ ถ้าต้องการยื่นอุทธรณ์ให้เลือก
ยื่นอุทธรณ์ ระบบจะเปิดให้ระบุข้อมูลในช่องอุทธรณ์และระบุเหตุผล ถ้าไม่ต้องการยื่นอุทธรณ์ ให้เลือก
ไม่ยื่นอุทธรณ์ แล้วทำการคลิกที่ ปุ่มบันทึก] ดังภาพ
ข้อมูลทั่วไป การวินิจฉัยโรค หัตถการ เอกสารประกอบอุทธรณ์ DRG อุทธรณ์ SA/CA อุทธรณ์ค่าน้ำหนักสัมพัทธ์
InCom
RICD 9
อุทธรณ์
ระบุเหตุผล
PROC 1
8856
8856
ยืนอุทธรณ
8856
☑
ไม่ยื่นอุทธรณ์
PROC 2
0066
0066
ยื่นอุทธรณ์
0066
ไม่ยื่นอุทธรณ์
PROC 3
3607
3607
ยืนอุทธรณ์
3607
ไม่ยื่นอุทธรณ์
PROC 4
0040
0040
ยื่นอุทธรณ์
0040
ไม่ยืนอุทธรณ์
PROC5
0044
0045
ยืนอุทธรณ์
0045
ไม่ยื่นอุทธรณ์
PROC 6
เลือกรายการยื่น
3609
ยืนอุทธรณ์
อุทธรณ์ / ไม่ยื่นอุทธรณ์
3609
C
ไม่ยื่นอุทธรณ์
PROC 7
กรณีเลือกตัวเลือกยื่นอุทธรณ์จะต้องระบุเหตุผลประกอบการยื่น
ภาพหน้าจอการยื่นอุทธรณ์หัตถการ
316 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 318 ---
เอกสารประกอบอุทธรณ์
เมื่อเลือกที่เมนูเอกสารประกอบอุทธรณ์ ระบบแสดงหน้าจอให้ผู้ใช้งานเลือกทํารายการโดยการเลือก
ไฟล์เอกสารที่ต้องการแนบแล้ว เลือกที่ปุ่ม [ แนบไฟล์] ซึ่งการแนบไฟล์ของเอกสารประกอบอุทธรณ์นั้นต้อง
ไม่เกิน 10 MB และเป็นไฟล์ PDF เท่านั้น
ข้อมูลทั่วไป การวินิจฉัยโรค หัตถการ เอกสารประกอบอุทธรณ์ DRG อุทธรณ์ SA/CA อุทธรณ์คำน้ำหนักสัมพัทธ์
ชื่อเอกสาร : OPD card
Y
รายการเอกสารที่ Upload
ชื่อเอกสาร
(เอกสารระบบ EMA] : Discharge Summary หน้าที่ 1 - 1
ดูรายละเอียด
ดูรายละเอียด
[เอกสารระบบ EMA] : Informed Consent / Referring Let...
[เอกสารระบบ EMAJ: History/Physical Examination Re...
[เอกสารระบบ EMA] : Progress Note/Physician's Order...
- ดูรายละเอียด
ดูรายละเอียด
ดูรายละเอียด
ไฟล์แนบ:
เลือกไฟล์แนบ
เฉพาะ 10 ชนาดไฟล์ไม่เกิน 10 MB / ไฟล์ เท่านั้น
อบ
C
10-
แบบไฟล์
ภาพหน้าจอการแนบไฟล์เอกสารประกอบการอุทธรณ์
จากภาพข้างต้น กรณีที่รายการที่ยื่นอุทธรณ์นั้น มีการนำส่งแฟ้มเวชระเบียนผ่านโปรแกรม eMA
client application ซึ่งกรณีดังกล่าวนี้ หน่วยบริการสามารถแนบเอกสารอื่นๆ เช่น ผล Lab เนื่องจากผลการ
วินิจฉัย Lab อาจจะได้ภายหลังจากวันที่ได้มีการกำหนดวันที่นำส่งเวชระเบียน ส่วนกรณีอื่นๆ ที่ไม่ได้มีก
นำส่งเวชระเบียนผ่านโปรแกรม eMA client application หน่วยบริการจะต้องแนบแฟ้มเวชระเบียนตาม
รายการที่ก้าหนด
จากหน้าจอข้างต้นขั้นตอนการแนบเอกสารประกอบอุทธรณ์ มีดังนี้
1. เลือกชื่อเอกสารที่ต้องการ Upload จากตัวเลือกชื่อเอกสารที่กำหนด
2. เลือกปุ่ม [ เลือกไฟล์แนบ หรือ เปลี่ยนไฟล์แนบ 1 เพื่อเลือกไฟล์เอกสาร
3. เลือกปุ่ม [แนบไฟล์] เพื่อแนบเอกสารตามที่เลือก
4. แสดงรายชื่อเอกสารที่ upload โดยสามารถคลิกที่ link ดูรายละเอียด ของเอกสารได้
Guideline for Medical Document Audit 2019
317

--- PAGE 319 ---
DRG
เมื่อเลือกที่เมนู DRG ระบบแสดงหน้าจอรายการ DRG
ข้อมูลทั่วไป การวินิจฉัยโรค หัตถการ เอกสารประกอบอุทธรณ์ DRG อุทธรณ์ SA/CA
อุทธรณ์ค่านํ้าหนักสัมพัทธ์
DRG
InCom
11544
RICD
11544
RW
3.74460
3.74460
AdjRW
3.48250
3.48250
ภาพหน้าจอรายการ DRG
อุทธรณ์
อุทธรณ์ SA/CA
เมื่อเลือกที่ อุทธรณ์ SA/CA ระบบแสดงหน้าจอให้ระบุเหตุผลประกอบการอุทธรณ์ SA/CA แล้วคลิกที่
[ปุ่มบันทึก] ดังภาพ
อมูลทั่วไป การวินิจฉัยโรค หัตถการ เอกสารประกอบอุทธรณ์ DRG อุทธรณ์ SA/CA อุทธรณ์ค่านํ้าหนักสัมพัทธ์
เหตุผลประกอบการอุทธรณ์ SA/CA
ภาพหน้าจอการยื่นอุทธรณ์ SA/CA
318 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 320 ---
อุทธรณ์ค่าน้ำหนักสัมพัทธ์
เมื่อเลือกที่ อุทธรณ์ค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ ระบบแสดงหน้าจอให้ใส่เหตุผลประกอบการอุทธรณ์ค่าน้ำหนัก
สัมพัทธ์ แล้วคลิกที่ [ปุ่มบันทึก] ดังภาพ
ข้อมูลทั่วไป การวินิจฉัยโรค หัตถการ เอกสารประกอบอุทธรณ์ DRG อุทธรณ์ SA/CA อุทธรณ์ค่าน้าหนักสัมพัทธ์
เหตุผลประกอบการอุทธรณ์ค่าน้ำหนักสัมพัทธ์
ภาพหน้าจอการยื่นอุทธรณ์ ค่าน้ำหนักสัมพัทธ์
Guideline for Medical Document Audit 2019
319

--- PAGE 321 ---
320 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 322 ---
แนวทางปฏิบัติในการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข
ของคณะกรรมการตรวจสอบเวชระเบียน สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
ภาคผนวก
Guideline for Medical Document Audit 2019
321

--- PAGE 323 ---
เล่ม ๑๓๔ ตอนพิเศษ OC ง
หน้า ๔
ราชกิจจานุเบกษา
ประกาศคณะกรรมการพัฒนาระบบยาแห่งชาติ
เรื่อง บัญชียาหลักแห่งชาติ
พ.ศ. ๒๕๖๑
มกราคม
๒๕๖๑
อาศัยอำนาจตามความในข้อ ๘ (๔) แห่งระเบียบสำนักนายกรัฐมนตรีว่าด้วยคณะกรรมการ
พัฒนาระบบยาแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๕๑ ได้กำหนดให้คณะกรรมการพัฒนาระบบยาแห่งชาติ มีอำนาจหน้าที่
ในการจัดทำบัญชียาหลักแห่งชาติ เพื่อให้บัญชียาหลักแห่งชาติมีการปรับปรุงแก้ไข ตามสภาพของปัญหา
สุขภาพ วิทยาการ และข้อมูลเกี่ยวกับยาที่เปลี่ยนแปลงไปอย่างต่อเนื่องทันสถานการณ์
คณะกรรมการพัฒนาระบบยาแห่งชาติ จึงออกประกาศไว้ ดังต่อไปนี้
ข้อ ให้ยกเลิกประกาศคณะกรรมการพัฒนาระบบยาแห่งชาติ เรื่อง บัญชียาหลักแห่งชาติ
พ.ศ. ๒๕๖๐ ลงวันที่ ๒๕ เมษายน ๒๕๖๐
5
ข้อ ๒ ให้ใช้รายการยาในบัญชีแนบท้ายประกาศฉบับนี้เป็นยาในบัญชียาหลักแห่งชาติ
ข้อ ๓ ประกาศคณะกรรมการพัฒนาระบบยาแห่งชาติฉบับนี้ ให้ใช้บังคับนับตั้งแต่วันถัดจาก
วันประกาศในราชกิจจานุเบกษาเป็นต้นไป
ประกาศ ณ วันที่ ๔ มกราคม พ.ศ. ๒๕๖๑
พลเอก ฉัตรชัย สาริกัลยะ
รองนายกรัฐมนตรี
ประธานกรรมการพัฒนาระบบยาแห่งชาติ
322 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 324 ---
รายการบัญชียาหลักแห่งชาติ
ท้ายประกาศคณะกรรมการพัฒนาระบบยาแห่งชาติ เรื่อง บัญชียาหลักแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๖๑
รายการบัญชียาหลักแห่งชาติ ประกอบด้วย
๑.
O.
บัญชียาสำหรับโรงพยาบาลและสถานบริการสาธารณสุข
บัญชียาจากสมุนไพร
“บัญชียาสำหรับโรงพยาบาลและสถานบริการสาธารณสุข” หมายความว่า รายการยา
แผนปัจจุบันสำหรับใช้ในโรงพยาบาลและสถานบริการสาธารณสุข ตามภาคผนวก ๑
ซึ่งประกอบด้วยบัญชีย่อย ๕ บัญชี ได้แก่ บัญชี ก บัญชี ข บัญชี ค บัญชี ง และบัญชี จ รวมทั้ง
รายการยาเภสัช ารับโรงพยาบาล ตามภาคผนวก ๒
บัญชี ก หมายความว่า รายการยามาตรฐานที่ใช้ในการป้องกันและแก้ไขปัญหาสุขภาพที่
พบบ่อย มีหลักฐานชัดเจนที่สนับสนุนการใช้ มีประสบการณ์การใช้ในประเทศไทยอย่างพอเพียง
และเป็นยาที่ควรได้รับการเลือกใช้เป็นอันดับแรกตามข้อบ่งใช้ของยานั้น
บัญชี ข หมายความว่า รายการยาที่ใช้สำหรับข้อบ่งใช้หรือโรคบางชนิดที่ใช้ยาในบัญชี ก
ไม่ได้ หรือไม่ได้ผล หรือใช้เป็นยาแทนยาในบัญชี ก ตามความจำเป็น
บัญชี ค หมายความว่า รายการยาที่ต้องใช้ในโรคเฉพาะทางโดยผู้ชำนาญ หรือผู้ที่ได้รับ
มอบหมายจากผู้อ่านวยการของสถานพยาบาลนั้นๆ โดยสถานพยาบาลจะต้อง
(๑) มีมาตรการกำกับการใช้ยา
(๒) มีความพร้อม ตั้งแต่การวินิจฉัยจนถึงการติดตามผลการรักษา เนื่องจาก
(๒.๑) ถ้าใช้ยากลุ่มนี้ไม่ถูกต้อง อาจเกิดพิษหรือเป็นอันตรายต่อผู้ป่วย หรือ
เป็นสาเหตุให้เกิดเชื้อดื้อยาได้ง่าย หรือ
(๒.๒) เป็นยาที่มีแนวโน้มในการใช้ไม่ตรงตามข้อบ่งชี้ หรือไม่คุ้มค่า หรือมีการ
นำไปใช้ในทางที่ผิด หรือมีหลักฐานสนับสนุนการใช้ที่จำกัด หรือมีประสบการณ์การใช้ในประเทศ
ไทยอย่างจํากัด
บัญชี ง หมายความว่า รายการยาที่มีหลายข้อบ่งใช้ แต่มีความเหมาะสมที่จะใช้เพียงบาง
ข้อบ่งใช้ หรือมีแนวโน้มจะมีการสั่งใช้ยาไม่ถูกต้อง หรือเป็นยาที่มีราคาแพง จําเป็นสําหรับผู้ป่วย
บางราย แต่อาจทำให้เกิดอันตรายต่อผู้ป่วย หรือก่อปัญหาเชื้อดื้อยาที่ร้ายแรง การสั่งใช้ยาให้สม
เหตุผล คุ้มค่า สมประโยชน์ สถานพยาบาลจะต้องปฏิบัติตามเงื่อนไขดังต่อไปนี้
(๑) ใช้ยาตามข้อบ่งใช้และเงื่อนไขที่กำหนด
Guideline for Medical Document Audit 2019
323

--- PAGE 325 ---
รายการบัญชียาหลักแห่งชาติ
ท้ายประกาศคณะกรรมการพัฒนาระบบยาแห่งชาติ เรื่อง บัญชียาหลักแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๖๑)
รายการบัญชียาหลักแห่งชาติ ประกอบด้วย
๑.
บัญชียาสำหรับโรงพยาบาลและสถานบริการสาธารณสุข
๒. บัญชียาจากสมุนไพร
*บัญชียาสําหรับโรงพยาบาลและสถานบริการสาธารณสุข” หมายความว่า รายการยา
แผนปัจจุบันสำหรับใช้ในโรงพยาบาลและสถานบริการสาธารณสุข ตามภาคผนวก ๑
ซึ่งประกอบด้วยบัญชีย่อย ๕ บัญชี ได้แก่ บัญชี ก บัญชี ข บัญชี ค บัญชี ง และบัญชี จ รวมทั้ง
รายการยาเภสัชตำารับโรงพยาบาล ตามภาคผนวก ๒
บัญชี ก หมายความว่า รายการยามาตรฐานที่ใช้ในการป้องกันและแก้ไขปัญหาสุขภาพที่
พบบ่อย มีหลักฐานชัดเจนที่สนับสนุนการใช้ มีประสบการณ์การใช้ในประเทศไทยอย่างพอเพียง
และเป็นยาที่ควรได้รับการเลือกใช้เป็นอันดับแรกตามข้อบ่งใช้ของยานั้น
บัญชี ข หมายความว่า รายการยาที่ใช้สำหรับข้อบ่งใช้หรือโรคบางชนิดที่ใช้ยาในบัญชี ก
ไม่ได้ หรือไม่ได้ผล หรือใช้เป็นยาแทนยาในบัญชี ก ตามความจําเป็น
บัญชี ค หมายความว่า รายการยาที่ต้องใช้ในโรคเฉพาะทางโดยผู้ชำนาญ หรือผู้ที่ได้รับ
มอบหมายจากผู้อำนวยการของสถานพยาบาลนั้นๆ โดยสถานพยาบาลจะต้อง
(๑) มีมาตรการกํากับการใช้ยา
(๒) มีความพร้อม ตั้งแต่การวินิจฉัยจนถึงการติดตามผลการรักษา เนื่องจาก
(๒.๑) ถ้าใช้ยากลุ่มนี้ไม่ถูกต้อง อาจเกิดพิษหรือเป็นอันตรายต่อผู้ป่วย หรือ
เป็นสาเหตุให้เกิดเชื้อดื้อยาได้ง่าย หรือ
(๒.๒) เป็นยาที่มีแนวโน้มในการใช้ไม่ตรงตามข้อบ่งชี้ หรือไม่คุ้มค่า หรือมีการ
นําไปใช้ในทางที่ผิด หรือมีหลักฐานสนับสนุนการใช้ที่จำกัด หรือมีประสบการณ์การใช้ในประเทศ
ไทยอย่างจํากัด
บัญชี ง หมายความว่า รายการยาที่มีหลายข้อบ่งใช้ แต่มีความเหมาะสมที่จะใช้เพียงบาง
ข้อบ่งใช้ หรือมีแนวโน้มจะมีการสั่งใช้ยาไม่ถูกต้อง หรือเป็นยาทีมีราคาแพง จําเป็นสําหรับผู้ป่วย
บางราย แต่อาจทําให้เกิดอันตรายต่อผู้ป่วย หรือก่อปัญหาเชื้อดื้อยาที่ร้ายแรง การสั่งใช้ยาให้สม
เหตุผล คุ้มค่า สมประโยชน์ สถานพยาบาลจะต้องปฏิบัติตามเงื่อนไขดังต่อไปนี้
(๑) ใช้ยาตามข้อบ่งใช้และเงื่อนไขที่ก้าหนด
324 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 326 ---
(๒) วินิจฉัยและสั่งใช้ยา โดยผู้ชำนาญเฉพาะโรคที่ได้รับการฝึกอบรมในสาขาวิชาที
เกี่ยวข้องจากสถานฝึกอบรม หรือได้รับวุฒิบัตร หรืออนุมัติบัตรจากแพทยสภา หรือทันตแพทย
สภาเท่านั้น สําหรับการสั่งยาในครั้งต่อไป สถานพยาบาลอาจมอบให้แพทย์ผู้ชานาญรับผิดชอบใน
การสั่งยาได้ โดยต้องอยู่ภายใต้การกำกับดูแลของผู้ชำนาญเฉพาะโรคดังกล่าว
(๓) มีระบบกำกับประเมินและตรวจสอบการใช้ยา (Drug Utilization
Evaluation, DUE) โดยต้องเก็บข้อมูลการใช้ยาเหล่านี้เพื่อตรวจสอบในอนาคต
บัญชี จ หมายความว่า
บัญชี จ(๑) รายการยาสำหรับโครงการพิเศษของกระทรวง ทบวง กรม หรือหน่วยงานของ
รัฐ ที่มีการกำาหนดวิธีการใช้และการติดตามประเมินการใช้ยาตามโครงการ โดยมีหน่วยงานนั้น
รับผิดชอบ และมีการรายงานผลการดำเนินงานต่อคณะอนุกรรมการพัฒนาบัญชียาหลักแห่งชาติ
เป็นระยะตามความเหมาะสม เพื่อพิจารณาจัดเข้าประเภทของบัญชีย่อยอื่นในบัญชียาหลักต่อไป
เมื่อมีข้อมูลเพียงพอ
บัญชี จ(๒) รายการยาสําหรับผู้ป่วยที่มีความจําเป็นเฉพาะ ให้เข้าถึงยาได้อย่างสมเหตุผล
คุ้มค่าและยั่งยืน ซึ่งมีการจัดกลไกกลางเป็นพิเศษในก๋ากับการใช้ยาภายใต้ความรับผิดชอบร่วมกัน
ของระบบประกันสุขภาพ ซึ่งดูแลโดย กรมบัญชีกลาง กระทรวงการคลัง สำนักงานประกันสังคม
กระทรวงแรงงาน สํานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และหน่วยงานอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง โดยมี
แนวทางกำกับการใช้ยาตามภาคผนวก ๓
"รายการยาสําหรับผู้ป่วยที่มีความจำเป็นเฉพาะ” ตามบัญชี จ(๒) หมายความว่า ยาที่
จําเป็นต้องใช้สําหรับผู้ป่วยเฉพาะราย โดยยามีความเหมาะสมที่จะใช้เพียงบางข้อบ่งใช้ หรือมี
แนวโน้มจะมีการสั่งใช้ยาไม่ถูกต้อง หรือ เป็นยาที่ต้องอาศัยความรู้ ความชำนาญเฉพาะโรค หรือ
ใช้เทคโนโลยีขั้นสูง และ เป็นยาที่มีราคาแพงมาก หรือส่งผลอย่างมากต่อความสามารถในการจ่าย
ทั้งของสังคมและผู้ป่วย จึงต้องมีระบบกำกับและอนุมัติการสั่งใช้ยา (authorized system) ที่
เหมาะสม โดยหน่วยงานสิทธิประโยชน์หรือหน่วยงานกลางที่ได้รับมอบหมาย ทั้งนี้ เพื่อให้เป็นไป
ตามข้อบ่งใช้และเงื่อนไขการสั่งใช้ยา จึงจะก่อประโยชน์สูงสุด สถานพยาบาลจะต้องมีระบบการ
กํากับประเมินและตรวจสอบการใช้ยา และมีเก็บข้อมูลการใช้ยาเหล่านั้น เพื่อให้ตรวจสอบโดย
กลไกกลางในอนาคตได้
Guideline for Medical Document Audit 2019
325

--- PAGE 327 ---
“เภสัชตำรับโรงพยาบาล” หมายความว่า รายการยาที่โรงพยาบาลสามารถผลิตขึ้นใช้
ภายในโรงพยาบาลตามเภสัชตำรับของโรงพยาบาล ที่เป็นรายการยาตามที่ระบุในภาคผนวก 4
หรือภาคผนวก ๒ หรือภาคผนวก ๔
“บัญชียาจากสมุนไพร” หมายความว่า รายการยาจากสมุนไพรที่เป็นยาแผนไทยหรือยา
แผนโบราณ และยาพัฒนาจากสมุนไพร ซึ่งมีตัวยาในสูตรตำรับ และรายละเอียดตาม
ภาคผนวก ๔ โดยมีรายการยาจากสมุนไพรที่แนบรายการเภสัชตำรับโรงพยาบาลรวมอยู่แล้ว
©)
326 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 328 ---
คําอธิบายรายการยาในบัญชียาสำหรับโรงพยาบาลและสถานบริการสาธารณสุข
ตามบัญชียาหลักแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๖๑
สำหรับยาในบัญชี จ(2) เป็นยาที่มีการจัดกลไกสำหรับผู้ป่วยที่มีความจำเป็นเฉพาะให้สามารถเข้าถึง
ยาดียิ่งขึ้น การระบุเงื่อนไขจึงต้องกำหนดแนวทางกำกับการใช้ยาเพิ่มเติมจากข้อบ่งใช้ที่คัดเลือกไว้ในบัญชียาหลัก
แห่งชาติ
แนวทางกำกับการใช้ยาบัญชี (2) ตามภาคผนวก 3 ประกอบด้วยหัวข้อดังต่อไปนี้ คือ 1. ระบบ
อนุมัติการใช้ยา 2. คุณสมบัติของสถานพยาบาล 3. คุณสมบัติของแพทย์ผู้ทำการรักษา 4. เกณฑ์อนุมัติการใช้ยา/
เกณฑ์การวินิจฉัยโรค 5. ขนาดยาที่แนะนำวิธีการให้ยา 6. ระยะเวลาในการรักษา 7. การติดตาม/การประเมิน
ผลการรักษา 8. ข้อแนะนำเพิ่มเติม โดยการขออนุมัติใช้ยาสถานพยาบาลต้องปฏิบัติตามแนวทางที่กำหนดทุกข้อ
และมีการเก็บข้อมูลการใช้ยาเหล่านั้น เพื่อให้ตรวจสอบโดยกลไกกลางในอนาคตได้ คำอธิบายของแต่ละหัวข้อเป็น
ดังนี้
1. ระบบอนุมัติการใช้ยา
เป็นระบบที่ใช้ในการกำกับการใช้ยาของหน่วยงานสิทธิประโยชน์ หรือหน่วยงานกลางที่ได้รับ
มอบหมาย แบ่งเป็น 2 ระบบ ดังนี้
ระบบที่ต้องขออนุมัติก่อนการรักษา (Pre-Authorization)
เป็นระบบที่ต้องขออนุมัติการใช้ยาจากหน่วยงานสิทธิประโยชน์ หรือหน่วยงานกลาง ก่อนให้การ
รักษา ซึ่งใช้ในกรณีที่ไม่ใช่ภาวะฉุกเฉิน โดยรายละเอียดของระบบอนุมัติการใช้ยาในแต่ละแนวทางกำกับการใช้ยา
ได้พิจารณาตามความเหมาะสมของยาและข้อบ่งใช้
1 ม
ระบบที่ต้องขออนุมัติภายหลังการรักษา (Post- Authorization)
เป็นระบบที่ต้องขออนุมัติการใช้ยาจากหน่วยงานสิทธิประโยชน์ หรือหน่วยงานกลาง ภายหลัง
H
การรักษา ซึ่งใช้ในกรณีเมื่อผู้ป่วยมาด้วยภาวะฉุกเฉิน หรือจําเป็นต้องได้รับยาในทันทีมิเช่นนั้นผู้ป่วยอาจถึงแก่ชีวิต
ได้ โดยรายละเอียดของระบบอนุมัติการใช้ยาในแต่ละแนวทางกำกับการใช้ยา ได้พิจารณาตามความเหมาะสมของ
ยาและข้อบ่งใช้
ทั้งนี้มียาบางรายการมีระบบอนุมัติการใช้ยาทั้งแบบก่อนการรักษา และระบบภายหลังการรักษา
เช่น ยา Human normal immunoglobulin, intravenous (MIG) ในข้อบ่งใช้ โรคภูมิคุ้มกันบกพร่องปฐมภูมิ
(primary immunodeficiency diseases) เป็นต้น
มอบหมาย
2. คุณสมบัติของสถานพยาบาล
สถานพยาบาลที่มีการใช้ยาต้องเป็นสถานพยาบาลที่มีความเหมาะสมในประเด็นที่สำคัญ เช่น
ความพร้อมของเครื่องมืออุปกรณ์ที่ต้องใช้ในการรักษา/วินิจฉัยโรค
ความพร้อมของบุคลากรที่ต้องใช้ในการรักษาวินิจฉัยโรค เป็นต้น
โดยมีการลงทะเบียนสถานพยาบาลกับหน่วยงานสิทธิประโยชน์ หรือหน่วยงานกลางที่ได้รับ
3. คุณสมบัติของแพทย์ผู้ทําการรักษา
แพทย์ผู้สั่งใช้ยาต้องมีคุณสมบัติเหมาะสมในการใช้ยาให้เป็นไปอย่างสมเหตุผลตามแนวทางกำกับ
การใช้ยาที่กำหนด โดยมีการลงทะเบียนแพทย์ผู้ทำการรักษากับหน่วยงานสิทธิประโยชน์ หรือหน่วยงานกลางที่ได้รับ
มอบหมาย
Guideline for Medical Document Audit 2019
327

--- PAGE 329 ---
4. เกณฑ์อนุมัติการใช้ยา / เกณฑ์การวินิจฉัยโรค
เกณฑ์อนุมัติการใช้ยา หรือเกณฑ์การวินิจฉัยโรค ได้แก่ ข้อกำหนดในการวินิจฉัยโรค หรือการใช้
ยาให้เป็นไปตามมาตรฐานการรักษาและหลักฐานทางวิชาการ เนื่องจากยาบัญชี จ(2) เป็นยาที่มีความเหมาะสมที่
จะใช้เพียงบางข้อบ่งใช้ หรือมีแนวโน้มจะมีการสั่งใช้ยาไม่ถูกต้อง หรือเป็นยาที่ต้องอาศัยความรู้ ความชำนาญ
เฉพาะโรค หรือใช้เทคโนโลยีขั้นสูง เพื่อให้เป็นไปตามข้อบ่งใช้ จึงจะก่อให้เกิดประโยชน์สูงสุดในการรักษา
5. ขนาดยาที่แนะนำ / วิธีการให้ยา
ขนาดยาที่แนะนำ หรือวิธีการให้ยา มีข้อกำหนดตามมาตรฐานการรักษาและหลักฐานทาง
วิชาการ ทั้งนี้ โดยคำนึงถึงข้อจำกัดของระบบประกันสุขภาพในภาพรวมของประเทศด้วย
6. ระยะเวลาในการรักษา
ระยะเวลาในการรักษา มีข้อกำหนดตามมาตรฐานการรักษาและหลักฐานทางวิชาการ ทั้งนี้ โดย
คำนึงถึงข้อจำกัดของระบบประกันสุขภาพในภาพรวมของประเทศด้วย
7. การติดตาม / การประเมินผลการรักษา
การติดตาม หรือประเมินผลการรักษา มีข้อกำหนดตามมาตรฐานการรักษา และหลักฐานทาง
วิชาการ เพื่อให้ทราบถึงผลการรักษา อาการไม่พึงประสงค์ และการพิจารณาตรวจวินิฉัยที่จำ
ที่จําเป็นเพื่อปรับปรุงแนว
ทางการรักษาผู้ป่วยตามความเหมาะสม
8. ข้อแนะนำเพิ่มเติม
ข้อแนะนําที่มีข้อมูลทางวิชาการสนับสนุนเทิ่อให้เกิดประโยชน์ในการรักษา
3.2) เงื่อนไขการจัดหายา ในกรณีที่มียามากกว่า 1 รายการ มีข้อบ่งใช้เหมือนกัน จัดอยู่ในกลุ่มเดียวกัน
และไม่มีความแตกต่างในด้านคุณสมบัติที่มีความสำคัญต่อผลการรักษาอย่างมีนัยสำคัญ รวมทั้ง ไม่มีความแตกต่าง
กันด้านราคาอย่างชัดเจน จึงกำหนดให้สถานพยาบาลคัดเลือกรายการยาที่จัดซื้อแล้
ที่จัดซื้อแล้วมีราคาต่ำที่สุดเพียงรายการ
เดียวเข้าบัญชียาโรงพยาบาล ยาที่มีคุณลักษณะดังกล่าวจะระบุเงื่อนไขว่า “ให้เลือก หนึ่งรายการระหว่าง
ที่จัดซื้อได้ถูกว่า”
กับ...
3.3) ข้อมูลสำคัญอื่นๆ ของรายการยา เช่น คำเตือนและข้อควรระวัง หมายเหตุ ที่สำคัญของตัวยานั้น
คำเตือน และข้อควรระวัง ระบุในกรณีซึ่งมีผลข้างเคียงจากการใช้ยาที่มีความสำคัญ เช่น พบบ่อย หรือ
อาจเป็นอันตรายทั้งที่มีระบุไว้ในเอกสารกำกับยาหรือเป็นข้อมูลใหม่ ที่ควรสื่อสารให้ผู้ใช้บัญชีรับทราบ โดยมี
หลักฐานยืนยันชัดเจน
- หมายเหตุ ได้แก่ คำแนะนำ ข้อสังเกต คำอธิบาย ที่สำคัญซึ่งต้องการสื่อสารให้ผู้ใช้บัญชีรับทราบ
328 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 330 ---
แนวทางกำกับการใช้ยา บัญชี จ(2)
Guideline for Medical Document Audit 2019
329

--- PAGE 331 ---
1. ระบบอนุมัติการใช้ยา
ข้อบ่งใช้มะเร็งเต้านมระยะเริ่มต้น
1.1 ขออนุมัติการใช้ยา trastuzumab จากหน่วยงานสิทธิประโยชน์ก่อนการรักษา (pre-authorization) โดยมี
การลงทะเบียนแพทย์ สถานพยาบาล และผู้ป่วยก่อนทำการรักษากับหน่วยงานสิทธิประโยชน์
1.2 กรอกแบบฟอร์มกำกับการใช้ยาบัญชี จ(2) ในครั้งแรกที่จะใช้ยากับผู้ป่วย และครั้งต่อไป (ในเดือนที่ 6 และ
เดือนที่ 12) และรายงานผลทางสุขภาพทุก 1 ปี เป็นเวลา 10 ปี นับจากวันที่ขออนุมัติการใช้ยา
2. คุณสมบัติของสถานพยาบาล
2.1 เป็นสถานพยาบาลที่มีความพร้อมในการเตรียมยาและให้ยาเคมีบำบัดจนครบสูตรมาตรฐานแก่ผู้ป่วยหลัง
การผ่าตัดมะเร็งเต้านม
2.2 เป็นสถานพยาบาลที่สามารถส่งชิ้นเนื้อไปยังห้องปฏิบัติการทางพยาธิวิทยา (ให้รีบส่งภายใน 48 ชั่วโมงหลัง
การผ่าตัด) และมีการตรวจพยาธิวิทยาโดยการย้อม immunohistochemistry ในขั้นตอนแรก และมีผลการตรวจ
ชิ้นเนื้อจาก paraffin block ด้วยวิธี in situ hybridization เช่น Fluorescence in situ hybridization (FISH)
หรือ Dual-color in-situ hybridization (DISH) เพื่อสนับสนุนผล HER2/neu เป็นบวกจริง
2.3 เป็นสถานพยาบาลที่สามารถตรวจ หรือ ส่งตรวจการทำงานของหัวใจโดย echocardiogram อย่างน้อย
2-D ขึ้นไป หรือ multigated acquisition scan (MUGA)
2.4 เป็นสถานพยาบาลที่มีแพทย์เฉพาะทางตามที่ระบุไว้ในข้อ 3 และมีแพทย์เฉพาะทางสาขาอื่นที่พร้อมจะร่วม
ดูแลรักษาปัญหาแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดจากโรคและ/หรือการรักษา
3. คุณสมบัติของแพทย์ผู้ทำการรักษา
เป็นแพทย์ที่ได้รับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาในสาขาอายุรศาสตร์มะเร็งวิทยา หรือสาขารังสีรักษา
และมะเร็งวิทยา หรืออนุสาขาศัลยศาสตร์มะเร็งวิทยา ซึ่งปฏิบัติงานในสถานพยาบาลตามข้อ 2
4. เกณฑ์อนุมัติการใช้ยา
ยะเริ่มต้น โดยมีเกณฑ์ดังนี้
อนุมัติการใช้ยา trastuzumab ในโรคมะเร็งเต้านมระยะเ
4.1 ผู้ป่วยต้องอยู่ในสภาพร่างกายดีคือมี Eastern Co-operation Oncology Group (ECOG) performance
status ตั้งแต่ 0 ถึง 1
SCALE
0
1
ECOG PERFORMANCE STATUS SCALE
DESCRIPTION OF SCALE
ASYMPTOMATIC
NORMAL ACTIVITY.
SYMPTOMATIC ; AMBULATORY
ABLE TO CARRY OUT ACTIVITY OF DAILY LIVING.
330 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 332 ---
2
3
4
SYMPTOMATIC; IN BED LESS THAN 50% OF THE DAY ;
OCCASIONALLY NEED NURSING CARE.
SYMPTOMATIC ; IN BED MORE THAN 50% OF THE DAY ;
NEED NURSING CARE.
BED RIDDEN
MAY NEED HOSPITALISATION.
4.2 ใช้ trastuzumab เป็น adjuvant therapy ต้องมีคุณสมบัติครบทุกข้อดังต่อไปนี้
4.2.1 ผู้ป่วยเป็นมะเร็งเต้านมที่ได้รับการผ่าตัดก้อนมะเร็งออกได้หมดด้วยวิธี curative breast surgery
4.2.2 มีผลการตรวจทางพยาธิวิทยา พบว่าโรคมีการกระจายไปที่ต่อมน้ำเหลืองรักแร้ (pN1-3 ยกเว้น
supraclavicular node positive)
4.2.3 มีการประเมินระยะของโรคว่าไม่มีการแพร่กระจายไปที่อวัยวะอื่น (Mo) อย่างน้อยด้วยเอ็กซเรย์
ปอด อัลตร้าซาวด์ตับ และสแกนกระดูก
4.2.4 มีผลการตรวจทางพยาธิวิทยาโดยการย้อม immunohistochemistry ให้ผล HER-2 เป็น 2+
หรือ 3+ และยืนยันโดยวิธี in situ hybridization เช่น FISH หรือ DISH เป็นผลบวก
4.2.5 มีผลการตรวจการทำงานของหัวใจโดย echocardiogram อย่างน้อย 2-D ขึ้นไป หรือ MUGA
ได้ผล left ventricular ejection fraction (LVEF) มากกว่าหรือเท่ากับ 50%
4.2.6 ในกรณีที่เป็นมะเร็งเต้านมระยะลุกลามชนิด locally advanced breast cancer ระยะ T4a,
T4b หรือ T4c (ไม่รวมผู้ป่วยที่เป็น inflammatory breast cancer) ที่ได้รับ neo-adjuvant
chemotherapy annons in curative breast surgery โดยต้องผ่าตัดก้อนมะเร็งออกได้หมด
และได้ free margin
4.2.7 มีกำหนดนัดผู้ป่วยเพื่อฉายแสงจากแพทย์รังสีรักษาหลังการผ่าตัด ประกอบการขออนุมัติการใช้ยา
4.2.8 สูตรยาเคมีบำบัดที่ใช้ในการรักษาเสริม ต้องมี taxane ร่วมด้วย โดยสูตรที่แนะนำ คือ
1) doxorubicin (Adriamycin) + cyclophosphamide จนครบ 4 cycle จากนั้น ให้
paclitaxel สัปดาห์ละ 1 ครั้ง จนครบ 12 cycle (AC x 4 cycles – Paclitaxel
weekly x 12 cycles) หรือ
2) doxorubicin (Adriamycin) + cyclophosphamide จนครบ 4 cycle จากนั้น ให้
paclitaxel ทุก 3 สัปดาห์ จนครบ 4 cycle (AC x 4 cycles – Paclitaxel every 3
weeks x 4 cycles)
ยกเว้นในกรณีที่มีข้อห้ามใช้ Paclitaxel (เช่น แพ้ยาความรุนแรงระดับ 3 (grade 3) ขึ้นไป
หรือมี peripheral neuropathy มากกว่าหรือเท่ากับระดับ 2 (grade 2)) สามารถใช้ยาสูตรอื่นได้
(*AC = doxorubicin hydrochloride (adriamycin) cyclophosphamide)
4.2.9 กรณีที่ได้ยาเคมีบำบัดเสริมครบมาแล้ว ต้องเริ่มยา trastuzumab ภายใน 3 เดือนหลังได้ยาเคมี
บำบัดครบ และให้ยา trastuzumab ทุก 3 สัปดาห์ จำนวน 18 ครั้ง หรือ 1 ปี
4.3 มีการกรอกแบบฟอร์มกำกับการใช้ยาบัญชี จ(2) ตามที่กำหนด
5. ขนาดยาที่แนะนํา
tt
โปรดเก็บรักษาข้อมูลไว้เพื่อใช้เป็นหลักฐานในการตรวจสอบการใช้ยา โดยหน่วยงานการกำกับดูแลการสั่งใช้ยาบัญชี 9(2)
Guideline for Medical Document Audit 2019
331

--- PAGE 333 ---
5.1 กรณีให้ยา trastuzumab ร่วมกับ paclitaxel ทุก 3 สัปดาห์
มีขนาดยา trastuzumab ที่แนะนำ ตาม actual body weight ดังนี้
1. ให้ยา trastuzumab ในขนาดเริ่มต้น 8 มิลลิกรัมต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม โดยให้ยาในระยะเวลานาน
90 นาที
2. หลังจากนั้นให้ยา trastuzumab ครั้งละ 6 มิลลิกรัมต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม ทุก 3 สัปดาห์ โดยให้
ยาในระยะเวลานาน 30-60 นาที
3. กรณีที่หยุดยา trastuzumab นานเกินกว่า 4 สัปดาห์ นับจากครั้งสุดท้าย ต้อง reload
8 มิลลิกรัมต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม แล้วตามด้วยขนาดยาปกติ
4. ให้ยา trastuzumab ได้ไม่เกิน 18 ครั้ง ภายใน 1 ปี หากมีกรณีจำเป็นอนุโลมได้ไม่เกิน 14 เดือน
5.2 กรณีให้ยา trastuzumab ร่วมกับ paclitaxel ทุก 1 สัปดาห์
มีขนาดยา trastuzumab ที่แนะนำ ตาม actual body weight ดังนี้
1. ให้ยา trastuzumab ในขนาดเริ่มต้น 4 มิลลิกรัมต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม โดยให้ยาในระยะเวลานาน
90 นาที
2. หลังจากนั้นให้ยา trastuzumab ครั้งละ 2 มิลลิกรัมต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม ทุก 1 สัปดาห์ โดยให้
ยาในระยะเวลานาน 30 นาที จนครบ 12 สัปดาห์ (นับรวมตั้งแต่เริ่มให้ยาในขนาดเริ่มต้น) ในกรณีที่
เลื่อนการให้ยาเกิน 2 สัปดาห์นับจากครั้งสุดท้ายให้ reload 4 mg ต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม
3. หลังจากนั้นให้ยา trastuzumab ครั้งละ 6 มิลลิกรัมต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม ทุก 3 สัปดาห์ ตั้งแต่
สัปดาห์ที่ 13 จนครบ 1 ปี (เฉพาะการให้แบบทุก 3 สัปดาห์รวมไม่เกิน 13 ครั้ง)
4. การให้ยา trastuzumab ทั้งหมด ควรเสร็จสิ้นภายในระยะเวลาประมาณ 1 ปี แต่ไม่เกิน 14 เดือน
หมายเหตุ
1. สามารถใช้ยา trastuzumab พร้อมกับ paclitaxel ได้
2. ห้ามใช้ยา trastuzumab พร้อมกับยา doxorubicin เนื่องจากมีผลข้างเคียงต่อหัวใจ
6. การประเมินระหว่างการรักษา
ตรวจประเมินการทํางานของหัวใจระหว่างการให้ยาโดย echocardiogram อย่างน้อย 2-D ขึ้นไป หรือ
MUGA เป็นระยะๆ ทุก 3-6 เดือน โดยมี LVEF มากกว่าหรือเท่ากับ 50%
7. เกณฑ์การหยุดยา
1
7.1 ได้รับยา trastuzumab ครบ 18 ครั้งภายในเวลาไม่เกิน 14 เดือน
7.2 มีอาการแสดงของภาวะ Congestive heart failure
7.3 มีความผิดปกติของการทำงานของหัวใจ (LVEF น้อยกว่า 50%) โดยไม่มีอาการของโรคหัวใจ ให้หยุดยา
และจะกลับมาใช้ใหม่ได้เมื่อ LVEF ตั้งแต่ 50% ภายในเวลา 8 สัปดาห์
7.4 พบการกลับเป็นซ้ำของโรค (relapse) ระหว่างได้รับยา
7.5 หยุดยา trastuzumab นานเกิน 8 สัปดาห์
332 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 334 ---
แนวทางกำกับการใช้ยา Human normal immunoglobulin, intravenous (IVIG)
ข้อบ่งใช้ โรค immune thrombocytopenia ชนิดรุนแรง
1. ระบบอนุมัติการใช้ยา
ขออนุมัติการใช้ยา IVIG จากหน่วยงานสิทธิประโยชน์ ภายหลังการรักษา (post-authorization) เนื่องจากผู้ป่วย
ส่วนใหญ่มักมาด้วยอาการฉุกเฉิน และจำเป็นต้องได้รับยาอย่างทันท่วงทีมิฉะนั้นอาจทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้ โดยมีการ
ลงทะเบียนแพทย์ สถานพยาบาล และผู้ป่วยหลังทำการรักษา กับหน่วยงานสิทธิประโยชน์
2. คุณสมบัติของสถานพยาบาล
เป็นสถานพยาบาลที่มีแพทย์เฉพาะทางตามที่ระบุไว้ในข้อ 3 และมีแพทย์เฉพาะทางสาขาอื่นที่พร้อมจะร่วมดูแล
รักษาปัญหาแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดจากโรคและ/หรือการรักษา
3. คุณสมบัติของแพทย์ผู้ทําการรักษา
เป็นแพทย์ผู้เชี่ยวชาญที่ได้รับหนังสืออนุมัติหรือวุฒิบัตรจากแพทยสภาในสาขาอายุรศาสตร์โรคเลือด หรืออนุสาขา
โลหิตวิทยาและมะเร็งในเด็ก ซึ่งปฏิบัติงานในสถานพยาบาลตามข้อ 2
4. เกณฑ์อนุมัติการใช้ยา
อนุมัติการใช้ยา IVIG ในโรค immune thrombocytopenia ชนิดรุนแรง โดยมีเกณฑ์ดังนี้
4.1 ต้องไม่เป็นผู้ป่วยระยะสุดท้าย (terminally ill) f
4.2 ผู้ป่วยแต่ละรายอนุมัติให้ใช้ยา IVIG ได้ไม่เกิน 2 กรัมต่อกิโลกรัม ต่อการรับไว้ในโรงพยาบาล 1 ครั้ง และไม่ให้
ยาซ้ำในการรักษาคราวเดียวกัน
4.3 เป็นผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรค immune thrombocytopenia ที่มีอาการรุนแรง โดยมีเกณฑ์
ครบถ้วนทุกข้อดังนี้
4.3.1 มีเลือดออกผิดปกติที่เกิดจากจำนวนเกล็ดเลือดต่ำ
4.3.2 มี isolated thrombocytopenia ร่วมกับมีจำนวน megakaryocyte ในไขกระดูกปกติ
4.3.3 ไม่มีสาเหตุอื่นๆ ของจำนวนเกล็ดเลือดต่ำ เช่น ติดเชื้อ ยา เป็นต้น
4.3.4 เป็นไปตามเกณฑ์ในข้อ 4.3 absolute indication หรือในข้อ 4.4 relative indication ข้อใดข้อหนึ่ง
4.4 กรณีมี absolute indication โดยผู้ป่วยโรค immune thrombocytopenia มีอาการรุนแรง เป็นไปตาม
เกณฑ์ครบถ้วนทุกข้อดังนี้
4.4.1 ไม่ใช้ IVIG เป็นยาขนานแรก และไม่ใช้ IVIG เป็นยาเดี่ยวในการรักษา โดยให้ IVIG ร่วมกับเกล็ดเลือด
และคอร์ติโคสเตอรอยด์
4.4.2 มีจํานวนเกล็ดเลือดน้อยกว่า 20,000/mm
4.4.3 มีภาวะเลือดออกรุนแรงที่คุกคามต่อชีวิต ได้แก่ ภาวะเลือดออกในอวัยวะสำคัญ เช่น สมอง ปอด ช่อง
ท้อง ช่องอก และทางเดินอาหาร
* ผู้ป่วยระยะสุดท้าย (terminally ill) หมายถึง ผู้ป่วยโรคทางกายซึ่งไม่สามารถรักษาได้ (incurable) และไม่สามารถช่วยให้ชีวิตยืนยาวขึ้น (irreversible) ซึ่ง
ในความเห็นของแพทย์ผู้รักษา ผู้ป่วยจะเสียชีวิตในระยะเวลาอันสั้น
หมายเหตุ ผู้ป่วยดังกล่าวควรได้รับการรักษาแบบประคับประคอง (palliative care) โดยมุ่งหวังให้ลดความเจ็บปวดและความทุกข์ทรมานเป็นสำคัญ
Guideline for Medical Document Audit 2019
333

--- PAGE 335 ---
5
4.4.4 ใช้ยา IVIG ภายหลังการให้การรักษามาตรฐาน แล้วไม่ตอบสนองต่อการรักษา เช่น anti-Rho (D)
immune globulin, คอร์ติโคสเตรอยด์ หรือเกล็ดเลือดร่วมกับคอร์ติโคสเตรอยด์นาน 3-7 วันยังคงมี
จำนวนเกล็ดเลือดต่ำมากหรือมีจำนวนลดลง
4.5 กรณีมี relative indication โดยผู้ป่วยโรค immune thrombocytopenia ที่จำเป็นต้องได้รับการตัดม้าม
โดยมีเกณฑ์ครบถ้วนทุกข้อดังนี้
4.5.1 มีจํานวนเกล็ดเลือดน้อยกว่า 50,000/mm ก่อนการผ่าตัด
V
4.5.2 ได้รับ คอร์ติโคสเตรอยด์ และ anti-Rho (D) immune globulin แล้ว แต่ไม่สามารถเพิ่มจำนวนเกล็ด
เลือดให้มากกว่า 50,000/mm ได้
4.6 มีการกรอกแบบฟอร์มกำกับการใช้ยาบัญชี จ(2) ทุกครั้งที่ใช้ยากับผู้ป่วย
5. ขนาดยาที่แนะนำและวิธีการให้ยา
++
เด็กและผู้ใหญ่ ให้ยาในขนาด 400 มิลลิกรัมต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัมต่อวัน เป็นเวลา 2-5 วัน หรือ ให้ยาในขนาด
1 กรัมต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัมต่อวัน เป็นเวลา 2 วัน โดยเริ่มให้ยาในขนาด 0.6 มิลลิลิตรต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัมต่อ
ชั่วโมง และเพิ่มอัตราครั้งละเท่าตัวทุก 30 นาที (ขนาดสูงสุดไม่เกิน 4.8 มิลลิลิตรต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัมต่อชั่วโมง)
จนได้อัตราที่ให้ IVIG ได้หมดใน 8-12 ชั่วโมง ให้ยาซ้ำครั้งที่สอง 24 ชั่วโมงหลังการให้ยาครั้งแรก
หมายเหตุ ผู้ป่วยหลังการดัดม้าม ไม่จัดอยู่ในเกณฑ์การอนุมัติการใช้ยา IVIG
** โปรดเก็บรักษาข้อมูลไว้เพื่อใช้เป็นหลักฐานในการตรวจสอบการใช้ยา โดยหน่วยงานการกำกับดูแลการสั่งใช้ยาบัญชี จ(2)
334 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 336 ---
ประกาศสํานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
เรื่อง หลักเกณฑ์ วิธีการและเงื่อนไขการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข
กรณีหน่วยบริการให้บริการอุปกรณ์สำหรับผู้ป่วยเบาหวานที่มีความเสี่ยง
เพื่อป้องกันการเกิดแผล แผลซ้ำซ้อน และการตัดเท้า
พ.ศ. ๒๕๖๐
โดยที่เป็นการสมควรปรับปรุงหลักเกณฑ์ วิธีการและเงื่อนไขการจ่ายค่าใช้จ่าย
เพื่อบริการสาธารณสุข กรณีหน่วยบริการให้บริการอุปกรณ์สำหรับผู้ป่วยเบาหวานที่มีความเสี่ยง
เพื่อป้องกันการเกิดแผล แผลซ้ำซ้อน และการตัดเท้า
อาศัยอำนาจตามความในมาตรา ๓๑ และมาตรา ๓๖ (๒) แห่งพระราชบัญญัติ
หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๕๕ ประกอบข้อ ๓ และข้อ ๓๔.๑ แห่งประกาศคณะกรรมการ
หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์การดำเนินงานและการบริหารจัดการกองทุน
หลักประกันสุขภาพแห่งชาติสำหรับผู้มีสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปีงบประมาณ ๒๕๖๑
และหลักเกณฑ์ วิธีการและเงื่อนไขการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขของหน่วยบริการ
สํานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติจึงออกประกาศไว้ ดังต่อไปนี้
ข้อ ๑ ประกาศนี้เรียกว่า “ประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
เรื่อง หลักเกณฑ์ วิธีการและเงื่อนไขการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีหน่วยบริการ
ให้บริการอุปกรณ์สําหรับผู้ป่วยเบาหวานที่มีความเสี่ยง เพื่อป้องกันการเกิดแผล แผลซ้ำซ้อน
และการตัดเท้า พ.ศ. ๒๕๖๐”
ข้อ ๒ ประกาศนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันที่ ๑ มกราคม ๒๕๖๑ เป็นต้นไป
ข้อ ๓ ให้ยกเลิกประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์
วิธีการและเงื่อนไขการใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีหน่วยบริการให้บริการอุปกรณ์
สําหรับผู้ป่วยเบาหวานที่มีความเสี่ยง เพื่อป้องกันการเกิดแผล แผลซ้ำซ้อน และการตัดเท้า
พ.ศ. ๒๕๕๙
ข้อ ๔ ในประกาศนี้
“สํานักงาน” หมายความว่า สํานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
“สำนักงานเขต” หมายความว่า สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ สาขาเขต
Guideline for Medical Document Audit 2019 335

--- PAGE 337 ---
/ข้อ ๕ ...
ข้อ ๕ หน่วยบริการที่มีสิทธิได้รับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขตามประกาศนี้
จะต้องให้บริการแก่ผู้มีสิทธิรับบริการ ดังนี้
(๑) เป็นผู้มีสิทธิในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
(๒) ได้รับการวินิจฉัยและมีประวัติการรักษาโรคเบาหวาน
(๓) สามารถเดินและเคลื่อนที่ได้ด้วยตนเอง
(๔) ได้รับการตรวจเท้าตามแนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วย
เบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า พ.ศ. ๒๕๕๖ และมีผลการประเมินระดับความเสี่ยง
เป็นความเสี่ยงสูง
ดังนี้
(UHOSNET)
ข้อ 5 หน่วยบริการที่จะให้บริการตามประกาศนี้ ต้องมีคุณสมบัติอย่างใดอย่างหนึ่ง
(๑) เป็นหน่วยบริการเครือข่ายโรงพยาบาลกลุ่มสถาบันแพทยศาสตร์แห่งประเทศไทย
(๒) เป็นหน่วยบริการตามแผนการพัฒนาเครือข่ายบริการของกระทรวงสาธารณสุข
(Service plan)
(๓) เป็นหน่วยบริการประจำ หรือหน่วยบริการรับส่งต่อ ในระบบหลักประกันสุขภาพ
แห่งชาติ ที่มีศักยภาพในการให้บริการและประสงค์จะให้บริการ
ข้อ ๗ หน่วยบริการที่ประสงค์จะให้บริการและขอรับค่าใช้จ่ายในการให้บริการ
อุปกรณ์สำหรับผู้ป่วยเบาหวาน ต้องยื่นแบบแสดงความจำนง ที่กำหนดในเอกสารหมายเลข ๑
แนบท้ายประกาศนี้ พร้อมแบบประเมินตนเอง ที่กำหนดในเอกสารหมายเลข ๒ แนบท้ายประกาศนี้
ไปที่สำนักงานเขต เพื่อพิจารณาตามศักยภาพของหน่วยบริการและให้เป็นไปตามแผนการพัฒนา
เครือข่ายบริการของกระทรวงสาธารณสุข (Service plan) โดยให้สำนักงานเขตส่งสำเนาการอนุมัติ
ในระดับเขตมาที่สำนักงาน
เมื่อหน่วยบริการได้รับการแจ้งผลการประเมินแล้ว สามารถให้บริการอุปกรณ์
สําหรับผู้ป่วยเบาหวาน ดังนี้
(๑) หน่วยบริการเครือข่ายโรงพยาบาลกลุ่มสถาบันแพทยศาสตร์แห่งประเทศไทย
(UHOSNET) และหน่วยบริการตามแผนการพัฒนาเครือข่ายบริการของกระทรวงสาธารณสุข
(Service plan) ได้แก่ โรงพยาบาลศูนย์ และโรงพยาบาลทั่วไป สามารถให้บริการอุปกรณ์
ตามประกาศสํานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ว่าด้วยรายการอุปกรณ์ อวัยวะเทียม
ในการบำบัดโรค และข้อบ่งชี้ รหัส ๔๖๑๒ ๘๘๑๓ และ ๔๘๑๔
(๒) หน่วยบริการตามแผนการพัฒนาเครือข่ายบริการของกระทรวงสาธารณสุข
(Service plan) ได้แก่ โรงพยาบาลทั่วไปขนาดเล็ก และโรงพยาบาลชุมชนแม่ข่าย สามารถให้บริการ
อุปกรณ์ตามประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ว่าด้วยรายการอุปกรณ์ อวัยวะเทียม
ในการบำบัดโรค และข้อบ่งชี้ รหัส ๔๘๑๓
336 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 338 ---
(๓) หน่วยบริการประจํา ...
(๓) หน่วยบริการประจำ หรือหน่วยบริการรับส่งต่อ นอกเหนือจาก (๑) และ (๒)
ที่มีศักยภาพในการให้บริการอุปกรณ์และประสงค์จะให้บริการ ให้ยื่นแบบแสดงความจำนงต่อ
สํานักงานเขตเพื่อตรวจประเมินเป็นรายกรณี
กรณีเกินกว่าศักยภาพในการให้บริการอุปกรณ์ตามประกาศสํานักงานหลักประกัน
สุขภาพแห่งชาติ ว่าด้วยรายการอุปกรณ์ อวัยวะเทียมในการบำบัดโรค และข้อบ่งชี้ รหัส ๔๖๑๒
หรือ ๘๘๑๓ หรือ ๔๘๑๔ สามารถให้บริการตามระบบส่งต่อ (OP Refer) ได้
ข้อ ๘ เกณฑ์การประเมินศักยภาพหน่วยบริการตามข้อ ๗ ประกอบด้วย
(๑) การประเมินเชิงระบบการจัดการ ประกอบด้วย
(ก) ด้านบุคลากร
(ข) ด้านระบบบริการ
(ค) ด้านคุณภาพ
(๒) ด้านสถานที่และเครื่องมือในการให้บริการ สําหรับหน่วยบริการที่สามารถผลิต
อุปกรณ์ได้เอง ตามประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ว่าด้วยรายการอุปกรณ์ อวัยวะ
เทียมในการบำบัดโรค และข้อบ่งชี้ รหัส ๔๖๑๒ ๘๘๑๓ และ ๔๘๑๔
(๓) เกณฑ์สำหรับหน่วยบริการที่ผ่านการประเมิน แต่ไม่ผลิตอุปกรณ์เอง
และต้องการจัดหาให้มีบริการในแต่ละรหัส ตามประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
ว่าด้วยรายการอุปกรณ์ อวัยวะเทียมในการบำบัดโรค และข้อบ่งชี้ รหัส ๔๖๑๒ ๘๘๑๓ และ ๔๘๑๔
ข้อ ๙ หน่วยบริการต้องบันทึกข้อมูลเก็บไว้เป็นหลักฐานในเวชระเบียนผู้ป่วยเพื่อการ
ตรวจสอบหลังการจ่ายชดเชย (Post Audit) โดยการบันทึกข้อมูลอย่างน้อยให้มีรายละเอียด ดังนี้
(๑) บันทึกการตรวจพบพยาธิสภาพของเท้าที่มีแผล เช่น เท้าผิดรูป (Deformity)
หนังแข็ง (Callus) ตาปลา (Corns) เป็นต้น
(๒) บันทึกวิธีการตรวจเท้าด้วย Monofilament และการประเมินชีพจร (Pulse)
(๓) บันทึกกิจกรรม การให้ความรู้การป้องกันการเกิดแผลที่เท้ารวมทั้งการป้องกัน
และการดูแลเท้าทั่วไปด้วยตนเอง (Self foot-care) กับผู้ป่วย หรือผู้ดูแล
(๔) บันทึกความสามารถของผู้ป่วยในการเดินและเคลื่อนที่ได้ด้วยตนเอง
(๕) บันทึกผลของการใช้อุปกรณ์สำหรับผู้ป่วยเบาหวาน เช่น มีการใช้รองเท้า
สม่าเสมอ หรือความพึงพอใจต่อการใช้รองเท้า หรือผลข้างเคียงแทรกซ้อนจากการใช้รองเท้า เป็นต้น
(๖) บันทึกรับรองการสั่งจ่ายอุปกรณ์สำหรับผู้ป่วยเบาหวานโดยแพทย์ที่ให้การรักษา
(๗) บันทึกการได้รับอุปกรณ์สำหรับผู้ป่วยเบาหวาน โดยมีหลักฐานลายมือชื่อของผู้ป่วย
และวันที่ได้รับอุปกรณ์
Guideline for Medical Document Audit 2019 337

--- PAGE 339 ---
ข้อ ๑๐ ...
ข้อ ๑๐ ให้หน่วยบริการขอรับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ภายหลังจาก
วันที่จ่ายอุปกรณ์ให้กับผู้ป่วยเบาหวานเรียบร้อยแล้ว ส่งข้อมูลเบิกในโปรแกรม e-Claim
ให้สํานักงานภายในสามสิบวันโดยบันทึกข้อมูลรหัสโรค (ICD๑๐) ให้ถูกต้องตามผลการตรวจ
ประเมินความเสี่ยงและข้อบ่งชี้ของแต่ละอุปกรณ์
การขอรับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขกรณีให้บริการอุปกรณ์ตามวรรคหนึ่ง
ให้เบิกได้หนึ่งคู่ต่อคนต่อปี โดยนับจากวันที่ได้รับอุปกรณ์
ข้อ ๑๑ สํานักงานจะจ่ายชดเชยค่าอุปกรณ์ให้หน่วยบริการตามราคาที่จัดหาได้จริง
แต่ไม่เกินเพดานราคาชดเชยที่กําหนด โดยมีลักษณะข้อบ่งชี้การใช้อุปกรณ์ และคุณสมบัติของ
อุปกรณ์แต่ละรายการให้เป็นไปตามประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ว่าด้วยรายการ
อุปกรณ์ อวัยวะเทียมในการบำบัดโรค และข้อบ่งชี้
ข้อ ๑๒ หากหน่วยบริการเห็นว่า การจ่ายชดเชยค่าอุปกรณ์ไม่ถูกต้องตามประกาศนี้
ให้ยื่นอุทธรณ์ต่อสำนักงานภายในสามสิบวันนับจากวันที่ได้รับการจ่ายชดเชย
ข้อ ๑๓ บรรดาประกาศ หลักเกณฑ์ หรือคำสั่งอื่นใดที่กำหนดไว้แล้ว ซึ่งขัดหรือแย้ง
กับประกาศนี้ ให้ใช้ประกาศนี้แทน
ประกาศ ณ วันที่ 24 ธันวาคม พ.ศ. ๒๕๖๐
ellem
(นายศักดิ์ชัย กาญจนวัฒนา)
เลขาธิการสํานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
338 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 340 ---
ประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
เรื่อง แนวปฏิบัติสำหรับการให้บริการผ่าตัดรักษาข้อเข่าเสื่อม
พ.ศ. ๒๕๕๙
โดยที่เป็นการสมควรกำหนดแนวทางการให้บริการผ่าตัดรักษาข้อเข่าเสื่อม
ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
อาศัยอำนาจตามความในมาตรา ๓๑ และมาตรา ๓๖ (๒) แห่งพระราชบัญญัติ
หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๕๕ ประกอบข้อ ๒ ของประกาศคณะกรรมการหลักประกัน
สุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์การดำเนินงานและการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพ
แห่งชาติ ปีงบประมาณ ๒๕๖๐ และหลักเกณฑ์ วิธีการและเงื่อนไขการรับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการ
สาธารณสุขของหน่วยบริการ ลงวันที่ ๒๐ กันยายน ๒๕๕๔ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
จึงกําหนดแนวปฏิบัติสำหรับการให้บริการผ่าตัดรักษาข้อเข่าเสื่อมไว้ ดังต่อไปนี้
ดังต่อไปนี้
ข้อ ๑ ผู้มีสิทธิรับบริการตามประกาศนี้ ต้องมีคุณสมบัติและไม่มีลักษณะข้อห้าม
(๓) เป็นผู้มีสิทธิในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
(๒) ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคข้อเข่าเสื่อม (Knee OA)
ค
(๓) มีข้อบ่งชี้และไม่มีลักษณะข้อห้ามในการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียม ตามข้อ
(๔) เข้ารับบริการในหน่วยบริการที่รับการส่งต่อ โดยการส่งต่อจากหน่วยบริการประจำ
หรือเครือข่ายหน่วยบริการประจำของผู้มีสิทธิ
ข้อ ๒ หน่วยบริการที่จะให้บริการตามประกาศนี้ ต้องมีคุณสมบัติดังนี้
(๑) เป็นหน่วยบริการรับส่งต่อทั่วไป ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
(๒) มีแพทย์ผู้เชี่ยวชาญที่ได้รับหนังสือวุฒิบัตรและหนังสืออนุมัติจากแพทยสภา
สาขาศัลยศาสตร์ออร์โธปิดิกส์ ซึ่งปฏิบัติงานประจำ (Full time) ตั้งแต่การเตรียมผู้ป่วยก่อนผ่าตัด
ขณะผ่าตัด การดูแลหลังผ่าตัด และการติดตามการรักษาหลังผ่าตัด
(๓) มีแพทย์ผู้เชี่ยวชาญที่ได้รับหนังสือวุฒิบัตรและหนังสืออนุมัติจากแพทยสภา
สาขาวิสัญญีแพทย์ ซึ่งปฏิบัติงานประจำ (Full time) หรือปฏิบัติงานบางเวลา (Part time)
Guideline for Medical Document Audit 2019
339

--- PAGE 341 ---
/(๔) มีแพทย์...
(๔) มีแพทย์ผู้เชี่ยวชาญที่ได้รับหนังสือวุฒิบัตรและหนังสืออนุมัติจากแพทยสภา
สาขาอายุรแพทย์ทั่วไป ซึ่งปฏิบัติงานประจำ (Full time) หรือปฏิบัติงานบางเวลา (Part time) ตั้งแต่
การประเมินและเตรียมผู้ป่วยก่อนผ่าตัด ขณะผ่าตัด และการดูแลผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงหลังผ่าตัด
(๕) มีสถานที่รองรับบริการผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยใน ตามเกณฑ์การขึ้นทะเบียนหน่วย
บริการที่รับการส่งต่อ แผนกผู้ป่วยนอก แผนกผู้ป่วยใน
(๖) มีห้องผ่าตัด พร้อมอุปกรณ์และเครื่องมือที่จำเป็นตามเกณฑ์การขึ้นทะเบียน
หน่วยบริการ รับการส่งต่อ แผนกห้องผ่าตัด
(๒) มีห้องผู้ป่วยวิกฤต ตามเกณฑ์การขึ้นทะเบียนหน่วยบริการที่รับการส่งต่อ แผนก
ผู้ป่วยวิกฤต พร้อมรองรับผู้ป่วยในกรณีฉุกเฉิน
(๘) มีบริการรังสีวินิจฉัยที่ได้มาตรฐาน หรือตามเกณฑ์การขึ้นทะเบียนหน่วยบริการ
ที่รับการส่งต่อ แผนกรังสีวินิจฉัย
(๔) มีแพทย์เวชศาสตร์ฟื้นฟูหรือแพทย์ออร์โธปิดิกส์ หรือนักกายภาพบำบัดให้บริการ
กายภาพบาบัดหรือให้บริการผู้ป่วยหลังผ่าตัด
หน่วยบริการที่จะร่วมให้บริการ ให้แจ้งความประสงค์และประเมินตนเอง
พร้อมหลักฐานตามที่กำหนดก่อนเริ่มปีงบประมาณ หรือก่อนให้บริการผ่าตัดรักษาข้อเข่าเสื่อม
ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
ข้อ ๓ ผู้มีสิทธิรับบริการผ่าตัดรักษาข้อเข่าเสื่อม ต้องมีข้อบ่งชี้และไม่มีลักษณะ
ข้อห้าม ดังนี้
(๑) การผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียมทั้งข้อ (total knee arthroplasty, TKA) ต้องมีข้อ
บ่งชี้และไม่มีลักษณะข้อห้าม ดังนี้
(ก) ผู้ป่วยอายุตั้งแต่ ๕๕ ปี ขึ้นไป ต้องมีข้อบ่งชี้ ดังนี้
(๑) การเสื่อมของข้อเข่าอย่างน้อย ๒ compartment (at least
bicompartmental knee osteoarthritis)
(๒) ภาพรังสีด้านหน้า-หลัง ที่ถ่ายในท่ายืนลงน้ำหนัก แสดงช่องว่างของข้อ
เขาอย่างน้อยด้านหนึ่งแคบลงมากกว่า ๕๐% (Narrowing joint space more than ๕๐% of at
least one compartment of the knee from standing weight bearing antero-posterior
view of knee radiograph) หรือภาพรังสีแสดงข้อเข่าเสื่อมระยะ ๓ หรือ ๔ (Kellgren-Lawrence
stage III or IV)
340 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 342 ---
ท
/(๓) ผู้ป่วย...
(๓) ผู้ป่วยได้รับการรักษาข้อเข่าเสื่อมด้วยวิธีไม่ใช้ยาและวิธีใช้ยา
และ/หรือ ฉีดยาสเตียรอยด์เข้าข้อแล้วไม่ได้ผล เป็นระยะเวลาอย่างน้อย ๓ เดือน (failure of
conservative treatment)
(ข) ผู้ป่วยอายุน้อยกว่า ๕๕ ปี ต้องมีข้อบ่งชี้ ดังนี้
(๑) การเสื่อมของข้อเข่าอย่างน้อย ๒ compartment (at least
bicompartmental knee osteoarthritis)
(๒) ภาพรังสีด้านหน้า-หลัง ที่ถ่ายในท่ายืนลงน้ำหนัก แสดงช่องว่างของข้อเข่า
อย่างน้อยด้านหนึ่งหายไป (obliterated joint space of at least one compartment of the
knee from standing weight bearing antero-posterior view of knee radiograph)
(๓) ผู้ป่วยได้รับการรักษาข้อเข่าเสื่อมด้วยวิธีไม่ใช้ยา และวิธีใช้ยา
และ/หรือ ฉีดยาสเตียรอยด์เข้าข้อ แล้วไม่ได้ผล เป็นระยะเวลาอย่างน้อย 6 เดือน (failure of
conservative treatment)
disease)
(๔) มีข้อบ่งชี้อย่างหนึ่งอย่างใด ดังต่อไปนี้
(ก) 2rd Knee OA สาเหตุจากการติดเชื้อ
(ข) 2rd Knee OA สาเหตุจากอุบัติเหตุ
(ค) 2nd Knee OA สาเหตุจากโรคไขข้ออักเสบ (inflammatory joint
(ง) 2nd Knee OA สาเหตุจากกระดูกตาย (osteonecrosis)
(จ) ข้อเข่าผิดรูปมาก โดยมีมุมข้อเข่า (Tibiofemoral angle)
ในระนาบซ้าย-ขวา (Frontal plane) ผิดจากปกติมากกว่า ๒๐ องศา
(ค) การผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียมทั้งข้อในผู้ป่วยข้อเข่าเสื่อม ต้องไม่มีลักษณะ
ข้อห้าม (contraindication) อย่างหนึ่งอย่างใด ดังต่อไปนี้
(๑) มีการติดเชื้อที่ข้อเข่าที่ยังไม่ได้รับการรักษาให้หายขาด (recent or
current knee infection)
(๒) มีการติดเชื้อที่ตำาแหน่งอื่นๆ ของร่างกายที่อาจก่อให้เกิดการแพร่กระจาย
มาติดข้อเข่า (remote source of ongoing infection)
(๓) ระบบโครงสร้างที่ใช้ในการเหยียดข้อเข่าซึ่งประกอบด้วย กล้ามเนื้อ
quadriceps กระดูกสะบ้า และ patellar tendon ขาดความต่อเนื่อง หรือระบบโครงสร้างเหล่านี้
ไม่สามารถทํางานได้อย่างปกติ (extensor mechanism discontinuity or severe dysfunction)
Guideline for Medical Document Audit 2019
341

--- PAGE 343 ---
/(๔) มีความผิด...
(๔) มีความผิดรูปของข้อเข่าในลักษณะแอ่น ซึ่งเป็นผลมาจากกล้ามเนื้ออ่อน
(recurvatum deformity secondary to neuromuscular weakness)
(ง) การผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียมทั้งข้อ (total knee arthroplasty, TKA)
ในผู้ป่วยอายุไม่เกิน ๕๕ ปี ที่วินิจฉัยเป็นข้อเข่าเสื่อมปฐมภูมิ หรือข้อเข่าเสื่อมไม่ทราบสาเหตุ
(Primary or Unspecified Knee OA) ให้ดำเนินการขออนุมัติก่อนผ่าตัด (Pre Authorized)
ตามแนวทางที่ สปสช. กำหนด
(๒) การผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียมบางส่วนด้านใน (medial unicompartmental
knee arthroplasty, UKA)
(ก) การผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียมบางส่วนด้านใน ต้องมีข้อบ่งชี้ ดังต่อไปนี้
(๑) ผิวข้อเข่าเสื่อมเฉพาะด้านในเท่านั้น
(๒) เอ็นข้อเข่าทั้งหมดทำงานเป็นปกติ
(๓) การเหยียดและการงอข้อเข่าดี
(ข) การผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียมบางส่วนด้านใน ต้องไม่มีลักษณะข้อห้าม
(contraindication) อย่างหนึ่งอย่างใด ดังต่อไปนี้
involvement)
(๑) น้ำหนักมากกว่า ๔๕ กิโลกรัม
(๒) มีอาการปวดบริเวณลูกสะบ้า (patellofemoral pain)
(๓) มีการเสื่อมของข้อเข่าด้านตรงข้าม (contralateral tibiafemoral joint
(๔) ข้อเข่าเสื่อมที่มีสาเหตุมาจากโรคไขข้ออักเสบ เช่น โรครูมาตอยด์
(๕) มีภาวะข้อเข่าไม่มั่นคงจากเส้นเอ็นไขว้หน้าฉีกขาด หรือหย่อน
โรคเก๊าท์ (Inflammatory arthritis)
(symptomatic ACL insufficiency)
(๖) มีภาวะข้อเข่าไม่มั่นคงจากเป็นประกบเข่าด้านข้างฉีกขาดหรือหย่อน
(collateral ligament insufficiency)
๑o degrees)
(๗) มุมข้อเข่าผิดรูป ในแนว varus มากกว่า ๑๐ องศา (varus deformity>
(๔) ข้อเข่าเหยียดไม่สุด มีการติดหรือยึด มากกว่า ๑๐ องศา (flexion
contracture>90 degrees)
342 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 344 ---
/(๓) การผ่าตัด...
(๓) การผ่าตัดจัดแนวกระดูกหน้าแข้งด้านบน (high tibial osteotomy)
(ก) การผ่าตัดจัดแนวกระดูกหน้าแข้งด้านบน ต้องมีข้อบ่งชี้ ดังต่อไปนี้
(๑) ผิวข้อเข่าเสื่อมเพียงด้านใดด้านหนึ่งเท่านั้น
(๒) เอ็นยึดข้อเข่า และหมอนรองข้อเข่าทํางานเป็นปกติ
(๓) พิสัยการขยับของข้อเข่ามากกว่าหรือเท่ากับ ๔๐ องศา
(๔) ไม่มีการยึดติดของข้อเข่า ทั้งการเหยียดและการงอ
(ข) การผ่าตัดจัดแนวกระดูกหน้าแข้งด้านบน ต้องไม่มีลักษณะข้อห้าม
(contraindication) อย่างหนึ่งอย่างใด ดังต่อไปนี้
(๑) ข้อเข่าที่มีการเสื่อมของผิวข้อเข่าทุกส่วน (diffuse arthritis)
(๒) ข้อเข่าเสื่อมที่มีการเคลื่อนของแนวกระดูกหน้าแข้ง ออกจากกระดูกต้นขา
เป็นระยะทางที่มาก (marked tibiofemoral subluxation)
(๓) ข้อเข่าเสื่อมที่มีสาเหตุมาจากโรคไขข้อเข่าอักเสบ เช่น โรครูมาตอยด์
โรคเก๊าท์ (inflammatory arthritis)
(๔) ผู้ป่วยเคยได้รับการตัดหมอนรองกระดูกข้อเข่า (Post meniscectomy)
ข้อ ๔ สปสช. จะจ่ายชดเชยค่าใช้จ่ายในการให้บริการ ดังนี้
(๑) ค่าใช้จ่ายกรณีผ่าตัดที่มีการรักษาเป็นผู้ป่วยใน
สปสช. จะจ่ายชดเชยตามระบบกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (DRGs) โดยใช้ค่าน้ำหนักสัมพัทธ์
ที่ปรับค่าตามวันนอน (AdjRW) ที่ได้จากการคำนวณ โดยอัตราที่ได้รับต่อหนึ่งหน่วยสัมพัทธ์ขึ้นอยู่กับ
วงเงินระดับเขต และผลงานการส่งข้อมูลผู้ป่วยในแต่ละเดือน (sent date) ภายใต้ระบบ DRGs with
Global Budgel
(๒) ค่าใช้จ่ายกรณีอุปกรณ์และอวัยวะเทียม
สปสช. จะจ่ายชดเชยให้หน่วยบริการตามค่าใช้จ่ายจริงที่หน่วยบริการเรียกเก็บ
แต่ไม่เกินเพดานราคาชดเชยที่ สปสช. ประกาศ และนำมาคำนวณอัตราจ่ายตามระบบ point system
with global budget โดยส่วนต่างจากเงินเรียกเก็บและเงินจ่ายชดเชยค่าอุปกรณ์ หน่วยบริการ
ไม่สามารถเรียกเก็บจากผู้ป่วยได้ และราคาและอุปกรณ์ที่จ่ายชดเชย ให้เป็นไปตามเอกสาร
แนบท้ายประกาศนี้
Guideline for Medical Document Audit 2019
343

--- PAGE 345 ---
/กรณี...
กรณีที่มีการใช้สารยึดกระดูก (bone cement) ชนิดธรรมดา (รหัส ๗๔๐๑) หรือสาร
ยึดกระดูก (bone cement) ชนิดมียาปฏิชีวนะผสม (รหัส ๗๔๐๒) สามารถเบิกจ่ายชดเชยตาม
ข้อบ่งชี้และเพดานราคาชดเชยในประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง รายการ
อุปกรณ์อวัยวะเทียมและข้อบ่งชี้ในการบำบัดรักษาโรค
ข้อ ๕ การส่งข้อมูลเพื่อขอรับค่าใช้จ่าย ให้หน่วยบริการบันทึกข้อมูลการให้บริการ
ด้วยโปรแกรม e-Claim เพื่อขอรับค่าใช้จ่ายทั้งกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (DRGs) และค่าอุปกรณ์
ทุกรายการ รวมทั้งข้อเข่าเทียม โดยต้องบันทึกข้อมูลและรหัสอุปกรณ์ส่งไปยัง สปสช. ภายใน ๓๐ วัน
หลังจากให้บริการ
สปสช. จะตรวจสอบและจ่ายเงินชดเชยค่าอุปกรณ์ทุกรายการที่ใช้ รวมทั้งค่า
ข้อเข่าเทียมในกรณีที่หน่วยบริการจัดซื้อเอง หากหน่วยบริการใช้ข้อเข่าเทียมในระบบ VMl (vendor
managed inventory) จะได้รับการจ่ายเงินชดเชยตามระบบกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (DRGs)
และอุปกรณ์อื่นที่ใช้ แต่ไม่รวมค่าข้อเข่าเทียม ทั้งนี้ หน่วยบริการต้องบันทึกรหัสโครงการพิเศษ
(project code) ทั้งกรณีที่หน่วยบริการจัดซื้อเอง หรือใช้ข้อเข่าเทียมในระบบ VMl (vendor
managed inventory)
ข้อ 5 สปสช. จะตรวจสอบการให้บริการผ่าตัดรักษาข้อเข่าเสื่อม และหลักฐานการ
ให้บริการข้อเข่าเทียม โดยหน่วยบริการจะต้องเก็บหลักฐานเอกสารเวชระเบียน และเอกสารการใช้
อุปกรณ์ที่เกี่ยวข้องเพื่อรองรับการตรวจสอบ กรณีที่พบว่าการให้บริการผ่าตัดรักษาข้อเข่าเสื่อม
ไม่เป็นไปตามหลักเกณฑ์ที่กำหนด สปสช. จะดำเนินการตามข้อบังคับคณะกรรมการหลักประกัน
สุขภาพแห่งชาติว่าด้วยการบริหารจัดการกองทุนและการหักค่าใช้จ่าย กรณีหน่วยบริการเรียกเก็บ
ค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขเกินจริง พ.ศ. ๒๕๕๒
เป็นดังนี้
ข้อ ๗ การกำกับติดตามมาตรฐานคุณภาพการให้บริการผ่าตัดรักษาข้อเข่าเสื่อม
(๑) สปสช. จะประเมินหน่วยบริการตามคุณสมบัติและศักยภาพการให้บริการ
ก่อนเข้าร่วมให้บริการ และในระหว่างปีงบประมาณ สปสช. อาจสุ่มตรวจหน่วยบริการ ตามคุณสมบัติ
และศักยภาพของหน่วย โดยพิจารณาร่วมกับผลงานบริการในแต่ละช่วงเวลาทั้งด้านปริมาณ
และคุณภาพ
344 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 346 ---
(๒) การประเมิน...
(๒) การประเมินคุณภาพการให้บริการ สปสช. กำหนดให้มีตัวชี้วัดคุณภาพบริการ
ผ่าตัดข้อเข่าเสื่อม จากอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนในการผ่าตัดรักษาข้อเข่าเสื่อม ได้แก่
(ก) อัตราการเกิดข้อเข่าติด Stiffness หลังผ่าตัด ๓ เดือน
(ข) อัตราการเกิดภาวะติดเชื้อในการผ่าตัดข้อเข่าเสื่อม
(ค) อัตราการ re-admission ภายในสามเดือน โดยพิจารณาจากข้อมูล
การบริการที่บันทึกในระบบการจ่ายชดเชยค่าบริการทางการแพทย์ (e-Claim)
(๓) การตรวจสอบมาตรฐานและคุณภาพบริการ (Quality audit)
สปสช. จะประเมินติดตามการให้บริการผ่าตัดรักษาข้อเข่าเสื่อม และผลลัพธ์การผ่าตัด
รักษาข้อเข่าเสื่อมตามที่กำหนด เพื่อกำกับติดตามคุณภาพการให้บริการ
ข้อ ๘ หากหน่วยบริการ เห็นว่า การจ่ายชดเชยไม่ถูกต้องตามประกาศนี้ ให้ยื่นอุทธรณ์
ต่อ สปสช. ภายใน ๓๐ วัน นับจากวันที่ได้รับแจ้งรายงานการจ่ายชดเชย (REP)
ข้อ ๔ ประกาศนี้ ให้มีผลใช้บังคับตั้งแต่วันที่ ๑ ตุลาคม ๒๕๕๙ เป็นต้นไป
ประกาศ ณ วันที่ 20 ตุลาคม พ.ศ. ๒๕๕๙
Cheras
(นายศักดิ์ชัย กาญจนวัฒนา)
รองเลขาธิการ รักษาการแทน
เลขาธิการสานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
Guideline for Medical Document Audit 2019
345

--- PAGE 347 ---
แบบขออนุมัติผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียมทั้งข้อ (Pre Authorized TKA Form)
ในผู้ป่วยข้อเข่าเสื่อมชนิดปฐมภูมิ/ไม่ทราบสาเหตุ(Primay or Unspecified Knee OA) ที่มีอายุน้อยกว่าหรือเท่ากับ ๔๕ ปี
(อายุน้อยกว่าหรือเท่ากับ ๕๕ ปี นับจากวันเกิด ถึง วันที่สั่งแผนการรักษาด้วยการผ่าตัด)
ชื่อหน่วยบริการ..
ชื่อผู้ป่วย..
..นามสกุล.
PID OU
JOOD HN...
_
การวินิจฉัยโรค [] Primay Knee OA [ ] Unspecified Knee OA
รหัส.
วัน/เดือน/ปีเกิด
AN...
อายุ............ปี เพศ [ ] ชาย [] หญิง
แผนการรักษา วันที่สั่งแผนการรักษาด้วยการผ่าตัด.....
เอกสาร/หลักฐานประกอบการพิจารณา (ส่งเป็น electronic file)
ข้อเข่าข้าง [ ]ซ้าย [] ขวา [] ทั้งสองข้าง
...กําหนดวันที่จะผ่าตัด
[ ] ภาพถ่าย x-rays antero-posterior view ณ วันที่วินิจฉัยว่าต้องได้รับการผ่าตัด
[ ] สำเนาเวชระเบียนประวัติการรักษาโรคข้อเข่าเสื่อม
๑. ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด (indication) ผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียมทั้งข้อ (Total Knee Arthroplasty, TKA) ในผู้ป่วยข้อเข่าเสื่อม
อายุน้อยกว่า ๕๕ ปี
๑.๑ มีการเสื่อมของข้อเข่าอย่างน้อย 2 compartment (at least bicompartmental knee osteoarthritis)
๑.๒ ภาพรังสีด้านหน้า-หลังที่ถ่ายในท่ายืนลงน้ำหนักแสดงช่องว่างของข้อเข่าอย่างน้อยด้านหนึ่งหายไป (obliterated joint space of
at least one compartment of the knee from tanding weight bearing antero-posterior view of knee radiograph)
๑.๓ ผู้ป่วยได้รับการรักษาข้อเข่าเสื่อมด้วยวิธีไม่ใช้ยาและวิธีใช้ยา และ/หรือฉีดยาสเตียรอยด์เข้าข้อแล้วไม่ได้ผลเป็นระยะเวลาอย่างน้อย
5 เดือน (failure of conservative treatment)
OA4
มี
ไม่มี
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
๒. ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด (indication) ผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียมทั้งข้อ (Total Knee Arthroplasty, TKA) ในผู้ป่วยข้อเข่าเสื่อม
อายุเท่ากับ ๕๕ ปี
๒.๑ มีการเสื่อมของข้อเข่าอย่างน้อย 2 compartment (at least bicompartmental knee osteoarthritis)
บี
ไม่มี
[ ]
[ ]
こ
๒.๒ ภาพรังสีด้านหน้า-หลัง ที่ถ่ายในท่ายืนลงน้ำหนัก แสดงช่องว่างของข้อเข่าอย่างน้อยด้านหนึ่งแคบลงมากกว่า ๕๐% (Narrowing
[ ]
[ ]
joint space more than 50% of at least one compartment of the knee from standing weight bearing antero-posterior
view of knee radiograph) หรือ ภาพรังสีแสดงข้อเข่าเสื่อมระยะ ๓ หรือ ๔ (Kellgren -Lawrence stage III or IV)
๒.๓ ผู้ป่วยได้รับการรักษาข้อเข่าเสื่อมด้วยวิธีไม่ใช้ยาและวิธีใช้ยา และ/หรือ ฉีดยาสเตียรอยด์เข้าข้อแล้วไม่ได้ผลเป็นระยะเวลาอย่างน้อย
๓ เดือน (failure of conservative treatment)
ความเห็นเพิ่มเติมอื่นๆ เพื่อพิจารณา
ลงชื่อแพทย์ที่รักษา...
ตำาแหน่ง........
วัน/เดือน/ปี ที่ขออนุมัติ
ผลการพิจารณา Pre Authorized
[ ] อนุมัติ
[ ] ไม่อนุมัติ เหตุผล....
ข้อสังเกตอื่นๆ
ลงชื่อผู้อนุมัติ
ประธานคณะทำงานพิจารณาระดับเขตหรือผู้แทน วัน/เดือน/ปีที่อนุมัติ
หมายเหตุ : โปรดเก็บแบบฟอร์มผลการพิจารณา Pre-Authorized ในเวชระเบียนของผู้ป่วย และเอกสารสําเนาเก็บไว้ที่ สปสช. เขต
346 Guideline for Medical Document Audit 2019
[ ]
[ ]
ผู้ขออนุมัติ
)

--- PAGE 348 ---
ประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
เรื่อง หลักเกณฑ์ วิธีการ และอัตราค่าใช้จ่ายเพื่อบริการฟื้นฟูสมรรถภาพและอุปกรณ์เครื่องช่วยฟัง
สำหรับคนพิการทางการได้ยินในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
พ.ศ. ๒๕๕๘
โดยที่เป็นการสมควรแก้ไขเพิ่มเติมหลักเกณฑ์การดำเนินงานและการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อ
บริการฟื้นฟูสมรรถภาพและอุปกรณ์เครื่องช่วยฟังสำหรับคนพิการทางการได้ยินในระบบหลักประกัน
สุขภาพแห่งชาติ ให้มีประสิทธิภาพและเหมาะสมมากยิ่งขึ้น
อาศัยอำนาจตามความในมาตรา ๓๑ และมาตรา ๓๖ (๒) แห่งพระราชบัญญัติหลักประกัน
สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๕๕ ประกอบกับข้อ ๓ ของประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
เรื่องหลักเกณฑ์การดำเนินงานและการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ สำหรับผู้มีสิทธิ
หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปีงบประมาณ ๒๕๕๙ ลงวันที่ ๒๙ กันยายน ๒๕๕๘ และข้อ ๔๓.๑.๒) (๓.๑)
ของเอกสารแนบท้ายประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่
เรื่องหลักเกณฑ์การดำเนินงาน
และการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ สาหรับผู้มีสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
ปีงบประมาณ ๒๕๕๙ ลงวันที่ ๒๙ กันยายน ๒๕๕๔ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ จึงออก
ประกาศไว้ ดังต่อไปนี้
ข้อ ๑ ให้ยกเลิก
(๑) ประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่องหลักเกณฑ์ วิธีการ และอัตรา
ค่าใช้จ่ายเพื่อบริการฟื้นฟูสมรรถภาพและอุปกรณ์เครื่องช่วยฟังสำหรับคนพิการทางการได้ยินในระบบ
หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๕๕ ลงวันที่ ๑๗ กันยายน ๒๕๕๕
(๒) ประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่องหลักเกณฑ์ วิธีการ และอัตรา
ค่าใช้จ่ายเพื่อบริการฟื้นฟูสมรรถภาพและอุปกรณ์เครื่องช่วยฟังสำหรับคนพิการทางการได้ยินในระบบ
หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (ฉบับที่ ๒) พ.ศ. ๒๕๕๗ ลงวันที่ ๒๖ กันยายน ๒๕๕๗
(๓) ประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่องหลักเกณฑ์ วิธีการ และอัตรา
ค่าใช้จ่ายเพื่อบริการฟื้นฟูสมรรถภาพและอุปกรณ์เครื่องช่วยฟังสำหรับคนพิการทางการได้ยินในระบบ
หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (ฉบับที่ ๓) พ.ศ. ๒๕๕๗ ลงวันที่ 9 ตุลาคม ๒๕๕๗
(๔) ประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่องหลักเกณฑ์ วิธีการ และอัตรา
ค่าใช้จ่ายเพื่อบริการฟื้นฟูสมรรถภาพและอุปกรณ์เครื่องช่วยฟังสำหรับคนพิการทางการได้ยินในระบบ
หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (ฉบับที่ ๔) พ.ศ. ๒๕๕๘ ลงวันที่ ๑๐ เมษายน ๒๕๕๘
Guideline for Medical Document Audit 2019 347

--- PAGE 349 ---
ข้อ ๒ หลักเกณฑ์ วิธีการ และอัตราค่าใช้จ่ายเพื่อบริการฟื้นฟูสมรรถภาพและอุปกรณ์
เครื่องช่วยฟังสําหรับคนพิการทางการได้ยินในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ให้เป็นไปตาม
เอกสารแนบท้ายประกาศนี้
ข้อ ๓ ประกาศนี้ ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันที่ ๑ มกราคม ๒๕๕๙ เป็นต้นไป
ประกาศ ณ วันที่ ๙ ตุลาคม พ.ศ. ๒๕๕๕
348 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 350 ---
เอกสารหมายเลข ๑ แนบท้ายประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
เรื่อง หลักเกณฑ์ วิธีการ และอัตราค่าใช้จ่ายเพื
เพื่อบริการฟื้นฟูสมรรถภาพและอุปกรณ์เครื่องช่วยฟัง
สําหรับคนพิการทางการได้ยินในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๕๔
ลงวันที่
ตุลาคม ๒๕๕๘
สํานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ได้สนับสนุนการจัดบริการอุปกรณ์เครื่องช่วยฟัง สำหรับคนพิการ
ทางการได้ยินที่มีสิทธิในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เพื่อให้ได้รับอุปกรณ์เครื่องช่วยฟังที่เหม
ทเหมาะสมตาม
มาตรฐานที่กำหนด และเพื่อการพิจารณาสนับสนุนค่าใช้จ่ายอุปกรณ์เครื่องช่วยฟังให้กับหน่วยบริการให้เป็นไป
อย่างมีประสิทธิภาพ ประสิทธิผล และมีความคุ้มค่าต่อระบบ จึงได้กำหนดหลักเกณฑ์และมาตรฐานการใส่
เครื่องช่วยฟัง สำหรับคนพิการที่สูญเสียการได้ยิน ดังนี้
๑. คุณสมบัติของหน่วยบริการ
เป็นหน่วยบริการที่ได้รับการขึ้นทะเบียนเป็นหน่วยบริการตามประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพ
แห่งชาติ และมีความพร้อมในการจัดบริการอุปกรณ์เครื่องช่วยฟัง ดังนี้
G.G ท ด้านบุคลากร
๑.๑.๑ มีโสต ศอ นาสิกแพทย์ประจำหน่วยบริการ เพื่อประเมินระดับการสูญเสียการได้ยินตาม
เกณฑ์ และพิจารณาใส่เครื่องช่วยฟัง
๑.๑.๒ มีโสต ศอ นาสิกแพทย์ หรือนักเวชศาสตร์การสื่อความหมายประจำหน่วยบริการ หรือ
เจ้าหน้าที่วิทยาศาสตร์การแพทย์ที่ปฏิบัติงานภายใต้การกำกับดูแลของโสต ศอ นาสิกแพทย์ หรือนักเวชศาสตร์
การสื่อความหมาย (หากไม่ได้เป็นนักเวชศาสตร์การสื่อความหมายหรือเจ้าหน้าที่วิทยาศาสตร์การแพทย์ประจำ
หน่วยบริการ ต้องมีสัญญาจ้างกับหน่วยบริการนั้น) เป็นผู้เลือกและประเมินเครื่องช่วยฟังประจำหน่วยบริการ
๑.๒ ด้านอุปกรณ์เครื่องมือและสถานที่
เครื่องช่วยฟัง
๑.๒.๑ มีการท้า Otoscopy เพื่อแยกโรคที่สามารถรักษาได้ ภายใน 5 เดือน นับถึงวันที่ประเมิน
๑.๒.๒ มีการทำ Audiogram ในห้อง Sound proof raorn ที่ได้มาตรฐาน การตรวจการได้ยิน
(Audiogram) ต้องตรวจตามมาตรฐานที่กำหนด ภายใน 5 เดือน นับถึงวันที่ประเมินเครื่องช่วยฟัง ได้แก่ การตรวจ
Air Conduction, Bone Conduction, SRT (Speech reception threshold และ PB (Phonetically Balanced)
๑.๓ ด้านการบริหารจัดการ
๑.๓.๑ มีการเลือกและการประเมินการทำงานของเครื่องช่วยฟังเป็นไปตามมาตรฐานวิชาชีพ
๑.๓.๒ มีการระบุชนิดเครื่องช่วยฟัง หรือชื่อทางการค้า รุ่น เลขเครื่อง (serial number) และราคา
G). M.m
มีการเซ็นต์รับเครื่องช่วยฟังของคนพิการทางการได้ยิน
๑.๓.๔ มีการกำหนดติดตามผลการใช้เครื่องช่วยฟัง
Guideline for Medical Document Audit 2019 349

--- PAGE 351 ---
๒. การสมัครเข้าร่วมเป็นหน่วยบริการจัดบริการอุปกรณ์เครื่องช่วยฟัง
ง
๒.๒ หน่วยบริการที่มีความพร้อมในการจัดบริการอุปกรณ์เครื่องช่วยฟัง สามารถติดต่อสอบถามและส่ง
หนังสือแจ้งความประสงค์เข้าร่วมเป็นหน่วยบริการจัดบริการอุปกรณ์เครื่องช่วยฟัง พร้อมแจ้งรายชื่อ
โทรศัพท์ผู้รับผิดชอบได้ที่สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเขต
และเบอร์
๒.๒ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเขต ลงตรวจประเมินความพร้อมในการจัดบริการตามเกณฑ์ที่
กำหนด ณ หน่วยบริการ และประเมินต่อเนื่องทุก ๒ ปี
๒.๕๐ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเขตแจ้งผลการตรวจประเมินความพร้อมในการจัดบริการ
อุปกรณ์เครื่องช่วยฟังให้หน่วยบริการทราบ
๒.๔ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ จัดทำรายชื่อหน่วยบริการที่ผ่านการตรวจประเมินความพร้อม
ในการจัดบริการอุปกรณ์เครื่องช่วยฟัง
๓. เกณฑ์ในการใส่เครื่องช่วยฟัง สำหรับคนพิการทางการได้ยิน
ผู้มีสิทธิได้รับเครื่องช่วยฟัง เป็นผู้มีสิทธิและได้รับการจดทะเบียนเป็นคนพิการในระบบหลักประกัน
สุขภาพแห่งชาติ
๓.
สูญเสียการได้ยิน ๒ หู และมีการได้ยินที่ยังคงหลงเหลืออยู่ (Residual Hearing) ในหูข้างที่ได้ยินดี
กว่าหลังสิ้นสุดการรักษาด้วยยาหรือการผ่าตัด โดยต้องระบุสาเหตุความจำเป็นที่เข้าได้กับลักษณะใดลักษณะหนึ่ง
ดังต่อไปนี้
๓.๑.๑ ไม่สามารถรักษาให้หายได้ด้วยยาหรือการผ่าตัด หรือมีข้อห้ามในการผ่าตัดหรือแพทย์
ผู้รักษาพิจารณาแล้วว่าการผ่าตัดไม่เกิดประโยชน์หรือผู้ป่วยปฏิเสธการผ่าตัด
มากกว่า ๑๐๐ วัน
๓.๑.๒ สูญเสียการได้ยินแบบประสาทหูเสื่อม อย่างเฉียบพลันหลังการรักษาด้วยยาอย่างต่อเนื่อง
ส.ต.ล
ทำให้คุณภาพชีวิตลดลง
การสูญเสียการได้ยินเป็นอุปสรรคต่อการสื่อความหมาย และการดำรงชีวิตประจำวัน หรือ
๓.๑.๔ การสูญเสียการได้ยินเป็นอุปสรรคต่อการพัฒนาภาษาและการพูดหรือมีความพิการซ้อน
๓.๒ ระดับการสูญเสียการได้ยิน ที่เหมาะสมในการใส่เครื่องช่วยฟังให้อยู่ในดุลยพินิจของโสต ศอ นาสิก
แพทย์ ทั้งนี้ต้องมีการสูญเสียการได้ยินทั้งสองข้าง โดยข้างที่ดีกว่าจะต้องมีค่าเฉลี่ยของระดับการได้ยินทางอากาศ
(Air Conduction Threshold) ของความถี่ ๕๐๐, ๑,๐๐๐ และ ๒,๐๐๐ เฮิรตซ์ (Hertz: Hz) เท่ากับหรือมากกว่า
๔๐ เดซิเบล (dB) และต้องตรวจวัดโดยใช้วิธีการตรวจการได้ยินตามมาตรฐานวิชาชีพ
๔. บุคลากรผู้ให้บริการ
๔.๑ ผู้ให้บริการตรวจการได้ยินหรือผู้ที่สามารถตรวจการได้ยิน ได้แก่ โสต ศอ นาสิกแพทย์ นักเวชศาสตร์
การสื่อความหมาย และเจ้าหน้าที่วิทยาศาสตร์ ที่ทำงานภายใต้การกำกับการดูแลของโสต ศอ นาสิกแพทย์ หรือ
นักเวชศาสตร์การสื่อความหมาย
๔๔.๒ ผู้รับรองเอกสารคนพิการทางการได้ยิน
ก. โสต ศอ นาสิกแพทย์ ที่ตรวจรักษาผู้สูญเสียการได้ยิน และตรวจระดับการได้ยินของผู้สูญเสียการ
ได้ยิน มีสิทธิในการรับรองเอกสารคนพิการ
350 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 352 ---
ข. แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป มีสิทธิในการรับรองเอกสารคนพิการทางการได้ยิน ทั้งนี้ ต้องมีผลตรวจ
ระดับการได้ยินของผู้สูญเสียการได้ยิน ที่ได้การรับรองโดยนักเวชศาสตร์การสื่อความหมาย (ที่กำกับด้วยเลขการ
ประกอบโรคศิลปะ) หรือ โสต ศอ นาสิกแพทย์
๔.๓ ผู้พิจารณาในการใส่เครื่องช่วยฟัง คือ โสต ศอ นาสิกแพทย์ ที่ประจำหน่วยบริการนั้น
๕. วิธีการตรวจการได้ยิน
อ้างอิงตามเกณฑ์มาตรฐานวิชาชีพ ดังนี้
๕.๑ การตรวจการได้ยิน ตรวจด้วยวิธีการที่ถูกต้องตามมาตรฐานวิชาชีพ ภายใต้ห้องควบคุมเสียงที่มีระดับ
เสียงรบกวนตามมาตรฐานที่กำหนด และตรวจโดยนักเวชศาสตร์การสื่อความหมาย หรือ โสต ศอ นาสิกแพทย์
หรือเจ้าหน้าที่วิทยาศาสตร์ ปฏิบัติงานภายใต้การกำกับดูแลของโสต ศอ นาสิกแพทย์ หรือนักเวชศาสตร์การสื่อ
ความหมาย ผลการตรวจที่ได้ จะเป็นข้อมูลที่จำเป็นในการจดทะเบียนคนพิการ และพิจารณาเลือกเครื่องช่วยฟังให้
เหมาะสมกับผู้สูญเสียการได้ยินในแต่ละราย
๕.๑.๑ การตรวจการได้ยินในผู้ใหญ่
ก. ซักประวัติที่เกี่ยวข้องกับการได้ยิน และตรวจหูโดยโสต ศอ นาสิกแพทย์ เสียก่อน เพื่อขจัดสาเหตุ
การสูญเสียการได้ยินที่เกิดจากหูชั้นนอก
ข. ตรวจ Weber test, Rinne test โดยใช้ Bone vibrator เพื่อแยกประเภทการสูญเสียการได้ยิน
ค. ตรวจการได้ยิน โดยใช้คำพูด เพื่อหาค่าความสามารถในการจำแนกคำพูด (Word recognition)
ง. ตรวจการได้ยินเสียงบริสุทธิ์ทั้งการนำเสียงทางอากาศและทางกระดูกมาสตอยด์
๕.๑.๒ การตรวจการได้ยินในเด็ก
การตรวจการได้ยินในเด็กเล็ก ควรได้ผลการตรวจวินิจฉัย และให้ติดตามผลจนกว่าจะได้ระดับ
การได้ยินที่แน่นอนจากการตรวจวิธีใดวิธีหนึ่งหรือประกอบกัน เช่น
ก. สังเกตพฤติกรรมการฟัง (Behavioral Observation Audiornetty : BOA )
ข. ตรวจการทำงานของหูชั้นกลาง (Acoustic Immittance measurement)
ค. ตรวจสมรรถภาพเซลล์ประสาทหูชั้นใน (Otoacoustic emission : OAEs)
ง. ตรวจการได้ยินระดับก้านสมอง (Auditory brainstem response : ABR )
(Auditory steady state response : ASSR )
จ. ตรวจการได้ยินโดยใช้แรงเสริมทางสายตา (Visual re-inforcement audiometry : VRA)
2. ถ้าเด็กสามารถให้ความร่วมมือในการตรวจได้ (อายุมากกว่า ๒ ปีครึ่ง)
ตรวจการได้ยินโดยการใช้คำพูด
ตรวจการได้ยินโดยการใช้เสียงบริสุทธิ์ ทั้งการนำเสียงทางอากาศ และทางกระดูก
มาสตอยด์
๕.๒ การเลือกและการประเมินเครื่องช่วยฟัง
๕.๒.๑ ผู้ที่มีส่วนในการเลือกและการประเมินเครื่องช่วยฟัง
ก. โสต ศอ นาสิกแพทย์ นักเวชศาสตร์การสื่อความหมาย และเจ้าหน้าที่วิทยาศาสตร์ ที่ทำงาน
ภายใต้การกำกับดูแลของโสต ศอ นาสิกแพทย์ หรือนักเวชศาสตร์การสื่อความหมาย เป็นผู้เลือกเครื่องช่วยฟังที่
เหมาะสมให้กับผู้สูญเสียการได้ยิน
Guideline for Medical Document Audit 2019
351

--- PAGE 353 ---
ข. ผู้สูญเสียการได้ยินมีสิทธิ์เลือกรับเครื่องช่วยฟังที่มีคุณภาพ ซึ่งเหมาะสมกับระดับการได้ยิน สภาพ
ของหู และความสะดวกในการใช้งาน ทั้งนี้ควรเลือกเครื่องที่มีราคาต่ำสุดก่อน โดยที่เครื่องช่วยฟังที่ให้เลือก มี
คุณภาพใกล้เคียงกัน
๕.๒.๒ ขั้นตอนการเลือกเครื่องช่วยฟัง
ก. ทำความเข้าใจกับผู้สูญเสียการได้ยิน หรือผู้ปกครองกรณีที่เป็นเด็ก ถึงผลกระทบจากการสูญเสีย
การได้ยินที่มีต่อการสื่อความหมาย และการดำรงชีวิตประจำวันหรือทำให้คุณภาพชีวิตลดลง
ข. อธิบายวิธีการเลือกเครื่องช่วยฟังให้แก่ผู้สูญเสียการได้ยิน หรือผู้ปกครองกรณีที่เป็น. ก
ค. แนะนำเครื่องช่วยฟังแบบต่างๆ ที่มีคุณภาพซึ่งเหมาะสมกับผู้สูญเสียการได้ยิน และให้รายละเอียด
เกี่ยวกับเครื่องช่วยฟังในแต่ละแบบทั้งข้อดีและข้อเสีย เพื่อให้ผู้สูญเสียการได้ยิน หรือผู้ปกครองกรณีที่เป็นเด็ก มี
ส่วนร่วมในการเลือกเครื่องช่วยฟังที่เหมาะสมกับการดำเนินชีวิตของตน
ง. เลือกเครื่องช่วยฟังที่มีกำลังขยายพอเหมาะสมกับระดับการสูญเสียการได้ยินอย่างน้อยจำนวน
๒-๓ เครื่อง แบบต่างๆ ที่มีคุณภาพใกล้เคียงกัน เพื่อให้ผู้สูญเสียการได้ยินมีโอกาสฟังเสียงพร้อมทั้งเปรียบเทียบ
คุณภาพเสียงที่แตกต่างกัน
จ. การใช้เครื่องช่วยฟัง ๑ ข้างหรือ ๒ ข้าง ขึ้นอยู่กับดุลยพินิจของผู้ให้บริการใน ข้อ ๕.๒.๑ ปี และ
ต้องระบุเหตุผลความจำเป็นในกรณีที่ต้องใส่ ๒ ข้าง โดยคำนึงถึงระดับการได้ยิน ความพิการซ้อน อาชีพ และการ
ดำรงชีวิตของผู้สูญเสียการได้ยิน และมีการประเมินว่าได้ประโยชน์จากการใช้เครื่องช่วยฟัง ๒ ข้าง ทั้งนี้ต้องมี
ระยะห่างจากการใส่เครื่องช่วยฟังครั้งแรกไม่น้อยกว่า ๓ เดือน
๕.๒.๓ ขั้นตอนการประเมินการทำงานของเครื่องช่วยฟัง เพื่อให้เครื่องช่วยฟังเหมาะ
เพื่อให้เครื่องช่วยฟังเหมาะสมกับผู้สูญเสียการ
ได้ยินแต่ละราย สามารถประเมินการทำงานของเครื่องช่วยฟัง โดยวิธีการใดวิธีการหนึ่งหรือทั้งสองวิธี ดังนี้
วิธี Subjective Method
ก. การหาค่าความสามารถในการจำแนกคำพูด (Word recognition score) ด้วยการฟัง จาก
เครื่องช่วยฟังเปรียบเทียบกัน ๒-๓ เครื่อง (จากต่างบริษัทหรือชื่อการค้าหรือรุ่น (Model) ของเครื่องช่วยฟัง) ใน
กรณีที่ผู้สูญเสียการได้ยินสูญเสียการได้ยินระดับรุนแรงให้ทดสอบหาค่าความสามารถในการจําแนกค่าพูดด้วยการ
ฟังขณะที่ใส่เครื่องช่วยฟังร่วมกับการอ่านริมฝีปาก (Speech reading)
ข. ทดสอบการได้ยินโดยปล่อยเสียงผ่านลำโพง (Sound field) ในขณะใส่เครื่องช่วยฟังและไม่ใส่
เครื่องช่วยฟัง (Functional gain) ต้องระบุรายละเอียดในการปรับตั้งเครื่อง หรือกรณีใช้คอมพิวเตอร์ในการปรับ
ให้แนน ใบรายละเอียดการปรับเครื่อง
ค. ให้พิจารณาเลือกเครื่องช่วยฟัง โดยใช้คุณภาพเสียงเป็นหลัก
วิธี Objective Method โดยการใช้ Probe microphone instrument วัดการขยายเสียงภายใน
ช่องหูของผู้สูญเสียการได้ยินขณะใส่เครื่องช่วยฟังที่ละเครื่อง แสดงผลเป็นรูปกราฟการขยายเสียงในแต่ละความถี่
ตามเกณฑ์มาตรฐาน ทำการประเมินทีละเครื่องรวม ๒-๓ เครื่อง เพื่อเปรียบเทียบประสิทธิภาพของเครื่องช่วยฟัง
๕.๒.๔ ขั้นตอนการแนะนำวิธีใช้เครื่องช่วยฟัง การแนะนำผู้สูญเสียการได้ยิน หรือผู้ปกครองกรณีที่เป็น
เด็ก ถึงวิธีการใส่เครื่องช่วยฟัง วิธีการใช้ วิธีการดูแลรักษา และการแก้ปัญหาเมื่อเครื่องช่วยฟัง งขัดข้อง
๕.๒.๕ การติดตามผลการใช้เครื่องช่วยฟัง
ก. ในช่วงระยะ ๑-๓ เดือนแรก ให้ติดตามผลการใช้เครื่องช่วยฟังในชีวิตประจำวัน ให้คำแนะนำ
เพิ่มเติม และหรือแก้ไขปัญหาต่างๆ เพื่อปรับแต่งเครื่องช่วยฟังเพื่อเพิ่มคุณภาพเสียง แนะนำเรื่องอุปกรณ์เสริมที่
352 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 354 ---
จำเป็น ได้แก่ แบตเตอรี่ (อ่าน) สำหรับเครื่องช่วยฟัง สารดูดความชื้นสำหรับผู้ที่มีเหงื่อมาก รวมทั้งให้การฟื้นฟู
สร้างเสริมสมรรถภาพการได้ยิน แก้ไขการพูดและพัฒนาการทางภาษาแก่ผู้สูญเสียการได้ยิน เป็นต้น
ข. หลังจากนั้นจึงติดตามผลการใช้เครื่องช่วยฟังพิมพ์หู และแบตเตอรี่ (ถ่าน) เป็นระยะ เช่น 6 เดือน
5 เดือน หรือเมื่อมีปัญหา และควรติดตามตรวจการได้ยินและประเมินการใช้เครื่องช่วยฟัง อย่างน้อยปีละ ๑ ครั้ง
ค. หากการได้ยินเสียงจากเครื่องช่วยฟังลดลง เนื่องจากสูญเสียการได้ยินเพิ่มมากขึ้น ควรตรวจการ
ได้ยินและประเมินการทํางานของเครื่องช่วยฟัง ทั้งนี้การเปลี่ยนเครื่องช่วยฟังใหม่ ให้ขึ้นอยู่กับดุลยพินิจของโสต
ศอ นาสิกแพทย์
ง. ในกรณีเครื่องช่วยฟังชำรุด ควรตรวจการได้ยินและประเมินการทำงานของเครื่องช่วยฟัง ทั้งนี้การ
เปลี่ยนเครื่องช่วยฟังใหม่ ให้ขึ้นอยู่กับดุลยพินิจของโสต คอ นาสิกแพทย์
จ. หน่วยบริการต้องดำเนินการติดตามผู้รับบริการ กรณีผู้รับบริการไม่มาตามนัดของการติดตามผล
การใช้เครื่องช่วยฟัง เพื่อประโยชน์ในการใช้เครื่องช่วยฟังได้อย่างมีประสิทธิภาพ
5. การตรวจสอบอายุการใช้งานของเครื่องช่วยฟังก่อนให้บริการ
สํานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ได้จัดทําระบบตรวจสอบอายุการใข้งานของอุปกรณ์เครื่องช่วยฟัง
ก่อนให้บริการ (9) เครื่องใช้งานได้ ๓ ปี) เพื่อให้เป็นไปตามสิทธิ และเพื่อป้องกันการเบิกเครื่องช่วยฟังซ้ำซ้ อน
หน่วยบริการสามารถเข้าไปตรวจสอบอายุการใช้งานของเครี่องดังกล่าว ได้ที่ "โปรแกรมรายงานที่ สปสช.กำาหนด
๗. แนวทางปฏิบัติในการขอรับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข
หน่วยบริการที่จิตบริการอุปกรณ์เครื่องช่วยฟังลําหรับคนพิการทางการได้ยิน สามารถส่งข้อมูลขอรับ
ค่าใช้จ่าย ดังนี้
๗.๑ หน่วยบริการบันทึกข้อมูลการให้บริการอุปกรณ์เครื่องช่วยฟัง โดยระบุรหัสการวินิจฉัยโรค (ICD-10)
และรหัสหัตถการ (ICD-9-CM) ใน “โปรแกรมที่ สปสช.กำหนด” ภายใน ๓๐ วันหลังการให้บริการ
๗.๒ หลักเกณฑ์และมาตรฐานการสนับสนุนค่าใช้จ่ายการให้บริการอุปกรณ์เครื่องช่วยฟัง
๗.๒.๑ เกณฑ์ในการใส่เครื่องช่วยฟัง วิธีการตรวจการได้ยิน การเลือกและการประเมินเครื่องช่วยฟัง
เป็นไปตามหลักเกณฑ์และมาตรฐานที่กำหนด ดังรายละเอียดข้างต้น โดยหน่วยบริการต้องแสดงหลักฐานการตรวจ
การได้ยิน ผลการเลือกและการประเมินการทำงานของเครื่องช่วยฟัง เอกสารการเซ็นต์รับเครื่องช่วยฟัง เอกสาร
การจัดซื้อรายการอุปกรณ์เครื่องช่วยฟัง รวมทั้งหลักฐาน Sticker ที่ระบุรุ่น และเลขที่ (serial number) ของ
เครื่องช่วยฟัง เพื่อใช้เป็นหลักฐานในการตรวจสอบภายหลัง
๒.๒.๒ อายุการใช้งานเครื่องช่วยฟังอย่างน้อย ๓ ปี และตรวจสอบแล้วว่าเครื่องไม่สามารถใช้งานได้
หรือ. เหมาะสมกับการสูญเสียการได้ยิน
๒.๒.๓ หากเครื่องช่วยฟัง สูญหาย ผู้มีสิทธิ์จะไม่สามารถใช้สิทธิ์ได้
๒.๒.๔. หน่วยบริการ ต้องมีการลงบันทึกข้อมูลในเวชระเบียน เพื่อใช้สำหรับการตรวจสอบหลังจ่าย
(Post Audit) โดยในใบประวัติผู้รับบริการ (OPD Card) ประกอบด้วยข้อมูลสำคัญคือ
-
ผลการตรวจ Otoscopy และผลการตรวจการได้ยินภายใน 5 เดือน นับถึงวันที่ประเมินเครื่องช่วยฟัง
- เหตุผลความจำเป็นในการใส่เครื่องช่วยฟัง
- ผลการประเมินการใช้เครื่องช่วยฟัง
Guideline for Medical Document Audit 2019
353

--- PAGE 355 ---
จำเป็น ได้แก่ แบตเตอรี่ (อ่าน) สำหรับเครื่องช่วยฟัง สารดูดความชื้นสำหรับผู้ที่มีเหงื่อมาก รวมทั้งให้การฟื้นฟู
สร้างเสริมสมรรถภาพการได้ยิน แก้ไขการทูตและพัฒนาการทางภาษาแก่ผู้สูญเสียการได้ยิน เป็นต้น
ข. หลังจากนั้นจึงติดตามผลการใช้เครื่องช่วยฟังพิมพ์หู และแบตเตอรี่ (ถ่าน) เป็นระยะ เช่น 6 เดือน
5 เดือน หรือเมื่อมีปัญหา และควรติดตามตรวจการได้ยินและประเมินการใช้เครื่องช่วยฟัง อย่างน้อยปีละ ๑ ครั้ง
ค. หากการได้ยินเสียงจากเครื่องช่วยฟังลดลง เนื่องจากสูญเสียการได้ยินเพิ่มมากขึ้น
เคยนเพมมากขึ้น ควรตรวจการ
ได้ยินและประเมินการทำงานของเครื่องช่วยฟัง ทั้งนี้การเปลี่ยนเครื่องช่วยฟังใหม่ ให้ขึ้นอยู่กับดุลยพินิจของโสต
ศอ นาสิกแพทย์
ง. ในกรณีเครื่องช่วยฟังชำรุด ควรตรวจการได้ยินและประเมินการทำงานของเครื่องช่วยฟัง ทั้งนี้การ
เปลี่ยนเครื่องช่วยฟังใหม่ ให้ขึ้นอยู่กับดุลยพินิจของโสต ศอ นาสิกแพทย์
จ. หน่วยบริการต้องดำเนินการติดตา
ดตามผู้รับบริการ กรณีผู้รับบริการไม่มาตามนัดของการติดตามผล
การใช้เครื่องช่วยฟัง เพื่อประโยชน์ในการใช้เครื่องช่วยฟังได้อย่างมีประสิทธิภาพ
5. การตรวจสอบอายุการใช้งานของเครื่องช่วยฟังก่อนให้บริการ
สํานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ได้จัดทำระบบตรวจสอบอายุการใช้งานของอุปกรณ์เครื่องช่วยฟัง
ก่อนให้บริการ (๑ เครื่องใช้งานได้ ๓ ปี) เพื่อให้เป็นไปตามสิทธิ และเพื่อป้องกันการเบิกเครื่องช่วยฟังซ้ำซ้อน
หน่วยบริการสามารถเข้าไปตรวจสอบอายุการใช้งานของเครื่องดังกล่าว ได้ที่ “โปรแกรมรายงานที่ สปสช.กำหนด”
๗. แนวทางปฏิบัติในการขอรับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข
หน่วยบริการที่จิตบริการอุปกรณ์เครื่องช่วยฟังลําหรับคนพิการทางการได้ยิน สามารถส่งข้อมูลขอรับ
ค่าใช้จ่าย ดังนี้
๗.๑ หน่วยบริการบันทึกข้อมูลการให้บริการอุปกรณ์เครื่องช่วยฟัง โดยระบุรหัสการวินิจฉัยโรค (ICD-10)
และรหัสหัตถการ (ICD-9-CM) ใน “โปรแกรมที่ สปสช.กำหนด” ภายใน ๓๐ วันหลังการให้บริการ
๗.๒ หลักเกณฑ์และมาตรฐานการสนับสนุนค่าใช้จ่ายการให้บริการอุปกรณ์เครื่องช่วยฟัง
๒.๒.๑ เกณฑ์ในการใส่เครื่องช่วยฟัง วิธีการตรวจการได้ยิน การเลือกและการประเมินเครื่องช่วยฟัง
เป็นไปตามหลักเกณฑ์และมาตรฐานที่กำหนด ดังรายละเอียดข้างต้น โดยหน่วยบริการต้องแสดงหลักฐานการตรวจ
การได้ยิน ผลการเลือกและการประเมินการทำงานของเครื่องช่วยฟัง เอกสารการเซ็นต์รับเครื่องช่วยฟัง เอกสาร
การจัดซื้อรายการอุปกรณ์เครื่องช่วยฟัง รวมทั้งหลักฐาน Sticker ที่ระบุรุ่น และเลขที่ (serial number) ของ
เครื่องช่วยฟัง เพื่อใช้เป็นหลักฐานในการตรวจสอบภายหลัง
๒.๒.๒ อายุการใช้งานเครื่องช่วยฟังอย่างน้อย ๓ ปี และตรวจสอบแล้วว่าเครื่องไม่สามารถใช้งานได้
หรือไม่เหมาะสมกับการสูญเสียการได้ยิน
๒.๒.๓ หากเครื่องช่วยฟัง สูญหาย ผู้มีสิทธิ์จะไม่สามารถใช้สิทธิ์ได้
๒.๒.๔. หน่วยบริการ ต้องมีการลงบันทึกข้อมูลในเวชระเบียน เพื่อใช้สำหรับการตรวจสอบหลังจ่าย
(Post Audit) โดยในใบประวัติผู้รับบริการ (OPD Card) ประกอบด้วยข้อมูลสำคัญคือ
อ
ผลการตรวจ Otoscopy และผลการตรวจการได้ยินภายใน 5 เดือน นับถึงวันที่ประเมินเครื่องช่วยฟัง
เหตุผลความจําเป็นในการใส่เครื่องช่วยฟัง
ผลการประเมินการใช้เครื่องช่วยฟัง
354 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 356 ---
5. ปรับปรุงอัตราค่าใช้จ่ายตามมติที่ประชุมการขึ้นทะเบียนรายการอุปกรณ์เครื่องช่วยฟังและการปรับ
ประกาศหลักเกณฑ์ วิธีการ และอัตราค่าใช้จ่ายเพื่อบริการฟื้นฟูสมรรถภาพและอุปกรณ์เครื่องช่วยฟังสำหรับคน
พิการทางการได้ยินในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เมื่อวันอังคารที่ ๒๒ กันยายน ๒๕๕๘ โดยมีผู้แทนจาก
ราชวิทยาลัยโสต ศอ นาสิกแพทย์แห่งประเทศไทย สมาคมโสตสัมผัสวิทยาและการแก้ไขการพูดแห่งประเทศไทย
หน่วยบริการ และนักวิชาการที่เกี่ยวข้อง
๓. รายละเอียดรหัสรายการอุปกรณ์เครื่องช่วยฟังให้เป็นไปตามที่สปสช. กำหนด
๒.๔. การตรวจสอบคุณภาพการให้บริการ
เป็นไปตามหลักเกณฑ์และมาตรฐานที่กำหนด
ในกรณีที่พบว่าหน่วยบริการจัดบริการอุปกรณ์เครื่องช่วยฟังไม่
สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติสามารถดำเนินการตาม
ข้อบังคับคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติว่าด้วยการบริหารจัดการกองทุนและการหักค่าใช้จ่าย กรณี
หน่วยบริการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขเกินจริง พ.ศ. ๒๕๕๒
Guideline for Medical Document Audit 2019
355

--- PAGE 357 ---
ล่า
ประเภท
ระบบการทํางาน
บ
ใช้กับผู้ที่มี
ปัญหาการใต้
ตาราง ๑ รายการอุปกรณ์เครื่องช่วยฟังแต่ละประเภท คุณสมบัติทางเทคนิค และราคากลาง และค่าบริการทางการแพทย์
คุณสมบัติทางเทคนิค โดยวิเคราะห์ 2 CC
Coupler ตามมาตร กุน-ANSI หรือ EC
ราคากลางอุปกรณ์
เครื่องช่วยฟัง
ค่าบริการ
ทางการร
ยินเท่ากับหรือ
กําลังขยา ช่วงความถี่ที
ความดัง
ดิจิตอล
อนาล็อก
แพท หล
มากกว่า
ยสูงสุด
ตอบสนอง
tot
แบบกล่อง
ระบบการทํางาน
เป็นดิจิตอลหรือ
o d฿
ต่ำสุดไม่น้อยกว่า
สูงสุด
ไม่น้อยกว่า
b,000
€,000
dB.
600-500 Hz.
abo dB.
บาท
บาท
61,000
บาท
อนาล็อกและการ
สูงสุดไม่น้อยกว่า
ปรับแต่งเสียงของ
เครื่องช่วยฟังด้วย
ทริมเมอร์หรือ
คอมพิวเตอร์
ต
แบบทัดหลังใบหู
ระบบการทํางาน
เป็นดิจิตอลและการ
ปรับแต่งเสียงของ
เครื่องช่วยฟังด้วย
ทริมเมอร์หรือ
คอมพิวเตอร์
01
แบบใส่ในช่องหู
ระบบการทํางาน
ติ
เป็นดิจิตอลและการ
ปรับแต่งเสียงของ
เครื่องช่วยฟังด้วย
ทริมเมอร์หรือ
คอมพิวเตอร์
cn.000 Hz.
Co d฿
- อ
dB.
ต่ำสุดไม่น้อยกว่า
ไม่น้อยกว่า
3,000
poo-moo Ha
สูงสุดไม่น้อยกว่า
ooo dB.
บาท
mooo
บาท
m,coc Hz
GO dB.
mo-al
dB.
ต่ำสุดไม่น้อยกว่า
GOC-boo z
ไม่น้อยกว่า
Goo dB.
oo
บาท
๒,๕๐๐
บาท
สูงสุดไม่น้อยกว่า
๔,๕oo Ez
แบบชนิดนำเสียงผ่านกระดูก ใช้สำหรับผู้ที่มีความผิดปกติไม่สามารถใช้เครื่องช่วยฟังแบบปกติ
C.5)
แบบ เคียว
ระบบการทํางาน
To dB.
ไม่ต่ำกว่า ต่ำสุดไม่น้อยกว่า
น IR
เป็นดิจิตอล และ
bo db
การปรับแต่งเสียง
ooo HZ สูงสุด
ไม่น้อยกว่า
ม่น้อยกว่า
๑๖๐ dB.
90,000
๑.coo
บาท
บาท
ของเครื่องช่วยฟัง
ด้วย ทริมเมอร์หรือ
คอมพิวเตอ
m.moo Hz.
หมายเหตุ
* เครื่องช่วยฟังแบบกล่อง ราคากลางดังกล่าวรวมสายเดี่ยว หรือสายคู่ และ Receiver แล้ว
ARKA
เครื่องช่วยฟังแบบชนิดน้ำเสียงผ่านกระดูก สำหรับกรณีที่ใส่เครื่องช่วยฟังแบบการรับเสียงทางอากาศไม่ได้
ค่าบริการทางการแพทย์ หมายความว่า ค่าใช้จ่ายที่เหมาจ่ายให้หน่วยบริการ เพื่อให้บริการคนพิการทางการได้ยิน ตามหลักเกณฑ์
และมาตรฐานการใส่เครื่องช่วยฟังที่สำนักงานกำหนด
356 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 358 ---
0
1
2
3
5
10
6
การประเมินความถูกต้องการสรุปการวินิจฉัยโรคและหัตถการของแพทย์
Summary assessment (SA) version 2018
Agreement : ไม่มีความเห็นที่แตกต่างเกี่ยวกับ การสรุปการวินิจฉัยและ การสรุปหัตถการใน
discharge Summary
Principal diagnosis :PDx
1a Missing principal diagnosis : ไม่สรุป Pdx.
1b Incorrect principal diagnosis : สรุป Pdx. ไม่ถูกต้อง
1c Non-specific principal diagnosis : สรุป Pdx. ไม่เฉพาะเจาะจง
Secondary diagnosis (co-morbidity and complication) : SDx
2a Missing secondary diagnosis (SDx) : ไม่สรุป SDx
2b Incorrect secondary iagnosis (SDx) : สรุป SDx ไม่ถูกต้อง (รวมกรณีที่สรุป other
diagnosis เป็น SDx หรือสรุป SDx เป็น other diagnosis )
2c Non-specific secondary diagnosis (SDx) : สรุป SDX ไม่เฉพาะเจาะจง
2d Unjustified secondary diagnosis (SDX) : สรุป SDX. โดยไม่พบหลักฐานในเวชระเบียน
Procedure : หมายถึง OR procedure หรือ non OR procedure ที่มีความสำคัญต่อการ
จัดกลุ่ม DRG หรือการเบิกจ่ายชดเชย
3a Missing procedure : ไม่สรุป procedure
3b Incorrect procedure : สรุป procedure. ไม่ถูกต้อง
3c Non-specific procedure: สรุป procedure ไม่เฉพาะเจาะจง
3d Unjustified procedure : สรุป procedure โดยไม่พบหลักฐานการทำหัตถการ
ในเวชระเบียน
Not-summarized (no sign): หมายถึงไม่มีการสรุปเวชระเบียน ให้ยุติการตรวจสอบถือเป็น
กรณีผิดเงื่อนไขตามแนวทางพิจารณาเอกสารผู้ป่วยในข้อ 2.2
Other problem : ปัญหาอื่น ซึ่งอาจทำให้การวินิจฉัยหรือหัตถการ ของ doctor และ auditor
ต่างกัน เช่น ลายมืออ่านไม่ออก เขียนไม่ชัด หรือสรุปโรคกำกวม ใช้คำย่อที่ไม่เป็นที่รู้จักหรือ
แพร่หลายโดยทั่วไป
Guideline for Medical Document Audit 2019 357

--- PAGE 359 ---
การประเมินความถูกต้องการให้รหัสการวินิจฉัยโรคและหัตถการของผู้ให้รหัส
1
2
Code assessment (CA) version 2018
Agreement : ไม่มีความเห็นที่แตกต่างเกี่ยวกับการให้รหัสโรคและหัตถการ
Principal diagnosis code (PDX)
15 Incorrect principal diagnosis code : ให้รหัส Pdx ไม่ถูกต้องตามมาตรฐานการให้
รหัสโรค
1c Non-specific principal diagnosis code : ให้รหัส Pdx. ไม่เฉพาะเจาะจงตามมาตรฐาน
การให้รหัสโรค
Secondary diagnosis code (co-morbidity and complication): SDx
2a Missing secondary diagnosis code (SDx) : ไม่ให้รหัส SDX
2b Incorrect secondary diagnosis code (SDx) : ให้รหัส SDX ไม่ถูกต้องตามมาตรฐาน
การให้รหัสโรค (รวมกรณีที่ให้รหัส other diagnosis เป็น SDX หรือให้รหัส SDX เป็น
other diagnosis)
2c Non-specific secondary diagnosis code (SDx) : ให้รหัส SDX ไม่เฉพาะเจาะจงตาม
มาตรฐานการให้รหัสโรค
2d Unjustified secondary diagnosis code (SDx) : เพิ่มรหัส SDx โดยไม่พบหลักฐานการ
สรุปของแพทย์
3 Procedure code หมายถึง OR procedure หรือ non OR procedure ที่มีความสำคัญต่อ
การจัดกลุ่ม DRG หรือการเบิกจ่ายชดเชย
3a Missing procedure code : ไม่ให้รหัส procedure
3b Incorrect procedure code : ให้รหัส procedure ไม่ถูกต้องตามมาตรฐานการให้รหัส
หัตถการ
3c Non-specific procedure code : ให้รหัส procedure ไม่เฉพาะเจาะจงตามมาตรฐาน
การให้รหัสหัตถการ
3d Unjustified procedure code: เพิ่มรหัส procedure โดยไม่พบหลักฐานการสรุปของ
แพทย์
358 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 360 ---
ขั้นตอนการตรวจสอบเวชระเบียน แบบ ณ หน่วยบริการ ของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
1.สปสช แจ้งรายการเวชระเบียนของหน่วยบริการที่จะตรวจเยี่ยมภายใน 3 วัน
2.สปสช ตรวจสอบเวชระเบียนแบบ ณ หน่วยบริการ
3.สปสช รายงานผลการตรวจสอบเวชระเบียนแบบ ณ หน่วยบริการ ภายใน 30 วันทำการ
4.อุทธรณ์ครั้งที่ 1 หน่วยบริการขออุทธรณ์พร้อมหลักฐานภายใน 30 วัน หลังได้รับ
รายงานผลการตรวจสอบ
5.คณะกรรมการตรวจสอบของ สปสช เขต / สตช. พิจารณาการขออุทธรณ์ ภายใน 30 วัน ทำการ
6.อุทธรณ์ครั้งที่ 2 หน่วยบริการทำหนังสือขออุทธรณ์พร้อมหลักฐานภายใน 15 วันทำการ หลังได้รับ
รายงานผลการตรวจสอบ
7.สปสช เขต ส่งเรื่องคำอุทธรณ์ครั้งที่ 2 ให้สำนักตรวจสอบการชดเชยและคุณภาพบริการ สตช.)ภายใน 15 วัน
8.สตช.พิจารณา และออกรายงานผลการขออุทธรณ์ครั้งที่ 2 ภายใน 30 วันทำการ
9.สํานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เขต ส่งรายงานให้หน่วยบริการภายใน 7 วัน
10.อุทธรณ์ครั้งที่ 3 หน่วยบริการทำหนังสือขออุทธรณ์พร้อมหลักฐานภายใน 15 วัน หลังได้รับ
รายงานผลการตรวจสอบ
11.สปสช เขต ส่งเรื่องคำอุทธรณ์ครั้งที่ 3 ให้ สตช. ภายใน 15 วัน
12.สตช. ส่งเรื่องไปยัง แพทย์สภา สมาคมวิชาชีพ เพื่อพิจารณา และออกรายงานผลการขออุทธรณ์
ครั้งที่ 3 ผลการพิจารณา ถือว่า เป็นอันสิ้นสุด
Guideline for Medical Document Audit 2019 359

--- PAGE 361 ---
ขั้นตอนการตรวจสอบเวชระเบียน แบบ ณ รวมศูนย์ ของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
1.สปสช แจ้งหน่วยบริการเพื่อขอเวชระเบียนภายใน 15 วัน
2.สปสช ตรวจสอบเวชระเบียนแบบรวมศูนย์
3.สปสช รายงานผลการตรวจสอบเวชระเบียนแบบรวมศูนย์ ภายใน 30 วันทำการ
4.อุทธรณ์ครั้งที่ 1 หน่วยบริการขออุทธรณ์พร้อมหลักฐานภายใน 30 วัน หลังได้รับ
รายงานผลการตรวจสอบ
5.คณะกรรมการตรวจสอบของ สปสช เขต / สตช. พิจารณาการขออุทธรณ์ ภายใน 30 วัน ทำการ
6.อุทธรณ์ครั้งที่ 2 หน่วยบริการทำหนังสือขออุทธรณ์พร้อมหลักฐานภายใน 15 วันทำการ หลังได้รับ
รายงานผลการตรวจสอบ
7.สปสช เขต ส่งเรื่องคำอุทธรณ์ครั้งที่ 2 ให้สำนักตรวจสอบการชดเชยและคุณภาพบริการ สตช.)ภายใน 15 วัน
8.สตช.พิจารณา และออกรายงานผลการขออุทธรณ์ครั้งที่ 2 ภายใน 30 วันทำการ
9.สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เขต ส่งรายงานให้หน่วยบริการภายใน 7 วัน
10.อุทธรณ์ครั้งที่ 3 หน่วยบริการทำหนังสือขออุทธรณ์พร้อมหลักฐานภายใน 15 วัน หลังได้รับ
รายงานผลการตรวจสอบ
11.สปสช เขต ส่งเรื่องคำอุทธรณ์ครั้งที่ 3 ให้ สตช. ภายใน 15 วัน
12.สตช. ส่งเรื่องไปยัง แพทย์สภา สมาคมวิชาชีพ เพื่อพิจารณา และออกรายงานผลการขออุทธรณ์
ครั้งที่ 3 ผลการพิจารณา ถือว่า เป็นอันสิ้นสุด
360 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 362 ---
ศึกลา
สปสช
สำนักงานประกันสังคม
สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
คำสั่ง
คณะกรรมการประสานความร่วมมือระหว่างกรมบัญชีกลาง
สำนักงานประกันสังคมและสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
ในการพัฒนาระบบบริการสาธารณสุข
ที่ ๒๐๓ / ๒๕๕๗
เรื่อง แต่งตั้งคณะทำงานพัฒนาการตรวจสอบและควบคุมกำกับการชดเชยค่าบริการ
และคุณภาพการรักษาพยาบาลร่วมกันระหว่าง ๓ กองทุน
ตามที่ คณะกรรมการประสานความร่วมมือระหว่างกรมบัญชีกลาง สำนักงานประกันสังคม และ
สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ในการพัฒนาระบบบริการสาธารณสุขได้แต่งตั้ง คณะทำงานพัฒนาการตรวจสอบ
และควบคุมกำกับการชดเชยค่าบริการและคุณภาพการรักษาพยาบาลร่วมกันระหว่าง ๓ กองทุน ตามคำสั่งที่ ๒/๒๕๕๔
ลงวันที่ ๒ กุมภาพันธ์ ๒๕๕๔ และสืบเนื่องจากประธานของคณะทำงานฯดังกล่าว ได้ลาออกรวมทั้งมีการปรับเปลี่ยน
โครงสร้างภายในของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และได้มีการคัดเลือกประธานขึ้นใหม่แทนตำแหน่งประธาน
ที่ว่างลง
เพื่อให้การดำเนินงานเป็นไปตามวัตถุประสงค์ของบันทึกข้อตกลงความร่วมมือระหว่าง กรมบัญชีกลาง
สำนักงานประกันสังคม และสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ อาศัยอำนาจคณะกรรมการตามคำสั่งข้างต้น จึงเห็น
ควรยกเลิกคำสั่งแต่งตั้งคณะทำงานเดิม ตามคำสั่งที่ ๒/๒๕๕๔ ลงวันที่ ๒ กุมภาพันธ์ ๒๕๕๔ และ แต่งตั้งคณะทำงาน
พัฒนาการตรวจสอบและควบคุมกำกับการชดเชยค่าบริการและคุณภาพการรักษาพยาบาลร่วมกันระหว่าง ๓ กองทุน
โดยมีองค์ประกอบและอำนาจหน้าที่ดังต่อไปนี้
๑. องค์ประกอบ
๑.๓ ผู้อำนวยการสำนักตรวจสอบการชดเชยและคุณภาพบริการ
สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
๑.๒ ผู้อำนวยการสำนักพัฒนาระบบตรวจสอบการรักษาพยาบาล
สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข
๓.๓ ผู้อำนวยการสำนักจัดระบบบริการทางการแพทย์
สำนักงานประกันสังคม หรือผู้แทน
๑.๔ ผู้อำนวยการสำนักสิทธิประโยชน์
สำนักงานประกันสังคม หรือผู้แทน
ประธานคณะทํางาน
รองประธานคณะทำงาน
คณะทํางาน
คณะทำงาน
Guideline for Medical Document Audit 2019
361

--- PAGE 363 ---
๒/๑.๕ ...
๑.๖ ผู้อำนวยการกลุ่มงานพัฒนาค่าตอบแทนและสวัสดิการ
กรมบัญชีกลาง
๑.๗ ผู้อำนวยการกลุ่มงานสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ
กรมบัญชีกลาง
๑.๔ ผู้อำนวยการสำนักบริหารการจัดสรรและชดเชยค่าบริการ
สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือผู้แทน
๑.๔ ผู้อำนวยการสำนักกำกับคุณภาพและประเมินผลลัพธ์สุขภาพ
๓.๕ ผู้อำนวยการสำนักมาตรฐานค่าตอบแทนและสวัสดิการ
กรมบัญชีกลาง หรือผู้แทน
คณะทํางาน
คณะทํางาน
คณะทำงาน
คณะทํางาน
คณะทำงาน
คณะทำงาน
คณะทํางาน
คณะทํางาน
และเลขานุการ
คณะทํางาน
และผู้ช่วยเลขานุการ
สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือผู้แทน
๑.๑๐ ผู้อำนวยการกลุ่มงานพัฒนาระบบการจ่ายประโยชน์ทดแทน
สำนักสิทธิประโยชน์ สำนักงานประกันสังคม หรือผู้แทน
๑.๑๑ ผู้อำนวยการกลุ่มงานกำกับและควบคุมการวินิจฉัยประโยชน์ทดแทน
สำนักสิทธิประโยชน์ สำนักงานประกันสังคม หรือผู้แทน
๑.๑๒ รองผู้อำนวยการสำนักตรวจสอบการชดเชยและคุณภาพบริการ
สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
๑.๑๓ เจ้าหน้าที่สำนักตรวจสอบการชดเชยและคุณภาพบริการ
สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ที่ได้รับมอบหมาย
๓.๑๔ ผู้อำนวยการกลุ่มงานพัฒนาสุขภาพและระบบบริการทางการแพทย์
คณะทํางาน
สำนักจัดระบบบริการทางการแพทย์ สำนักงานประกันสังคมหรือผู้แทน และผู้ช่วยเลขานุการ
๓.๓๕ นักวิชาการคลังชำนาญการ นักวิชาการคลังปฏิบัติการ
กลุ่มงานพัฒนาค่าตอบแทนและสวัสดิการ
กรมบัญชีกลาง
๒. อำนาจหน้าที่
คณะทํางาน
และผู้ช่วยเลขานุการ
๒.๑ พัฒนาข้อเสนอแนวทางการตรวจสอบและควบคุมกำกับการชดเชยค่าบริการและคุณภาพ การ
รักษาพยาบาลของทั้ง ๓ หน่วยงานให้เป็นมาตรฐานเดียวกันหรือมีทิศทางที่สอดคล้องกัน
๒.๒ ร่วมประสานงานและลงพื้นที่ในการตรวจสอบการชดเชยค่าบริการและคุณภาพการรักษาพยาบาลร่วมกัน
ระหว่าง ๓ หน่วยงาน
๒.๓ รายงานความคืบหน้าการดำเนินการให้คณะกรรมการประสานความร่วมมือระหว่างกรมบัญชีกลาง
สำนักงานประกันสังคม และสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ทราบเป็นระยะ
๒.๔ หน้าที่อื่นๆ ที่ได้รับมอบหมาย
ทั้งนี้ ตั้งแต่วันที่ ๑๘
กรกฎาคม ๒๕๕๗ เป็นต้นไป
(นายวินัย สวัสดิวร)
ประธานคณะกรรมการประสานความร่วมมือระหว่างกรมบัญชีกลาง
สำนักงานประกันสังคม และสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
ในการพัฒนาระบบบริการสาธารณสุข
362 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 364 ---
เล่ม
ตอนที่ a0b
ก
หน้า
ราชกิจจานุเบกษา
๑๘ พฤศจิกายน ๒๕๔๕
พระราชบัญญัติ
หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
พ.ศ. ๒๕๔๕
ภูมิพลอดุลยเดช ป.ร.
ให้ไว้ ณ วันที่ ๑๑ พฤศจิกายน พ.ศ. ๒๕๔๕
เป็นปีที่ ๕๗ ในรัชกาลปัจจุบัน
ตามพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๔๕ มาตรา ๔๕ (๕) ซึ่งกำหนดให้หน่วย
บริการมีหน้าที่จัดทำระบบข้อมูลการให้บริการสาธารณสุข เพื่อสะดวกต่อการตรวจสอบคุณภาพและบริการ
รวมทั้งการขอรับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข
เล่ม ๑๑๕ ตอนที่ ๑๑๖ ก
หน้า ๑๗
ราชกิจจานุเบกษา
๑๘ พฤศจิกายน ๒๕๕๕
มาตรา ๔๕ ให้หน่วยบริการมีหน้าที่ ดังต่อไปนี้
(๑) ให้บริการสาธารณสุข รวมทั้งการใช้วัคซีน ยา เวชภัณฑ์ อุปกรณ์ในการรักษาที่ได้
มาตรฐานและมีคุณภาพ โดยให้ความเสมอภาคและอำนวยความสะดวกในการให้บริการสาธารณสุขที่จำเป็น
ตลอดจนเคารพในสิทธิส่วนบุคคล ในศักดิ์ศรีความเป็นมนุษย์และความเชื่อทางศาสนา
(๒) ให้ข้อมูลการบริการสาธารณสุขของผู้รับบริการตามที่ผู้รับบริการร้องขอและตามประกาศ
ที่มีการกำหนดเกี่ยวกับสิทธิของผู้ป่วยและผู้รับบริการโดยไม่บิดเบือน ทั้งในเรื่องผลการวินิจฉัย แนวทาง
วิธีการ ทางเลือก และผลในการรักษา รวมทั้งผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้น เพื่อให้ผู้รับบริการตัดสินใจ
ในการเลือกรับบริการหรือถูกส่งต่อ
(๓) ให้ข้อมูลที่เกี่ยวกับชื่อแพทย์ เจ้าหน้าที่สาธารณสุข หรือผู้รับผิดชอบในการดูแล
อย่างต่อเนื่องทางด้านสุขภาพกายและสังคม
แก่ญาติหรือผู้ที่ใกล้ชิดกับผู้รับบริการอย่างเพียงพอ
ก่อนจำหน่ายผู้รับบริการออกจากหน่วยบริการหรือเครือข่ายหน่วยบริการ
(๔) รักษาความลับของผู้รับบริการจากการปฏิบัติหน้าที่ตาม (๑) และ (๒) อย่างเคร่งครัด
เว้นแต่เป็นการเปิดเผยต่อเจ้าหน้าที่ของรัฐซึ่งปฏิบัติหน้าที่ตามกฎหมาย
(๕) จัดทำระบบข้อมูลการให้บริการสาธารณสุข เพื่อสะดวกต่อการตรวจสอบคุณภาพและบริการ
รวมทั้งการขอรับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข
ในการให้บริการสาธารณสุขแก่ผู้รับบริการและการจัดทำระบบข้อมูลการให้บริการสาธารณสุข
ให้หน่วยบริการปฏิบัติตามหลักเกณฑ์ที่คณะกรรมการและคณะกรรมการควบคุมคุณภาพและมาตรฐานกำหนด
และมาตรา ๒๖ (๖) สำนักงานมีอำนาจตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการ
สาธารณสุขของหน่วยบริการ ประกอบมาตรา ๕๔ มาตรา ๕๕ และมาตรา ๕๖ แห่งพระราชบัญญัติหลักประกัน
สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.๒๕๔๕ รวมทั้ง ข้อ ๒ (๖) (ช) และ (๗) ของประกาศกระทรวงสาธารณสุข เรื่องแต่งตั้ง
พนักงานเจ้าหน้าที่ พ.ศ.๒๕๕๗ ลงวันที่ ๓ เมษายน ๒๕๕๗ สำนักงานโดยผู้อำนวยการสำนักงานหลักประกัน
สุขภาพแห่งชาติเขต....และเจ้าหน้าที่ของสำนักงานที่ได้รับมอบหมายในฐานะพนักงานเจ้าหน้าที่ตามประมวล
กฎหมายอาญา ซึ่งมีอำนาจเข้าไปในสถานที่ของหน่วยบริการหรือของเครือข่ายหน่วยบริการ
Guideline for Medical Document Audit 2019 363

--- PAGE 365 ---
เล่ม ๑๑๕ ตอนที่ ๑๑๖ ก
หน้า ๑๑
ราชกิจจานุเบกษา
๑๘ พฤศจิกายน ๒๕๕๕
หมวด ๓
สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
มาตรา ๒๔ ให้มีสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เป็นหน่วยงานของรัฐมีฐานะเป็นนิติบุคคล
อยู่ภายใต้การกำกับดูแลของรัฐมนตรี
กิจการของสำนักงานไม่อยู่ภายใต้บังคับแห่งกฎหมายว่าด้วยการคุ้มครองแรงงาน กฎหมายว่าด้วย
แรงงานสัมพันธ์ กฎหมายว่าด้วยการประกันสังคม และกฎหมายว่าด้วยเงินทดแทน ทั้งนี้ เจ้าหน้าที่และ
ลูกจ้างของสำนักงานต้องได้รับประโยชน์ตอบแทนไม่น้อยกว่าที่กำหนดไว้ในกฎหมายว่าด้วยการคุ้มครองแรงงาน
กฎหมายว่าด้วยการประกันสังคม และกฎหมายว่าด้วยเงินทดแทน
มาตรา ๒๕ ให้สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติตั้งอยู่ที่กรุงเทพมหานคร หรือในเขต
จังหวัดใกล้เคียง
ให้คณะกรรมการมีอำนาจจัดตั้ง รวม หรือยุบเลิกสำนักงานสาขาในเขตพื้นที่ โดยประกาศใน
ราชกิจจานุเบกษา
การจัดตั้งสำนักงานสาขาให้คำนึงถึงความจำเป็นและความคุ้มค่าในการดำเนินการเมื่อเปรียบเทียบ
กับค่าใช้จ่าย และให้คณะกรรมการมีอำนาจมอบหมายให้หน่วยงานของรัฐหรือเอกชนทำหน้าที่สำนักงาน
สาขาแทนก็ได้ โดยให้ได้รับค่าใช้จ่ายในการดำเนินการ ทั้งนี้ ตามหลักเกณฑ์ที่คณะกรรมการกำหนด
มาตรา ๒๖ ให้สำนักงานมีอำนาจหน้าที่ ดังต่อไปนี้
(๑) รับผิดชอบงานธุรการของคณะกรรมการ คณะกรรมการควบคุมคุณภาพและมาตรฐาน
คณะอนุกรรมการของคณะกรรมการดังกล่าว และคณะกรรมการสอบสวน
(๒) เก็บ รวบรวม วิเคราะห์ข้อมูลเกี่ยวกับการดำเนินงานการบริการสาธารณสุข
(๓) จัดให้มีทะเบียนผู้รับบริการ หน่วยบริการ และเครือข่ายหน่วยบริการ
(๔) บริหารกองทุนให้เป็นไปตามระเบียบที่คณะกรรมการกำหนด
(๕) จ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขตามที่คณะกรรมการกำหนดให้แก่หน่วยบริการและ
เครือข่ายหน่วยบริการตามมาตรา ๔๖
(๖) ตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขของหน่วยบริการ
(๒) ดำเนินการเพื่อให้ประชาชนมีหน่วยบริการประจำ และการขอเปลี่ยนหน่วยบริการประจำ
รวมทั้งประชาสัมพันธ์เพื่อให้ประชาชนทราบข้อมูลของหน่วยบริการ
364 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 366 ---
หมวด ๗
พนักงานเจ้าหน้าที่
มาตรา ๕๔ ในการปฏิบัติหน้าที่ตามพระราชบัญญัตินี้ ให้พนักงานเจ้าหน้าที่มีอำนาจเข้าไป
ในสถานที่ของหน่วยบริการ หรือของเครือข่ายหน่วยบริการ ในระหว่างเวลาทำการ เพื่อตรวจสอบ
สอบถามข้อเท็จจริง ตรวจสอบทรัพย์สินหรือเอกสารหลักฐาน ถ่ายภาพ ถ่ายสำเนา หรือนำเอกสาร
ที่เกี่ยวข้องไปตรวจสอบ หรือกระทำการอย่างอื่นตามสมควรเพื่อให้ได้ข้อเท็จจริงอันที่จะปฏิบัติการ
ให้เป็นไปตามพระราชบัญญัตินี้
ในการดำเนินการตามวรรคหนึ่ง ถ้าพบการกระทำผิด ให้พนักงานเจ้าหน้าที่มีอำนาจยึด
หรืออายัดเอกสารหลักฐาน ทรัพย์สิน หรือสิ่งของเพื่อใช้เป็นพยานหลักฐานในการพิจารณาดำเนินการต่อไป
วิธีปฏิบัติงานของพนักงานเจ้าหน้าที่ ให้เป็นไปตามระเบียบที่คณะกรรมการหรือคณะกรรมการ
ควบคุมคุณภาพและมาตรฐานกําหนด แล้วแต่กรณี
นุเบกษา
มาตรา ๕๕ ในการปฏิบัติหน้าที่ พนักงานเจ้าหน้าที่ต้องแสดงบัตรประจำตัวแก่บุคคลซึ่งเกี่ยวข้อง
บัตรประจำตัวพนักงานเจ้าหน้าที่ให้เป็นไปตามแบบที่รัฐมนตรีกำหนด โดยประกาศในราชกิจจา
ในการปฏิบัติหน้าที่ของพนักงานเจ้าหน้าที่ ให้บุคคลซึ่งเกี่ยวข้องอำนวยความสะดวกตามสมควร
มาตรา ๕๖ ในการปฏิบัติหน้าที่ตามพระราชบัญญัตินี้ ให้พนักงานเจ้าหน้าที่เป็นเจ้าพนักงาน
ตามประมวลกฎหมายอาญา
Guideline for Medical Document Audit 2019
365

--- PAGE 367 ---
ประกาศกระทรวงสาธารณสุข
เรื่อง แต่งตั้งพนักงานเจ้าหน้าที่
พ.ศ. ๒๕๕๗
โดยที่เป็นการสมควรปรับปรุงประกาศแต่งตั้งพนักงานเจ้าหน้าที่เพื่อปฏิบัติการตาม
พระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๔๕ ให้มีความเหมาะสมและมีประสิทธิภาพมากยิ่งขึ้น
อาศัยอำนาจตามความในมาตรา ๔ แห่งพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.
๒๕๔๕ โดยคำแนะนำของคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ในการประชุมครั้งที่ ๑/๒๕๕๗ เมื่อ
วันที่ ๒๐ มกราคม ๒๕๕๗ รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข จึงออกประกาศไว้ ดังต่อไปนี้
ข้อ ๑ ให้ยกเลิก
(๑) ประกาศกระทรวงสาธารณสุขเรื่อง แต่งตั้งพนักงานเจ้าหน้าที่เพื่อปฏิบัติการตาม
พระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๔๕ ลงวันที่ ๙ ตุลาคม พ.ศ. ๒๕๔๖
(๒) ประกาศกระทรวงสาธารณสุขเรื่อง แต่งตั้งพนักงานเจ้าหน้าที่เพื่อปฏิบัติการตาม
พระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๔๕ (ฉบับที่ ๒) ลงวันที่ ๙ มีนาคม ๒๕๕๗
(๓)ประกาศกระทรวงสาธารณสุขเรื่อง แต่งตั้งพนักงานเจ้าหน้าที่เพื่อปฏิบัติการตาม
พระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๔๕ (ฉบับที่ ๓) ลงวันที่ ๙ มีนาคม ๒๕๔๗
(๔)ประกาศกระทรวงสาธารณสุขเรื่อง แต่งตั้งพนักงานเจ้าหน้าที่เพื่อปฏิบัติการตาม
พระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๔๕ (ฉบับที่ ๔) ลงวันที่ ๑ เมษายน ๒๕๔๘
(๕) ประกาศกระทรวงสาธารณสุขเรื่อง แต่งตั้งพนักงานเจ้าหน้าที่เพื่อปฏิบัติการตาม
พระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๔๕ (ฉบับที่ ๕) ลงวันที่ ๒๐ กุมภาพันธ์ ๒๕๕๐
ข้อ ๒ ให้ผู้ดำรงตำแหน่งดังต่อไปนี้ เป็นพนักงานเจ้าหน้าที่ตามพระราชบัญญัติหลักประกัน
สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๔๕
(๑) เลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
(๒) รองเลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
(๓) ผู้ช่วยเลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
366 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 368 ---
/(๔)...
แห่งชาติ
(๔) ผู้อำนวยการอาวุโส ผู้เชี่ยวชาญพิเศษ และผู้เชี่ยวชาญ ในสำนักงานหลักประกันสุขภาพ
(๕) ผู้อำนวยการสำนักเลขาธิการและประชาสัมพันธ์
(๖) เจ้าหน้าที่ระดับตั้งแต่เจ้าหน้าที่อาวุโสขึ้นไปของสำนัก ดังต่อไปนี้
(ก) สำนักกำกับคุณภาพและประเมินผลลัพธ์คุณภาพ
(ข) สำนักบริหารงานทะเบียนหลักประกันสุขภาพ
(ค) สํานักบริหารการจัดสรรและชดเชยค่าบริการ
(ง) สำนักตรวจสอบการชดเชยและคุณภาพบริการ
(จ) สำนักกฎหมาย
(2) สำนักบริการประชาชนและคุ้มครองสิทธิ
(ช) สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เขต ๑ - ๑๓
(๗) เจ้าหน้าที่ระดับตั้งแต่เจ้าหน้าที่อาวุโสขึ้นไป ที่ได้รับมอบหมายจากเลขาธิการสำนักงาน
หลักประกันสุขภาพแห่งชาติให้มีหน้าที่ ตรวจสอบการชดเชยหรือตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บ
ค่าใช้จ่ายของหน่วยบริการ
(๔) ผู้อำนวยการและเจ้าหน้าที่ในกลุ่มงานประกันสุขภาพของสำนักงานหลักประกันสุขภาพ
แห่งชาติสาขาจังหวัด ทุกจังหวัด
ข้อ ๓ ประกาศนี้ ให้มีผลใช้บังคับตั้งแต่วันถัดจากวันประกาศในราชกิจจานุเบกษา เป็นต้นไป
ประกาศ ณ วันที่ 4 เม144 พ.ศ. ๒๕๕๗
(นายประดิษฐ สินธวณรงค์)
รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข
Guideline for Medical Document Audit 2019
367

--- PAGE 369 ---
ข้อบังคับคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
ว่าด้วยการใช้สิทธิรับบริการสาธารณสุข กรณีที่มีเหตุสมควร กรณีอุบัติเหตุ
หรือกรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน
พ.ศ. ๒๕๖๐
โดยที่คณะรัฐมนตรีได้เห็นชอบหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไข การกำหนดค่าใช้จ่าย
ในการดำเนินการผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤต และให้หน่วยงานที่เกี่ยวข้องปรับปรุงแก้ไข กฎ ระเบียบ จึงต้อง
ปรับปรุงหลักเกณฑ์การเข้ารับบริการสาธารณสุข กรณีที่มีเหตุสมควร หรือกรณีอุบัติเหตุ หรือกรณี
เจ็บป่วยฉุกเฉิน จากสถานบริการ และหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขการได้รับค่าใช้จ่ายจากกองทุน
หลักประกันสุขภาพแห่งชาติของสถานบริการ เพื่อให้ผู้มีสิทธิเข้าถึงการบริการสาธารณสุขในกรณี
ดังกล่าวได้อย่างทั่วถึงและมีประสิทธิภาพมากยิ่งขึ้น
อาศัยอำนาจตามความในมาตรา ๗ แห่งพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
พ.ศ. ๒๕๔๕ ประกอบมติคณะรัฐมนตรี ว่าด้วยหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขการกำหนดค่าใช้จ่าย
ในการดำเนินการผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤต เมื่อวันที่ ๒๘ มีนาคม ๒๕๖๐ และมติคณะกรรมการหลักประกัน
สุขภาพแห่งชาติในการประชุมครั้งที่ ๖/๒๕๖๐ เมื่อวันที่ ๗ มิถุนายน ๒๕๖๐ คณะกรรมการ
หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ จึงออกข้อบังคับไว้ ดังต่อไปนี้
ข้อ ๑ ข้อบังคับนี้เรียกว่า “ข้อบังคับคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ว่าด้วย
การใช้สิทธิรับบริการสาธารณสุข กรณีที่มีเหตุสมควร กรณีอุบัติเหตุ หรือกรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน
พ.ศ. ๒๕๖๐”
ข้อ ๒ ข้อบังคับนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันที่ 9 เมษายน ๒๕๖๐ เป็นต้นไป
ข้อ ๓ ให้ยกเลิก
(๑) ข้อบังคับคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ว่าด้วยการใช้สิทธิรับบริการ
สาธารณสุข กรณีที่มีเหตุสมควร กรณีอุบัติเหตุ หรือกรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน พ.ศ. ๒๕๕๕
(๒) ข้อบังคับคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ว่าด้วยการใช้สิทธิรับบริการ
สาธารณสุข กรณีที่มีเหตุสมควร กรณีอุบัติเหตุ หรือกรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน (ฉบับที่ ๒) พ.ศ. ๒๕๕๘
ข้อ ๔ ในข้อบังคับนี้
“สถานบริการ” หมายความว่า สถานบริการสาธารณสุขของรัฐ ของเอกชน และของ
สภากาชาดไทย หน่วยบริการการประกอบโรคศิลปะสาขาต่างๆ และสถานบริการสาธารณสุขอื่นที่
คณะกรรมการกำหนดเพิ่มเติม
368 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 370 ---
“ผู้มีสิทธิ”...
“ผู้มีสิทธิ” หมายความว่า บุคคลที่มีสิทธิรับบริการสาธารณสุขตามพระราชบัญญัติ
หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๔๕
“กองทุน” หมายความว่า กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
“สำนักงาน” หมายความว่า สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
ข้อ ๕ ผู้มีสิทธิที่ได้ลงทะเบียนแล้ว ให้ใช้สิทธิรับบริการสาธารณสุขได้จากหน่วยบริการ
ประจำของตนหรือหน่วยบริการปฐมภูมิในเครือข่ายหน่วยบริการที่เกี่ยวข้อง หรือจากหน่วยบริการอื่น
ที่หน่วยบริการประจำของตนหรือเครือข่ายหน่วยบริการที่เกี่ยวข้องส่งต่อ เว้นแต่ กรณีที่มีเหตุสมควร
หรือกรณีอุบัติเหตุหรือกรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน ให้มีสิทธิเข้ารับบริการจากสถานบริการ ทั้งนี้ โดยคำนึงถึง
ความสะดวกและความจำเป็นของผู้ใช้สิทธิรับบริการ และสถานบริการที่ให้บริการมีสิทธิได้รับ
ค่าใช้จ่ายจากกองทุน
กรณีอุบัติเหตุหรือกรณีเจ็บป่วยฉุกเฉินตามวรรคหนึ่ง ให้แยกระดับตามความฉุกเฉินเป็น
ผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤต ผู้ป่วยฉุกเฉินเร่งด่วน หรือผู้ป่วยฉุกเฉินไม่รุนแรง ตามประกาศกระทรวง
สาธารณสุขว่าด้วยหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขการช่วยเหลือเยียวยาแก่ผู้ป่วยฉุกเฉินตามกฎหมาย
ว่าด้วยสถานพยาบาล และประกาศกระทรวงสาธารณสุขว่าด้วยการระดมทรัพยากรและมีส่วนร่วมใน
การช่วยเหลือเยียวยา และการจัดให้มีการส่งต่อผู้ป่วยไปยังสถานพยาบาลอื่นตามกฎหมายว่าด้วย
สถานพยาบาล
ข้อ 5 สถานบริการที่ให้บริการสาธารณสุขแก่ผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤตให้แจ้งสำนักงานทราบ
โดยเร็ว และให้สถานบริการนั้นมีสิทธิได้รับค่าใช้จ่ายจากกองทุน ดังนี้
(๑) ค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นในช่วงเวลานับตั้งแต่รับผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤตจนถึงเวลาเจ็ดสิบสอง
ชั่วโมง จ่ายในอัตราตามบัญชีและอัตราค่าใช้จ่ายตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขการกำหนด
ค่าใช้จ่ายในการดำเนินการผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤตตามกฎหมายว่าด้วยสถานพยาบาล
(๒) ค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นหลังเวลาเจ็ดสิบสองชั่วโมงนับตั้งแต่รับผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤต กรณีที่
ไม่สามารถย้ายกลับเข้าระบบหน่วยบริการได้ เนื่องจากยังไม่พ้นภาวะวิกฤตหรือกรณีไม่มีเตียงรับย้าย
สถานบริการมีสิทธิเรียกเก็บจากสํานักงานตามอัตราค่ารักษาพยาบาลของสถานบริการหรือตาม
ข้อตกลงระหว่างสถานบริการกับสำนักงาน
ในกรณีที่ผู้ป่วยมีสิทธิได้รับความคุ้มครองตามกฎหมายว่าด้วยการคุ้มครองผู้ประสบภัย
จากรถ หรือตามกฎหมายว่าด้วยการประกันชีวิต ให้ใช้สิทธิดังกล่าวก่อน
ในกรณีที่ผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤตสามารถย้ายเข้าระบบหน่วยบริการได้ แต่ปฏิเสธไม่ขอย้าย
ผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤตต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นต่อไปเอง
Guideline for Medical Document Audit 2019
369

--- PAGE 371 ---
ข้อ ๗ เพื่อ...
ข้อ ๗ เพื่อประโยชน์ในการให้บริการผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤตและการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายของ
สถานบริการ ให้นำประกาศกระทรวงสาธารณสุข เรื่อง หลักเกณฑ์ วิธีการ และ เงื่อนไขการ
ช่วยเหลือเยียวยาแก่ผู้ป่วยฉุกเฉิน การระดมทรัพยากรและมีส่วนร่วมในการช่วยเหลือเยียวยา และ
การจัดให้มีการส่งต่อผู้ป่วยไปยังสถานพยาบาลอื่น และประกาศกระทรวงสาธารณสุข เรื่อง
หลักเกณฑ์ วิธีการ และ เงื่อนไขการกำหนดค่าใช้จ่ายในการดำเนินการผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤต มาบังคับใช้
โดยอนุโลม
ข้อ 4 สถานบริการที่ให้บริการแก่ผู้ป่วยฉุกเฉินเร่งด่วน ผู้ป่วยฉุกเฉินไม่รุนแรง มีหน้าที่
แจ้งการเข้ารับบริการให้สำนักงานทราบทันทีหรือโดยเร็วภายในยี่สิบสี่ชั่วโมง เพื่อประสานหน่วย
บริการประจำหรือหน่วยบริการอื่น พิจารณารับย้ายผู้ป่วย โดยให้สถานบริการอำนวยความสะดวกใน
การนำส่งผู้ป่วย และให้สถานบริการนั้น มีสิทธิได้รับค่าใช้จ่ายจากกองทุน ดังนี้
บาทต่อครั้ง
(๑) ผู้ป่วยนอก มีสิทธิได้รับค่าใช้จ่าย ตามจำนวนเท่าที่จ่ายจริง แต่รวมแล้วไม่เกิน ๗๐๐
(๒) ผู้ป่วยใน มีสิทธิได้รับค่าใช้จ่าย ดังต่อไปนี้
(ก) ค่ารักษาพยาบาล ค่าห้องและอาหาร ตามจำนวนเท่าที่จ่ายจริงแต่ไม่เกิน รายละ
๔,๕๐๐ บาท ต่อการประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยแต่ละครั้ง หรือ
(ข) กรณีมีความจำเป็นต้องผ่าตัดใหญ่และใช้เวลาในการผ่าตัดไม่เกินสองชั่วโมง
ให้ได้รับตามจำนวนเท่าที่จ่ายจริงแต่ไม่เกินรายละ 4,000 บาท ต่อการประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย
แต่ละครั้ง หรือ
(ค) กรณีมีความจําเป็นต้องผ่าตัดใหญ่และใช้เวลาในการผ่าตัดเกินกว่าสองชั่วโมง หรือ
กรณีต้องมีการรักษาพยาบาลในห้องผู้ป่วยหนัก (Intensive Care Unit : ICU) ให้ได้รับตาม จำนวน
เท่าที่จ่ายจริงแต่ไม่เกินรายละ ๑๔,๐๐๐ บาท ต่อการประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยแต่ละครั้ง
(๓) ค่ารถพยาบาล หรือเรือพยาบาลนำส่งผู้ป่วยที่ประสงค์จะย้ายไปรับบริการที่
หน่วยบริการประจำของตนหรือหน่วยบริการปฐมภูมิในเครือข่ายหรือหน่วยบริการอื่นที่หน่วยบริการ
ประจำเห็นชอบ จะจ่ายในอัตราตามประกาศว่าด้วยหลักเกณฑ์การดำเนินงานและบริหารจัดการ
กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติประจำปีงบประมาณนั้น
การเปลี่ยนแปลงอัตราค่าใช้จ่ายใน (๑) - (๓) ให้เป็นไปตามที่สำนักงานประกาศกำหนด
โดยความเห็นชอบของคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
ในกรณีที่ผู้ป่วยฉุกเฉินเร่งด่วนหรือผู้ป่วยฉุกเฉินไม่รุนแรง สามารถย้ายเข้าระบบ
หน่วยบริการได้ แต่ปฏิเสธไม่ขอย้าย หรือเป็นค่าใช้จ่ายส่วนเกิน (๑) - (๓) ผู้ป่วยต้องรับผิดชอบ
ค่าใช้จ่ายเอง
ข้อ ๔ กรณีที่หน่วยบริการประจำหรือหน่วยบริการอื่นไม่สามารถรับย้ายผู้ป่วยตามข้อ 4
วรรคหนึ่งได้ ให้หน่วยบริการประจำหรือสำนักงาน รับผิดชอบค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นหลังการแจ้งขอย้าย
ครบยี่สิบสี่ชั่วโมงเป็นต้นไป และสถานบริการมีสิทธิเรียกเก็บค่าใช้จ่ายจากสำนักงานตามอัตรา
ค่ารักษาพยาบาลของสถานบริการนั้น หรือตามข้อตกลงระหว่างสถานบริการกับสำนักงาน
ซึ่งสํานักงานจะจ่ายจากเงินกองทุน แทนหน่วยบริการประจำ
370 Guideline for Medical Document Audit 2019
ข้อ ๑๐ ผู้มีสิทธิ...

--- PAGE 372 ---
ข้อ ๑๐ ผู้มีสิทธิ...
ข้อ ๑๐ ผู้มีสิทธิที่ได้รับการส่งต่อจากหน่วยบริการหรือจากสำนักงาน ให้เข้ารับบริการ
สาธารณสุขจากสถานบริการได้ ถือเป็นกรณีที่มีเหตุสมควร และให้สถานบริการที่ให้บริการนั้น
ได้รับค่าใช้จ่ายจากหน่วยบริการประจำที่ส่งต่อหรือจากกองทุน แล้วแต่กรณี ทั้งนี้ ในอัตราค่าใช้จ่าย
ตามข้อ ๙
เหตุสมควรอื่นนอกจากวรรคหนึ่ง และอัตราค่าใช้จ่าย ให้เป็นไปตามที่สำนักงานประกาศ
กำหนด โดยความเห็นชอบของคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
ข้อ ๑๑ การส่งข้อมูลและวิธีการบันทึกข้อมูลเพื่อเรียกเก็บค่าใช้จ่าย ให้สถานบริการ
บันทึกรายละเอียดการขอรับค่าใช้จ่ายตามแบบที่กำหนดและบันทึกข้อมูลเป็นอิเล็กทรอนิกส์
ผ่าน Web online พร้อมทั้งแนบเอกสารดังกล่าวเพื่อเรียกเก็บค่าใช้จ่ายผ่าน Web online ด้วย หรือ
กรณีที่ไม่สามารถบันทึกและส่งข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์ผ่าน Web online ได้ ให้บันทึกข้อมูลเพื่อเรียก
เก็บค่าใช้จ่ายเป็นเอกสาร ทั้งนี้การส่งข้อมูลและการบันทึกข้อมูลเพื่อเรียกเก็บค่าใช้จ่าย
ให้เป็นไปตามที่สํานักงานกําหนด
ข้อ ๑๒ กรณีที่มีข้อขัดข้องในการปฏิบัติตามข้อบังคับนี้ ให้ผู้มีสิทธิหรือญาติหรือสถาน
บริการมีหนังสือแจ้งต่อเลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เพื่อให้มีคำวินิจฉัย ทั้งนี้
ภายในเก้าสิบวันนับแต่วันที่ทราบข้อขัดข้องดังกล่าว แต่ไม่เกินหนึ่งปีนับจากวันจำหน่ายผู้ป่วยออก
จากสถานบริการ
คำวินิจฉัยของเลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ให้ถือเป็นที่สุด
กรณีสถานบริการไม่ปฏิบัติตามข้อบังคับนี้ สำนักงานอาจแจ้งต่อหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง
เพื่อให้ดำเนินการตามกฎหมายว่าด้วยสถานพยาบาลหรือกฎหมายอื่นที่เกี่ยวข้องโดยเร็ว
ข้อ ๑๓ ให้ประธานกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เป็นผู้รักษาการตามข้อบังคับนี้
ประกาศ ณ วันที่ 24 กรกฎาคม พ.ศ. ๒๕๖๐
ธ.
(นายปิยะสกล สกลสัตยาทร)
รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข
ประธานกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
Guideline for Medical Document Audit 2019
371

--- PAGE 373 ---
เลม
๑๓๑ ตอนพิเศษ ๗๖ ง
ราชกิจจานุเบกษา
๑๒ พฤษภาคม ๒๕๕๗
ประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
เรื่อง หลักเกณฑ์การดำเนินงานและการบริหารจัดการเงินค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลพนักงาน
หรือลูกจ้างขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นและบุคคลในครอบครัว และหลักเกณฑ์ วิธีการและเงื่อนไข
การรับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขของหน่วยบริการ
พ.ศ. ๒๕๕๗
ด้วยพระราชกฤษฎีกากำหนดให้พนักงานหรือลูกจ้างขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นและบุคคล
ในครอบครัวของพนักงานหรือลูกจ้างขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นใช้สิทธิรับบริการสาธารณสุข
ตามพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๔๕ ได้ประกาศในราชกิจจานุเบกษาเมื่อวันที่
๑๓ พฤศจิกายน ๒๕๕๖ และคณะกรรมการการกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
ได้ออกประกาศจัดสรรเงินในส่วนที่เป็นค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลสำหรับพนักงานหรือลูกจ้าง
ขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นและบุคคลในครอบครัวให้แก่กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
ตามมาตรา ๙ วรรคสี่ แห่งพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๕๕
อาศัยอำนาจตามมาตรา ๑๘ (๔) มาตรา ๔๑ และมาตรา ๔๖ แห่งพระราชบัญญัติ
หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๔๕ คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ โดยมติในการประชุม
ครั้งที่ ๒/๒๕๕๗ เมื่อวันที่ ๑๐ กุมภาพันธ์ ๒๕๕๗ จึงกำหนดหลักเกณฑ์การดำเนินงานและการบริหาร
จัดการเงินค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลพนักงานหรือลูกจ้างขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นและบุคคล
ในครอบครัว และหลักเกณฑ์ วิธีการและเงื่อนไขการรับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขของหน่วยบริการ
คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติจึงออกประกาศไว้ ดังต่อไปนี้
ข้อ ๑ เงินค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลพนักงานหรือลูกจ้างขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
และบุคคลในครอบครัวที่สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้รับตามข้อ ๑ (๑๐) ข้อ ๒ (๒) และ
ข้อ ๔ ของประกาศคณะกรรมการการกระจายอานาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น เรื่อง การจัดสรร
เงินอุดหนุนทั่วไปเพื่อสนับสนุนการกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ปีงบประมาณ
พ.ศ. ๒๕๕๗ หรือตามประกาศดังกล่าวในปีงบประมาณต่อ ๆ ไป ให้นำเข้ากองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
เป็นรายการค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลพนักงานหรือลูกจ้างขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นและบุคคลในครอบครัว
เว้นแต่ค่าใช้จ่ายในการบริหารจัดการ ให้นำเข้าสมทบเป็นค่าใช้จ่ายในการบริหารงานของสำนักงาน
หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ตามมาตรา ๒๙ แห่งพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๕๕
372 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 374 ---
เล่ม
๑๓๑ ตอนพิเศษ ๗๖ ง
ราชกิจจานุเบกษา
๑๒ พฤษภาคม ๒๕๕๗
ข้อ ๒ รายการค่าใช้จ่ายตามข้อ ๑ ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุน และส่งเสริมการจัดบริการสาธารณสุข
สำหรับพนักงานหรือลูกจ้างขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นและบุคคลในครอบครัว ตามพระราชกฤษฎีกา
กำหนดให้พนักงานหรือลูกจ้างขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นและบุคคลในครอบครัวของพนักงานหรือ
ลูกจ้างขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ใช้สิทธิรับบริการสาธารณสุขตามพระราชบัญญัติหลักประกัน
สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๕๕ พ.ศ. ๒๕๕๖
เงินค่าใช้จ่ายตามวรรคหนึ่งของแต่ละปี หากมีเงินเหลือจ่ายให้นำไปสมทบเป็นเงินค่าใช้จ่าย
ในปีงบประมาณถัดไป
แต่หากไม่เพียงพอให้ค้างจ่ายหน่วยบริการไว้หรือเสนอคณะกรรมการหลักประกัน
สุขภาพแห่งชาติ เพื่อสำรองจ่ายเงินกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติในส่วนของรายการอื่นไปพลางก่อน
และให้ขอรับค่าใช้จ่ายทดแทนและเพิ่มเติมจากคณะกรรมการการกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
ในปีงบประมาณถัดไป
ข้อ ๓ หลักเกณฑ์ วิธีการ อัตรา และเงื่อนไขในการรับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข
ของหน่วยบริการจากเงินค่าใช้จ่ายตามประกาศนี้ ให้เป็นไปตามที่สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
ประกาศกําหนด โดยอ้างอิงหรือเทียบเคียงกับ กฎ ระเบียบที่กระทรวงการคลังกำหนดตามกฎหมาย
ว่าด้วยเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล เว้นแต่กรณีเฉพาะหรือกรณีจำเป็นให้เป็นไปตามที่
สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติประกาศกำหนดเพิ่มเติมได้
ข้อ ๔ ในแต่ละปีให้สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติกันค่าใช้จ่ายที่ได้รับตามข้อ ๑
จำนวนไม่เกินร้อยละหนึ่งของเงินที่ได้รับแต่ละงวดไว้ เป็นเงินช่วยเหลือเบื้องต้นกรณีผู้รับบริการซึ่งเป็น
พนักงานหรือลูกจ้างขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นและบุคคลในครอบครัวได้รับความเสียหายจากการรับบริการ
สาธารณสุขของหน่วยบริการ ทั้งนี้ ตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขที่คณะกรรมการหลักประกัน
สุขภาพแห่งชาติกำหนดตามมาตรา ๑๘ (๒) และมาตรา ๔๑ แห่งพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
พ.ศ. ๒๕๔๕
ค่าใช้จ่ายที่กันไว้ตามวรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อเป็นเงินช่วยเหลือเบื้องต้นกรณีผู้ให้บริการของ
หน่วยบริการที่ได้รับความเสียหายจากการให้บริการสาธารณสุขแก่พนักงานหรือลูกจ้างขององค์กรปกครอง
ส่วนท้องถิ่นและบุคคลในครอบครัวด้วย ทั้งนี้ ตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขที่ คณะกรรมการ
หลักประกันสุขภาพแห่งชาติกำหนดตามมาตรา ๑๘ (๔) แห่งพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
พ.ศ. ๒๕๔๕
Guideline for Medical Document Audit 2019
373

--- PAGE 375 ---
เล่ม
๑๓๑ ตอนพิเศษ ๗๖ ง
ราชกิจจานุเบกษา
๑๒ พฤษภาคม ๒๕๕๗
ข้อ ๕ มาตรฐานการให้บริการสาธารณสุข การกำกับมาตรฐานหน่วยบริการ และการคุ้มครองสิทธิ
สำหรับพนักงานหรือลูกจ้างขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นและบุคคลในครอบครัว ให้เป็นไปตาม
พระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๕๕
ข้อ 5 ประกาศนี้ ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันที่ ๑ ตุลาคม ๒๕๕๖ เป็นต้นไป
ประกาศ ณ วันที่ ๓ เมษายน พ.ศ. ๒๕๕๗
ประดิษฐ สินธวณรงค์
รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข
ประธานกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
374 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 376 ---
มาตรา 264
ความผิดเกี่ยวกับการปลอมเอกสารและการใช้เอกสารปลอม
บทบัญญัติเกี่ยวกับการกระทำความผิดทั้งสองเรื่องนี้ ได้มีบัญญัติไว้ในประมวลกฎหมายอาญา ดังนี้
ผู้ใดทําเอกสารปลอมขึ้นทั้งฉบับหรือแต่ส่วนหนึ่งส่วนใด เติมหรือตัดทอนข้อความ
หรือแก้ไขด้วยประการใดๆ ในเอกสารที่แท้จริง หรือประทับตราปลอม หรือลงลายมือชื่อปลอมในเอกสาร โดย
ประการที่น่าจะเกิดความเสียหายแก่ผู้อื่นหรือประชาชน ถ้าได้กระทำเพื่อให้ผู้หนึ่งผู้ใดหลงเชื่อว่าเป็นเอกสารที่
แท้จริง ผู้นั้นกระทำความผิดฐานปลอมเอกสารต้องระวางโทษจำคุกไม่เกินสามปี หรือปรับไม่เกินหกพันบาท
หรือทั้งจําทั้งปรับ
ผู้ใดกรอกข้อความลงในแผ่นกระดาษหรือวัตถุอื่นใด ซึ่งมีลายมือชื่อของผู้อื่นโดยไม่ได้รับความยินยอม
หรือโดยฝ่าฝืนคำสั่งของผู้อื่นนั้น
ถ้าได้กระทำเพื่อนำเอาเอกสารนั้นไปใช้ในกิจการที่อาจเกิดเสียหายแก่ผู้หนึ่ง
ผู้ใดหรือประชาชน ให้ถือว่าผู้นั้นปลอมเอกสาร ต้องระวางโทษเช่นเดียวกัน
มาตรา 268 ผู้ใดใช้หรืออ้างเอกสารอันเกิดจากการกระทำความผิดตามมาตรา 264 มาตรา 265
มาตรา 266 หรือมาตรา 267 ในประการที่น่าจะเกิดความเสียหายแก่ผู้อื่นหรือประชาชน ต้องระวางโทษดังที่
บัญญัติไว้ในมาตรานั้นๆ
ถ้าผู้กระทำความผิดตามวรรคแรกเป็นผู้ปลอมเอกสารนั้น หรือเป็นผู้แจ้งให้เจ้าพนักงานจดข้อความ
นั้นเองให้ลงโทษตามมาตรานี้แต่กระทงเดียว
ความผิดฐานปลอมเอกสาร
การทำเอกสารปลอม ตาม มาตรา 264 สามารถทำขึ้นมาได้ในหลายลักษณะ ไม่จำเป็นว่าจะต้องเป็น
การทําปลอมขึ้นมาทั้งฉบับเพียงอย่างเดียว แต่ถ้าเข้าเงื่อนไขอย่างใดอย่างหนึ่งดังต่อไปนี้ ถือว่าเป็นการปลอม
เอกสารทงสน
1. ทำปลอมขึ้นใหม่ทั้งฉบับ หรือแต่บางส่วน คือ ทำขึ้นใหม่เหมือนเดิมทุกอย่างหรือทำขึ้นใหม่บางส่วน
โดยมีเจตนาให้ผู้หนึ่งผู้ใดหลงเชื่อว่าเป็นเอกสารที่แท้จริง และผลของการกระทำนั้นน่าจะเกิดความเสียหายแก่
ผู้อื่นหรือประชาชน
2. เติมหรือตัดทอนข้อความ หรือแก้ไขด้วยประการใด ๆ ในเอกสารที่แท้จริง เช่น เติมตัวเลขในสัญญา
เงินกู้ มีผลทําให้บุคคลที่กระทำมีความผิดฐานปลอมเอกสาร
3. ประทับตราปลอมหรือลงลายมือชื่อปลอมในเอกสาร ดังนั้น ผู้ลงลายมือชื่อแทนผู้อื่นในเอกสารหรือ
สัญญาใด ๆ อาจมีความผิดฐานปลอมเอกสารได้ เนื่องจากการประทับตราปลอมหรือลง ลายมือชื่อปลอมใน
เอกสารสามารถทำให้เอกสารนั้นเป็นเอกสารปลอมได้ ดังนั้น การลงลายมือชื่อของผู้อื่นโดยที่เขาไม่อนุญาต
หรือแม้แต่เจ้าของชื่อสั่งให้ลงลายมือชื่อต่อหน้าเขา ก็เป็นเอกสารปลอมได้ การลงลายมือชื่อของตัวเองจึงเป็น
การดีที่สุด เพราะจะอย่างไรก็เป็นของแท้
4. กรอกข้อความลงในแผ่นกระดาษหรือวัตถุอื่นใด ซึ่งมีลายมือชื่อของผู้อื่น โดยไม่ได้รับความยินยอม
หรือโดยฝ่าฝืนคำสั่งของผู้นั้น ถ้าได้กระทำเพื่อนำไปใช้ในกิจการที่อาจเกิดเสียหายแก่ผู้หนึ่งผู้ใดหรือประชาชน
Guideline for Medical Document Audit 2019
375

--- PAGE 377 ---
ทั้งนี้ นอกจากจะมีการกระทำดังสี่ข้อที่กล่าวข้างต้นแล้ว การกระทำดังกล่าวยังต้องมีพฤติการณ์พิเศษ
คือ “โดยประการที่น่าจะเกิดความเสียหายแก่ผู้อื่นหรือประชาชน” ด้วย กล่าวคือ พิจารณาจากความคิด
ธรรมดาของบุคคลทั่วไปในฐานะเดียวกับจำเลยว่าการกระทำเช่นนี้น่าจะเกิดความเสียหายหรือไม่ โดยแม้จะไม่
เกิดความเสียหายขึ้นจริงก็ถือว่ามีพฤติการณ์พิเศษตามนี้ได้
บ
องค์ประกอบสุดท้าย คือ ผู้กระทำต้องมีเจตนาพิเศษ คือ “ได้กระทำเพื่อให้ผู้หนึ่งผู้ใดหลงเชื่อว่าเป็น
เอกสารที่แท้จริง” ด้วย ดังนั้นหากเป็นการทำปลอมขึ้นมาเล่นๆ ก็จะไม่เป็นความผิดฐานปลอมเอกสาร
ดังนั้นจึงเห็นได้ว่าการที่บุคคลจะต้องรับผิดในความผิดฐานปลอมเอกสารได้นั้น ต้องมีองค์ประกอบ
ครบทั้งหมด 3 ข้อ คือ 1. ได้ทำการปลอมเอกสารโดยเจตนา ในลักษณะใดลักษณะหนึ่งจากสี่ลักษณะดังอธิบาย
ข้างต้น 2. ต้องมีพฤติการณ์น่าจะเกิดความเสียหายแก่ผู้อื่นหรือประชาชน และ 3. มีเจตนาเพื่อให้ผู้หนึ่งผู้ใด
หลงเชื่อว่าเป็นเอกสารที่แท้จริง
ความผิดฐานใช้เอกสารปลอม
กรณีจะต้องรับผิดในความผิดฐานนี้ คือ ผู้กระทำได้ ใช้หรืออ้างเอกสารที่มีการทำปลอมขึ้น ตามที่ได้
อธิบายข้างต้น ไม่ว่าผู้นั้นจะทำปลอมขึ้นเสียเอง หรือเป็นเอกสารที่ผู้อื่นปลอมไว้ก็ตาม โดยมีพฤติการณ์ที่น่าจะ
เกิดความเสียหายแก่ผู้อื่นหรือประชาชน จึงจะเป็นความผิด และต้องระวางโทษเช่นเดียวกับความผิดฐานปลอม
เอกสาร
อย่างไรก็ดี หากผู้ใช้หรืออ้างเอกสารปลอม เป็นผู้ปลอมเอกสารขึ้นเองด้วย ให้ลงโทษในความผิดฐานใช้
เอกสารปลอมนี้แต่เพียงกระทงเดียว
มาตรา 265 ผู้ใดปลอมเอกสารสิทธิหรือเอกสารราชการ ต้องระวางโทษจำคุกตั้งแต่หกเดือนถึงห้าปี และ
ปรับตั้งแต่หนึ่งพันบาทถึงหนึ่งหมื่นบาท
376 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 378 ---
I
การตรวจคัดกรองและการประเมินภาวะทุพโภชนาการ (NT 2013 : Nutrition Assessment )
(ประยุกต์ จาก แนวความคิดเห็นใหม่สากล - White JV, et al. Consensus Statement : J Acad Nutr Diet 2012, 112(5):730-738)
เพศ ชาย / หญิง, ประเภท : ปี OPD............ DIPD หอผู้ป่วย
ส่วนสูง...
cm, IBWUBW.
(IBW : Ideal body weight : นน.มาตรฐาน หรือ ที่ควรจะเป็น :
CBW.
I เฉพาะ กรอบนี เป็น 3 แบบคัดกรอง (Nutrition Sereening)
11. ได้รับอาหารหรือสารอาหารน้อยลง
ในระยะเวลา 2 7 วันที่ผ่านมา
12. น้ำหนักลดลงในช่วงเวลา 6 เดือนที่ผ่านมา
3. ดัชนีมวลกาย - 18.5 หรือ 2 25
14. มีภาวะวิกฤต หรือกึ่งวิกฤตร่วมด้วย
HN.
การวินิจฉัยโรค.
Weight loss☐ gain.
UBW : Unual body weight: นน.ปกติ
( ) มี ( ) ไม่มี
( ) มี ( ) ไม่มี j
( ) มี ( ) ไม่มี
( ) มี ( ) ไม่มี
- กรณี “ มี 4 2 2 ให้ประเมิน NT 2013 ใน กรอบต่างๆ ของหน้านี้
ECOG
Karnofsky
สภาพผู้ป่วย (Patient performance status seore)
2
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10
1. ประวัติการได้รับอาหาร หรือ สารอาหาร
พิจารณาการรวมทั้ง ประเภท - ปริมาณ - ระภาพ ของสารอาหาร และ
ระยะเวลา ที่เปลี่ยนแปลง
ให้คะแนน ) = ปกติ หรือ เปลี่ยนแปลงเล็กน้อย ไปจนถึง คะแนน 4 = ผิดปกติรุนแรง
AN...
..kg., BMI
CBW : Current body weight : นน.ปัจจุบัน)
4. ระดับการสูญเสียมวล ไขมัน (Body fat loss) ประเมินเลยทั่วร่างคม | 0 | 1 | 2 | 3
0 = ปกติ, 1 = มีไขมันน้อย, 1- มีไขมันน้อยมาก, 3- หนังหุ้มกระดูก
5. ระดับการสูญเสีย มวลกล้ามเนื้อ (Muscle loss) ประเมินเฉลี่ยทั่วร่างกาย | 9 | 1| 2| 3|
0 = ปกติ, 1 = กล้ามเนื้อน้อยลง, 2 = กล้ามเนื้อลีบ, 3 = หนังหุ้มกระดูก
6. สมรรภาพ กล้าน (ประเมิน เฉลี่ย ทั่วร่างกาย)
คะแนน 0 - ระดับ 4-5 (strong), 1- ระดับ 2-3, 2 = ระดับ 1, 3 - ระดับ 0 (no strength)
7. ประเมินความรุนแรงของ ภาวะเจ็บป่วยเรื้อรัง (3 เดือน)
ที่มี
ผกกระทบต่อภาวะโภชนาการ และ เมตาบอลิซึม
(0 = มีโรคแต่คุมได้ดี 1 - เล็กน้อย, 2- ปานกลาง และ 3. รุนแรง)
โรค และ โรคร่วม ตัวอย่าง เช่น
(Stage 1-0, 1-1, 1-2, IV=3)
คะแนน
คะแบบ
คะแนน
โลกมะเร็ง
0
1
2
3
โรคปอด
(TB COPD,
)
0
I
2
3
ประเภท - ปริมาณ คุณภาพ
โรคได
ระยะเวลา ที่เปลี่ยนแปลง/ละแบบ
(ไตวายเรื้อรัง แต่ยังมีปัสสาวะ - HDD = 3)
0
1
2
3
อาหาร เ ร าหาร ที่รับได้จริง
ใครื่องหมาย [V] ที่เลือด
โรยทับ
(Hepatic Encephalopetey = 3)
0
1
2
3
[] กินเอง [] TE []
[] Sundard TV
57
8-14
>14
HIV (Dอาการ นน.ลด 10% = 1-2 นน. ลด 10% - went = 3)
0
|
2
3
[] Combination
วัน
วัน
วัน
โรค / สภาวะ อื่นๆ (eg Short bowel
.)
0
1
2
3
ท้องมาน
TF: tube feeding, PN Pareteralition
0
[]
[]
(น้ำประมาณระดับสะดือ = 2 เต็มท้อง = 3)
1
2
3
1 1 10 % (NPO ได้รับแต่ น้ำเหลือมาตรฐาน)
[1][2]
03
[3][4]
แผลกดทับ (พิจารณาความกว้างลึก ถึงไขมัน = 2 กล้ามเนื้อ = 3)
0
1
2
3
13 10 - 35 จองปริมาณปกติ หรือ แคลอรี่ ที่ต้องการ
พ
และเรื้อรัง หรือ ภาวะคุกคามอื่นๆ
0
I
2
3
UJ 25-50 เปริมาณปกติ หรือ แกลอรี่ ที่ต้องการ
[0]
หมายเหตุ ให้คะแนน แต่ละ ภาวะ แล้ว รวมคะแบบ แต่ผลรวมสุดท้าย ไม่เกิน 3
( 50 - 75 5. จองปริมาณปกติ หรือ แคลอรี่ ที่ต้องการ
11 75-100 % ของปริมาณปกติ หรือ แกลอรี่ ที่ต้องการ
[0]
[0]
[0]
[0]
[0]
2. การเปลี่ยนแปลงของ น้ำหนักตัว
(0= ไม่มี
[ ] เท่าเดิม หรือ [] เพิ่มขึ้น
-กก. / เวลา............ (คะแนน-0]
คะแนน
[ ] ลดลง.........................................................ปดาห์
2. นำหนักที ลดลง
ระยะเวลา
เล็กน้อย
ปานกลาง
รุนแรง
คะแนน
[1]
[2]
[3]
Sepat
8. ประเมินความรุนแรง ของ ภาวะเจ็บป่วย เงียบพลัน หรือ ซึ่งเงียบพลัน
มี ผลกระทบ กับ ภาวะโยชนาการ และ บริ
- 1 = เล็กน้อย, 2= ปานกลาง, และ 3 = รุนแรง)
Stress: severity of hypermetabolism catabolim
อุบัติเหตุ บาดเจ็บ, การอักเสบ ติดเชื้อ, Burn, ตัวอย่าง เช่น.....
Non neurological auma,
Head injury, Acute spine injury (GCS 150, 14:13 1 125 2 7-3-3)
Bran (minor : ดิ้น < 15 5%, used. : ลึก > 5%, major : ตื้น > 20 % ลึก > 1094)
(cepti 1, severe sepsis 2, septic shock = 3)
คะแนน
ความรุนแรง
1 2 3
1 2 3
1 2 3
คะแนน
123
() 1 สัปดาห์
<1%
1-2%
52%
( 2-3 สัปดาห์
<2%
2-3%
>39
0] 1 อน
<4%
4-5%
>5%
Recent major operation
Acute pancreatite, Hepatitis, Peritonitis, Necrotizing fascitis..
Disease/Other threatening condition (eg GI bleed, dock, diarrhea, EC-fila,
(1-2)
1 2 3
1 2 3
0] 3 เดือน
<75/6
7-8%
98%
[] 5 เดือน
<10%
10%
>10%
modified from Kovacevich DS., et al. N. rick classification in PN Handbook ASPEN.2009
CBW<IBW-20% severe (EN Handbook. ASPEN 2009, p.5
or
or CBW previous 1 year BW-20 % : severe (PN Handbook. ASPEN 2014, p.9)
3. ภาวะบวมน้ำ (Fluid accumulation : edema)
พิจารณา ตำแหน่ง (เฉพาะที่ หลายแห่ง ) / กดปุ่ม (มาก - น้อย )
1 2 3
หมายเหตุ ให้คะแนน แต่ละ ภาวะ แล้ว รวมคะแนน แต่ ผลรวมสุดท้าย ไม่เกิน 3
9. เวป คะแนนรวม (ข้อ 1 + 2 + 3 + 4 + 5+ 6 +7 +8 = ข้อ 9)
[1] กรณี ไม่สามารถประเมินได้แน่นอน เช่น ไม่รู้สึกตัว
ระดับภาวะทุพโภชนาการ ช่วงกะแนนรวม การปฏิบัติ
[INT - 1 (ไม่มี หรือ มีความเสี่ยง) : 0 - 4 คะแนน
[ ] NT-2
:S-7กะแบบ
คะแนน
ติดตามประเมินทุก 6-8 สัปดาห์
ติดตามประเมินทุก 4-6 สัปดาห์
- 8 - 10 คะแนน : ควรเริ่มให้โภชนบำบัด ประเมินทุก 3-7 วัน
:> 10 ทะแนน : พิจารณา ส่งปรึกษา ทีมโภชนบำบัด
คะแนน
คะแนน
ไม่บวม (มือ แขน ทั้ง 2 ข้าง หน้าอก ลำตัว-ท้อง ขา ทั้ง 2 ข้าง)
บวมเล็กน้อย
บวมปานกลาง
บวมทั่วตัว
0
บางแห่ง ระดับ 1-2 (รอยปุ่มลึก 2-4 มม.)
[INT-3
[]NT -4
(เล็กน้อย)
(ปานกลาง)
(รุนแรง)
โอ-แขน หรือ ขาทั้งสองข้าง, ระดับ 2-3
2
ระดับ 3-4 (รอยปุ่มลึก 6-8 มม.)
ผู้ประเมิน.
[แพทย์ [] พยาบาล [] นักกำหนดอาหาร [] อื่นๆ
3
แพทย์ รับทราบผลการประเมิน.......
Guideline for Medical Document Audit 2019 377

--- PAGE 379 ---
ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) Performance Status
Score Descripcion
Karnofsky Performance Status
Score
Description
Fully active, able to carry on all
100
Normal, no complaints, no evidence of disease.
0
pre-disease performance without restriction.
90
alAble to carry on nomal activity, minor signs or symptoms of disease.
I
Restricted in physically strenuous activity but ambulatory and able to carry out
work of a light or sedentary nature, eg, light housewod, office work
80
Normal activity with effort, some signs or symptoms of disease,
70
Cares for self, unable to carry on normal activity or do active work
Ambulatory and capable of all selfcare but unable to carry out any work
60
Requires occasional assistance, but is able to care for most of his/her needs.
2
activities. Up and about more than 50% of waking hours.
50
Requires considerable assistance and frequent medical care.
3
Capable of only limited selfenre, confined to bed or chair more than 50% of
waking hours
40
Disabled, requires special care and assistance.
30
Severely disabled, hospitalization indicated. Death not imminent.
4
Completely disabled. Cannot carry on any selfeare. Totally confined to a bed
or chair
20
Very sick, hospitalization indicated. Death not imminent.
10
ACTIVE
MUSCLES
INACTIVE
HUSCLES
Normal biceps
brachi muscle
Decrease in
biceps due to
muscle atrophy
สมรรถภาพกล้ามเนื้อ (The Medical Research Council grading of muscle power)
Grade 0 ไม่สามารถจะเคลื่อนไหวได้เลย (อัมพาต)
Grade 1 สามารถเคลื่อนได้เล็กน้อย แต่เฉพาะในแนว horizontal
(3 คะแนน)
(2 คะแนน)
ได้
(1 คะแนน)
(1 คะแนน)
(0 คะแนน)
Grade 2 สามารถเคลื่อน ด้านแรงดึงดูดของโลกตามแนว vertical
Grade 3 สามารถเคลื่อนตามแนว vertical และ ด้านแรงผู้ตรวจ พอได้
Grade 4 มีอาการอ่อนแรงเพียงเล็กน้อย
Grade 5 ปกติ
(0 คะแนน)
กรณี อัมพฤกษ์ อัมพาต : ประเมินสมรรถภาพ M. ของ แขน-ขา หรือ ส่วน M.ที่มีแรง
ตารางคำนวณ % น้ำหนัก เพิ่มขึ้น หรือ ลดลง นน.ปกติ 72 กก.,
น่าหนักที่เปลี่ยนแปลงเพิ่มขึ้น หรือ ลดลง (กิโลกรัม)
16
15
Monbund, fatal processes progressing rapidly.
ตรวจประเมิน มวลกล้ามเนื้อ ที่ลดลง (ในภาพรวม)
* มือ แขน ขา ผนังทรวงอก กล้ามเนื้อท้อง
ตรวจประเมิน มวลไขมัน ใต้ผิวหนัง ของร่างกาย (ในภาพรวม)
* เบ้าตา periorbital fat ขยับ (temporal area)
* ต้นแขน (หน้า M. biceps), หลังต้นแขน (บริเวณ M. triceps)
* ให้กระดูกไหปลาร้า (subpectoral), ไขมันหน้าท้อง เอว
วิธีการตรวจ สมรรถภาพ กล้ามเนื้อผู้ป่วย
มือ : คำหรือบีบ มือผู้ตรวจ เท้า : กระดูก ข้อเท้า ขึ้น-ลง
แขน : ยก งอ เหยียด ศอก ไหล่ ขา : ยกขางอ-เหยียด เข้า
=
วิธีหาน้ำหนักที่ควรจะเป็น (Ideal body weight)
ชาย – ส่วนสูง (ซม.) - 100, หญิง = ส่วนสูง (ซม.) - (105-110)
M: IBW (kg)=50 + (0.91 x (ht. in cm. - 152.4)
F : IBW (kg) = 45.5 + (0.91 x (ht. In cm. - 152.4)
(from : ARDS Network. NEJM.May 2000, 342 (18) : 1301-08)
นน.ปัจจุบัน 81.5 กก., นน.เพิ่มขึ้น 9.5 กก. = 13 %
ตัวอย่าง น้ำหนักเพิ่มขึ้น (ดู --- )
ตัวอย่าง น้ำหนักลดลง (ดู.........)
นน.ปกติ 66 กก.. นน.ปัจจุบัน 60.5 กก., นน.ลดลง 7.5 กก. = 11%
14
13
12
11
10
20%
9
JIRA
8
16%
7
14%
6
12%
5
10%
4
896
3
6%
2
4%
256
0
30
35 40 45
50
55
60
น้ำหนักปกติ (กิโลกรัม)
65 70 75 80
378 Guideline for Medical Document Audit 2019
20%
18%
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%

--- PAGE 380 ---
เอกสารอ้างอิง
1. กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อต่างๆ ในภาวะอุทกภัยสำหรับ
บุคลากรทางการแพทย์ ฉบับที่ 1 วันที่ 11 พฤศจิกายน 2554
2. สำนักนโยบายและยุทธศาสตร์ กระทรวงสาธารณสุข ICD-10-TM Standard coding guideline 2017
3. ICD-9-CM; 2015
4. ICD-10 Vol. 1, WHO Geneva ; 2016.
5. Oski FA: Pallor. In Kaye R, Oski Fa, Barness LA (eds): Core Textbook of Pediatrics, 3rd ed.
Philadelphia, Lippincott, 1989, p62
Guideline for Medical Document Audit 2019 379

--- PAGE 381 ---
กองบรรณาธิการ
แพทย์หญิงกฤติยา ศรีประเสริฐ
นายแพทย์วรชัย อึ้งอภินันท์
แพทย์หญิงรัชนิศ พรวิภาวี
สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
สํานักตรวจสอบการชดเชยและคุณภาพบริการ
สํานักตรวจสอบการชดเชยและคุณภาพบริการ
คุณณัฐพงศ์ อนุวัตรยรรยง
สำนักตรวจสอบการชดเชยและคุณภาพบริการ
คุณภัทรา อเนกวิทยากิจ
สํานักตรวจสอบการชดเชยและคุณภาพบริการ
คุณรุ่งจิต
ลีลางามวงศา
สำนักตรวจสอบการชดเชยและคุณภาพบริการ
คุณกฤษณา จงส่งเสริม
สํานักตรวจสอบการซดเชยและคุณภาพบริการ
คุณภณิดา
กลิ่นพิพัฒน์
สำนักตรวจสอบการชดเชยและคุณภาพบริการ
คุณภิญญดา เอกพจน์
สำนักตรวจสอบการชดเชยและคุณภาพบริการ
คุณวาสนา จันทรพินิจ
สำนักตรวจสอบการชดเชยและคุณภาพบริการ
คุณสุมลรัตน์ ดอกเขียว
สำนักตรวจสอบการชดเชยและคุณภาพบริการ
คุณอรพรรณ มณีเนตร
สำนักตรวจสอบการชดเชยและคุณภาพบริการ
คุณสุมณฑา โสภาพันธ์
สํานักตรวจสอบการชดเชยและคุณภาพบริการ
คุณปราโมทย์ วงศ์ประสาน
สำนักตรวจสอบการชดเชยและคุณภาพบริการ
คุณมาลีรัตน์ งามจิต เอื้อ
สํานักตรวจสอบการชดเชยและคุณภาพบริการ
380 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 382 ---
คณะทํางานจัดทำแนวทางปฏิบัติในการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่าย
เพื่อบริการสาธารณสุขของคณะกรรมการตรวจสอบเวชระเบียน
สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
โรงพยาบาลสุโขทัย
โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่
โรงพยาบาลเชียงคำ
นายแพทย์กวิน ก้านแก้ว
รศ.นายแพทย์ชัยวัฒน์ บำรุงกิจ
นายแพทย์ไชยวัฒน์ ภูติยานันต์
นายแพทย์ณัฐพล วงศ์วิวัฒน์
โรงพยาบาลบางละมุง
นายแพทย์ธนาวุธ ลิ่มเล็ก
โรงพยาบาลกระบี
นายแพทย์นครินทร์ ชุนงาม
นายแพทย์นรุตม์ วิรยศิริ
นายแพทย์นิรันดร์ ชัยศรีสุขอำพร
นายแพทย์บริรักษ์ เจริญศิลป์
นายแพทย์บารมี บุญเลิศ
นายแพทย์ปริญญา สันติชาติงาม
นายแพทย์วิเชียร ตันสุวรรณนนท์
โรงพยาบาลครบุรี
โรงพยาบาลสันป่าตอง
โรงพยาบาลสิงห์บุรี
โรงพยาบาลสวรรค์ประชารักษ์
โรงพยาบาลล่าพูน
โรงพยาบาลมหาราช นครราชสีมา
โรงพยาบาลดำเนินสะดวก
นายแพทย์วีรพงษ์ ปรางค์เจริญ
โรงพยาบาลแพร่
นายแพทย์ศุภศิลป์ จําปานาค
โรงพยาบาลสระบุรี
นายแพทย์สิทธินันท์ ตัณจักรวรานนท์
โรงพยาบาลสระบุรี
นาวาเอกจตุรงค์ ตันติมงคลสุข
โรงพยาบาลสมเด็จพระปิ่นเกล้า
แพทย์หญิงกรณ์วรัฐ จันทร์ผ่องแสง
โรงพยาบาลอยุธยา
แพทย์หญิงขวัญใจ วงศ์กิตติรักษ์
สถาบันเด็กแห่งชาติมหาราชินี
แพทย์หญิงฐิติพร บ่อเกิด
โรงพยาบาลหาดใหญ่
แพทย์หญิงณัฏฐิรา ชัยศรีสวัสดิ์สุข
แพทย์หญิงธีรนุช คงสวัสดิ์
แพทย์หญิงนิภาพร อรุณวรากรณ์
แพทย์หญิงบราลี สันติวุฒน์
แพทย์หญิงรุ้งใจ เจริญศิลป์
แพทย์หญิงวนิดา สมบูรณ์ศิลป์
โรงพยาบาลเมตตาประชารักษ์
โรงพยาบาลสระบุรี
โรงพยาบาลชัยนาทนเรนทร
โรงพยาบาลเทพรัตน์
โรงพยาบาลสวรรค์ประชารักษ์
โรงพยาบาลเจ้าพระยายมราช
Guideline for Medical Document Audit 2019
381

--- PAGE 383 ---
แพทย์หญิงสมรัก ภูติยานันต์
แพทย์หญิงสุพรรณี เลาวหุตานนท์
โรงพยาบาลเชียงคำ
โรงพยาบาลเสนา
แพทย์หญิงสุวิวรรณ นกหนู
แพทย์หญิงอรัญญา กัลยาณพจน์พร
โรงพยาบาลหาดใหญ่
โรงพยาบาลเจ้าพระยายมราช
382 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 384 ---
คณะกรรมการประชาพิจารณ์การจัดทำคู่มือแนวทางปฏิบัติในการตรวจสอบเอกสารหลักฐาน
การเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขของคณะกรรมการตรวจสอบเวชระเบียน
สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
ศาสตราจารย์นายแพทย์ประมุข มุทิรางกูร
นายแพทย์วิเชาว์ กอจรัลจิตต์
ผศ.นายแพทย์พิสิฏฐ์ เลิศวานิช
นายแพทย์กมล บุญรอด
ราชวิทยาลัยศัลยแพทย์แห่งประเทศไทย
ราชวิทยาลัยศัลยแพทย์แห่งประเทศไทย
ราชวิทยาลัยออร์โธปิดิกส์แห่งประเทศไทย
โรงพยาบาลบางละมุง
นายแพทย์ไชยวัฒน์ ภูติยานันต์
นายแพทย์ณรงค์ จงอร่ามเรือง
นายแพทย์เดชา มีสุข
นายแพทย์กวิน ก้านแก้ว
นายแพทย์เกรียงไกร ศรีวิลัย
นายแพทย์ชวนนท์ อิ่มอาบ
นายแพทย์เชิดศักดิ์ ศิริวัฒน์
รศ.นายแพทย์ชัยวัฒน์ บำรุงกิจ
โรงพยาบาลสุโขทัย
โรงพยาบาลหนองพอก
โรงพยาบาลวัดเพลง
โรงพยาบาลชาติตระการ
โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่
โรงพยาบาลเชียงคำ
โรงพยาบาลสมเด็จพระบรมราชเทวี ณ ศรีราชา
โรงพยาบาลนภาลัย
นายแพทย์ธนาวุธ ลิ่มเล็ก
โรงพยาบาลกระบี
นายแพทย์นครินทร์ ชุนงาม
โรงพยาบาลครบุรี
นายแพทย์นรุตม์ วิรยศิริ
โรงพยาบาลสันป่าตอง
นายแพทย์นเรศ มณีเทศ
โรงพยาบาลนครชัยศรี
นายแพทย์ณัฐพล กาฬปักษี
โรงพยาบาลคามิลเลียน
โรงพยาบาลสิงห์บุรี
โรงพยาบาลสวรรค์ประชารักษ์
นายแพทย์นิรันดร์ ชัยศรีสุขอำพร
นายแพทย์บริรักษ์ เจริญศิลป์
นายแพทย์บารมี บุญเลิศ
นายแพทย์บุญชัย นาคอริยกุล
นายแพทย์รักพงศ์ เวียงเจริญ
นายแพทย์วีรพงษ์ ปรางค์เจริญ
นายแพทย์ศุภศิลป์ จำปานาค
นายแพทย์สมชัย อรุณรุวิวัฒน์
นายแพทย์สรรคเพชร หอมสมบัติ
นายแพทย์สาธิต อาชานานุภาพ
นายแพทย์สิทธินันท์ ตัณจักรวรานนท์
นายแพทย์สุธน เอกเสถียร
โรงพยาบาลล่าพูน
โรงพยาบาลพุทธชินราช
โรงพยาบาลพหลพลพยุหเสนา
โรงพยาบาลแพร่
โรงพยาบาลสระบุรี
โรงพยาบาลพหลพลพยุหเสนา
โรงพยาบาลเอราวัณ
โรงพยาบาลพระจอมเกล้า
โรงพยาบาลสระบุรี
โรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษ์
Guideline for Medical Document Audit 2019
383

--- PAGE 385 ---
นาวาอากาศเอกหญิงประไพศรี ลยางกูร
นาวาเอกจตุรงค์ ตันติมงคลสุข
แพทย์หญิงกนกวรรณ มิ่งขวัญ
แพทย์หญิงกรณ์วรัฐ จันทร์ผ่องแสง
แพทย์หญิงฐิติพร บ่อเกิด
โรงพยาบาลภูมิพลอดุลยเดช
โรงพยาบาลสมเด็จพระปิ่นเกล้า
โรงพยาบาลสรรพสิทธิประสงค์
โรงพยาบาลพระนครศรีอยุธยา
โรงพยาบาลหาดใหญ่
แพทย์หญิงณัฏฐิรา ชัยศรีสวัสดิ์สุข
โรงพยาบาลเมตตาประชารักษ์
แพทย์หญิงธีรนุช คงสวัสดิ์
โรงพยาบาลสระบุรี
แพทย์หญิงนพวัน จันสุกสี
โรงพยาบาลเชียรใหญ่
แพทย์หญิงนิษฐา นิภาวงศ์
โรงพยาบาลอุดรธานี
แพทย์หญิงบราลี สันติวุฒน์
โรงพยาบาลเทพรัตน์ นครราชสีมา
แพทย์หญิงวนิดา สมบูรณ์ศิลป์
แพทย์หญิงสุพรรณี จิรจริยาเวช
โรงพยาบาลเจ้าพระยายมราช
โรงพยาบาลตากสิน
แพทย์หญิงสุพรรณี เลาวหุตานนท์
แพทย์หญิงสุวิวรรณ นกหนู
โรงพยาบาลเสนา
โรงพยาบาลหาดใหญ่
384 Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 386 ---
สำนักตรวจสอบการชดเชยและคุณภาพบริการ
.............................
วันที่.............2561...เวลา.............
ที่ สธ ๐๒๐๙.๐๗/๙๔๖๖
94 สิงหาคม ๒๕๖๑
คา
วันที่ 17 ส.ค. 2561
กองยุทธศาสตร์และแผนงาน
สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข
ถนนติวานนท์ จังหวัดนนทบุรี
๑๑๐๐๐
เรื่อง ขอส่งผลสรุปแนวทางการตรวจสอบหลักฐานการเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขคณะกรรมการ
ตรวจสอบเวชระเบียน (การสรุปโรคและให้รหัสโรค)สำหรับงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
เรียน เลขาธิการสำนักงานประกันสุขภาพแห่งชาติ
ลงวันที่ ๑ สิงหาคม
อ้างถึง หนังสือสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติด่วนที่สุด ที่ สปสช.๒.๑๖/๑.๗๗๔ ลง
๒๕๖๑
ตามหนังสือที่อ้างถึง สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) โดยสำนักตรวจสอบการ
ชดเชยและคุณภาพบริการ (สตช.) ได้จัดทำคู่มือแนวทางทางการตรวจสอบหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อ
บริการสาธารณสุขของคณะกรรมการตรวจสอบเวชระเบียน (การสรุปโรคและให้รหัสโรค) สำหรับงานหลักประกัน
สุขภาพแห่งชาติ โดยคู่มือแนวทางดังกล่าวได้มีการปรับปรุงแนวทางการตรวจสอบในประเด็นต่างๆ ที่พบจากการ
ตรวจสอบเวชระเบียนในปีที่ผ่านมา หรือปรับเปลี่ยนแนวทางมาตรฐานการให้รหัสโรค ปี ๒๐๑๗ ให้มีความ
สอดคล้องและเป็นไปในแนวทางเดียวกัน นั้น
กองยุทธศาสตร์และแผนงาน ได้พิจารณาแล้ว เห็นด้วยกับแนวทางการปรับปรุงคู่มือการ
ตรวจสอบหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขของคณะกรรมการตรวจสอบเวชระเบียน
เนื่องจากได้ใช้หลักเกณฑ์การอ้างอิงจาก ICD-10TM STANDARD CODING GUIDEโรค ปี ๒๐๑๗ เพื่อให้สามารถ
นำคู่มือดังกล่าวไปใช้ประโยชน์ได้อย่างมีประสิทธิภาพต่อไป
จึงเรียนมาเพื่อโปรดทราบ
ผง
sww ww. Now hiri
Jos auditoranor
Msão ar
ขอแสดงความนับถือ
๑๖๙๗
นายพงศธร พอกเพิ่ม
ผู้ช่วยปลัดกระทรวงสาธารณสุข
รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองยุทธศาสตร์และแผนงาน
mar
กลุ่มข้อมูลข่าวสารสุขภาพ (22
โทร. ๐ ๒๕๔๐ ๑๔๙๔
0
โทรสาร ๐ ๒๕๔๑ ๘๖๒๗
2000.61
(นายวรชัย อึ้งอภินันท์)
ผู้อำนวยการสำนักตรวจสอบการชดเชยและคุณภาพบริการ
Guideline for Medical Document Audit 2019
385

--- PAGE 387 ---
บนทก
Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 388 ---
บนทก
Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 389 ---
บนทก
Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 390 ---
บนทก
Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 391 ---
บนทก
Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 392 ---
บนทก
Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 393 ---
บนทก
Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 394 ---
บนทก
Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 395 ---
บนทก
Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 396 ---
บนทก
Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 397 ---
บนทก
Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 398 ---
บนทก
Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 399 ---
บนทก
Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 400 ---
บนทก
Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 401 ---
บนทก
Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 402 ---
บนทก
Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 403 ---
บนทก
Guideline for Medical Document Audit 2019

--- PAGE 404 ---
สปสช.
สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
สำนักตรวจสอบการชดเชยและคุณภาพบริการ
กลุ่มภารกิจบริหารกองทุน
สํานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
404 Guideline for Medical Document Audit 2019